НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА-УЧАСТКОВОГО ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА «НОВАЯ МОДЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ»

DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-5

¹ Команенко А.А., ² Авдеева М.В., ² Гарифуллин Т.Ю., ² Филатов В.Н.
¹ СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №27», Санкт-Петербург
² ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург

Резюме

Актуальность. Нерациональная организация труда медицинских работников является актуальной проблемой современной системы здравоохранения, которую сложно решить без значимых структурно-функциональных преобразований, применяя новые методы и формы работы.

Цель. Выявить наиболее проблемные аспекты в организации лечебно-диагностического приема врача-терапевта участкового, разработать мероприятия по оптимизации профессиональной деятельности врача-терапевта участкового и внедрить их в работу типовой городской поликлиники Санкт-Петербурга.

Материалы и методы. Проведены хронометражные исследования, анкетирование, фотофиксация, картирование процесса. Началом процесса считался вход пациента в поликлинику для посещения врача-терапевта участкового, а окончанием процесса – выход пациента из поликлиники после лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового. Методы: анкетирование, хронометраж, картирование процесса, аналитический, статистический.

Результаты. После оптимизации лечебно-диагностического приёма среднее время ожидания перед кабинетом врача-терапевта участкового сократилось с 597,6±34,2 сек. до 30,5±2,4 сек. (р<0,01); время протекания процесса сократилось с 2024,6±15,8 сек. до 1316,6±23,5 сек. (р<0,01). Время консультирования пациента по вопросам выполнения лечебно-оздоровительного режима увеличилось с 25,1% до 50% (р<0,01), а время оформления медицинской документации сократилось с 43,1% до 15,0% (р<0,01). Из деятельности врача-терапевта участкового исключены производственные потери в виде перепроизводства, излишней обработки данных, лишних перемещений. Главным результатом преобразований стало увеличение времени добавления ценности на приёме с 53,7% до 85% (р<0,01). Этому способствовало перераспределение функциональных обязанностей между врачом и средним медицинским персоналом. Анализ результатов анкетирования показал, что после оптимизации деятельности врачей-терапевтов участковых удовлетворенность пациентов возросла с 45% до 80% (р<0,01).

Обсуждение. При оптимизации работы врачей-терапевтов участковых важно реализовывать комплекс мероприятий, нацеленных на улучшение условий труда; стандартизацию лечебно-диагностического приёма; повышение стрессоустойчивости врачей при осуществлении своей профессиональной деятельности; повышение продуктивности работы специалистов; повышение качества медицинской помощи; обеспечение амбулаторного приёма по предварительной записи и по установленному времени; создание системы мотивирования врачей-терапевтов участковых к более продуктивной работе; повышение удовлетворенности от выполняемой работы.

Заключение. Результаты исследования показали, что создание медицинских постов и делегирование части функциональных обязанностей по оформлению медицинской документации от врача-терапевта участкового к медицинской сестре позволяет высвободить дополнительный резерв времени для более продолжительного консультирования пациента по вопросам здоровьесбережения, повысить продуктивность профессиональной деятельности и более рационально использовать рабочее время врача-терапевта участкового.

Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь; новая модель медицинской организации; бережливая поликлиника; врач-терапевт участковый; работа терапевта; бережливые технологии

Контактная информация: Авдеева Марина Владимировна, e-mail:  Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Команенко А.А., Авдеева М.В., Гарифуллин Т.Ю., Филатов В.Н. Направления и методы совершенствования деятельности врача терапевта-участкового при реализации проекта "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь". Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(4):5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1181/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-5

DIRECTIONS AND METHODS FOR IMPROVING PERFORMANCE OF DISTRICT THERAPIST IN IMPLEMENTING " NEW MODEL OF MEDICAL ORGANIZATION PROVIDING PRIMARY HEALTH CARE" PROJECT
¹ Komanenko A.A., ² Avdeeva M.V., ² Garifullin T.Yu., ² Filatov V.N.
¹ City Polyclinic #27, St. Petersburg, Russia
² North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

Abstract

Significance. Inefficient work organization of medical workers is a pressing issue the modern healthcare system faces and is hardly solve without significant structural and functional changes, using new methods and forms of work.

Purpose ‒ to identify bottlenecks in organization of the district therapist’ appointment, to develop measures aimed at improving performance of district therapists and to introduce them into activities a regular city polyclinic in St. Petersburg.

Material and methods. Time studies, questionnaires, photofixation, and process mapping. The beginning of the process was the patient’s entrance into the polyclinic to visit the therapist, and the end of the process was the patient’s exit from the polyclinic after visiting the therapist. Methods: questioning, timekeeping, process mapping, analytical, statistical.

Results. Following optimization of the outpatient appointment, the average waiting time in front of the therapist's office decreased from 597.6±34.2 sec. to 30.5±2.4 sec. (p<0.01); the process duration decreased from 2024.6±15.8 sec. to 1316.6±23.5 sec. (p<0.01). Time spent on counselling the patient on treatment and prevention increased from 25.1% to 50% (p<0.01), while time spent on filling in medical documentation decreased from 43.1% to 15.0% (p<0.01). The therapist was stripped off production loss including overproduction, excessive data processing, unnecessary movements. Value added of the transformation included increased time for quality outpatient visit from 53.7% to 85.0% (p<0.01) due to redistribution of functional responsibilities between the doctor and nursing staff. Questionnaire analysis showed that the optimized organization of the therapist’s work resulted in the increased patient satisfaction from 45.0% to 80.0% (p<0.01).

Discussion. To optimize performance of district therapists it is important to carry out a set of measures aimed at improving working conditions, standardizing diagnostic treatment, increasing stress tolerance of doctors in implementing their professional activities, increasing productivity of specialists, improving quality of medical care, ensuring that visits are by appointment and on time, and developing a system of incentives to stimulate district therapists to work more efficiently.

Conclusion. The study results showed that setting up medical posts and delegating certain functional responsibilities related to filling in medical documentation from doctor to the nurse make it possible to free additional time reserve for longer patient counselling on health maintenance, increase productivity and ensure a more effective use of the doctor’s working hours.

Keywords: primary health care; new model of medical organization; lean polyclinic; therapists; therapist's work; lean technologies.

Corresponding author: Marina V. Avdeeva, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Komanenko A.A., http://orcid.org/0000-0001-9267-9521
Avdeeva M.V., http://orcid.org/0000-0002-4334-5434
Garifullin T.Yu., http://orcid.org/0000-0001-6114-0822
Filatov V.N., http://orcid.org/0000-0003-1017-9975
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Komanenko A.A., Avdeeva M.V., Garifullin T.Yu., Filatov V.N. Directions and methods for improving performance of district therapist in implementing " new model of medical organization providing primary health care" project. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(4):5. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1181/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-4-5. (In Rus).

Введение

Повышения качества и доступности первичной медико-санитарной помощи на основе бережливых технологий является приоритетным направлением реформирования отечественной системы здравоохранения [1]. Опыт многих исследований показывает, что организационные мероприятия способны обеспечить высокую эффективность профессиональной деятельности врачей-терапевтов участковых лишь при условии научно-обоснованного подхода к совершенствованию рабочих процессов [2]. Однако реализуемые в настоящее время подходы к повышению эффективности работы поликлиник, недостаточны для решения существующих проблем [3, 4]. При этом организация работы медицинского персонала поликлиник не всегда соответствует современным условиям и передовым достижениям в области менеджмента [5]. Для устранения факторов, сдерживающих повышение эффективности и результативности первичного звена здравоохранения, необходим поиск новых форм организации работы участковой службы. Механизм реализации бережливых улучшений должен сопровождаться созданием собственной организационно-функциональной модели, учитывающей все особенности медицинской организации [6]. В связи с этим особый интерес представляет практический опыт отдельных медицинских организаций, успешно реализующих проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Цель исследования ‒ выявить наиболее проблемные аспекты в организации лечебно-диагностического приема врача-терапевта участкового, разработать мероприятия по оптимизации профессиональной деятельности врача-терапевта участкового и внедрить их в работу типовой городской поликлиники Санкт-Петербурга.

Материалы и методы

Базой исследования являлась типичная городская поликлиника Санкт-Петербурга, участвующая в реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Для реализации проекта создана рабочая группа; утвержден состав рабочей группы; осуществлен сбор информации о текущем состоянии организации первичной медико-санитарной помощи в учреждении; выявлены системные проблемы, требующие изменения подхода к организации деятельности врача-терапевта участкового; составлены план и график выполнения мероприятий по улучшению работы врача-терапевта участкового; определены сроки реализации проекта (6 месяцев). Основная цель проекта заключалась в сокращении времени ожидания перед кабинетом врача-терапевта участкового за счет повышении производительности его основной деятельности. Проводились хронометражные исследования, фото- и видеофиксация состояния рабочих процессов и подпроцессов, выделенных в деятельности врача-терапевта участкового. Данные получены из хронометражей 180 случаев посещения пациентами 10 врачей-терапевтов участковых. Проведено анкетирование пациентов (n=80) по вопросам удовлетворенности деятельностью врачей-терапевтов участковых по итогам выполненного лечебно-диагностического приёма. Пациенты заполняли анкету, в которой им предлагалось ответить на 10 вопросов, касающихся удовлетворенности работой врача-терапевта участкового. Проведено анкетирование врачей-терапевтов участковых (n=38) удовлетворенностью организацией процесса лечебно-диагностического приема. Вычислялось время протекания процесса (ВПП), которое определялось как сумма времен выполнения всех его операций с добавлением времени ожидания переходов с одной операции на другую [7, 8].

Время создания ценности (ВСЦ) при посещении врача (коэффициент эффективности) рассчитывался по формуле:

Визуализация проблем проводилась с помощью построения диаграммы Исикавы [9].

Анализ статистических данных проводился в пакете прикладных программ «Statistica 10.0». Определялось среднее значение признака (M), стандартное отклонение (σ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Результаты анкетирования показали, что полностью удовлетворены деятельностью врачей-терапевтов участковых только 45% опрошенных, из них 11,8% пациентов беспокоило отсутствие индивидуального подхода со стороны врача-терапевта, а 5,9% респондентов отметили недостаточный уровень врачебного профессионализма. При этом 63% пациентов отметили, что значительная часть времени, отводимого на лечебно-диагностический приём, тратится на оформление документации. В свою очередь 100% опрошенных врачей-терапевтов участковых при анкетировании отметили неравномерность загрузки врача и медицинской сестры во время амбулаторного приёма. Анализ укомплектованности медицинскими кадрами показал, что каждый второй врач-терапевт участковый вынужден вести амбулаторный приём без медицинской сестры, и это способствует перегрузке врачебного персонала. В целом по учреждению соотношение врач-терапевт участковый : медицинская сестра участковая составило 1:0,4 при целевом показателе 1:1.

Для получения представления о существующих проблемах и поиска временных потерь, как со стороны пациента, так и со стороны врача-терапевта участкового, было проведено картирование по ВПП. Началом процесса считался вход пациента в поликлинику, а окончанием процесса – выход пациента из поликлиники поле лечебно-диагностического приема. Согласно карте текущего состояния процесса до начала организационно-функциональных преобразований «живая» очередь перед кабинетом врача-терапевта составляла 5,2±1,3 человек; время ожидания в очереди 597,6±34,2 сек. (≈ 10 мин.); время амбулаторного приема 1341,3±16,8 сек (≈ 23 минуты); среднее ВПП 2024,6±15,8 сек. (≈ 34 мин.). Результаты картирования лечебно-диагностического приема представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Карта текущего состояния процесса лечебно-диагностического приема врача-терапевта участкового

Результаты хронометражных исследований показали, что до оптимизации лечебно-диагностического приёма врача-терапевта среднее время ожидания перед кабинетом составляло 597,6±34,2 сек. (Min 33 сек.; Max 1140 сек.). На длительность ожидания в очереди перед кабинетом врача влияли следующие факторы: день недели (F(2,106)=6,3634, p=0,00246) и время суток (F(1,107)=6,9813, p=0,00947).

Основные компоненты лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового и производимые им временные затраты на определенные действия представлены в таблице 1. Составление карты потока создания ценности позволило понять, какие операции могут быть объединены или исключены, как не добавляющие ценность или как лишний этап обработки информации и медицинской документации.

Таблица 1

Основные компоненты амбулаторного приема врача-терапевта участкового до оптимизации его деятельности, отражающие поток создания ценности

№ п/п	Операции	Время, сек. М±σ	Тип потери
1.	Гигиеническая обработка рук перед осмотром пациента	10,2±1,1	‒
2.	Расспрос (жалобы, анамнез)	201,3±27,2	‒
3.	Объективный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) измерение АД, ЧСС, ЧД, ИМТ, объёма талии, термометрия	149,5±35,2	‒
4.	Гигиеническая обработка рук после осмотра пациента	10,2±1,1	‒
5.	Консультирование (советы, рекомендации, назначения, разъяснения, устная беседа)	317,3±52,4	‒
6.	Оформление медицинской документации (оформление амбулаторной карты, выписка рецептов, запись на анализы, запись на исследования, запись на консультации к врачам-специалистам, оформление листка временной нетрудоспособности, оформление санаторно-курортной карты, оформление направлений и др.)	605,7±56,2	Перепроизводство, излишняя обработка данных ‒ выполнение лишней работы по осуществлению записи пациента на лабораторно-диагностические исследования. Перепроизводство, излишняя обработка данных – выполнение лишней работы по осуществлению записи пациента на консультацию к другим врачам-специалистам. Перепроизводство, излишняя обработка данных ‒ выполнение лишнего этапа обработки медицинской документации (оформление больничного листа, оформление санаторно-курортной карты). Перепроизводство, излишняя обработка данных ‒ выполнение лишней работы по распечатыванию направлений на лабораторные и инструментальные исследования. Перепроизводство, излишняя обработка – выполнение врачами лишней работы, которую можно поручить среднему медицинскому персоналу или оператору.
7.	Перемещения по кабинету (поиск документов в кабинете и др.)	20,3±11,8	Лишние перемещения - перемещения по кабинету в поиске нужных документов. Перепроизводство ‒ выполнение работы по поиску медицинской документации, которая должна выполняться заранее.
8.	Другие действия (звонки по телефону, выход из кабинета, загрузка операционной системы, общение с медицинской сестрой, общение с коллегами, согласования, общение с пациентом по поводу дальнейших действий)	29,4±15,6	Излишняя обработка – внеплановая работа из-за несогласованности действий врача и медицинской сестры. Перепроизводство ‒ выполнение работы по поиску медицинской документации, которая должна выполняться заранее.
Всего		1341,4±37,3

В структуре временных затрат, затрачиваемых на лечебно-диагностический приём одного амбулаторного пациента, доминировали полезные действия (96,9%). К числу полезных действий были отнесены пункты 1-6 (таблица 1). Неполезные действия (t перемещения по кабинету ‒ выход из кабинета, поиск документов в кабинете; t на другие действия ‒ звонки по телефону, выход из кабинета, загрузка операционной системы, общение с медицинской сестрой, общение с коллегами, согласования и др.) занимали всего 3,1% времени. Вместе с тем продолжительность некоторых полезных действий оказалась слишком длительной. Так в структуре полезного времени наибольшие затраты составляла продолжительность оформления документации (43,1%) (рисунок 2). До начала оптимизации лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового ВСЦ составляло 53,7%, что теоретически соответствовало целевым показателям (не менее 50%). Однако более детальный анализ показал, что 43,1% времени тратилось на оформление медицинской документации, и только 25,1% ‒ на индивидуальное консультирование по поводу диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, необходимых пациенту.

Рис. 2. Исходная структура временных затрат на основные виды деятельности при лечебно-диагностическом приёме врача-терапевта участкового

На основании полученных сведений возник вопрос о необходимости перераспределения функциональных обязанностей между врачом и медицинской сестрой. С учетом дефицита среднего медицинского персонала были организованы медицинские посты из расчёта 1 медицинская сестра на 3 врача-терапевта участковых. На медицинские посты были возложены следующие функции: осуществление электронной записи на прием к врачам; осуществление записи на лабораторные исследования; осуществление электронной записи на функционально-диагностические исследования; выписка направлений на лабораторные исследования; выписка направлений на функционально-диагностические исследования; заполнение паспортной части посыльного листа на медико-социальную экспертизу; оформление санаторно-курортной карты на основании записей врача в амбулаторной карте; оформление справок на основании записей врача в амбулаторной карте; выполнение диагностических манипуляций в соответствии с компетенцией работников со средним медицинским образованием; оформление выписок из амбулаторных карт в соответствии с компетенции работников со средним медицинским образованием; консультирование по вопросам санитарного просвещения населения и пропаганде здорового образа жизни, вакцинопрофилактики и профилактических медицинских осмотров; внесение данных лабораторных и других функционально-диагностических исследований перед направлением на медико-социальную экспертизу в форму 088/у, на санаторно-курортное лечение; организация направления на диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры.

Выполнен ряд мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности врача-терапевта участкового (таблица 2).

Таблица 2

Перечень основных организационных мероприятий по оптимизации деятельности врача-терапевта участкового

№	Организационные мероприятия
Улучшение условий труда врача-терапевта участкового
	Рабочие места оборудованы новыми компьютерами
	Рабочие места организованы по системе 5 С
	Изменен график работы врачей с увеличением часов амбулаторного приёма (6 часов амбулаторного приема)
	Увеличен норматив времени на амбулаторный приём 1 пациента с 15 минут до 20 минут
	Организована ординаторская для врачей, оснащённая современной компьютерной техникой и местами для отдыха
	Организованы медицинские посты (4 поста)
	Перераспределены функциональные обязанности - часть функций по оформлению медицинской документации передана от врача к среднему медицинскому персоналу
	Создана система обратной связи с врачами-терапевтами участковыми и осуществляется регулярный сбор информации от врачей с пожеланиями по поводу улучшения условий труда
Стандартизация лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового
	Разработана стандартная операционная карта «Первичный приём врача-терапевта участкового»
	Разработана стандартная операционная карта «Повторный приём врача-терапевта участкового»
Повышение стрессоустойчивости врачей-терапевтов участковых при осуществлении профессиональной деятельности
	В штатное расписание поликлиники введена должность медицинского психолога
	На работу в поликлинику трудоустроен медицинский психолог
	Регулярно проводятся обучающие психологические тренинги, позволяющие выработать навыки бесконфликтного поведения, повысить уровень стрессоустойчивости при осуществлении профессиональной деятельности
Повышение продуктивности работы врача-терапевта участкового и качества медицинской помощи
	Высвобождение дополнительных временных ресурсов для выполнения функциональных обязанностей, связанных с индивидуальным консультированием пациентов по вопросам здоровьесбережения
	Созданы рабочие условия, способствующие активизации профилактической работы с населением
	Устранены причины возникновения производственных потерь, связанных с перепроизводством, излишней обработкой данных, лишними перемещениями
	Использование электронной цифровой подписи
	Разработана и внедрена система автоматизированного внутреннего контроля качества медицинской помощи 1 уровня с идентификацией некорректно заполненных протоколов ведения пациента
Обеспечение амбулаторного приёма по предварительной записи и по установленному времени
	Увеличен норматив времени на амбулаторный приём 1 пациента до 20 минут
	Ежедневно составляется график амбулаторного приема, который размещается на двери кабинета и информирует пациентов о последовательности приема пациентов врачом-терапевтом участковым
	В поликлинике размещены информационные стенды о способах записи на прием к врачу
Создание системы мотивирования врачей-терапевтов участковых к эффективной работе
	Внесены изменения в функциональные обязанности врачебного персонала
	Разработано положение о стимулирующих выплатах по результатам выполнения функциональных обязанностей
	В инфоцентре ежедневно проводятся 5-минутные врачебные конференции перед началом рабочей смены

Мероприятия по оптимизации деятельности врача-терапевта участкового реализовывались по следующим ключевым направлениям: улучшение условий труда; стандартизация лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового; повышение стрессоустойчивости при осуществлении профессиональной деятельности; повышение продуктивности работы врача-терапевта участкового; улучшение качества медицинской помощи; обеспечение амбулаторного приёма по предварительной записи и по установленному времени; создание системы мотивирования врачей-терапевтов участковых к эффективной работе.

После реализации выработанных мероприятий с целью оценки эффективности нововведений проведено повторное картирование текущего состояния по времени протекания процесса. Установлено, что среднее время ожидания перед кабинетом врача-терапевта участкового сократилось до 30,5±2,4 сек. При этом время амбулаторного приёма изменилось незначительно и составило 1200,4±12,6 сек. (≈ 20 мин.). ВПП сократилось до 1316,6±23,5 сек. (рисунок 4). В основном это произошло за счёт сокращения времени ожидания у кабинета врача-терапевта участкового.

Рис. 4. Карта целевого состояния процесса лечебно-диагностического приема врача-терапевта участкового, достигнутого после оптимизации

Рис. 5. Структура временных затрат на основные виды деятельности после оптимизации лечебно-диагностического приёма врача-терапевта участкового

Несмотря на то, что обще время амбулаторного приёма сократилось незначительно по сравнению с исходными показателями, произошли значимые изменения структуры основных видов деятельности врача-терапевта участкового (рисунок 5). Так значительно увеличилось время индивидуального консультирования пациента по вопросам выполнения лечебно-оздоровительного режима (50%), а время оформления медицинской документации сократилось с 43,1% до 15%. Этому способствовало перераспределение функциональных обязанностей между врачом и средним медицинским персоналом. Из основных видов деятельности исключены производственные потери в виде перепроизводства, излишней обработки данных, лишних перемещений. Главным результатом преобразований стало увеличение времени добавления ценности на приёме с 53,7% до 85%. Анализ результатов анкетирования показал, что после оптимизации деятельности врачей-терапевтов участковых удовлетворенность пациентов возросла с 45% до 80%. При этом удовлетворенность врачей организацией процесса лечебно-диагностического приема возросла с 57% до 100%.

На рисунке 6 представлены принципы взаимодействия врачей-терапевтов участковых с персоналом медицинского поста.

Рис. 6. Принципы организационно-функционального взаимодействия между врачом-терапевтом участковым и персоналом медицинского поста

Основные результаты, достигнутые после оптимизации деятельности врачей-терапевтов участковых, представлены на рисунке 7. Перераспределение функциональных обязанностей и передача части полномочий по оформлению медицинской документации среднему медицинскому персоналу способствовали росту продуктивности работы врачей-терапевтов участковых и осуществлению амбулаторного приёма строго по назначенному времени. Это привело к ликвидации очереди перед врачебными кабинетами и сокращению времени протекания процесса в 1,5 раза. При этом время, отводимое на консультирование пациента по вопросам лечения, диагностики и профилактики заболеваний, существенно увеличилось с 25,1% до 50,0% (р<0,05). Время создания ценности на врачебном приёме возросло с 53,7% до 85,0% (с 10,5 мин. до 17 мин.). Это стало возможным благодаря сокращению времени оформления медицинской документации. Результаты анкетирования продемонстрировали повышение уровня удовлетворенности пациентов в 1,8 раза.

Обсуждение

В России соотношение между врачебным и средним медицинским персоналом фиксируется на уровне 1:1,8‒1:2. Это вполне соответствует международному стандарту ВОЗ, рекомендованному государствам для планирования кадровых ресурсов в здравоохранении [10]. Однако наша страна существенно отстает от развитых стран по соотношению «врач – сестринский персонал», поскольку в развитых странах этот показатель находится на уровне 1:4‒1:5 [11]. Социологические исследования показывают, что только 49,2% врачей поликлиники стабильно ведут приём пациентов в паре с медицинской сестрой, 29,5% – лишь иногда работают совместно с медицинской сестрой, а 21,3% – вынуждены обходиться без помощи среднего медицинского персонала. Врачи-терапевты отмечают, что для того, чтобы успеть выполнить весь необходимый объём лечебно-диагностической работы, им требуется не менее 20 минут на прием 1 амбулаторного пациента, в связи с этим многие врачи не успеваю осуществлять полноценную профессиональную деятельность [12]. На этом фоне у 18% участковых врачей терапевтов и врачей общей практики поликлиник мегаполиса формируется синдром профессионального выгорания, а у 5% - определяются его начальные признаки [13]. В условиях сложившегося дефицита медицинских кадров и влияния неблагоприятных психологических факторов возникает потребность в разработке новых организационно-функциональных моделей взаимодействия между врачебным и сестринским персоналом поликлиник. Внедрение новых организационно-функциональных моделей взаимодействия между врачебным и сестринским персоналом должно способствовать устранению производственных потерь, перераспределению функциональных обязанностей, высвобождению дополнительного времени на консультирование пациента по вопросам здоровьесбережения, повышению качества и доступности первичной медико-санитарной помощи, улучшению комфортности условий для осуществления полноценной профессиональной деятельности.

Картирование рабочего процесса показало, что основную часть рабочего времени, отводимого на лечебно-диагностический прием 1 амбулаторного пациента, врачи-терапевты участковые затрачивали на оформление медицинской документации. Однако после делегирования части полномочий по оформлению медицинской документации у врачей-терапевтов появился дополнительный ресурс времени на индивидуальное консультирование пациента по вопросам лечебно-оздоровительного режима. Зарубежные исследования показывают, что эффективность взаимодействия врач-пациент во многом определяет медицинскую эффективность в здравоохранении [14]. Поэтому высвобождение дополнительного ресурса времени на беседу врача-терапевта участкового со своим пациентом является фактором, способствующим повышению не только качества медицинской помощи, но приверженности пациента к выполнению медицинских рекомендаций. Таким образом, формирование медицинских постов (из расчета 1 медицинская сестра на 3 врача-терапевта участковых) позволило обеспечить равномерное распределение сестринского персонала между работающими врачами-терапевтами участковыми, поскольку до этого большинство участковых врачей работали без участковой медицинской сестры из-за их дефицита. Созданы оптимальные условия для роста производительности труда, повышения качества медицинской помощи, повышения уровня удовлетворенности населения в условиях минимального использования сестринских кадровых ресурсов.

Выводы

1. Для оптимизации профессиональной деятельности врачей-терапевтов участковых целесообразно концентрировать усилия на реализации организационных мероприятий по улучшению эргономики рабочего места; стандартизации лечебно-диагностического приема; улучшению условий труда; обучению принципам стрессоустойчивости при осуществлении профессиональной деятельности; повышению продуктивности работы; повышению качества медицинской помощи; обеспечению амбулаторного приема по предварительной записи и строго по времени; созданию системы мотивирования врачей-терапевтов участковых к более эффективной работе.
2. Реализация организационных мероприятий по вышеуказанным направлениям позволила ликвидировать очередь перед кабинетами врачей-терапевтов участковых; сократить время протекания процесса в 1,5 раза; увеличить время создания ценности при лечебно-диагностическом приеме с 53,7% до 85,0%; увеличить время консультирования пациента по вопросам лечения, диагностики и профилактики заболеваний с 25,1% до 50,0%; повысить уровень удовлетворенности пациентов в 1,8 раза.
3. Оптимизация профессиональной деятельности врача-терапевта способствовала устранению производственных потерь в виде лишних перемещений, перепроизводства и излишней обработки данных при осуществлении лечебно-диагностического приема.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о положительном опыте внедрения новой организационно-функциональной модели взаимодействия между врачебным и сестринским персоналом поликлиники, однако необходим мониторинг достигнутых результатов для оценки устойчивости полученного положительного эффекта. Итогом реализации новой организационно-функциональной модели лечебно-диагностического приема врача-терапевта участкового является улучшение условий труда медицинских работников; высвобождение дополнительного потенциала времени на контакт с пациентом; выравнивание нагрузки между врачебным и сестринским персоналом; повышение уровня удовлетворенности пациентов качеством и доступностью первичной медико-санитарной помощи.

Библиография

1. Команенко А.А., Авдеева М.В., Филатов В.Н., Гарифуллин Т.Ю. Организационно-методические основы предварительного анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения на старте реализации проекта «Бережливая поликлиника». Менеджер здравоохранения 2019; (2): 23-31.
2. Баянова Н.А. Паритетное распределение разделов работы участковых врачей-терапевтов в аспекте организации их деятельности. Вятский медицинский вестник. 2017; 53 (1):57-60.
3. Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи ‒ декларация или реальность? Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2019; 65(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1043/30/lang,ru/. (Дата обращения 6 июня 2020).
4. Михайлова Ю.В., Голубев Н.А., Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Результативность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, как фактор снижения смертности населения трудоспособного возраста. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2019; 65(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1055/30/lang,ru/ (Дата обращения 6 июня 2020).
5. Лень Л.С., Никулина Т.Н. Управление медицинским учреждением в современных условиях: проблемы и пути решения. Вестник АГТУ. Серия: Экономика. 2016; (2): 73-79.
6. Царенко А.С., Гусельникова О.Ю. Проекты «Бережливый регион», «Бережливая поликлиника», «Бережливый город» как шаги на пути к созданию «Бережливого правительства»: оценка реализации лин-инициатив в государственном секторе РФ. Государственное управление. Электронный вестник [электронный научный журнал] 2019; (73): 167-203. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=37534137 (Дата обращения 6 июня 2020).
7. Федеральный проект «Бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям. Методические рекомендации. URL: http://docs.cntd.ru/document/561183958 (Дата обращения 6 июня 2020).
8. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации» (2-е издание с дополнениями и уточнениями). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_343850/ (Дата обращения 6 июня 2020).
9. Реализация проектов по улучшению с использованием бережливого производства в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации. URL: http://docs.cntd.ru/document/561183959 (Дата обращения 6 июня 2020).
10. Bossert T., Bärnighausen T., Bowser D., Mitchell A., Gedik G. Assessing financing, education, management and policy context for strategic planning for human resources in health [Сетевое издание]. WHO, 2009. – URL: https://www.who.int/hrh/tools/assess_financing_ru.pdf?ua=1 (Дата обращения 6 июня 2020).
11. Соболева С.Ю., Рябова Е.В. Особенности реализации проекта «Бережливая поликлиника» в аспекте изменения функциональных ролей среднего медперсонала. Известия Волгоградского государственного технического университета. 2018; 220 (10): 75-78.
12. Панов В.П., Авдеева М.В., Логунов Д.Л., Филатов В.Н. Врачебные кадры поликлиники как индикатор качества человеческих ресурсов в здравоохранении. Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 2017; (3): 97-101.
13. Лымаренко В.М., Леонтьев О.В. Исследование и оценка синдрома профессионального выгорания у участковых врачей поликлиник Санкт-Петербурга. Вестник психотерапии. 2019; 74 (69): 79-96.
14. Slade D., Matthiessen C., Lock G., Pun J., Lam M. Patterns of interaction in doctor-patient communication and their impact on health outcomes. In: The Usage-based Study of Language Learning and Multilingualism. Ortega L., Tyler A., Park H.I. editors. Georgetown University Press, Washington. 2016. P. 235-254.

References

1. Komanenko A.A., Avdeeva M.V., Filatov V.N., Garifullin T.Yu. Organizatsionno-metodicheskie osnovy predvaritel'nogo analiza deyatel'nosti ambulatorno-poliklinicheskogo uchrezhdeniya na starte realizatsii proekta «Berezhlivaya poliklinika» [Organizational and methodological basis for the preliminary analysis of outpatient clinic work at the start of «Lean polyclinic» project implementation]. Menedzher zdravookhraneniya 2019; (2): 23-31. (In Russian).
2. Bayanova N.A. Paritetnoe raspredelenie razdelov raboty uchastkovykh vrachey-terapevtov v aspekte organizatsii ikh deyatel'nosti [Distribution of district physicians’ activities in the context of their work organization]. Vyatskiy meditsinskiy vestnik 2017; 53 (1):57-60. (In Russian).
3. Sheyman I.M., Shevskiy V.I., Sazhina S.V. Prioritet pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi ‒ deklaratsiya ili real'nost'? [Primary health care priority ‒ declaration or reality?]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2019 [cited 2020 Jun 6]; 65 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1043/30/lang,ru/ (In Russian).
4. Mikhaylova Yu.V., Golubev N.A., Sabgayda T.P., Mikhaylov A.Yu. Rezul'tativnost' meditsinskoy pomoshchi, okazyvaemoy v ambulatornykh usloviyakh, kak faktor snizheniya smertnosti naseleniya trudosposobnogo vozrasta [Performance of outpatient care facilities as a factor of mortality reduction in the working age population]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2019 [cited 2020 Jun 6]; 65(2). Available from: http: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1055/30/lang,ru/ (In Russian).
5. Len' L.S., Nikulina T.N. Upravlenie meditsinskim uchrezhdeniem v sovremennykh usloviyakh: problemy i puti resheniya [Management of a health institution in current conditions: problems and solutions]. Vestnik AGTU. Seriya: Ekonomika. 2016; (2): 73-79.(In Russian).
6. Tsarenko A.S., Gusel'nikova O.Yu. Proekty «Berezhlivyy region», «Berezhlivaya poliklinika», «Berezhlivyy gorod» kak shagi na puti k sozdaniyu «Berezhlivogo pravitel'stva»: otsenka realizatsii lin-initsiativ v gosudarstvennom sektore RF [«Lean region», «Lean clinic», «Lean city» projects as steps towards creation of «Lean Government»: evaluation of Lean Initiatives in Russian public sector organizations]. Gosudarstvennoe upravlenie. Elektronnyy vestnik [serial online] 2019 [cited 2020 Jun 6]; (73): 167-203. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=37534137 (In Russian).
7. Federal'nyy proekt «Berezhlivaya poliklinika». Primenenie metodov berezhlivogo proizvodstva v meditsinskikh organizatsiyakh. Otkrytie proektov po uluchsheniyam [The “Lean clinic” federal project. Implementation of lean production methods in health facilities. Starting the improvement projects. Guidelines]. Utv. Minzdravom Rossii 2017). [Online] [cited 2020 Jun 6]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/561183958. (In Russian).
8. Novaya model' meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch' Metodicheskie rekomendatsii (2-e izdanie s dopolneniyami i utochneniyami) [New model of primary health care organization. Manual. 2-nd ed. revised]. Utv. Minzdravom Rossii 30.07.2019. [Online] [cited 2020 Jun 6]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 343850/. (In Russian).
9. Realizatsiya proektov po uluchsheniyu s ispol'zovaniem berezhlivogo proizvodstva v meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch' [Implementation of improvement projects with using lean production in a primary health care facility. Guidelines]. Utv. Minzdravom Rossii 2019. [Online] [cited 2020 Jun 6]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/561183959. (In Russian).
10. Bossert T., Bärnighausen T., Bowser D., Mitchell A., Gedik G. Assessing financing, education, management and policy context for strategic planning for human resources in health. [Online]. 2009 [cited 2020 June 6]. Available from: https://www.who.int/hrh/tools/assess_financing_ru.pdf?ua=1
11. Soboleva S.YU., Ryabova E.V. Osobennosti realizatsii proekta «Berezhlivaya poliklinika» v aspekte izmeneniya funktsional'nykh roley srednego medpersonala [Peculiarities of «Lean hospital» project implementation in the aspect of changes in the functional roles of nurses]. Izvestiya Volgogradskogo gosudarstvennogo tekhnicheskogo universiteta 2018; 220 (10): 75-78. (In Russian).
12. Panov V.P., Avdeeva M.V., Logunov D.L., Filatov V.N. Vrachebnye kadry polikliniki kak indikator kachestva chelovecheskikh resursov v zdravookhranenii [Medical personnel of polyclinic as an indicator of the quality of human resources in health care]. Vestnik SZGMU im. I.I. Mechnikova. 2017; (3): 97-101. (In Russian).
13. Lymarenko V.M., Leont'ev O.V. Issledovanie i otsenka sindroma professional'nogo vygoraniya u uchastkovykh vrachey poliklinik Sankt-Peterburga [Study and assessment of the professional burnout syndrome in district doctors of outpatient facilities of St. Petersburg]. Vestnik psikhoterapii 2019; 74 (69): 79-96. (In Russian).
14. Slade D., Matthiessen C., Lock G., Pun J., Lam M. Patterns of interaction in doctor-patient communication and their impact on health outcomes. In: The Usage-based Study of Language Learning and Multilingualism. Ortega L., Tyler A., Park H.I. editors. Georgetown University Press, Washington. 2016. P. 235-254.

Дата поступления: 16.06.2020

Адрес статьи на сайте vestnik.mednet.ru:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1181/30/lang,ru/

© «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал, 2024
© Все права защищены!