К проблемам достоверности учета детского населения на территориальных участках поликлиник - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

УДК 314.144+613.95

Дубровина Е.В.
Кировский областной медицинский информационно-аналитический центр

Dubrovina E.V.
To problems of reliability of the account of children's population at territorial areas of polyclinics
The Kirov regional medical information and analytical center

Существующая система учета детей на педиатрических участках неоднозначна. Точная численность и состояние здоровья проживающего детского населения не известны. Необходимы нормативные документы Минздравсоцразвития РФ, регламентирующие порядок учета на территориальных участках населения, пребывающего не по месту постоянного жительства. Требуется система мониторинга данных о детях в стране.

The existing system of account of children at pediatric areas is ambiguous. Exact number of children’s population living at the area and their state of health are not known. It is indispensable to have the normative documents of the Ministry of Health and Social Development regulating the order of the account at territorial areas for the population staying not at the permanent address. Also required is the system for monitoring of the data on children in the country.

Ключевые слова: учет населения, педиатрические участки, организация медицинского обслуживания детей, нормативно-правовая база, организация работы с новорожденными.
Key words: account of the population, pediatric areas, organization of health care for children, legislation base, organization of newborns’ care.

Точное исчисление численности прикрепленного для амбулаторного обслуживания населения, особенно детского, имеет большое значение как для регламентации работы служб здравоохранения, так и для оценки состояния здоровья и социального благополучия детей – самой беззащитной группы российского общества. Кроме того, в настоящее время деятельность муниципальных и региональных властей все больше оценивается по социально-демографическим показателям, напрямую зависящим от используемой для расчетов численности населения.

Для работы учреждений здравоохранения данная информация необходима как для планирования работы на участке (профилактических осмотров в зависимости от возраста, вакцинации и т. п.), для оценки работы и состояния здоровья детей (расчета показателей, где используются данные о населении), так и для расчета числа штатных должностей [1]. Особенно актуальной данная проблема стала после установления в рамках Национального проекта «Здоровье» доплат участковым врачам и медицинским сестрам.

В частности, право на получение денежной выплаты врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, медицинские сестры участковые, медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых, медицинские сестры врача общей практики имеют только в случае занятия штатной должности в полном объеме (1 ставка) и для врача-педиатра участкового с объемом обслуживания прикрепленного населения не менее 800 детей [2].

В условиях дефицита финансирования здравоохранения многочисленные контролирующие органы особое внимание уделяют соответствию штатных должностей работников первичного звена и обоснованности получения ими доплат в 10 или 5 тысяч рублей для врачей или медсестер соответственно. Таким образом, вопрос о численности прикрепленного к участку населения становится решающим для установления доплат врачам и медсестрам, обслуживающим данный участок.

Действующая в настоящее время нормативная база, регулирующая вопросы учета численности населения, представлена многочисленными документами как советского, так и постсоветского периода.

Прежде всего, следует отметить, что установленные еще Приказами МЗ СССР от 26.09.78 г. № 900 [3] и от 11.10.1982 № 999 [4] нормативы численности населения на участках, были подтверждены, несмотря на изменения в работе участковой службы, произошедшие за последнее тридцатилетие, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2006 г. № 584 [5].

Методика расчета численности должностей определена вышеупомянутым приказом № 900: поскольку основой для определения числа должностей по амбулаторно - поликлинической помощи является население, численность которого определяется только по данным органов ЦСУ, органы здравоохранения ежегодно должны получать данные об общей численности населения города (городского района), в том числе детей в возрасте до 14 лет включительно (14 лет 11 мес. 29 дней). Если органы ЦСУ не располагают данными о численности детей, их количество определяется на основании материалов детских поликлиник (отделений). Вычитанием числа детей из общей численности населения (по данным органов ЦСУ) определяется численность взрослого населения [3].

В приказе МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 112 численность населения, в зависимости от которой рассчитываются отдельные должности медицинского персонала по настоящим штатным нормативам, также предписано определять по данным статистических органов [6].

При этом к взрослому населению относятся лица в возрасте 18 лет и старше, к детскому - лица в возрасте до 18 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней).

В дальнейшем Приказом Минздравсоцразвития РФ от 9 февраля 2007 г. № 102 определено указывать численность прикрепленного контингента по данным ежегодной персональной переписи детей на врачебном участке (педиатрическом) по состоянию на 1 ноября текущего года). При этом строка Паспорта "Всего детей на участке" заполняется по состоянию на 1 апреля и 1 ноября текущего года [7].

В приказе Минздравсоцразвития от 18 января 2006 г. № 28 врач-педиатр участковый формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента [8]. Согласно приказу Минздравсоцразвития от 23 января 2007 г. № 56, детская поликлиника обеспечивает оказание детскому населению первичной медико-санитарной и медицинской помощи по территориальному принципу [9].

Законом Российской Федерации от 25.06.1993 № 5242-1 установлено, что регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания производится без снятия с регистрационного учета по месту жительства [10]. В связи с этим возникают проблемы прикрепления такого рода населения к определенным лечебно-профилактическим учреждениям.

Местом пребывания, согласно Постановлению Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 713, является место, где гражданин временно проживает, - гостиница, санаторий, дом отдыха, пансионат, кемпинг, больница, туристская база, иное подобное учреждение, а также жилое помещение, не являющееся местом жительства гражданина [11].

Местом жительства является место, где гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), социального найма либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, - жилой дом, квартира, служебное жилое помещение, специализированные дома (общежитие, гостиница-приют, дом маневренного фонда, специальный дом для одиноких и престарелых, дом-интернат для инвалидов, ветеранов и другие), а также иное жилое помещение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования письмом от 2 сентября 2002 г. № 3237/30-3/и определил, что обязательное медицинское страхование и обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС неработающих граждан осуществляется по месту их жительства на территории Российской Федерации [12].

В случае регистрации иногородних студентов и учащихся по месту пребывания обязательное медицинское страхование и выдача им страховых медицинских полисов ОМС должны производиться на территории их постоянного места жительства.

Порядок организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу [5] предусматривает, что руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной.

Согласно статье 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года № 5487-1 при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования [13].

Учет согласия врача означает, что реализация права выбора врача связана не только с правом выбора самого пациента, но и правом врача не согласиться с выбором пациента в силу высокой загрузки, и т.п. В данном случае речь идет не об отказе от оказания медицинской помощи (в экстренных случаях она должна быть оказана любым врачом в рамках его профессиональных возможностей), а о наличии принципов территориальности медицинского обслуживания населения.

Что же касается права выбора лечебно-профилактического учреждения, то в системе обязательного и добровольного страхования используется такое понятие, как "базовое" учреждение, к которому прикреплен пациент. Существуют механизмы перехода пациента из одного учреждения в другое (в различных регионах они различны), что в целом обеспечивает право пациента на выбор учреждения, но при условии выполнения определенных процедур (заявление и т.д.).

Подводя итог обзора нормативных документов, следует выделить следующие положения:

К категории детского населения относятся лица в возрасте до 18 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней).
Численность населения на участках определяется по данным органов государственной статистики, но может определяться и по данным персональной переписи детей на участке.
Территориальные участки детских поликлиник обеспечивают оказание детскому населению медицинской помощи по месту проживания, но дети (в том числе и иногородние учащиеся и студенты) могут быть прикреплены и по месту пребывания при определенных условиях (заявительной форме и согласии со стороны лечебно-профилактического учреждения).
Существующая методика учета населения, в т.ч. детского, неоднозначна и может приводить как к дублированию (если ребенок учтен и по месту постоянного жительства и по месту пребывания), так и к недоучету (если ребёнок снят с учета при временном отсутствии, но не взят на учет по месту пребывания) на конкретных участках.

Особенно востребованной является однозначная методика подсчета детей – студентов и учащихся, обучающихся за пределами родного населенного пункта, которые довольно часто вынуждены ехать для медицинского обслуживания, особенно плановой помощи, по месту своего постоянного проживания. Возникает проблема – где, на каких участках должно идти прикрепление данного контингента? Есть как риск дублирования, так и недоучета данной категории лиц.

Учитывая методику проведения последней, 2002 года, переписи населения, когда учащиеся и студенты были переписаны по месту обучения, их число вошло в численность населения места пребывания и с некоторой долей погрешности присутствует там при оперативных расчетах численности населения.

Однако, при детальном отслеживании численности детского населения (согласно приказу № 102), особенно на участках, где число детей приближается к критическому, для решения вопроса о выделении целой должности участкового врача и полагающихся при этом выплат стимулирующего характера, врачи-педиатры учитывают фактически проживающее (то есть не постоянное, а наличное население).

Можно предположить, что при выгодности, для медицинского персонала численности прикрепленных детей не менее 800, будут наблюдаться приписки. Однако это уравновешивается обязанностями участкового врача, в частности, по профилактическим осмотрам и вакцинации, критерием успешности которых является выполнение плана, непосредственно зависящего от списочной численности детей на участке.

Для выяснения достоверности информации по учету детского населения нами было предпринято исследование по верификации данных о численности детей на территориальных участках с численностью детей по данным территориального органа федеральной службы государственной статистики по Кировской области (Кировстата).

Выяснилось, что численность детей, согласно информации Кировстата, примерно на 10% превышает число детей, состоящих на учете в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) (табл. 1).

Табл. 1.

Сравнительные данные о числе детей в Кировской области*

годы	Превышение численности данных Кировстата над данными АПУ			% превышения (от данных Кировстата)
годы	0 - 14 лет	15 - 17 лет	0-17 лет	0 - 14 лет	15 - 17 лет	0-17 лет
2007	13690	10466	24155	7.0	16.0	9.2
2006	17587	10641	28228	8.7	14.9	10.3
2005	19855	12407	32261	9.3	16.2	11.2
2004	23671	10088	33759	10.6	12.7	11.1
2003	26197	7056	33253	11.1	8.8	10.5

*включая детей, наблюдаемых в АПУ других ведомств, расположенных на территории области

С чем может быть связано наблюдаемое несоответствие? Переезд детей вместе с родителями, уезжающими на заработки, без снятия с регистрационного учета; временное пребывание детей "у бабушки", погрешности учета?

Обращает на себя внимание динамика данного явления в области: в последние годы: различие в численности детей до 14 лет стало меньше, но у подростков ситуация, во-первых, хуже, во-вторых, положительной динамики не наблюдается.

Проблема учета детей 15-17 лет, которые выезжают на время учебы, стоит особенно остро. С регистрационного учета по месту постоянного проживания они не снимаются. Однако фактически эти дети в большинстве своем отсутствуют на участке, педиатр не имеет возможности проводить им вакцинацию, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение при хронических заболеваниях. При опросе участковых врачей-педиатров выяснилось, что часть из них по-прежнему считает данный контингент своим и учитывает в численности населения, другая часть строго следит за численностью подлежащих различным профилактическим мероприятиям детей и студентов и в расчет их не берет.

Чтобы разобраться, насколько можно брать за основу учета принципы, описанные в приказе № 900 (данные органов государственной статистики), рассмотрим категорию, которую можно оценить наиболее точно – детей первого года жизни. Имеющиеся данные годовых статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений о числе родившихся в акушерских стационарах, о домашних родах и информация Кировстата о числе зарегистрированных рождений позволяет проводить достоверное сравнение.

Логично предположить, что дети, чье рождение было зарегистрировано в ЗАГС области, в подавляющем большинстве станут на учет в детских поликлиниках области. Исключение составят младенцы, переданные в дома ребенка и выехавшие за пределы области до постановки на учет.

Табл. 2.

Данные о численности детей до 1 года в домах ребенка в Кировской области.

показатели	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
Зарегистрировано родившихся (данные Кировстата)	12607	13580	13546	14120	13505	13928	15006	15952
На конец года в домах ребенка детей 0-12 мес.	86	93	85	125	120	100	92	68
% от общего числа родившихся	0.68	0.68	0.63	0.89	0.89	0.72	0.61	0.43

Как видим, доля детей, которые заведомо не прикрепляются к участковому педиатру, крайне мала.

По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования, численность кировских женщин, рожающих за пределами Кировской области, немного больше числа иногородних, предпочитающих рожать в роддомах нашей области. При сравнении числа детей, родившихся на территории Кировской области и зарегистрированных в органах ЗАГС, наблюдается крайне небольшое различие, которое также может свидетельствовать о небольшом перевесе числа детей, рожденных жительницами области в других регионах.

При сравнении данных о числе родившихся в акушерских стационарах, на дому, данных о числе зарегистрированных в органах ЗАГС рождений и числе поступивших под наблюдение амбулаторно-поликлинических учреждений, прослеживается отчетливое различие в числе новорожденных.

Табл. 3.

Сравнительные данные о численности новорожденных и детей 1-го года жизни в Кировской области.

показатели	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
Зарегистрировано рождений в ЗАГС	12607	13580	13546	14120	13505	13928	15006	15952
Родилось всего в акушерских стационарах	12526	13429	13526	13962	13460	14029	14861	15901
Из них умерло	73	69	54	62	39	46	50	39
Поступило новорожденных под наблюдение АПУ	11565	12679	13092	13215	12797	13313	14259	15193
Разница между расчетным* и фактическим числом новорожденных, поступивших под наблюдение поликлиники	883	739	315	718	549	469	605	652
% разницы от числа зарегистрированных в ЗАГС	7,0	5,4	2,3	5,1	4,1	3,4	4,0	4,1

*Расчетное число детей получено путем вычитания из числа зарегистрированных рождений числа умерших в стационарах и детей в домах ребенка (табл. 2)

Наблюдаемая ситуация с «недостачей» младенцев в АПУ Кировской области может быть рассмотрена как частный случай, поэтому более доказательным является сравнение аналогичных данных о детях на уровне всей России.

Алгоритм сравнения учитывал умерших в акушерских стационарах и число детей в домах ребенка, т.е. те контингенты, которые не могли быть прикрепленными к АПУ. В численности родившихся в акушерских стационарах учтены и доставленные в родильные отделения из числа родившихся вне стационаров. Разница между числом зарегистрированных в органах ЗАГС и выписанными из акушерских стационаров может быть отнесена за счет родившихся вне стационаров (без последующей госпитализации) и за пределами России. В числе вставших на учет новорожденных будет наблюдаться погрешность из-за незначительного контингента детей, состоящих на учете в ведомственных учреждениях, не предоставляющих отчет Минздравсоцразвития (например, в медслужбе УФСИН).

Картина по России в целом имеет те же тенденции, что и в Кировской области с той разницей, что расчетная доля детей, не охваченных медицинским наблюдением, выше.

Табл. 4.

Сравнительные данные о численности детей первого года жизни в Российской Федерации.

показатели	2003	2004	2005	2006	2007
Родилось детей в акушерских стационарах	1447731	1472016	1424268	1447196	1590080
Зарегистрировано в органах ЗАГС	1477301	1502477	1457376	1479637	1610122
Умерло в акушерских стационарах	6556	6010	5439	5095	5198
Поступило новорожденных под наблюдение поликлиники	1332569	1326190	1359328	1360467	1387215
Детей 0-12 мес. в домах ребенка	5425	6370	6212	5598	4768
Разница между расчетным и фактическим числом вставших на учет в поликлиниках новорожденных	132751	163907	86397	108477	212941
% разницы	9.0	10.9	5.9	7.3	13.2

За счет чего может сформироваться столь существенное различие между числом родившихся и поставленных на учет в АПУ детей первого года жизни?

Существующий порядок охвата диспансерным наблюдением младенцев предполагает сообщение о рождении ребенка в детскую поликлинику по месту его предполагаемого жительства. Участковый врач-педиатр осуществляет постоянную связь с женской консультацией, посещает на дому новорожденных в первые три дня после выписки из родильного дома. Если беременная женщина наблюдается в женской консультации, то о предстоящем рождении ребенка детская поликлиника узнает заранее и осуществляет дородовый патронаж.

Таким образом, при существующем порядке учета в поле зрения педиатров не попадут новорожденные, чей фактический адрес не будет совпадать с данными регистрации их матери; дети, чьи матери не озаботились обратиться к врачу во время беременности; родившиеся без медицинской помощи.

При этом согласно письму Минздравсоцразвития № 3479-РХ от 19.05.2008 г., родильница может получить справку о рождении ребенка при отсутствии документов, подтверждающих личность матери, т.е. данные о ней и ее адресе могут быть и вымышленными.

Предпринятые в последнее время меры социальной поддержки матерей делают привлекательным факт официального оформления родившихся детей в органах ЗАГС (для получения единовременного пособия, оплаты больничного листа по беременности и родам, ежемесячного пособия на ребенка, материнского капитала, бесплатного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения, льгот по кредитам). Существенны в настоящее время и преференции матерям детей до 3-летнего возраста при сокращении штатов и другие.

Однако следует подчеркнуть, что для получения всего вышеперечисленного предъявлять ребенка не требуется, достаточно документально оформить факт его рождения и регистрации по месту жительства.

Побудительной причиной постановки младенца на учет в детской поликлинике является забота матери о его здоровье. При существующей явочной системе прикрепления к АПУ возможно «выпадение» части детей из сферы наблюдения со стороны учреждений здравоохранения.

Судьба этих детей, как и состояние их здоровья, остаются неизвестными. К сожалению, статистика младенческой смертности и криминальная хроника демонстрируют нам картины атрофии материнского инстинкта у ряда женщин, в большинстве своем социально дезадаптированных. Рискнем предположить, что для подобной «мамаши» родившийся ребенок в первую очередь является средством для получения денег и льгот, и смерть ребенка в таком случае, прежде всего, лишает ее весьма ощутимых благ. Необходимость же регистрации смерти ребенка возникает в 2-х случаях: если о ней узнали окружающие или же если ребенок состоит на учете в поликлинике. Если эти 2 обстоятельства отсутствуют, умерший ребенок по всем документам будет числиться живым, с начислением всех полагающихся матери выплат, что является немаловажным для маргинальных слоев населения. Не в этом ли кроется причина роста темпов снижения младенческой смертности (в 2008 году на 9,6% по РФ в целом, в Кировской области - на 24,2%, в ряде территорий и более того)?

В заключение укажем, что проведенный к настоящему времени ряд работ по автоматизированному учету различных групп детей (детская диспансеризация, диспансеризация детей в трудной жизненной ситуации, автоматизированный учет населения в поликлиниках и т.п.) пока не дает полной картины состояния численности и здоровья детского населения в стране и никоим образом не проясняет судьбу более чем 10% российских детей, зарегистрированных в органах ЗАГС, но не поставленных на учет в АПУ.

Выводы и рекомендации:

Для планирования мероприятий на педиатрическом участке и расчете числа штатных должностей следует учитывать данные персональной переписи детей на участке (наличное детское население).
Необходимы нормативные документы Минздравсоцразвития, однозначно регламентирующие порядок учета на территориальных участках населения, пребывающего не по месту постоянного жительства (студенты и учащиеся, уехавшие на временную работу и их дети, арендующие жилье вне места постоянного проживания и т.п.).
Дальнейший путь вновь родившегося гражданина России должен прослеживаться соответствующими социальными структурами в интересах этого ребенка, для чего требуется информационное взаимодействие между фондами обязательного медицинского страхования (имеющими информацию об обращениях за медицинской помощью), учреждениями здравоохранения (держателями данных об использованных родовых сертификатах, вставших на учет детях, их состоянии здоровья и т.п.) и службами, осуществляющими выплаты и льготы матерям.
При переписи населения 2010 года было бы полезно указать в переписном листе местопребывание детей: проживает ли по месту регистрации или нет (если нет, то по какой причине), с родителями, с другими родственниками, с опекунами, в интернатных учреждениях, общежитиях, один.

Список литературы

Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения. Утверждены заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубовым 24.05.2005 г.
Письмо Минздравсоцразвития РФ № 6143-ВС от 12.12.2005 г.
Приказ Минздрава СССР № 900 от 26.09.78 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов».
Приказ МЗ СССР № 999 от 11.10.1982 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек».
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 584 от 4.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу».
Приказ МЗ РФ № 112 от 21.03.2003 г. «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики».
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 102 от 9.02.2007 г. «О паспорте врачебного участка (педиатрического)».
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 28 от 18.01.2006 г. «Об организации деятельности врача-педиатра участкового».
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 56 от 23.01.2007 г. «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники».
Закон Российской Федерации № 5242-1 от 25.06.1993 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации».
Постановление Правительства РФ . № 713 от 17.07.1995 г. «Об утверждении правил регистрации и снятия граждан РФ с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах РФ и перечня должностных лиц, ответственных за регистрацию».
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 3237/30-3/и от 2.09.2002 г. «Об обязательном медицинском страховании иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений».
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утверждены Верховным Советом РФ 22.07.1993 № 5487-1.