О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-12

¹Дмитриев И.В., ²Доросевич А.Е.
¹ОГБУЗ "Смоленский областной институт патологии" Департамента Смоленской области по здравоохранению, Смоленск
²ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск

Резюме

Актуальность. Положение о категориях расхождения диагнозов существует уже более 35 лет. Данное понятие является одним из структурных элементов системы внутреннего контроля системы качества медицинской помощи. О снижении роли показателя расхождений диагноза, говорится и в отраслевом исследовании за 2017 г. главного внештатного специалиста по патологической анатомии Министерства здравоохранения РФ. Следовательно, назрел вопрос о замене категорий расхождения диагнозов и обсуждении вопроса о новом интегративном показателе качества медицинской помощи в случае летального исхода.

Цель. Показать необходимость замены понятия «категория расхождения диагноза» на иные формы интегративной оценки качества медицинской помощи при летальном исходе для снижения количества случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Методы. Концептуальный, процессный, ситуационный, экспертных оценок, логический и системный анализ.

Результаты: Проанализировано использование в системе здравоохранения понятия «категория расхождения диагнозов» и показано, что оно в современных условиях не выполняет основного своего предназначения, т.е. не снижает количество случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Например, установить категорию расхождения диагнозов, если диагнозы не совпадают сразу по основному заболеванию (которое к тому же может быть и комбинированным), осложнениям и сопутствующим заболеваниям невозможно, т.к. это будут разные категории расхождения с разными причинами. С другой стороны, совпадение диагнозов часто ничего не говорит о возможности спасти больного, т.к. правильный диагноз может быть поставлен запоздало, или неправильная тактика ведения больного при правильном диагнозе привела к летальному исходу. Но при этом формально расхождения диагнозов нет, следовательно, нет и категории его расхождения. В зависимости от реальной возможности спасти больного, подтверждённой объективными данными, летальный исход может быть предотвратимым, условно предотвратимым и непредотвратимым.

Выводы. Как частный элемент системы профилактики дефектов оказания медицинской помощи категории расхождения диагнозов не выполняют своей функции и нуждаются в замене. Требуют всестороннего обсуждения все предложения по новому интегративному показателю качества оказания медицинской помощи в случае летального исхода. Одним из вариантов такого показателя может быть понятие «предотвратимость» летального исхода. Сама процедура оценки качества диагностики, лечения и процесс экспертизы оказания медицинской помощи разными структурами не стандартизированы, а, следовательно, могут быть субъективны.

Ключевые слова: категории расхождения диагнозов; дефект оказания медицинской помощи; показатель качества.

Контактная информация: Дмитриев Игорь Владимирович, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Дмитриев И.В., Доросевич А.Е. О целесообразности использования существующей системы категорий расхождения диагнозов. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(5):12. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1107/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-12

ON APPROPRIATENESS OF THE CURRENT SYSTEM OF CATEGORIZATION OF DIAGNOSIS DISCREPANCIES
¹Dmitriev I.V.,²Dorosevich A.E.
¹Smolensk Regional Institute of Pathology, Smolensk, Russia
²Smolensk State Medical University, Department of pathological anatomy, Smolensk, Russia

Abstract

Significance. The regulation on categorization of diagnosis discrepancies has existed for over 35 years. This concept is one of the structural elements in the internal control system of quality of medical care. The 2017 industry research undertaken by the head independent specialist in pathological anatomy of the Ministry of Health of the Russian Federation discussed the reduced role of the index of discrepancies in the diagnosis. Therefore, review of the categorization of diagnosis discrepancies and elaboration of a new integrative quality index of medical care in case of death are relevant.

Purpose. To demonstrate the need for replacing the concept of “categorization of diagnosis discrepancies” with other forms of integrative assessment of care quality in case of death in order to reduce the number of cases of sub-optimal care delivery.

Methods. Conceptual, process, situational, expert assessments, logical and system analysis.

Results. The article analyzed the use of the “categorization of diagnosis discrepancies” concept in healthcare and shows that it does not fulfill its main purpose in modern conditions, i.e. fails not reduce the number of cases of sub-optimal care delivery. For example, to establish a category of discrepancy of diagnoses if diagnoses do not coincide on the leading disease (which can be combined as well), complications and concomitant diseases impossible, because there would be various categories of discrepancy with the different causes. On the other hand, the coincidence of diagnoses often says nothing about the possibility of saving the patient, because the correct diagnosis can be delayed, or the wrong tactics of the patient management with the correct diagnosis led to a fatal outcome. However, there are no formal discrepancies in diagnoses; therefore, there is no category of discrepancies. Depending on the real chances of saving the patient, confirmed by the objective data, a fatal outcome can be preventable, potentially preventable and inevitable.

Conclusion. As an individual element of defect prevention in care delivery categorization of diagnosis discrepancies fails to fulfill its purpose and requires replacement. All proposals regarding a new integrative index of quality of medical care in case of a fatal outcome require a comprehensive discussion. The concept of “preventability” of a fatal outcome can be an option for such index. The procedures for assessing quality of diagnosis, treatment and the process of audit of care delivery by different structures are not standardized, and therefore, can be subjective.

Keywords: Categories of discrepancies in diagnoses; defect in medical care delivery; index of quality.

Corresponding author: Igor V. Dmitriev, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Dmitriev I.V., http://orcid.org/0000-0002-8932-8218, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Dorosevich A.E., http://orcid.org/0000-0002-6224-0136, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ;
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Dmitriev I.V., Dorosevich A.E. On appropriateness of the current system of categorization of diagnosis discrepancies. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(5):12. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1107/30/lang,ru/. (In Rus). DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-12

Введение

Актуальность. Качество медицинской помощи постоянно является приоритетным направлением деятельности системы здравоохранения. Однако проблем в данном вопросе не уменьшается и подтверждением сказанного является заявление официального представителя Следственного комитета РФ Светланы Петренко 01.02.2018 в интервью «Российской газете» по поводу обращений граждан из-за ненадлежащего оказания медицинской помощи: "Еще в 2012 году в органы Следственного комитета России поступило 2100 таких обращений граждан, а в 2017 году эта цифра увеличилась до 6050". По данным судебно-медицинских экспертов, в Московской области в 2014 году экспертизы по гражданским делам о правильности оказания медицинской помощи составили 41% от общего числа экспертиз. И если раньше претензии были в основном к амбулаторной помощи в частных медицинских организациях, то сейчас это случаи смерти пациента при оказании хирургической, акушерской и перинатальной медицинской помощи [1].

Методы. Концептуальный, процессный, ситуационный, экспертных оценок, логический и системный анализ.

Результаты. Для профилактики и устранения дефектов оказания медицинской помощи в системе здравоохранения существуют такие структуры как врачебные комиссии, лечебно-контрольные комиссии, клинико - патологоанатомические конференции, комиссии по изучению летальных исходов, и др. Данные структуры много десятилетий постоянно используют в своей работе такое понятие как категории расхождения (КР) диагнозов. В период СССР (приказ Минздрава СССР от 04.04.83 N 375 (ред. от 11.03.88) "О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране"), было приложение №7. «О порядке организации и проведения клинико - патологоанатомических конференций в лечебно - профилактических учреждениях», где даны определения трех КР диагнозов. Позднее появился приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июня 2006 г. N 500 “О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», в котором формулировка КР была несколько изменена: « I категория - в данном ЛПУ правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка уже не повлияла в данном ЛПУ на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I-й категории всегда объективные. II категория - правильный диагноз в данном ЛПУ был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Часть случаев расхождения диагнозов по II-й категории является следствием объективных трудностей, а часть - субъективных причин. III категория - правильный диагноз в данном ЛПУ был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. В этом же приказе перечислены объективные и субъективные причины, по которым произошло расхождение диагнозов. Для чего необходимы сами КР диагнозов и определение их причин. По сути дела, это суммарный показатель, позволяющий на всех этапах системы здравоохранения в определенной степени судить о некоторых сторонах качества оказания медицинской помощи умершему больному, по отдельной больнице, по субъекту РФ и в целом по России. При этом и раньше и в настоящее время обычно определяется одна основная причина расхождения диагнозов по основному заболеванию, которую и должен был предотвратить врач или администрация ЛПУ. Эта трехступенчатая система КР легко доступна для понимания и при взаимопонимании сторон позволяла разобрать случаи расхождения диагнозов в конкретных лечебных учреждениях и обсуждать меры, направленные на их предупреждение в этой больнице. Однако в системе КР нет алгоритма установления самого расхождения диагнозов и выявления его причин, которых обычно несколько, а так же нет и механизма контроля за выбором рецензента меддокументации (обычно это врач того же лечебного учреждения). После установления расхождения диагнозов не прописан контроль как за принятием, так и исполнением решений комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ) и клинико-патологоанатомических конференций (КПАК). А в современных условиях из-за изменений нормативно-правовой базы, реальных условий работы в системе здравоохранения эти КР уже не только не выполняют свои функции, но и являются тормозом для устранения дефектов оказания медицинской помощи. Можно, конечно, попытаться усовершенствовать формулировки по каждой категории. Но и само понятие «расхождение диагнозов» нуждается либо в детальном законодательном оформлении, либо в отмене. При летальном исходе клинический и патологоанатомический диагнозы часто совпадают. Следовательно, этот случай смерти ни к какой КР не относится и его не надо разбирать, но при этом своевременность установления основного заболевания, его осложнений; особенности лечения; перевод больного из отделения в отделение или другую больницу и т.д. могут играть главную роль в летальном исходе. По данному вопросу написано немало хороших статей ведущими патологоанатомами страны [2,3,4,5,6]. Изменения последовали, но не КР диагнозов, а других законодательных актов. Если ранее сопоставление диагнозов проводилось только по основному заболеванию, то по приказу МЗ РФ от 06.06. 2013 г. № 354н: «Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний». Согласно этого в целом адекватного приказа процесс сопоставления диагнозов становится бессмысленным, т.к. при желании расхождения можно выставлять в 100% случаев. Следуя букве приказа, если стационарному больному в рубрике сопутствующие заболевания не выставлен хронический гастрит или хронический холецистит вне фазы обострения или атеросклероз аорты, то мы имеем расхождение диагнозов. В этих случаях врач-патологоанатом тоже должен определять и КР, и её причину? А если эти расхождения есть в каждой рубрике диагноза, и они разного характера, то, как определить КР и их причины? Ответов на эти вопросы в приказе нет, а ряд иных неофициальных комментариев не являются обязательными к исполнению. Вероятно, стоило бы ограничиться основным заболеванием и летальными осложнениями с указанием времени их установления.

Обсуждение. Страховые компании применяют штрафные санкции к больницам за вторую и третью КР; родственники умерших больных подают многомиллионные иски к учреждениям и конкретным врачам; следственные органы осуществляют проверки фактов смерти детей в порядке надзора; следственный комитет создал специальные подразделения по расследованию «медицинских» дел. И все они действительно правы в своих действиях, т.к. несмотря на наличие множества проведенных в каждой больнице КИЛИ и КПАК, с установленными на них КР диагнозов в оказании медицинской помощи пациентам остается множество проблем. Эти явления связаны с разными причинами, но и функционирование системы с КР диагнозов для предупреждения ненадлежащего оказания медицинской помощи должно играть в этом процессе не последнюю роль. Статистически все выглядит хорошо. Например, процент третьей КР диагнозов у умерших в стационарах г. Москвы за период 1998—2007 гг. постепенно снизился с 1,2% в 1998 г. до 0,2% до 2007г. [5]. И эта тенденция сохранилась в дальнейшем. Так за период с 2009 по 2013 гг. процент расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагнозов умерших в стационарах по г. Москве колебался по первой и второй КР расхождения диагнозов в пределах 4 %, а по третьей категории – уменьшился с 0,1% в 2009 г. до 0,003% в 2013 г. [7], то есть на порядки. Конечно, состояние медицинской помощи в г. Москве объективно улучшилось, но не в 33 раза за 4 года. При этом, сами показатели расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в г. Москве в 2013 по разным городским клиническим больницам отличаются в несколько раз, что показано в том же документе [7]. Это опять же может быть связано с контингентом больных, структурой коечного фонда и т.д. Но скорее всего основная причина разницы вышеуказанных цифр лежит в существующей, а вернее в несуществующей нормативной базе, регламентирующей процесс сопоставления диагнозов, а также в самих понятиях КР диагнозов, и методике проведения КИЛИ и КПАК. Ведь детального официального документа по данным вопросам нет. Об этом же за период с 2012 по 2017гг. говорится и в аналитическом докладе [8] :« отмечена отрицательная пятилетняя динамика показателя выявления расхождений заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов (–47,1%), что свидетельствует о сокращении роли этого инструмента в системе оценки качества медицинской помощи». Поэтому, обсуждая КР диагнозов, на КИЛИ и КПАК нередко сложно достигается взаимопонимание между клиницистами и патологами. Констатация расхождения диагноза и определение его категории на современном этапе развития здравоохранения не улучшает оказание медицинской помощи в конкретном лечебном учреждении. Это только приводит к наложению на больницу финансовых санкций, что еще более затрудняет её функционирование. Да и родственникам больного не важно, было у него расхождение диагнозов или нет, им главное можно ли было предотвратить летальный исход. Само наличие расхождения диагнозов мало о чем говорит. Например, в случае ятрогении, выставленной клиницистами в качестве основного заболевания, диагнозы могут совпадать, следовательно, расхождения диагнозов нет и получается, что данный случай не относится ни к какой категории расхождения диагнозов. Не надо констатировать есть или нет расхождение диагноза, а надо указывать, что у больного клинически не были выявлены следующие заболевания и состояния или имела место поздняя диагностика основного заболевания и/или смертельного осложнения. И как это все могло повлиять на летальный исход.

Интегративный показатель качества оказания медицинской помощи в случае летального исхода необходим. Для вынесения заключения эксперта по отношению к оказанию медицинской помощи и её связи со смертью пациента можно предложить заменить КР диагнозов понятиями «предотвратимый», «условно предотвратимый» и «непредотвратимый» летальный исходы с разбором на комиссиях и конференциях и использования этих понятий экспертами по качеству медицинской помощи[9].Это перспективное направление, особенно если удастся детализировать цифровые критерии предотвратимости по отдельным нозологическим формам и состояниям с учетом их комбинаций. Да и само понятие «предотвратимый» не является новым. Так в приложении N 2 к приказу МЗ и СР РФ от 23 июня 2006 г. N 500 в «Карте донесения о случае материнской смерти» имеется «п. 39 – предотвратимость», к сожалению, без каких-либо комментариев как её определить.

Возможно, для отнесения конкретного случая смерти к предотвратимой или иной необходимо будет заполнить карту оценки по определенному алгоритму с перечислением конкретных цифровых показателей состояния больного, а при необходимости и дефектов оказания медицинской помощи. Этот вопрос требует обсуждения. Отдельных нормативных документом и особенно научных работ в этом направлении очень много [10,11,12,13]. Эти разработки позволяют с большой степенью достоверности оценивать работу амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений с точки зрения качества оказания медицинской помощи умершим больным по сравнению с КР.

Интегративный показатель качества оказания медицинской помощи в случае летального исхода должен устанавливаться не патологоанатомом, не на КИЛИ и не на КПАК, которые конечно могут высказать свое мнение, т.к. в правовом отношении их статус недостаточно определен. В идеале это должны делать независимые эксперты общественных организаций врачей, но опять же при четком правовом их статусе. Процесс в этом направлении идет, но не так быстро, как хотелось бы. Да и функция сопоставления диагнозов патологоанатомами уже «de iure» существенно урезана в некоторых регионах России. Так в письме Московского городского ФОМС «О разъяснении по применению санкций» № 10732 от 15.08.2017 написано: «Выводы эксперта качества медицинской помощи о наличии/отсутствии расхождения клинического и патолого-анатомического исследования могут не соответствовать выводам специалиста, проводившего патологоанатомическое исследование».

Но главная причина не в наличии или отсутствии расхождений диагнозов и их КР, а в том, что дефект оказания медицинской помощи не выгодно обнародовать на любом уровне системы здравоохранения по разным причинам. Можно перечислить все эти причины, но это потребует объема отдельной статьи. Эта ситуация будет продолжаться до тех пор, пока не сформируются условия, когда делать это будет не выгодно ни администраторам разных уровней, ни врачам во всех аспектах (экономическом, медицинском, юридическом, этическом, социальном и т.п.). Надо, чтобы последствия своевременного отсутствия информации по ненадлежащему оказанию медицинской помощи были несравненно дороже самого сокрытия существенного дефекта медицинской помощи. В Англии Союз медицинских защитников (MDU) поддерживает программу открытого признания ошибок медицинских работников. Проводится так же обучение медицинского персонала по управлению своим поведением. Эта деятельность привела к снижению количества исков к акушерам-гинекологам с 23,3 до 15,2 %, а к анестезиологам-реаниматологам с 18,8 до 9,1 % [14]. Поэтому для уменьшения количества случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, информацию о них должны давать само лечебное учреждение в средства массовой информации, естественно, не нарушая при этом законодательство. И за эту открытость к обсуждению медиков надо поощрять. Если же этого не делать, то обсуждение в СМИ все равно идет, но уже как шоу с непрофессиональными выводами, что только вредит системе здравоохранения, а в конечном итоге и самим пациентам.

К сожалению, проблема дефектов оказания медицинской помощи затрагивает не только медиков и их пациентов, но и другие сферы деятельности нашего государства. Об этом свидетельствует документ [15], в котором проанализированы уголовные дела со вступившими в силу судебными решениями за 2016-17гг. в отношении 167лиц в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Можно по-разному относиться к отдельным положениям данного документа, но его положительные стороны не только в возможности дальнейшего разнопланового анализа имеющейся в нем объективной статистики по данному направлению, но и в попытке помочь медикам в решении их проблем. В настоящее время МЗ РФ немало делается в плане профилактики дефектов оказания медицинской помощи, что подтверждается выходом приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Есть и Приказ Минздрава России от 07.06.2019 N 381н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". Документ правильный, но будет работать лишь в том случае, если все выявленные дефекты и ход их устранения в больнице будут непрерывно мониторироваться контролирующими органами, в том числе в открытом доступе на сайте этой больницы для доверия населения к лечебному учреждению. При этом за своевременное выявление случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и организацию их предупреждения в дальнейшем вышестоящие органы будут поощрять администрацию ЛПУ и врачей, а также, выделять финансовые средства на устранение выявленных нарушений. Естественно, за выявленные повторные аналогичные нарушения в этой области должны применяться уже определённые наказания.

Выводы

Как частный элемент системы профилактики дефектов оказания медицинской помощи категории расхождения диагнозов не выполняют своей функции и нуждаются в замене.
Коренным образом улучшить качество медицинской помощи можно только при открытом обсуждении случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи самими медработниками и с таким же открытым контролем за принятием и исполнением решений по предупреждению аналогичных случаев в дальнейшем. Однако это потребует пересмотра основ системы внутреннего контроля качества медицинской помощи.
Процедура оценки качества диагностики, лечения и процесс экспертизы оказания медицинской помощи разными структурами не стандартизированы, а следовательно, могут быть субъективны. Для начала этого процесса, вероятно, стоит обсудить возможность написания диагнозов преимущественно в терминах МКБ-10.
Необходимо обсудить со всеми заинтересованными сторонами все предложения по новому интегративному показателю качества оказания медицинской помощи в случае летального исхода с последующим закреплением его на федеральном законодательном уровне. Одним из вариантов такого показателя может быть понятие «предотвратимость» летального исхода.

Закончить статью хотелось цитатой: «Качество никогда не возникает случайно; оно всегда представляет собой результат ясного намерения, искреннего усилия, разумного руководства и квалифицированного исполнения; оно достигается мудрым выбором из многих альтернатив» - Уилл Фостер.

Библиография

Веселкина О.В., Обухова Ю.Д., Клевно В.А. Анализ экспертиз по материалам уголовных дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи. Судебная медицина 2015; 2: 59-60.
Казанцева И. А. О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Архив патологии 2007; 6: 56-57.
Рыков В.А. Отмена категорий расхождения диагнозов - веление времени. Архив патологии 2009; 71 (2): 55-58.
Черняев А. Л.О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Архив патологии 2009; 71 (2): 61-62.
Зайратьянц О. В. Вопрос о выделении категорий расхождения диагнозов как часть проблемы организации клинико-экспертной работы патолого-анатомической службы. Архив патологии 2009; 71 (2): 58-61.
Зайратьянц О. В, Кактурский Л.В. Правомерность выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ 2016; 1(3): 87-94.
Михалева Л.М., Полянко Н.И. Основные результаты работы патологоанатомической службы ДЗ г. Москвы в 2013 году и задачи на 2014 год. [Интернет] URL:http://www.patolog.ru/sites/default/files/moscow_2013.pptx (Дата обращения: 07.08.2019).
Франк Г.А., редактор. Состояние и основные задачи развития патолого-анатомической службы Российской Федерации: Отраслевое статистическое исследование за 2017 год. Москва: Минздрав России; 2018. 92 с.
Дмитриев И.В., Доросевич А.Е. К вопросу о предотвратимости летального исхода. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2019; 65(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1049/30/lang,ru/ (Дата обращения: 07.08.2019).
Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017). URL: https://base.garant.ru/12182428 (Дата обращения: 07.08.2019).
О работе комиссии изучения летальных исходов в стационаре: Приказ МЗ Нижегородской области от 4 июня 2015 года № 2017. URL: https://base.garant.ru/36535490/(Дата обращения: 07.08.2019).
Старченко А.А., Тарасова О.В., Салдуева О.В., Гуженко М.Д. Карта дефектов медицинской помощи: пособие для врачей и врачей-экспертов по дефектам медицинской помощи. Москва: НМП; 2015. 184 с.
Старченко А.А. Управляемые критерии летальности - новый тренд системы управления качеством медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора 2016; 6: 24-32.
Frisch P.R., Charles S.C., Gibbons R.D., Hedeker D. Role of previous claims and specialty on the effectiveness of risk-management education for office-based physicians. West J Med. 1995;163(4):346-50.
Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг: Письмо Следственного комитета РФ в МЗ РФ от 1 февраля 2019 г. №Исх.ск-226/1-3267-19/84. URL: https://medvestnik.ru/content/articles/Operativnoe-vmeshatelstvo.html. (Дата обращения: 07.08.2019).

References

Veselkina O.V., Obukhova Yu.D., Klevno V.A. Analiz ekspertiz po materialam ugolovnykh del s resheniem voprosov o pravil'nosti okazaniya meditsinskoy pomoshchi [Analysis of criminal cases expertise with making the solution about correctness in providing health care]. Sudebnaya meditsina 2015; 2: 59-60. (In Russian).
Kazantseva I.A. O tselesoobraznosti vydeleniya kategoriy raskhozhdeniya klinicheskogo i patologoanatomicheskogo diagnozov [On the expediency of identifying the categories of discrepancy between clinical and postmortem diagnoses]. Arkhiv patologii 2007; 6: 56-57. (In Russian).
Rykov V.A. Otmena kategoriy raskhozhdeniya diagnozov - velenie vremenii [Cancelling the categories of discrepancy between diagnoses is a matter of time]. Arkhiv patologii 2009; 71 (2): 55-58. (In Russian).
Chernyaev A.L. O tselesoobraznosti vydeleniya kategoriy raskhozhdeniya klinicheskogo i patologoanatomicheskogo diagnozov [On the expediency of identifying the categories of discrepancy between clinical and postmortem diagnoses]. Arkhiv patologii 2009; 71 (2): 61-62. (In Russian).
Zayrat’yants O.V. Vopros o vydelenii kategoriy raskhozhdeniya diagnozov kak chast' problemy organizatsii kliniko-ekspertnoy raboty patologo-anatomicheskoy sluzhby [Issue of identifying the categories of discrepancy between diagnoses as a part of the problem in organizing the clinical expert work of postmortem service]. Arkhiv patologii 2009; 71 (2): 58-61. (In Russian).
Zayrat’yants O.V, Kakturskiy L.V. Pravomernost' vydeleniya kategoriy raskhozhdeniya klinicheskogo i patologoanatomicheskogo diagnozov [The legality of determining the categories of the discrepancy between clinical and pathological-anatomical diagnoses]. ORGZDRAV: Novosti. Mneniya. Obuchenie. Vestnik VShOUZ 2016; 1(3): 87-94. (In Russian).
Mikhaleva L.M., Polyanko N.I. Osnovnye rezul'taty raboty patologoanatomicheskoy sluzhby DZ g. Moskvy v 2013 godu i zadachi na 2014 god [The main results of work of pathological-anatomic service of Health Department of Moscow in 2013 and objectives for 2014]. [Online]. 2019 [cited 2019 Aug 7]. Available from: http://www.patolog.ru/sites/default/files/moscow_2013.pptx. (In Russian).
Frank G. A., editor. Sostoyanie i osnovnye zadachi razvitiya patologo-anatomicheskoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii. Otraslevoe statisticheskoe issledovanie za 2017 god [Status and main objectives of the development of the pathological-anatomic service in the Russian Federation. Sectoral statistical study for 2017]. Moscow: Minzdrav Rossii; 2018. 92 p. (In Russian).
Dmitriev I.V., Dorosevich A.E. K voprosu o predotvratimosti letal'nogo iskhoda [About preventability of lethal outcomes]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2019 [cited 2019 Aug 7]; 65(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1049/30/lang,ru/ (In Russian).
Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i provedeniya kontrolya ob’’emov, srokov, kachestva i usloviy predostavleniya meditsinskoy pomoshchi po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu [About the statement of the Order of organization and carrying out the control over volumes, terms, quality, and conditions of providing medical care in mandatory health insurance]. Prikaz FFOMS ot 01.12.2010 N 230 (red. ot 22.02.2017) [Online]. 2010[cited 2019 Aug 7]. Available from: https://base.garant.ru/12182428 (In Russian).
O rabote komissii izucheniya letal'nykh iskhodov v statsionare [About work of the Commission for studying the lethal outcomes in hospitals]. Prikaz MZ Nizhegorodskoy oblasti ot 4 iyunya 2015 goda № 2017 [Online].2017 [cited 2019 Aug 7]. Available from: https://base.garant.ru/36535490/ (In Russian).
Starchenko A.A., Tarasova O.V., Saldueva O.V., Guzhenko M.D. Karta defektov meditsinskoy pomoshchi. Posobie dlya vrachey i vrachey-ekspertov po defektam meditsinskoy pomoshchi [Map of the defects of medical care. Manual for doctors and medical experts on the defects of medical care]. Moscow: NMP; 2015. 184 p. (In Russian).
Starchenko A.A. Upravlyaemye kriterii letal'nosti - novyy trend sistemy upravleniya kachestvom meditsinskoy pomoshchi [Managed mortality criteria – a new trend in health care quality control]. Vestnik Roszdravnadzora 2016; 6: 24-32. (In Russian).
Frisch P.R., Charles S.C., Gibbons R.D., Hedeker D. Role of previous claims and specialty on the effectiveness of risk-management education for office-based physicians. West J Med. 1995;163(4):346-50.
Kriminalisticheskaya kharakteristika prestupleniy, svyazannykh s nenadlezhashchim okazaniem meditsinskoy pomoshchi i meditsinskikh uslug [Forensic characteristics of crimes related to the improper provision of medical care and medical services]. Pis'mo Sledstvennogo komiteta RF v MZ RF ot 1 fevralya 2019g. №Ish.sk-226/1-3267-19/84 [Online] 2019 [cited 2019 Aug 7]. Available from: https://medvestnik.ru/content/articles/ Operativnoe-vmeshatelstvo. (In Russian).

Дата поступления: 11.09.2019