DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-2
Тюфилин Д.С., Кобякова О.С., Деев И.А., Пименов И.Д., Тагина Е.К., Куликов Е.С.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования Сибирский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск, Россия
Резюме
Актуальность. Зародившись в 60-х годах 20 века и получив свое развитие уже в 90-х, сегодня доказательная медицина является общепринятой концепцией принятия решений в клинической практике. Доказательная медицина использует результаты рандомизированных клинических исследований для определения оптимальных вариантов диагностики, профилактики и лечения пациентов, однако данная практика зачастую встречается с критикой со стороны практикующих специалистов, которые используют совершенно различные источники данных для осуществления своей практики.
Целью данной работы является выявление основных источников, которыми пользуются российские врачи для принятия решений в клинической практике, а также определение их отношения к доказательной медицине и основных барьеров ее внедрения в практическую деятельность.
Материал и методы. Исследование было проведено с участием практикующих врачей Томской области с сентября 2018 по февраль 2019 г. С помощью специально разработанного опросника, включающего вопросы по использованию различных видов источников в практической деятельности, по определению навыков применения принципов доказательности, а также выявлению барьеров к использованию доказательно медицины.
Результаты. В исследовании приняли участие 210 врачей, средний возраст составил 38,9±11,5 лет. Большинство респондентов (76,7%) указали основным источником информации для принятия решений национальные практические руководства по специальности, каждый шестой указал собственный опыт (16,7%), при этом 17,1% врачей используют стандартные поисковые инструменты (Google, Yandex) как источник информации для ведения пациентов. Более половины респондентов (57,6%) считают, что решения, основанные на принципах доказательности, не могут нивелировать клинический опыт. Исследование также показало недостаточные навыки по поиску информации. Так, например, 80% врачей никогда не использовали Кохрановскую библиотеку для поиска информации. Основными барьерами использования доказательному медицины в практике является недостаток доступа к базам данных (23,3%), нехватка желания и времени (20%), а также знания английского языка (55,2%) и навыков оценки достоверности данных (10%).
Выводы. При принятии решения врачи Томской области в основном опираются на российские клинические рекомендации по отдельным нозологиям, однако достаточно высок процент практикующих специалистов, которые принимают решение, исходя, в основном, из личного опыта. Практикующие врачи лишь эпизодически обращаются к данным научно-практических журналов, а основные барьеры для использования зарубежных баз данных и медицинских журналов – незнание иностранного языка и отсутствие доступа к необходимой информации.
Область применения результатов. Результаты, полученные в данном исследовании, могут быть полезны при разработке мероприятий по содействию внедрения принципов доказательной медицины в клиническую практику, в частности, при разработке образовательных программ для студентов медицинских вузов, а также для уже практикующих специалистов.
Ключевые слова: доказательная медицина; клинические рекомендации; принципы доказательности.
Контактная информация: Тюфилин Денис Сергеевич, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой
поддержке РФФИ и Администрации Томской области в рамках научного проекта
№18-413-703003/18.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Тюфилин Д.С., Кобякова О.С.,
Деев И.А., Пименов И.Д., Тагина Е.К., Куликов Е.С. Источники принятия
решений в клинической практике: одномоментное исследование в Томской
области. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(1):2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1129/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-2
DECISION-MAKING IN CLINICAL PRACTICE: AN OBSERVATIONAL STUDY IN THE TOMSK REGION OF RUSSIA
Tyufilin D.S., Kobyakova O.S., Deev I.A., Pimenov I.D., Tagina E.K., Kulikov E.S.
Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
Abstract
Significance. Born in the 60s of the 20th century and developed in the 90s, evidence-based medicine is now a generally accepted concept of decision-making in clinical practice Evidence-based medicine uses results of randomized clinical trials to determine the optimal diagnostics, prevention and treatment of patients. However, this practice is often criticized by health practitioners who use completely different data sources to carry out their activities.
The purpose of the study is to identify the main sources that Russian doctors use to make decisions in clinical practice, to determine their attitude towards evidence-based medicine and identify main barriers for its implementation in clinical practice.
Material and methods. The study included participation of practitioners of the Tomsk region and covered the period from September 2018 to February 2019. The study also used a specially designed questionnaire including questions on the use of various types of sources in practice, on skills to apply principles of evidence, and barriers to the use of evidence-based medicine.
Results. The study involved 210 doctors with the average age equaling to 38.9 ± 11.5 years. The majority of respondents (76.7%) indicated national guidelines as the main source of information for decision-making while one in six respondents (16.7%) indicated their own experience and 17.1% of doctors use search engines (Google, Yandex) as a source of information for patient management. More than half of the respondents (57.6%) believe that decisions based on the principles of evidence are no more important than clinical experience. The study also showed insufficient searching skills. For example, 80% of doctors have never used the Cochrane Library to search for information. The main barriers to the use of evidence-based medicine in practice include lack of access to databases (23.3%), lack of time (20%), insufficient knowledge of English skills (55.2%) and low skills to evaluate data reliability (10%).
Conclusion. When making a decision, doctors of the Tomsk region mainly rely on the Russian clinical guidelines. However, the share of practicing specialists whose decisions are mainly guided by personal experience is rather high. Practitioners only occasionally turn to data of peer-reviewed journals. The main barriers to the use of foreign databases and peer-reviewed journals include insufficient knowledge of English and lack of access to information.
Scope of application. The results obtained can help develop measures to facilitate implementation of evidence-based medicine in clinical practice, namely to develop training programs for medical student and practicing specialists.
Keywords: evidence-based medicine; clinical guidelines; principles of evidence.
Correspondending autor: Denis S. Tyufilin D.S., e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tyufilin D.S., http://orcid.org/0000-0002-9174-6419
Kobyakova O.S., http://orcid.org/0000-0003-0098-1403
Deev I.A., http://orcid.org/0000-0002-4449-4810
Pimenov I.D., https://orcid.org/0000-0003-3866-100X
Tagina E.K., https://orcid.org/0000-0002-9075-429X
Kulikov E.S., https://orcid.org/0000-0002-0088-9204
Acknowledgments. The research was carried out with the
financial support of the RFBR and the Administration of the Tomsk region
in the framework of the scientific project No. 18-413-703003/18.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest
For citation: Tyufilin D.S., Kobyakova O.S.,
Deev I.A., Pimenov I.D., Tagina E.K., Kulikov E.S. Decision-making in
clinical practice: an observational study in the Tomsk region of Russia.
Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(1):2. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1129/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-2. (In Rus).
Введение
Сегодня человечество генерирует огромное количество информации, и во всем мире наблюдается тенденция к стремительному росту производства данных, а том числе медицинских [1]. В этой связи современному врачу приходится не только постоянно обновлять свои профессиональные знания, но и уметь ориентироваться в потоках информации.
В настоящее время все большую популярность и распространение приобретают принципы доказательной медицины (ДМ), применение которых позволяет определить степень достоверности всей имеющейся информации по диагностике, профилактике и лечению большинства заболеваний [2]. Использование критериев доказательности дает возможность врачам ориентироваться в массиве информации и определять оптимальные пути ведения пациентов на основании рандомизированных клинических исследований [2].
Несмотря на указанные преимущества подхода, ДМ часто подвергается критике, в том числе основанной на мнении о потере персонификации. Во многих странах проведены исследования уровня использования ДМ в клинической практике, которые демонстрируют, что несмотря на положительное отношение врачей к доказательной медицине (до 91,2%), использование ее принципов в клинической практике остается низким во всем мире (до 55,3%) [3]. При этом продемонстрировано, что существует множество путей рационализации принятия решения и внедрения ДМ, успешность которых зависит от детального понимания локальных проблем.
С 1 января 2019 года, благодаря поправкам к закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», клинические рекомендации, разработанные с учетом принципов ДМ, официально стали для врачей одной из основ принятия решений [4]. Тем не менее на сегодняшний день отсутствуют структурированных данные о текущем состоянии вопроса, и целью данного исследования является выявление основных источников, которыми пользуются российские врачи для принятия решений в клинической практике, а также определение их отношения к ДМ и основных барьеров внедрения принципов доказательности в практическую деятельность.
Материалы и методы
Исследование проводилось с участием практикующих врачей Томской области с сентября 2018 по февраль 2019 г. С целью разработки инструмента для исследования было проведено глубинное структурированное интервью с участием 20 врачей с возможностью респондента свободно ответить на вопросы: «Зачем?», «Почему?», «Каким образом?» и пр.).
Интервьюирование было направлено на выяснение основных принципов, которыми руководствуются врачи в принятии решений в ежедневной практике, осведомленности врачей о принципах доказательности в медицинской практике, отношение врачей к ДМ, использования врачами баз данных о ДМ. На основании анализа ответов на вопросы была разработана специализированная анкета, которая после когнитивного тестирования была направлена практикующим специалистам через Департамент здравоохранения Томской области в формате онлайн.
Финальная версия опросника включала 42 вопроса и состояла из 3 частей: первая часть оценивала персональные характеристики респондентов (пол, возраст, наличие степени, опыт в клинических исследованиях и др.), вторая – повседневное использование источников информации при принятии решений, третья была посвящена барьерам использования принципов доказательности в практике. Заполняя анкету, респонденты соглашались с участием в исследовании и использовании полученных данных, о чем свидетельствовала соответствующая запись в анкете.
Качественные данные, полученные в результате исследования, представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные в виде Х ± х, где Х – среднее арифметическое, х – стандартное отклонение.
Результаты
В исследовании приняли участие 210 врачей, из них 71% - женщины (n=149), 29% - мужчины (n=61), средний возраст респондентов составил 38,9±11,5 лет. Семь из десяти врачей на момент опроса были замужем либо женаты, 14,8% (n=31) никогда не были женаты либо замужем, а каждый девятый был в разводе.
По уровню дохода респонденты распределились следующим образом: больше четверти респондентов (26,7%, n=56) указали доход в диапазоне от 35 до 45 тыс. руб. в месяц, 25,2% участников (n=53) указали заработок более 60 тыс. руб., еще 19,5% (n=41) имели доход в пределах от 45 до 60 тыс. руб. Отметим, что доход менее 15 тысяч рублей указали 4,3% (n=9) респондентов.
Большинство респондентов, заполнивших анкету, указали основным видом деятельности клиническую практику (77,1%, n=162), еще 12,9% (n=27) - административное управление, 7,6% (n=16) – преподавание в учебных заведениях.
Более 40% респондентов (n=81) работали в медицинских организациях первого уровня медицинской помощи, каждый третий (32,8%, n=64) – в организациях третьего уровня, еще 25,6% указали основным местом работы учреждения второго уровня. Большинство (78,6%, n=165) респондентов на момент опроса не имели ученой степени, 17,1% имели ученую степень кандидата медицинских наук.
Только у четверти опрошенных имелся сертификат GCP (официальный документ, подтверждающий, что деятельность по организации клинических исследований (КИ) лекарств соответствует требованиям международного стандарта). Большая часть респондентов (60,0%, n=126) никогда не принимала участие в клинических исследованиях, 30,9% (n=65) имели опыт участия в КИ в качестве соисследователя либо исследователя, а 5,2% (n=11) были пациентами или добровольцами в КИ.
Один из вопросов в анкете был призван оценить знание иностранных языков врачами. Так, оказалось, что 35,2% врачей (n=74) не знают ни одного иностранного языка, больше половины (53,3%, n=112) в той или иной степени владеют английским языком, еще 11,5% владеют каким-то другим языком, кроме английского, либо несколькими языками.
На вопрос, был ли у респондента опыт публикации в рецензируемом журнале, 37,6% ответили положительно, при этом среднее количество статей за последние пять лет составило 6,4±6,5, а у 26,3% респондентов за пять лет была опубликована только одна статья. Индекс Хирша по данным базы Российского индекса научного цитирования составил 4,4±4,1, при этом 26,3% респондентов указали индекс Хирша, равный 1. Почти треть респондентов (n=63, 30%) указали, что не занимаются научной работой, при этом 43,8% врачей имеют опыт представления научных результатов на конференциях.
Принятие решения в клинической практике
Большинство респондентов считают, что наиболее значимым в принятии клинического решения являются клинические рекомендации по определенной нозологии (76,7%, n=161), при этом 15,2% опрошенных (n=32) считают, что главным является личный опыт, еще 4,8% (n=10) назвали результаты рандомизированных КИ, а 1,9 и 1,4% назвали наиболее значимыми советы более опытных коллег и собственную интуицию, соответственно. Отметим, что больше половины докторов (57,6%, n=121), принявших участие в опросе, считают, что решения, основанные на использовании принципов доказательности, не могут нивелировать клинический опыт и интуицию. При этом на вопрос, как врач оценивает необходимость использования принципов доказательной медицины в ежедневной клинической практике, средний балл по шкале Ликерта от 1 (принципы доказательности бесполезны) до 5 (принципы доказательности очень важны для практикующего врача) составил 4,26±0,86.
На вопрос, какой источник информации является для них основным, 40,5% респондентов указали клинические рекомендации российских медицинских сообществ, 15,2% указали базу Medline (доступ через PubMed), еще 6,7% респондентов указали посещение профильных конференций, 5,2% – профильные журналы. Отметим, что 17,1% (n=36) пользуются для принятия решений интернет-поисковиками (Яндекс, Google и другие). При ответе на вопросы, какие информационные ресурсы находятся на втором и третьем местах по частоте использования, самыми популярными ответами были клинические журналы, профильные конференции, а также российские клинические рекомендации. Наименее достоверными источниками, по мнению практикующих врачей, являются поисковики (41,9%), информация от медицинских представителей (30,5%), а также данные из книг домашней библиотеки (8,6%). Отметим, что информацию, предоставляемую медицинскими представителями фармацевтических компаний, практикующие врачи оценили в среднем на 2,85±0,93 балла (от 1 до 5, где 5 – максимум), при этом 55,2% респондентов оценили предоставляемую информацию на 3 балла. Ответ на вопрос, как часто вы используете/опираетесь на информацию, предоставляемую медицинскими представителями при принятии клинического решения, составил 2,46±0,93 балла по шкале Ликерта (где 1 – никогда не использую, 5 – очень часто использую).
Часть вопросов в анкете была посвящена использованию врачами научно-практических медицинских журналов и различных баз данных. Оказалось, что 39,5% врачей только эпизодически читают подобные журналы, еще 15,7% читают их около раза в месяц, при этом только 6,7% респондентов обращаются к научным журналам чаще двух раз в неделю. Что касается зарубежных журналов, то не читают их совсем 39,5% (n=83) практикующих врачей, а 31,9% обращаются к ним периодически (реже, чем раз в месяц). Отметим, что, по мнению врачей, они понимают терминологию в русскоязычных статьях, в основном, либо хорошо (30,0%) либо отлично (64,3%), раздел «материалы и методы» хорошо понимают 32,9% врачей, отлично – 39,0% врачей. При этом в зарубежных статьях терминология хорошо либо отлично понятна только 40,4% практикующих врачей. Отметим, что, согласно ответам респондентов, основная характеристика, позволяющая оценить качество публикаций в журнале – это авторитет автора статьи как эксперта в той или иной области (54,3%), высокий импакт-фактор журнала (15,2%), доступность либо совет коллег (по 11,9%, соответственно).
Было выявлено, что более 40% опрошенных врачей знают, что такое Cochrane Library, но только более 80% из них либо вообще не использует данный ресурс, либо пользуется им эпизодически. По мнению врачей основными барьерами для использования российских баз данных являются неумение ими пользоваться (23,3%), нежелание самих врачей использовать данные ресурсы, а также отсутствие свободного времени (20%). Что касается зарубежных баз данных, то, по мнению врачей, основным барьером является незнание английского языка (55,2%), отсутствие бесплатного доступа к базам (13,3%), а также недостаток времени (12,4%) и неумение их использовать (10,0%).
Обсуждение
По результатам исследования было выявлено, что при принятии решения врачи Томской области в основном опираются на российские клинические рекомендации по отдельным нозологиям, однако достаточно высок процент практикующих специалистов, которые принимают решение, исходя в основном из личного опыта, при этом, по мнению врачей Томской области, данные клинических рекомендаций не могут нивелировать клинический опыт и интуицию врача. Также показано, что практикующие врачи лишь эпизодически обращаются к данным научно-практических журналов и почти 40% врачей не читают зарубежные научные журналы. Основными барьерами для использования зарубежных баз данных и медицинских журналов оказались незнание иностранного языка и отсутствие доступа к необходимой информации.
Сравнивая полученные нами данные с результатами зарубежных ученых можно выделить ряд ключевых особенностей. Так, опрос, проведенный среди врачей в Норвегии Ulvenes L.V. et al.(2009), показал знания врачей в области КИ. Из 976 респондентов 80% согласились с утверждением, что доказательная медицина помогает в практике врача, 52% считают, что КИ могут улучшить состояние больного, но при этом 54% указывают на сложность проведения клинических исследований из-за большой занятости клинической практикой [5]. В Италии De Vito C. et al. (2009) помимо схожих данных о том, что большая часть врачей (59,9% из 654) достаточно редко читает о последних КИ и только 32,1% используют их результаты в клинической практике, продемонстрировали также и то, что среди тех, кто отслеживает состояние доказательной медицины, превалируют врачи, которые владеют английским языком (р<0,001), имеют доступ к Интернету (р=0,005) и продолжают непрерывное образование (р<0,001). Авторы помимо прочего отмечают, что только 19,2% опрошенных ими респондентов посещали курсы доказательной медицины [6]. На базе Копенгагенской университетской больницы было проведено анкетирование врачей на знание терминологии, часто использующейся в доказательной медицине. В анкету также были включены вопросы, связанные с приоритетами использования различных источников информации, критической оценкой научной литературы и отношением к внедрению доказательной медицины в ежедневную практику врача. Полностью все термины понимали лишь 4,4% респондентов. Хороший средний балл показывали врачи, имеющие докторские степени (3,8, межквартильный диапазон 3,4-3,9), часто использующие PubMed (3,6, межквартильный диапазон 3,3–3,8) и библиотеку Кокрана (3,8, межквартильный диапазон 3,6-3,9) [7]. В ряде арабских стран также проводились исследования знания врачей о доказательной медицине и их отношении к данному подходу. Так, в Иордании большинство респондентов (91,2%) согласны, что результаты КИ полезны в ежедневном лечении пациентов, но около половины (47,5%) не знали о библиотеке Кокрана, и только 5% использовали ее для оказания помощи больным. Также многие врачи (54,4%) утверждали, что изучение доказательной медицины увеличивает нагрузку на врачей, однако большинство (83,3%) также считает, что подобные курсы должны входить в учебную программу студентов медицинского профиля [8].
Выводы
- При принятии решения врачи Томской области в основном опираются на российские клинические рекомендации по отдельным нозологиям, однако достаточно высок процент практикующих специалистов, которые принимают решение исходя в основном из личного опыта.
- По мнению врачей Томской области данные клинических рекомендаций не могут нивелировать клинический опыт и интуицию врача.
- Сравнительно небольшая доля практикующих врачей имеет опыт участия в клинических исследованиях.
- Практикующие врачи лишь эпизодически обращаются к данным научно-практических журналов. Почти 40% врачей не читают зарубежные научные журналы.
- Основные барьеры для использования зарубежных баз данных и медицинских журналов – незнание иностранного языка и отсутствие доступа к необходимой информации.
Область применения результатов
Результаты, полученные в данном исследовании, могут быть полезны при разработке мероприятий по содействию внедрения принципов доказательной медицины в клиническую практику, в частности, при разработке образовательных программ для студентов медицинских вузов, а также для уже практикующих специалистов.
Ограничения исследования
Значительная часть (25,7%) врачей, принявших участие в исследования, являются сотрудниками клиник ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России – второй по мощности и объему оказания медицинской помощи многопрофильной медицинской организации в Томской области. Этот факт объясняет высокую долю публикующихся врачей, индекс Хирша и опыт в клинических исследованиях и выступлениях на конференциях, выявленный в ходе исследования. В этой связи данные, полученные в этой работе, не могут быть достоверно экстраполированы на территорию всей Российской Федерации, однако сделанные выводы являются, по-видимому, релевантными для всей России.
Библиография
- Marr B. How Much Data Do We Create Every Day? The Mind-Blowing Stats Everyone Should Read. Forbes [Интернет]. https://www.forbes.com/sites/bernardmarr/2018/05/21/how-much-data-do-we-create-every-day-the-mind-blowing-stats-everyone-should-read/#5c8927d460ba (Дата обращения: 14.11.2019).
- Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996 Jan 13; 312(7023): 71-72.
- Тюфилин Д.С., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Звонарева О.И., Штых Р.И., Пименов И.Д. Уровень использования и основные барьеры внедрения доказательной медицины. Аналитический обзор. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1057/30/lang,ru. doi: 10.21045/2071-5021-2019-65-2-3.
- Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 №323-ФЗ.
- Ulvenes LV., Aasland O., Nylenna M., Kristiansen I.S. Norwegian physicians' knowledge of and opinions about evidence-based medicine: cross-sectional study. PLoS One 2009; 4(11): e7828. doi: 10.1371/journal.pone.0007828.
- De Vito C., Nobile C.G., Furnari G., et al. Physicians' knowledge, attitudes and professional use of RCTs and meta-analyses: a cross-sectional survey. European Journal of Public Health 2009; 19(3): 297-302. doi: 10.1093/eurpub/ckn134.
- Rath A., Salamon V., Peixoto S., Hivert V., Laville M., Segrestin B., Gluud C. A systematic literature review of evidence-based clinical practice for rare diseases: what are the perceived and real barriers for improving the evidence and how can they be overcome? Trials 2017; 18(1). doi:10.1186/s13063-017-2287-7.
- Al Omari M., Khader Y., Jadallah K., et al. Evidence-based medicine among hospital doctors in Jordan: awareness, attitude and practice. Journal of Evaluation Clinical Practice 2009; 15(6): 1137-41. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01260.x.
References
- Marr B. How Much Data Do We Create Every Day? The Mind-Blowing Stats Everyone Should Read. Forbes. [Online] [cited 2019 Nov 14]. Available from: https://www.forbes.com/sites/bernardmarr/2018/05/21/how-much-data-do-we-create-every-day-the-mind-blowing-stats-everyone-should-read/#5c8927d460ba.
- Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2
- Tyufilin D.S., Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Zvonareva O.I., Shtykh R.I. Uroven' ispol'zovaniya i osnovnye bar'ery vnedreniya dokazatel'noy meditsiny. Analiticheskiy obzor [Level of use and barriers to implementing evidence-based medicine. Analytic review]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naselenia [serial online] 2019 [cited 2019 Nov 14]; 65(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1057/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-2-3 (In Russian).
- "Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii" [On the population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21.11.2011 N 323-FZ [Online] [cited 2019 Nov 14]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/. (In Russian).
- Ulvenes LV, Aasland O, Nylenna M, Kristiansen IS. Norwegian physicians' knowledge of and opinions about evidence-based medicine: cross-sectional study. PLoS One. 2009; 4(11):e7828. doi: 10.1371/journal.pone.0007828.
- De Vito C, Nobile CG, Furnari G, et al. Physicians' knowledge, attitudes and professional use of RCTs and meta-analyses: a cross-sectional survey. European Journal of Public Health. 2009;19(3):297-302. doi: 10.1093/eurpub/ckn134.
- Rath A., Salamon V., Peixoto S., Hivert V., Laville M., Segrestin B., Gluud C. A systematic literature review of evidence-based clinical practice for rare diseases: what are the perceived and real barriers for improving the evidence and how can they be overcome? Trials. 2017;18(1).doi:10.1186/s13063-017-2287-7
- Al Omari M, Khader Y, Jadallah K, et al. Evidence-based medicine among hospital doctors in Jordan: awareness, attitude and practice. Journal of Evaluation Clinical Practice. 2009; 15(6):1137-41. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01260.x.
Дата поступления: 26.11.2019.