DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-10

¹Вартанян Э.А., ²Заргарова А.Э., ¹Шестаков Г.С., ³Нечаев В.С.
¹Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова
²ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва
³ФГБНИ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко», Москва

 Резюме

Актуальность. В последнее время все большую роль в привычном невынашивании беременности отводят инфекционным заболеваниям, в лечении и профилактике которых главную роль играет первичное звено акушерско-гинекологической службы.

Цель работы. Научно обосновать необходимость разработки структурно-функциональной модели мониторинга состояния репродуктивного здоровья женщин с диагнозом "привычное невынашивание".

Материал и методы. Исследование проводилось по комплексной программе с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, монографического описания, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, экономический, сравнительного анализа.

В процессе исследования использовались архивные материалы гинекологических стационаров города Москвы. Был проведен анализ 1926 медицинских карт стационарного больного (ф. 003-у) гинекологических стационаров за 2016 календарный год. Кроме того, использовались материалы родовспомогательных учреждений. Были отобраны 1000 историй родов (ф. 096-у) женщин, родивших в данном календарном году.

Результаты. Факторами риска самопроизвольного выкидыша являются: возраст матери 35-46 лет, отца – 45 и старше (21,4%); эндометриоз, хронические заболевания органов репродуктивной системы и мочевыводящих путей (18,1%); врожденные и приобретенные аномалии матки в виде седловидной и двурогой матки, миомы матки, полипа эндометрия, внутриматочных синехий, перегородок (19,6%); анемия (20,7%); генетические факторы (10,3%) и стрессовое состояние (9,9%). Условия труда оказывают определенное влияние на течение беременности. Установлена прямая зависимость преждевременного прерывания беременности от профессии матери, характера труда, от наличия профессиональных вредностей, даже при условии облегченного труда в период гестации (р = 0,01).

Выводы. 1. Материалы экспертной оценки показали, что в результате внедрения организационной модели значительно улучшились качественные показатели работы не только женской консультации, но и всей клинической больницы, объединённой с родильным домом и перинатальным центром.

2. Важным фактором, обеспечивающим своевременность лечебно-профилактических помощи, является правильное определение срока беременности и даты родов.

3. Увеличилось число беременных, поступивших под наблюдение в ранние сроки, с 67,2% до 88,9%. Полнота профилактических осмотров беременных возросла с 48,5% до 88,7%, доля беременных, обследованных полностью, - с 63,5% до 81,7%.

Ключевые слова: невынашивание беременности, мониторинг, преемственность, организация специализированной помощи.

Контактная информация: Вартанян Элен Араевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Вартанян Э.А., Заргарова А.Э., Шестаков Г.С., Нечаев В.С. Разработка структурно-функциональной модели мониторинга состояния репродуктивного здоровья женщин с диагнозом "привычное невынашивание". Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1032/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-10

DEVELOPING A STRUCTURAL AND FUNCTIONAL MODEL TO MONITOR REPRODUCTIVE HEALTH OF WOMEN DIAGNOSED WITH RECURRENT MISCARRIAGE
¹Vartanian E.A., ²Zargarova A.E., ¹Shestakov G.S., ³Nechaev V.S.
¹I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
²Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russia
³National Research Institute of Public Health named after N. A. Semashko

 Abstract

Significance. An increasing role in recurrent miscarriage is being given to infectious diseases; treatment and prevention of infectious diseases is the main responsibility of the primary obstetric and gynecological care facilities.

Purpose of work. To scientifically substantiate the need to develop a structural and functional model for monitoring reproductive health of women diagnosed with recurrent miscarriage.

Materials and methods. The study was implemented according to a comprehensive program using the following methods: analysis and generalization of experience, monographic description, analytical, statistical and expert evaluation method, economic and comparative analysis.

The study used archival materials of the Moscow gynecological hospitals. A total of 1926 inpatient records (form 003-u) of gynecological patients for 2016 have been analyzed. Records of obstetrician facilities have been used as well. A total of 1000 birth records (form 096-u) of women delivered in this calendar year have been selected.

Results. Risk factors for spontaneous abortion include as follows: maternal age of 35-46 years, father’s age of 45 and over (21.4%); endometriosis, chronic diseases of the reproductive system and urinary tract (18.1%); congenital and acquired abnormalities of the uterus including saddle and bicorn-shaped uterus, uterine fibroids, endometrial polyps, intrauterine synechiae and septa (19.6%); anemia (20.7%); genetic factors (10.3%) and stress (9.9%). Working conditions also affect pregnancy. A direct relation between early loss of pregnancy and mother's profession, the nature of work, exposure to occupational hazards, even in case of a light labor during gestation has been identified (p = 0.01).

Conclusions. 1. Materials of the expert evaluation showed that implementation of the organizational model resulted in improved quality of performance indicators of both the antenatal clinic and the entire clinical hospital combined with the maternity hospital and perinatal center.

2. An important factor that ensures timeliness of care is the correct determination of the gestation age and birth date.

3. The number of pregnant women admitted for follow-up in early pregnancy increased from 67.2% to 88.9%. Completeness of preventive examination of pregnant women increased from 48.5% to 88.7%, the share of pregnant women comprehensively examined increased from 63.5% to 81.7%.

Keywords: miscarriage; monitoring; continuity; organization of specialized care.

Contacts: Vartanyan Ellen, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Vartanian E.A., http://orcid.org/0000-0002-0581-5159
Shestakov G.S., https://orcid.org/0000-0002-9214-1374
Nechaev V.S., https://orcid.org/0000-0002-6633-3057

Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Medical and Biological Agency.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Vartanian E.A., Zargarova A.E., Shestakov G.S., Nechaev V.S. Developing a structural and functional model to monitor reproductive health of women diagnosed with recurrent miscarriage. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia (Social aspects of population health) [serial online] 2018; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1032/30/lang,ru/. (In Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-10

Проблема охраны здоровья женщин и детей имеет большое медико-социальное значение. Показатели здоровья женщин и детей являются индикаторами социально-экономического развития общества. Система охраны матери и ребенка с учетом и анализом состояния их здоровья и социально-гигиенических факторов способствует сохранению и укреплению здоровья женщин и детей. 

В настоящее время оказание акушерско-гинекологической помощи осуществляется на трёх этапах [1-5,8].

Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи женскому населению (сельская участковая больница с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома.

Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные и центральную больницу, имеющие в своём составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации.

Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своём составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией.

Акушерско-гинекологическая помощь осуществляется следующими типовыми учреждениями:

• — родильными домами (общего профиля и специализированными);
• — женскими консультациями (самостоятельными, в составе объединенного родильного дома, поликлиники или амбулатории);
• — родильными и гинекологическими отделениями НИИ, вузов;
• — акушерско-гинекологическими отделениями многопрофильных городских и прочих больниц;
• — перинатальными центрами;
• —женскими консультациями и гинекологическими кабинетами медико-санитарных частей;
• — смотровыми кабинетами поликлиник;
• — консультациями «Брак и семья»;
• — медико-генетическими консультациями (кабинетами);
• — центрами планирования семьи репродукции;
• — санаториями для беременных

и другими учреждениями, не предусмотренными номенклатурой. 

В современных условиях реформирования здравоохранения и происходящих глобальных переменах в аспекте реструктуризации городского здравоохранения вопрос совершенствования лечебно-профилактической помощи женщинам с привычным невынашиванием беременности является особо актуальным [7-10].

Результаты

Качество лечебно-профилактической помощи отражает степень соответствия оказанной медико-социальной помощи заранее установленным критериям и стандартам. В целях оказания качественной лечебно-профилактической помощи женщинам с привычным невынашиванием в женской консультации необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за ними с соблюдением принципов преемственности женской консультации, родильного дома и врачей узких специальностей. Для повышения качества диспансеризации особое значение имеет регулярное проведение экспертной оценки оказываемых услуг.

Для оценки качества диспансеризации нами разработана специальная «Карта экспертной оценки качества диспансеризации женщин с привычным невынашиванием в объединённом родильной доме» (с учётом исходов беременностей). Применение такой карты позволяет оценить качество оказания лечебно-профилактической, ведения медицинской документации и др.

Основными этапами в проведении экспертных оценок качества лечебно-профилактической помощи являются: формирование целей и задач экспертизы, составление программ исследования, выбор источников информации, отбор необходимого числа документов, выбор экспертов, непосредственное проведение экспертизы и анализ результатов исследования.

Экспертизу качества лечебно-профилактической помощи в женских консультациях рекомендуется проводить по индивидуальным картам беременной и родильницы (ф.111/у) и обменным картам родильного дома (ф.113/у). Экспертную оценку осуществляют заведующие гинекологическими отделениями стационара, заведующие родильным блоком, женскими консультациями, а также штатные эксперты городского управления здравоохранения на основе детального ознакомления и анализа врачебных записей в индивидуальных картах беременных. Для этого рекомендуется отбирать механическим методом каждую 4-ю или 5-ю карту.

В ходе экспертизы заведующие различных подразделений должны оценить каждый этап лечебно-диагностического процесса. Качество диспансеризации эксперты оценивали по критериям своевременности, полноты и обоснованности обследования, диагностики и лечения беременныхс привычным невынашиванием. После подведения итогов экспертизы её результаты обсуждаются с врачами на оперативном совещании.

Анализ качества ведения беременных по данным экспертной оценки необходимо использовать не только для устранения недостатков, но и в целях повышения квалификации врачей.

Экспертиза качества диспансеризации женщин с привычным невынашиванием завершается составлением экспертного заключения, содержащего конкретные объективные результаты исследования и рекомендации, направленные на устранение выявленных недостатков. Метод экспертной оценки позволяет не только выявить недостатки, но и проверить, как они исправляются. Для этого через определенный промежуток времени экспертизу повторяют по тем же вопросам и сравнивают полученные данные с результатами предыдущей экспертизы.

Экспертная оценка является оперативным методом и может быть широко использована органами и учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями для решения самых различных вопросов организации лечебно-профилактической помощи женщинам с привычным невынашиванием на всех тапах оказания специализированной помощи.

Критерии оценки деятельности акушера-гинеколога в объединённом родильном доме

Показатели деятельности врача акушера-гинеколога объединённого родильного дома нами сгруппированы в 3 блока:

I. Показатели, характеризующие общие вопросы акушерской помощи.

П. Показатели качества и эффективности профилактической деятельности врача акушера-гинеколога.

III. Показатели качества лечебно-профилактической помощи беременным.

I. Показатели, характеризующие общие вопросы деятельности врача акушера-гинеколога.

1. Выполнение плана посещений беременными.

2.Среднечасовая нагрузка врача акушера-гинеколога на приеме в консультации (замес; год).

3. Среднечасовая нагрузка врача при обслуживании беременных в стационаре (за мес; год)

II. Показатели качества и эффективности лечебно-профилактической деятельности врача акушера- гинеколога

1.Своевременность "взятия на диспансерный учет женщин с привычным невынашиваванием, выявленных при профилактических осмотрах (в %).

2.Процент самопроизвольных абортов в данном календарном году.

3.Частота выявления больных с гинекологическими заболеваниями, приведших к диагнозу невынашивание, при профосмотрах (на 1000 осмотренных).

4. Охват контрацепцией женщин с привычным невынашиванием.

5. Процент беременных, поступивших своевременно под наблюдение (до12 нед.) акушера-гинеколога.

6. Процент беременных, поступивших под наблюдение акушера-гинеколога поздно (свыше 28 нед. беременности).

7. Процент беременных с диагнозом привычное невынашивание в анамнезе, у которых беременность закончилась своевременными родами.

8. Процент беременных с диагнозом привычное невынашивание в анамнезе, у которых беременность закончилась преждевременными родами.

9. Процент беременных с диагнозом привычное невынашивание в анамнезе, у которых беременность закончилась самопроизвольным абортом.

10. Процент беременных, осмотренных своевременно терапевтом, окулистом, стоматологом, лор-врачом, эндокринологом.

11.Частота поздних токсикозов беременных (в %).

12.Частота беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями

13. Процент беременных, прошедших физиопсихопрофилактическую подготовку.

14.Полнота обследования на резус-принадлежность, ВИЧ, р-цию Вассермана, BYH, HbsAq) (в %).

15.Регулярность наблюдения беременных (в %).

16.Своевременность обследования несовершеннолетних беременных (в %).

17. Своевременность дородовой госпитализации беременных группы риска (в%).

18.Своевременность проведения дородового и послеродового патронажа (в%).

19.Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий (в %).

III. Показатели качества медико-социальной помощи беременным:

1. Своевременность и полнота обследования.

2.Своевременность и качество проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

3. Показатель удовлетворенности беременных организацией лечебно-профилактической помощи.

Совершенствование взаимосвязей акушеров-гинекологов, участковых терапевтов и врачей узких специальностей по диспансеризации беременныхс диагнозом привычное невынашивание в анамнезе

Для совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи женщинам с привычным невынашиванием и разработки схемы ведения таких беременных необходимо знать наиболее распространённые факторы риска.

В рамках исследования нами были проанализированы факторы риска невынашивания беременности.

Привычные потери беременности представляют собой актуальную проблему современного акушерства, так как являются полиэтиологичным состоянием, объединяющим различные нарушения как в репродуктивной системе, так и в организме женщины в целом.

Факторами риска самопроизвольного выкидыша являются возраст матери и отца старше 35 лет, алиментарные факторы, социально-бытовые факторы, воздействие табачного дыма, стресс. Выявлено, что низкий уровень образования, курение, прием алкогольных напитков, высокий паритет, неблагоприятные профессиональные факторы, низкий социально-экономический статус повышают риск невынашивания беременности. Условия труда оказывают определенное влияние на течение беременности. Установлена прямая зависимость преждевременного прерывания беременности от профессии матери, характера труда, от наличия профессиональных вредностей, даже при условии облегченного труда в период гестации. Невынашивание беременности чаще встречается у женщин, занятых физическим трудом, сочетающих труд с учебой. Исследования последних лет показали связь привычной потери беременности с избыточной массой тела.

В нашем исследовании при анкетировании 132 семейных пар с диагнозом привычное невынашивание в анамнезе были выделены следующие факторы риска: возраст матери 35-46 лет, отца – 45 и старше (21,4%); эндометриоз, хронические заболевания органов репродуктивной системы и мочевыводящих путей (18,1%); врожденные и приобретенные аномалии матки в виде седловидной и двурогой матки, миомы матки, полипа эндометрия, внутриматочных синехий, перегородок (19,6%); анемия (20,7%); генетические факторы (10,3%) и стрессовое состояние (9,9%) (рис. 1.).

Рис. 1. Структура основных факторов риска привычного невынашинвания (в % к итогу)

Обсуждение

Главным звеном, осуществляющим наблюдение за беременной с привычным невынашиванием в анамнезе, является акушер-гинеколог женской консультации, который выделяет беременных в группы иска и определяет потребность в помощи других специалистов. При наличии показаний акушер-гинеколог направляет беременную в специализированный центр на консультативный прием, в отделение патологии беременных акушерско-гинекологического стационара.

При взятии беременной на учет, независимо от срока беременности, врачу женской консультации необходимо ознакомиться с амбулаторной картой (выпиской из нее) из поликлиники для выявления экстрагенитальных заболеваний; проинформировать участкового врача-терапевта о беременности в данное время (промаркировать амбулаторную карту, использовать мобильную связь и т.д.). В кратчайший срок проконсультировать беременную у эндокринолога, терапевта и при выявлении экстрагенитальнои патологии совместно со специалистами решить вопрос о сохранении беременности. В случае необходимости произвести дополнительные исследования, направить в стационар и т.д.

Схема 1. Организационная модель преемственности в ведении женщин с привычным невынашиванием беременности в условиях городского здравоохранения.

Женская консультация в настоящее время является структурным подразделением объединённого родильного дома, что способствует не нарушению преемственности в ведении женщин с привычным невынашиванием.

Заключается она во взаимной передаче сведений о поступающих в стационар (обменная карта беременной) и выписанных из него. Все данные о нахождении беременной в стационаре заносятся в индивидуальную карту беременной. Врач акушер-гинеколог, учитывая рекомендации врачей' стационара, составляет или корректирует индивидуальный план ведения беременной. Он предусматривает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, периодичность посещения врача акушера-гинеколога, частоту консультаций со специалистами и др.

Весьма важным и необходимым в период беременности является совместное наблюдение за беременной с диагнозом привычное невынашивание в анамнезе участкового терапевта и врача акушера-гинеколога, что позволит выработать наиболее рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание беременной с учетом рационального питания плода в разные периоды развития. Необходим активный дородовой и послеродовой патронаж со стороны женской и детской консультаций. Это позволит подготовить женщину к родам и послеродовому периоду.

Такая преемственность дает возможность педиатру своевременно получить информацию о наличии или возможности появления патологии у новорожденного, наметить индивидуальный план диспансеризации ребенка, что позволит своевременно оказать медицинскую помощь (схема 1.).

После апробированной модели преемственности своевременность проведения лечебно-оздоровительных мероприятий возросла при анемиях на 13,3%, токсикозах – на 12,6%, при внутриутробных инфекциях – на 11,4%, болезнях мочеполовой системы – на 10,2%. Полнота лечебно-оздоровительных мероприятий возросла в среднем по всем заболеваниям с 82,6% до 89,9%. В том числе при анемиях – с 86,3% до 93,4%; токсикозах – с 83,5% до 94,78%; при внутриутробных инфекциях – с 72,6% до 81,4%; болезнях мочеполовой системы – с 87,4% до 95,3%

Анкетирование семейных пар после посещения Центра «Брак и семья» показало, что они готовы регулярно принимать поддерживающее лечение (86,8%) и посещать участкового врача-гинеколога (75,7%), применять фитотерапию (81,9%), диетотерапию (66,7%), выполнять лечебную гимнастику (54,8%) и использовать методы преодоления стресса (88,2%).

В исследовании показано, что взаимодействие акушеров-гинекологов женских консультаций и специалистов поликлиник и стационаров осуществляется в виде: направления беременной к соответствующему специалисту-консультанту и возвращения с врачебным заключением и рекомендациями; специалисты стационаров должны своевременно сообщать акушерам-гинекологам о выписке беременной. Прежде чем назначить консультацию, необходимо согласовать ее с заведующим женской консультацией, поставить цель консультации (уточнение диагноза, назначение лечения, решение вопроса о пролонгировании беременности, определения степени риска для женщины и плода и т.д.); предоставить необходимые сведения о течении беременности, результатах обследования; консультант должен обосновать своё заключение. Наблюдение, лечение, решение вопроса о сохранении или прерывании беременности осуществляется акушером-гинекологом совместно с врачом специалистом.

Апробированные в ходе исследования мероприятия по улучшению организации оказания лечебно-профилактической помощи беременным с привычным невынашивание в анамнезев городских условиях подтвердили их эффективность и целесообразность дальнейшего внедрения в практику.

Выводы

1. Материалы экспертной оценки показали, что в результате внедрения организационной модели значительно улучшились качественные показатели работы не только женской консультации, но и всей клинической больницы, объединённой с родильным домом и перинатальным центром. Важным фактором, обеспечивающим своевременность лечебно-профилактических помощи, является правильное определение срока беременности и даты родов. В ходе исследования снизилась частота ошибок при определении срока беременности с 12,1% до 5,6%, срока родов – с 14,3% до 8,4%, перинатальных осложнений – с 20,1% до 10,6%.
2. Увеличилось число беременных, поступивших под наблюдение в ранние сроки, с 67,2% до 88,9%. Полнота профилактических осмотров беременных возросла с 48,5% до 88,7%, доля беременных обследованных полностью, - с 63,5% до 81,7%.
3. Одним из важных показателей качества лечебно-профилактической помощи является своевременное и правильное установление диагноза. В условиях эксперимента снизилась частота расхождения диагнозов экспертов и врачей консультации и стационара с 6,5% до 2,7%. Охват профосмотрами увеличился с 48,5% до 85,2%; своевременность осмотра врачами-специалистами с 76,7 до 89,7%; своевременность проведения лечебно-оздоровительных мероприятий с 75,6 до 84,5%; психопрофилактическая подготовка к родам проведена в 79,4% случаев (против 20,6%),
4. В результате внедрения разработанных нами
   рекомендаций по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи беременным с диагнозом НБ в городских женских консультациях – филиалах крупных объединённых больниц - значительно снизились, дефекты в обследовании и лечении беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией, улучшились показатели диспансерного наблюдения за ними, повысилась эффективность внутриведомственного контроля за лечебно-диагностическим процессом, улучшилась преемственность в лечении беременных между женской консультацией и стационаром. Эксперимент подтвердил эффективность разработанных рекомендаций и целесообразность их внедрения в практику женских консультаций.

Библиография

1. Габриелян А.Р. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2013; 34 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (Дата обращения 26.04.2014)
2. Ганьшин И.Б., Система контроля качества специализированной медицинской помощи. Естественные и технические науки 2013;(1):126-128.
3. Ганьшин И.Б., ШеленбергЛ.В. Изучение доминирования во взаимоотношениях врач – пациент. Медицинские науки 2013;(6):19-20.
4. Журавлёв А.В., Кочубей А.В., Казаков А.С. Стандартизация анкеты для проведения опроса врачей в рамках научно-исследовательской работы. Вестник Росздравнадзора. 2014; (6): 33-36.
5. Калининская А.А., Шляфер С.И., Днепрова Е.В., Гречко А.В. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи. Главврач. 2003; (2): 34-35.
6. Перхов В.И., Гречко А.В., Янкевич Д.С. Метаморфозы стандартизации медицинской помощи. Менеджер здравоохранения. 2017; (6): 6-12.
7. Стасевич Н.Ю., Лукина Т.С. Необходимость создания комплекса организационных мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2015; 44 (15). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (Дата обращения 24.09.2015)/
8. Трифонова Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И. Оценка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2013; 33 (5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (Дата обращения 07.07.2018).
9. Торубаров С.Ф. Русак Д.В., Соловьёв В.В., Габриелян А.Р. Проблемы организационной деятельности в условиях дефицита ресурсов. Организация здравоохранения 2017; (3): 34-37
10. Юнусов Ф., Кочубей А.В. Интеграция инструментов международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья и современной модели реабилитационного процесса. Неврологический Вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева 2009; (4): 22-26.

References

1. Gabrielyan A.R. Zdravookhranenie v usloviyakh rynochnoy ekonomiki. Spros, predlozhenie i rynochnye struktury v zdravookhranenii [Health care in conditions of market economy. Demand, supply and market structures in health care]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2014 Apr 26]; 34 (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/. (In Russian).
2. Gan'shin I.B., Sistema kontrolya kachestva spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi [Quality control system of specialized medical care]. Estestvennye i tekhnicheskie nauki 2013;(1):126-128. (In Russian).
3. Gan'shin I.B., ShelenbergL.V. Izuchenie dominirovaniya vo vzaimootnosheniyakh vrach – patsient [Study of dominance in doctor-patient relationship]. Meditsinskie nauki 2013;(6):19-20. (In Russian).
4. Zhuravlev A.V., Kochubey A.V., Kazakov A.S. Standartizatsiya ankety dlya provedeniya oprosa vrachey v ramkakh nauchno-issledovatel'skoy raboty [Standardization of a questionnaire for providing the survey among doctors within the frames of research activity]. Vestnik Roszdravnadzora 2014; (6): 33-36. (In Russian).
5. Kalininskaya A.A., Shlyafer S.I., Dneprova E.V., Grechko A.V. Razvitie statsionarozameshchayushchikh form organizatsii meditsinskoy pomoshchi [Development of hospital-replacing forms of medical care]. Gravvrach 2003; (2): 34-35. (In Russian).
6. Perkhov V.I., Grechko A.V., Yankevich D.S. Metamorfozy standartizatsii meditsinskoy pomoshchi [Metamorphosis of medical care standardization]. Menedzher zdravookhraneniya 2017; (6): 6-12. (In Russian).
7. Stasevich N.Yu., Lukina T.S. Neobkhodimost' sozdaniya kompleksa organizatsionnykh meropriyatiy po uluchsheniyu kachestva i effektivnosti dorodovoy podgotovki zhenshchin s nedifferentsirovannoy displaziey soedinitel'noy tkani [The need in developing the complex of organization measures to improve the quality and efficiency of prenatal training in women with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Sep 24]; 44 (15). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ . (In Russian).
8. Trifonova N.Yu., Gabrielyan A.R., Kasapov K.I. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh na sovremennom etape [Assessment of health care quality in health facilities at the present time]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2018 Jul 07]; 33 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ . (In Russian).
9. Torubarov S.F. Rusak D.V., Solov'ev V.V., Gabrielyan A.R. Problemy organizatsionnoy deyatel'nosti v usloviyakh defitsita resursov [The problems of organization activity in resource-limited setting]. Organizatsiya zdravookhraneniya 2017; (3): 34-37(In Russian).
10. Yunusov F., Kochubey A.V. Integratsiya instrumentov mezhdunarodnoy klassifikatsii funktsionirovaniya, ogranicheniya zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya i sovremennoy modeli reabilitatsionnogo protsessa [Integration of the tools of international classification of functioning, disability and health and the modern model of rehabilitation process]. Nevrologicheskiy Vestnik. Zhurnal im. V.M. Bekhtereva 2009; (4): 22-26. (In Russian).

Дата поступления: 8.09.2018.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*