ПОТЕРИ РОССИЙСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН И СПЕЦИФИКА ИХ УЧЕТА

12.05.2021 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-2-7

1,2,3 Семенова В.Г., 2,3Иванова А.Е., 1,2,3 Сабгайда Т.П., 1,2,3 Зубко А.В., 1Запорожченко В.Г., 3 Гаврилова Н.С., 1,2,3 Евдокушкина Г.Н., 4Чижикова И.О.
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
2 Научно-исследовательский институт медицинского менеджмента и организации здравоохранения» Департамента здравоохранения города Москвы
3 Институт социально-политических исследований Российской академии наук, Москва
4 Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения городаМосквы

Резюме

Актуальность исследования обусловлена, во-первых, крайне высокими уровнями смертности российского населения от внешних причин на фоне Западной Европы и, во-вторых, проблемами их учёта.

Целью настоящего исследования является оценка эволюции потерь российского населения от внешних причин на фоне процессов в Западной Европе, а также проблемы учёта смертности от этих причин в контексте основных факторов риска.

Материалы и методы. Для анализа ситуации в России были использованы данные Росстата, рассчитанные в системе ФАИСС-Потенциал. Для оценки ситуации в Западной Европе (Евросоюз до мая 2004 г.) была использована информация, приведённая в Европейской базе данных по смертности. К сожалению, данные, приведённые в Европейской базе, ограничиваются показателями 2015 г. Использованы возрастные и стандартизованные (европейский стандарт возрастной структуры населения) показатели по причинам смерти в соответствие с МКБ-10.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования показано, во-первых, что снижение смертности российского населения от травм и отравлений в 2000-е годы определялось всеми основными возрастными группами и внешними причинами, при этом темпы позитивных тенденций в России, как правило, опережали западноевропейские.

Во-вторых, исключением оказались повреждения с неопределёнными намерениями, при аномально высоких уровнях смертности продемонстрировавшие минимальные темпы снижения показателей.

В-третьих, смертность от внешних причин в России ассоциирована с потерями от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, во всяком случае, в трудоспособных возрастах.

В-четвертых, эти обстоятельства привели к деформации картины смертности от внешних причин по аспектам: в плане неточно обозначенных состояний искажаются ее масштабы, в плане повреждений с неопределенными намерениями – ее структура. Оба эти фактора ставят под вопрос и реальные масштабы потерь от внешних причин, и темпы отмеченных тенденций смертности как от травм и отравлений в целом, так и от отдельных причин, в том числе, убийств и суицидов.

В-пятых, аномально высокая и все возрастающая доля алкогольных отравлений с неопределенными намерениями делает необходимым пересмотр к постановке этих диагнозов: все алкогольные отравления должна учитываться как несчастные случаи, каждый диагноз «алкогольное отравление с неопределенными намерениями» должен стать предметом самого серьезного анализа в профессиональном сообществе.

В-шестых, аномально низкое число умерших вследствие потребления наркотиков свидетельствует о систематическом недоучете: для оценки реального масштаба потерь, обусловленных наркотиками, требуется принципиальный пересмотр подходов к их диагностике.

В-седьмых, в настоящее время в стране необходимо формирование системы полного учета потерь, обусловленных основными факторами риска – алкоголя и наркотиков, основанного не только на потерях от внешних причин, но и от соматических патологий.

В-восьмых, элиминация этих проблем, к сожалению, ставших для России хроническими, нуждается в глубоком пересмотре существующей нормативно-правовой базы. Этот пересмотр должен носить комплексный характер, направленный на учет статистическими органами результатов судебно-медицинской экспертизы, с одной стороны, и правоохранительных органов – с другой, и базироваться на критериях диагностики МКБ-10.

Ключевые слова: внешние причины, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, повреждения с неопределенными намерениями, суициды, убийства, алкогольные и наркотические отравления.

Контактная информация: Семенова Виктория Георгиевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семенова В.Г., Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Зубко А.В., Запорожченко В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Чижикова И.О. Потери российского населения от внешних причин. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(2):7. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1249/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-2-7.

MORTALITY FROM EXTERNAL CAUSES AMONG THE RUSSIAN POPULATION AND SPECIFICS OF ITS REGISTRATION
1,2,3 Semyonova V.G., 2,3 Ivanova A.E., 1,2,3 Sabgayda T.P., 1,2,3 Zubko A.V., 1Zaporozhchenko V.G., 3 Gavrilova N.S., 1,2,3 Evdokushkina G.N., 4Chizhikova I.O.
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
2 Research Institute of Medical Management and Health Organization of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia;
3 The Institute of Socio-Political Research of the Russian Academy of Sciences, Moscow
4 Bureau of Forensic Medical Examination of the Moscow City Health Department

Abstract

The study is substantiated: first, by extremely high mortality rates from external causes in Russia compared to the Western Europe and, second, by problems related to its registration.

The purpose of this study is to track evolution of mortality from external causes in Russia against the background of processes in the Western Europe, as well as explore the problem of its registration in the context of the leading risk factors.

Material and methods. To analyze situation in Russia, the authors used the Rosstat data calculated in the FAISS-Potential system. To assess situation in the Western Europe (the European Union until May 2004), the authors used information available from the European Mortality Database. Unfortunately, the European Database data are limited to 2015. The authors also used age-specific and standardized (European standard population) indicators by causes of death in line with the ICD-10.

Results and discussion

The study shows that, first, decline in mortality from injury and poisoning in the 2000s in Russia was determined by all major age groups and external causes, while the rate of positive trends in Russia usually outpaced the Western European ones.

Second, injury of undetermined intent turned out to be the exception; against the background of abnormally high mortality rates injury with undetermined intent demonstrated a minimum rate of decline in indicators.

Third, mortality from external causes in Russia is associated with deaths from symptoms, signs and ill-defined conditions, at least in working-ages.

Fourth, these circumstances have resulted in distortion of the mortality from external causes by the following aspects: in terms of ill-defined conditions its scale is distorted; in terms of injury with undetermined intent – distorted is its structure. Both of these factors jeopardize the real scale of deaths from external causes as well as rates of the observed trends in mortality from injury and poisoning both in general and by individual causes, including homicides and suicides.

Fifth, the abnormally high and ever-increasing share of alcohol poisoning with undetermined intent calls for an update of the diagnoses: all alcohol poisoning should be considered as accidents, each diagnosis of "alcohol poisoning with undetermined intent" should be subject to a thorough analysis in the professional community.

Sixth, the abnormally low number of deaths due to drug abuse suggests a systematic underestimation: to assess the real scale of drug-related deaths, a fundamental revision of approaches to their diagnosis is required.

Seventh, currently Russia needs to develop a system of complete registration of deaths associated with the leading risk factors - alcohol and drugs, based on both deaths from external causes and deaths from somatic pathologies.

Eighth, it takes a comprehensive update of the existing regulatory framework to eliminate these problems that have acquired a chronic nature in Russia, unfortunately. This update should be a complex one, aimed at taking into account the results of forensic medical examinations by statistical authorities on the one hand, and law enforcement agencies on the other hand, and be based on ICD – 10.

Keywords: external causes, symptoms, signs and ill-defined conditions, injury with undetermined intent, suicides, homicides, alcohol and drug poisoning.

Corresponding author: Viktoria G. Semyonova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Semyonova V.G., http://orcid.org/0000-0002-2794-1009
Ivanova A.E.,  http://orcid.org/0000-0002-0258-3479
Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315
Zubko A.V., http://orcid.org/0000-0001-8958-1400
Zaporozhchenko V.G., http://orcid.org/0000-0002-6167-7379
Gavrilova N.S., http://orcid.org/0000-0003-3572-0879
Evdokushkina G.N., http://orcid.org/0000-0002-1389-2509
Chizhikova I.O., https://orcid.org/0000-0001-6520-9540
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Semyonova V.G., Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Zubko A.V., Zaporozhchenko V.G., Gavrilova N.S., Evdokushkina G.N., Chizhikova I.O. Mortality from external causes among the Russian population and specifics of its registration. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(2):7. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1249/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-2-7. (In Rus).

Введение

Проблема потерь от внешних причин являлась одной из наиболее для России актуальных. На первый взгляд, может показаться, что в настоящее время, когда Россия, как и весь мир, столкнулась с проблемами иного порядка, обусловленными пандемией коронавируса, внешние причины отошли на второй план, уступив место инфекционным заболеваниям и болезням органов дыхания.

Однако подобная оценка выглядит весьма поверхностной: картина смертности населения России в длительной ретроспективе показывает, что острота проблем, обусловленных внешними причинами и факторами, их определяющими, неизбежно возрастала в период кризисов, а пандемия (для настоящего исследования даже неважно, каким инфекционным агентом она обусловлена), следствием которой стал длительный карантин, потеря работы значительными слоями населения и, следовательно, экономический спад, не может не привести к кризисным явлениям и в социальной, и в экономической сфере, не говоря уже о психологических аспектах этой проблемы.

Именно поэтому с высокой степенью вероятности можно предположить, что кризисные и посткризисные явления приведут к обострению факторов риска, традиционных для внешних причин и, следовательно, к актуализации проблем потерь от травм и отравлений. В связи с этим необходимой представляется оценка ситуации накануне пандемии: она может послужить базовой для оценки последствий пандемии и кризисных явлений, ею обусловленных, в контексте внешних причин.

На первый взгляд, представляется, что смертность как от травм и отравлений в целом, так и от отдельных внешних причин, в России в постсоветский период многосторонне изучена как отечественными, так и зарубежными исследователями [1-13], достаточно подробно были проанализированы и проблемы качества данных и учета потерь от внешних причин [14-22].

Однако парадоксальным образом несколько в стороне остался вопрос о многовекторности факторов риска, на первый взгляд, специфичных для внешних причин: в качестве исключения можно привести исследования А.В. Немцова [23] и Д.Г. Заридзе с сотрудниками, оценивших весь комплекс последствий злоупотребления алкоголем для здоровья населения России и ее регионов [24-25].

Целью настоящего исследования является оценка эволюции потерь российского населения от внешних причин на фоне процессов в Западной Европе, а также проблемы учета смертности от этих причин в контексте основных факторов риска.

Материалы и методы

Для анализа ситуации в России были использованы данные Росстата, рассчитанные в системе ФАИСС-Потенциал. Для оценки ситуации в Западной Европе (Евросоюз до мая 2004 г.) была использована информация, приведенная в Европейской базе данных по смертности. К сожалению, данные, приведенные в Европейской базе, ограничиваются показателями 2015 г. Использованы возрастные и стандартизованные (европейский стандарт возрастной структуры населения) показатели по причинам смерти в соответствие с МКБ-10.

Результаты

Первое, что следует отметить при анализе смертности населения России от внешних причин за последние 55 лет – это зеркальность динамики продолжительности жизни и смертности от внешних причин, а также принципиальные отличия закономерностей изменения смертности в России и в Западной Европе (рис. 1 и 2).

Российская динамика практически синхронно отражает все перипетии отечественной истории за этот период, включая горбачевскую антиалкогольную кампанию, гайдаровские реформы и дефолт 1998 г. Эта несформированность длительных трендов принципиально отличает российскую динамику от изменений смертности от внешних причин в Западной Европе, характеризующуюся практически линейными позитивными трендами.

Рис.1
Рис. 1. Динамика продолжительности жизни населения России и «старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (годы).

Рис.2
Рис. 2. Динамика смертности от внешних причин населения России и «старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

О значимости внешних причин в формировании потерь населения России свидетельствует еще одно обстоятельство: резкое возрастание вклада травм и отравлений в периоды снижения продолжительности жизни с максимумом значимости внешних причин в годы минимальных значений продолжительности жизни, особенно очевидное в 1994 г., когда соответствующие показатели приблизились к 20% у мужчин и 10% у женщин. При этом в Западной Европе в мужской популяции за более чем полвека вклад внешних причин в общую смертность был практически неизменным и составил около 7%, в женской популяции – снижался очень последовательно и крайне незначительно (с 5% до 4,3%). В России же и в настоящее время у мужчин значимость внешних причин превышает западноевропейскую примерно 1,5-кратно (11,5%), в женской популяции близка к западноевропейским показателям полувековой давности (5,3%) (рис. 3).

Рис.3
Рис. 3. Вклад внешних причин в смертность населения России и «старого» ЕС в 1965-2018 гг. (в %).

Таким образом, исходя из исторических аналогий, можно предположить, что следствием пандемии может быть рост смертности от внешних причин, а также увеличение их значимости.

Тем не менее, следует обратить внимание на позитивные тренды смертности, сформировавшиеся в 2000-е годы – наиболее длительные позитивные тренды за более чем полвека: в этот период российская смертность снизилась более чем вдвое и в мужской, и в женской популяции, причём в период 2000-2015 гг. темпы снижения показателей в России практически 2-кратно превышали таковые в Западной Европе. Однако, несмотря на очень высокие темпы снижения смертности, в 2015 г. российские показатели превышали западноевропейские в 4,5 раза у мужчин и в 2,6 раза – у женщин (рис. 2).

Закономерным представляется вопрос: какими же возрастными группами и причинами обусловлен современный проигрыш нашей страны по смертности от внешних причин по сравнению с Западной Европой?

Рис.4
Рис. 4. Соотношение смертности от внешних причин взрослого населения России и "старого" ЕС (показатели "старого" ЕС приняты за 1,0) 

Крайне интересной представляется современная возрастная картина соотношения российской и западноевропейской смертности: во-первых, проигрыш России является кратным у всего взрослого населения вплоть до 75 лет, во-вторых, он сокращается с возрастом, начиная с 30 лет – от 5,4-кратного у мужчин 30-44 лет до 4,1%-ного у лиц 75 лет и старше. Интересно, что в женской популяции проигрыш России формируется на всем возрастном интервале, кроме лиц старческих возрастов, сокращаясь от 3,9-кратного у 30-44-летних до 2-кратного у 60-74-летних, однако у женщин 75 лет и старше ситуация внезапно меняется: в 2015 г. смертность российских женщин старческих возрастов от внешних причин оказалась на 43,3% ниже, чем у их западноевропейских ровесниц (рис. 4).

Если же обсуждать нозологический профиль смертности от внешних причин, то следует констатировать, что в настоящее время в России в пятерку ведущих причин входят повреждения с неопределенными намерениями (29,5% у мужчин и 28,8% у женщин), самоубийства (13,7% и 9,6%), транспортные происшествия (12,7% и 16,2%), случайные отравления алкоголем (7,7% и 6,8%), убийства (5,3% и 6,6% соответственно). С последними, не к нашей чести, конкурирует в настоящее время такая малоцивилизованная причина, как воздействия низких температур – попросту говоря, констатация того факта, что люди умирают от переохлаждения (5,4% и 5,8% соответственно).

Рис.5
Рис. 5. Динамика смертности от транспортных происшествий населения России и старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

Сравнительную картину алкогольных отравлений и обморожений приводить не будем: в Западной Европе смертность от этих причин ничтожна. Что же касается остальных причин, укажем, что в настоящее время проигрыш России по транспортной смертности является 3,6- и 4,3-кратным, по самоубийствам – 2,2-кратным у мужчин и 17,6%-ным – у женщин, по убийствам – 18,4- и 8,6-кратным (рис. 5-7).

Рис.6
Рис. 6. Динамика смертности от самоубийств населения России и старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

Рис.7
Рис. 7. Динамика смертности от убийств населения России и старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России превышает западноевропейскую в 28,5 раз у мужчин и в 16,7 раз у женщин (рис. 8).

Рис.8
Рис. 8. Динамика смертности от повреждений с неопределенными намерениями населения России и старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

Следствием этих диспропорций структура смертности от внешних причин в России представляется явно деформированной: если в Западной Европе половина всех потерь у мужчин и более трети – у женщин обусловлена самоубийствами и транспортными происшествиями, то в России на эти причины приходится около четверти всех потерь от внешних причин. Более того, если вклад вследствие транспортной смертности представляется хотя бы отчасти сопоставимым (16,2% против 12,7% у мужчин и 10,6% против 16,2% у женщин), то доля самоубийств – ведущей внешней причины во всем цивилизованном мире – в России аномально мала и составляет у мужчин 13,7% против 31,9%, у женщин – 9,6% против 24,7% в Западной Европе. При этом аномально высокой, приближающейся к 30% против менее 4% в Западной Европе – является значимость повреждений с неопределенными намерениями, вклад которых превышает совокупную долю самых значимых в Западной Европе самоубийств и транспортных происшествий (табл. 1).

Таблица 1

Вклад ведущих внешних причин в смертность от травм и отравлений населения России и «старого» Евросоюза в 2018 г.

Причины смерти Россия «старый» ЕС
смерт-
ность
% смерт-
ность
%
Мужчины
Внешние причины 153,8 100,0 42,4 100,0
Повреждения с неопределенными намерениями 45,3 29,5 1,7 3,9
Самоубийства 21,1 13,7 13,5 31,9
Транспортные происшествия 19,6 12,7 6,9 16,2
Случайные отравления алкоголем 11,9 7,7 0,5 1,2
Воздействие чрезмерно низкой температуры 8,3 5,4    
Убийства 8,1 5,3 0,7 1,6
Женщины
Внешние причины 36,5 100,0 17,6 100,0
Повреждения с неопределенными намерениями 10,5 28,8 0,6 3,7
Самоубийства 3,5 9,6 4,3 24,7
Транспортные происшествия 5,9 16,2 1,9 10,6
Случайные отравления алкоголем 2,5 6,8 0,2 1,1
Воздействие чрезмерно низкой температуры 2,1 5,8    
Убийства 2,4 6,6 0,4 2,3

Особо подчеркнем, что на фоне кратного снижения смертности от всех ведущих внешних причин в 2000-е годы потери от повреждений с неопределенными намерениями снизились только на 6% у мужчин, у женщин же в этот период наблюдалась стагнация показателей. Для сравнения укажем, что в 2000-2015 гг. Западная Европа опережала Россию только по темпам снижения транспортной смертности (2,4- и 2,7-кратное снижение смертности против 39,8%- и 35,5%-ного соответственно), но заметно отставала по темпам позитивных тенденций смертности от таких социально значимых причин, как самоубийства (16,6%- и 14,4%-ное снижение против 2,4- и 2,1-кратного) и убийства (43,3%- и 32,6%-ное снижение против 3,5- и 3,6-кратного соответственно (рис. 5-7). Что же касается повреждений с неопределенными намерениями, то смертность от них российского населения в 2000-2015 гг. в Западной Европе снизилась почти наполовину (на 44,6% и 43,7% соответственно), в России же наблюдалась стагнация показателей (2,3%-ное снижение у мужчин и 0,9%-ный рост у женщин) (рис. 8).

Таким образом, можно констатировать, что в России в настоящее время смертность от травм и отравлений определяется более чем размытыми причинами с крайне низкими темпами снижения показателей.

Что же представляют собой повреждения с неопределенными намерениями? Согласно МКБ-10, «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений», т.е. по условию подразумевает и латентные убийства, и латентные самоубийства.

Таблица 2

Вклад ведущих причин в смертность от повреждений с неопределенными намерениями населения России в 2018 г.

Причины смерти Мужчины Женщины
смерт-
ность
% смерт-
ность
%
Повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34) 45,3 100,0 10,5 100,0
Контакт с острым и тупым предметом (Y28-Y29) 14,2 31,3 3,3 31,4
Повешение, удушение, удавление (Y20) 8,8 19,4 1,4 13,3
Отравления (Y10-Y19) 10,8 23,8 2,8 26,7
алкоголем (Y15) 3,5 7,7 0,7 6,7
наркотиками (Y12) 1,6 3,5 0,2 1,9
Уточненные и неуточненные повреждения (Y33-Y34) 4,0 8,8 0,9 8,6
Падение, прыжки, сталкивание с высоты (Y30) 3,1 6,8 1,3 12,4
Утопление (Y21) 1,9 4,2 0,3 2,9
Воздействие дымом, пламенем (Y26) 1,0 2,2 0,3 2,9
Огнестрельные ранения (Y22-Y24) 0,9 2,0 0,0 0,0
ДТП (Y31-Y32) 0,3 0,7 0,1 1,0
Прочие повреждения (Y25, Y27) 0,3 0,7 0,1 1,0

Достаточно выразительной выглядит структура повреждений с неопределенными намерениями: в 2018 г. 1-е место и в мужской и в женской популяции занимали контакты с тупым и острым предметом с неопределенными намерениями (более 30%), далее следовали разного рода отравления, в том числе алкогольные и наркотические (около четверти и у мужчин и у женщин), повешения/ удавления (19,4% и 13,3% соответственно) и прыжки/падения с высоты (6,8% и 12,4% соответственно). Пятерку ведущих повреждений с неопределенными намерениями завершают уточненные и неуточненные повреждения, вклад которых приближается к 9% и у мужчин и у женщин (табл. 2).

Об объективности учета инцидентов под кодами Y10-Y34 достаточно наглядно свидетельствует рубрика Y15 – отравления алкоголем с неопределенными намерениями, доля которых среди повреждений с неопределенными намерениями составила 7,7% в мужской и 6,7% в женской популяции. Подчеркнем, что, согласно МКБ-10, альтернативой случайным алкогольным отравлениям выступает суицид, реализованный таким экзотическим способом (Х65). Отметим, что если «неопределенные намерения» в случае наркотических отравлений, безусловно, имеют основания, то в случае алкогольных отравлений эта конструкция, рожденная на берегах Женевского озера, в России выглядит парадоксальной: оказывается, в некоторых российских регионах сомневаются, является ли данное алкогольное отравление несчастным случаем или самоубийством.

Однако ряду территорий за счет этих сомнений удается существенно улучшить показатели смертности от такой социально значимой, строго мониторируемой причины, как случайные алкогольные отравления: например, в 2018 г. в Липецкой, Магаданской и Сахалинской областях, а также в Калмыкии смертность трудоспособного населения от случайных алкогольных отравлений оказалась нулевой, зато от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями – максимальной в России. В целом же примерно на четверти российских территорий благодаря этим нехитрым статистическим манипуляциям смертность трудоспособного населения от случайных алкогольных отравлений удалось снизить кратно.

Особую тревогу вызывает рост смертности трудоспособного населения России от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями на фоне позитивных тенденций смертности от случайных отравлений алкоголем, темпы которых в 2011-2018 гг. составили 40% и 42,9% против 37%- и 42,6%-ного снижения. Оценка тенденций совокупной смертности от алкогольных отравлений (и Х45, и Y15) снижает темпы позитивных тенденций до 27,9% и 33,8% соответственно (рис. 9).

Рис.9
Рис. 9. Динамика смертности 20-59-летнего населения России от алкогольных отравлений в 2011-2018 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Крайне тревожным выглядит стабильное нарастание латентной компоненты в алкогольных отравлениях: если в 2011 гг. у трудоспособного населения она составила 11,8% и 10,3%, то в 2018 – практически удвоилась, составив 22,9% и 22,2%.

Можно констатировать, что смертность трудоспособного населения России от случайных отравлений алкоголем превышает официальные показатели почти на 30% в мужской и в женской популяции (рис. 9).

Таким образом, официальные показатели смертности от случайных алкогольных отравлений следует рассматривать как сугубо оценочные, алкогольные отравления с неопределенными намерениями – как своеобразный артефакт, используемый для статистических манипуляций, реальная же смертность от случайных алкогольных отравлений – это совокупные потери от обеих причин (и Х45, и Y15).

К сожалению, вопреки широко распространенному мнению, смертность, обусловленная алкоголем, определяется не только и не столько алкогольными отравлениями. МКБ-10 насчитывает более 10 причин алкогольной этиологии, подавляющее большинство которых являются соматическими. В первую очередь, это, безусловно, алкогольная кардиомиопатия и алкогольный цирроз печени, однако следует отметить, что в 2010-е годы все большую роль начали играть психические расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10): так, в 2012-2018 гг. вклад этих причин в совокупную алкогольную смертность от психосоматики вырос с 10,6% до 18,5% в мужской и с 8,9% до 14% в женской популяции.

Рис.10
Рис. 10. Эволюция структуры алкогольных потерь взрослого населения России в 2000-е годы (в %).

При этом в 2000-е годы произошло принципиальное изменение структуры смертности, обусловленной алкоголем: если в начале 2000-х годов во всех возрастных группах взрослого населения России она определялась в первую очередь алкогольными отравлениями, то в настоящее время – алкогольной психосоматикой, причем если у женщин в настоящее время доля психосоматики достаточно пропорциональна во всех основных возрастных группах, составляя примерно ¾ всех алкогольных потерь, то у мужчин она стабильно увеличивается с возрастом – от 60% у 20-39-летних до 73,4% у лиц старших возрастов (рис. 10).

Таким образом, можно сделать вывод, что уровень алкогольной смертности определяется ее структурой, причем высокая доля алкогольных отравлений предопределяет высокие уровни совокупных алкогольных потерь.

Возвращаясь к повреждениям с неопределенными намерениями, напомним, что в их число по условию входят и латентные суициды, и латентные убийства. Представляется интересным сопоставить картину повреждений с неопределенными намерениями по механизму реализации с картиной самоубийств, с одной стороны, и убийств – с другой. Сравнение показывает, что эти инциденты по способу реализации различаются принципиально: если доминирующим способом реализации суицидов, независимо от пола, являются повешения, а довольно распространенным способом – прыжки с высоты и отравления, то доминирующий способ убийств – контакты с острым и тупым предметом [3, 16, 26, 27].

Подобные различия позволяют попытаться реконструировать реальные масштабы самоубийств и убийств, опираясь на принцип сходства механизмов их реализации.

Исходя из способа реализации, представляется, что к латентным суицидам, особенно среди трудоспособного населения, с высокой степенью вероятности могут быть отнесены повешения, падения с высоты и лекарственные отравления [3, 16, 26].

Из табл. 3 видно, что учет вероятных латентных суицидов повышает суицидальную смертность трудоспособного населения России на 58,6% у мужчин и 82,5% - у женщин.

Безусловно, при таком подходе возможна гипердиагностика, однако она компенсируется достаточно вероятной суицидальной компонентой среди случайных падений с высоты и особенно среди лекарственных отравлений: принципиальным представляется, что практически все случайные лекарственные отравления почему-то реализуются с помощью снотворных и психотропных препаратов. Еще раз подчеркнем, что речь идет о лицах трудоспособных возрастов: трудно представить, чтобы люди, далекие от детского любопытства или старческой забывчивости, по ошибке приняли блистер снотворного вместо таблетки.

Таблица 3

Смертность от официально зарегистрированных и латентных суицидов 20-59-летнего населения России в 2018 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Причина смерти мужчины женщины
Официальные самоубийства (Х60-Х84) 27,3 4,0
Инциденты с неопределенными намерениями 57,8 11,3
в том числе:    
Отравления медикаментами (Y10-Y11, Y13-Y14) 0,6 0,4
Повешения/удушение (Y20) 11,6 1,6
Прыжки/падения с высоты (Y30) 3,8 1,3
Латентные самоубийства 16,0 3,3
Оценка реальных суицидов 43,3 7,3

Что касается латентных убийств, то к ним могут быть отнесены в первую очередь контакты с тупым и острым предметом, а также уточненные и неуточненные повреждения с неопределенными намерениями [16, 27].

Отметим, что смерть от последних наступает, как правило, от тяжелых черепно-мозговых и сочетанных травм, которые типичны для избиений: странным образом доля убийств подобным образом в России крайне низка (около 3%) и практически одинакова у мужчин и женщин [3, 27].

Из табл. 4 видно, что эти предположения повышают реальный уровень насильственной смертности в России в 2,7 раз у мужчин и 2,2 раза – у женщин трудоспособных возрастов.

Таблица 4

Смертность от официально зарегистрированных и латентных убийств 20-59-летнего населения России в 2018 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Причина смерти мужчины женщины
Официальные убийства (Х85-Y09) 12,5 3,4
Инциденты с неопределенными намерениями 21,8 4
в том числе:    
Контакт с острым и тупым предметом (Y28-Y29) 17,1 3,1
Уточненные и неуточненные повреждения (Y33-Y34) 4,7 0,9
Оценка реальных убийств 34,3 7,4

Подчеркнем, что рассчитанные уровни суицидальных и насильственных потерь следует рассматривать как сугубо оценочные, а названные причины из числа повреждений с неопределенными намерениями – как потенциальный резервуар латентных потерь от самоубийств и убийств. Однако представляется, что приведенные оценки гораздо ближе к реальности, нежели официальные показатели, и верифицировать их (особенно по убийствам) можно только путем сопоставления с закрытыми данными статистики МВД.

Однако в любом случае картина повреждений с неопределенными намерениями, особенно в сравнении со структурой убийств и самоубийств по механизму реализации событий, не может не вызвать целый ряд вопросов как по уровням суицидальной и насильственной смертности, так и по темпам их снижения.

Рис.11
Рис. 11. Динамика смертности населения России от отравлений наркотиками в 2011-2018 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Обсуждая картину смертности от внешних причин, нельзя не остановиться на отравлениях наркотиками. Отметим, что наркотические отравления – одна из немногих причин, когда добавка «с неопределенными намерениями» объективно обусловлена: любое наркотическое отравление может быть и несчастным случаем, и самоубийством, и даже убийством, что, кстати, не нашло отражения в МКБ-10. К сожалению, наркотические отравления в явном виде были выделены в отдельную нозологическую форму в краткой номенклатуре причин смерти, используемой в России, только с 2011 г. Оказалось, что в 2011-2018 гг. смертность от наркотических отравлений в России выросла на 20% в мужской и 16,6% в женской популяции (рис. 11).

Если же перейти к абсолютным числам, оказывается, что в 2018 в России от наркотических отравлений погибло 4296 человек (3769 мужчин и 527 женщин). Учитывая, что, за исключением отравлений, единственным блоком причин конкретно наркотического генеза, согласно МКБ-10, являются психические расстройства, вызванные употреблением разного рода наркотиков (F11-F12, F14-F16, F19), укажем, что от этих причин за 2018 г. в России, согласно данным Росстата, погибло 149 человек.

Таким образом, исходя из официальных показателей, можно констатировать, что Россия – страна, победившая наркотики.

Однако можно ли считать, что реальные потери от внешних причин в России исчерпываются их официальными уровнями?

В последние годы появился ряд публикаций, свидетельствующих о том, что некоторые инциденты явно внешнего характера были учтены среди причин, по всем канонам, не имеющим к травмам и отравлениям никакого отношения, а именно – среди причин XVIII класса – «Симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний», согласно МКБ-9, или «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках», согласно МКБ-10 [14, 16].

Около сотни нозологий, входящих в этот класс, в России остаются практически невостребованными, за исключением трех – внезапной смерти грудного ребенка (R95), применяемым, естественно, в случае смерти детей 1-го года жизни, старости (R54), используемой в старческих возрастах, и «Причина смерти не установлена» (R99), используемой во всех возрастах [1, 14, 16].

В отличие от внешних причин, этот класс мало кому интересен и не несет какой бы то ни было социальной нагрузки, во-первых. Во-вторых, он представляет собой абсолютно герметичный «черный ящик», в отличие от внешних причин, которые можно хоть как-то верифицировать за счет ХIХ класса, который характеризует характер полученных повреждений, их общую клиническую картину. В-третьих, как уже указывалось, канонически диагнозы этого класса ставятся только в случае смерти от соматических причин.

Однако проведенные исследования, основанные на анализе актов судебно-медицинской экспертизы, показали, что в их числе оказалось существенная часть смертей от внешних причин, в том числе и явно суицидальных и насильственных [16].

Рис.12
Рис. 12. Динамика смертности от повреждений с неопределенными намерениями населения России и старого» Евросоюза в 1965-2018 гг. (стандартизованный коэффициент смертности на 100000).

Сразу укажем, что ВОЗ рассматривает все эти диагнозы как «мусорные», относя их к неустановленным причинам смерти. Тем не менее, из рис. 12 видно, что российская смертность от этих причин превышает западноевропейскую вчетверо и в мужской, и в женской популяции, при этом кратное отставание характерно и для населения России трудоспособных возрастов, когда потери практически полностью определяются диагнозом «Причина смерти не установлена» (R99).

Нельзя не отметить, что уточнить причины, проходящие под рубрикой R99, позволяет эволюция смертности в Москве в последнее пятилетие. В этом контексте Москва представляет особую ценность не в силу своего столичного статуса, а в силу того, что в 2000-е годы она была абсолютным аутсайдером по качеству данных, занимая последнее место среди российских регионов по смертности трудоспособного населения от неточно обозначенных состояний. Подчеркнем, что эта ситуация сложилась вследствие неожиданного 9,1- и 7,2-кратного роста показателей в 1999-2000 гг. на фоне соответственно 2,3- и 2,4-кратного снижения смертности от повреждений с неопределенными намерениями, по которым Москва была таким же аутсайдером в 1990-е годы (рис. 13).

Рис.13
Рис. 13. Динамика смертности 20-59-летнего населения Москвы от неточно обозначенных состояний, повреждений с неопределенными намерениями, кардиомиопатии, случайных отравлений алкоголем и наркотиками в 1989-2018 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Однако в 2015 г., во многом благодаря усилиям Сергея Андреевича Тимонина, смертность от неточно обозначенных состояний в столице начала снижаться, причем у трудоспособного населения в последующие 3 года снизилась в 8,4 раза у мужчин и 7,4 раза у женщин. После этого контроль за этими диагнозами был снят, и в последний год исследования, в 2017-2018 гг. искомый показатель вырос вдвое у мужчин и на ¾ у женщин.

Тем не менее, в целом в 2015-2018 гг. смертность от неточно обозначенных состояний трудоспособного населения Москвы снизилась в 4,3 раза и в мужской и в женской популяции.

За этот же период наблюдался почти 60%-ный и 1,5-кратный рост смертности от повреждений с неопределенными намерениями – сложилась ситуация, обратная таковой в 1999-2000 гг., а также 5,1- и 12-кратный рост смертности от случайных алкогольных отравлений и 9,8- и 9-кратный – от случайных отравлений наркотиками.

Более того, в Москве внезапно 11,4- и 10,7-кратно выросла смертность трудоспособного населения от неуточненной кардиомиопатии (I42.9), что сделало ее в 2018 г. абсолютным аутсайдером по этому показателю среди российских регионов.

Стоит подчеркнуть, что вследствие этих трендов, смертность москвичей трудоспособных возрастов от болезней системы кровообращения, на фоне всех программ и нацпроектов по снижению сердечно-сосудистой смертности, выросла примерно на 30%.

Недавние исследования показали, что радикального ухудшения здоровья москвичей трудоспособных возрастов в этот период не наблюдалось, кардиомиопатия носит явно наркотический генез, а определение «неуточненная» позволяет перевести этот социально значимый и социально обусловленный фактор риска в латентную форму [28].

Таким образом, на примере Москвы можно считать статистически подтвержденным, что потери трудоспособного населения России формируются в основном за счет внешних причин (алкогольные и наркотические отравления, повреждения с неопределенными намерениями), и даже в основе роста потерь от такой соматической патологии, как кардиомиопатия, лежит внешняя причина – потребление наркотиков.

На вопрос, является ли этот перечень причин универсальным для всех российских территорий – ответ будет безусловно отрицательным, об этом свидетельствует прежде всего огромный внутрироссийский разброс показателей, у мужчин трудоспособных возрастов – более чем 40-кратный, между 2,1 в Хабаровском крае до 84,6 в Карелии на 100000 соответствующего населения, в женской популяции показатели варьировали от нулевых в Еврейской АО до 19,6 в Самарской области на 100000 соответствующего населения.

Таким образом, можно констатировать, что в России наблюдается носящее системный характер искажение статистики внешних причин смерти, реализуемое по 2 направлениям:

во-первых, это недоучет ряда инцидентов, как правило, социально обусловленных и социально значимых, за счет перевода их в латентную форму повреждений с неопределенными намерениями.

Во-вторых, это общий недоучет потерь от внешних причин за счет перевода их в другой, мало кому интересный и не несущий какой бы то ни было социальной нагрузки класс – «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния».

Обсуждение

Проанализировав основные аспекты смертности от внешних причин населения России и факторов, их определяющих, следует отметить насколько дискуссионных моментов. Первый из них совершенно очевиден: это проблема реальных масштабов смертности от внешних причин и их структуры, в конечном счете сводящихся к подходам к формированию потерь от отдельного класса неточно обозначенных состояний и блока повреждений с неопределенными намерениями, входящими в класс внешних причин смертности.

Подчеркнем, что комплекс проблем, приведших к подобной ситуации, находится в компетенции, во-первых, правоохранительных органов, во-вторых, судебно-медицинской экспертизы, в-третьих, стандартов МКБ-10 как основы диагностики в международном статистическом контексте.

Сразу укажем, что все 3 подхода в лучшем случае несогласованны, в худшем – противоречат противоречат друг другу.

Так, первая возможность разночтений в диагностике заложена в п. 15 Медицинского свидетельства о смерти, где, помимо очевидных инцидентов (несчастный случай, связанный и не связанный с производством, убийство и самоубийство), предусмотрена запись «род смерти не установлен», причем подобная формулировка, строго говоря, не исключает возможности смерти и от внешних причин, и от соматических патологий.

Таким образом, уже на этом этапе возникает противоречие при дальнейшей диагностике: диагноз «Причина смерти не установлена» в реальности кодируется как R99 («Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти») и входит в класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», в который, согласно МКБ-10, входят только соматические патологии.

Подчеркнем принципиальное обстоятельство: в случае смерти при неясных обстоятельствах диагностика определяется двумя структурами – правоохранительными органами, с одной стороны, и судебно-медицинской экспертизой – с другой, но п. 15 заполняется представителями правоохранительных органов и приводится в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, т.е. предваряет посмертное исследование.

В свою очередь, это позволяет судебно-медицинским экспертам, во всяком случае, в предварительном свидетельстве, использовать этот код, руководствуясь достаточно объективными доводами: например, естественная, на первый взгляд, смерть могла наступить от отравления. Подобные соображения существенно расширяют возможности и масштабы постановки этих, наиболее размытых, диагнозов.

Второй источник деформации потерь от внешних причин – это широкое использование блока «Повреждения с неопределенными намерениями». Безусловно, бывают ситуации, когда выяснение истинной причины смерти требует долгой работы правоохранительных органов, однако в ряде случаев использование рубрик этого класса является явной статистической манипуляцией, направленной на улучшение мониторируемых показателей того или иного региона. Наиболее очевидным и не требующим специального анализа примером таких манипуляций является диагноз «Отравление алкоголем с неопределенными намерениями» (Y15): мы уже указывали, что альтернативой случайным отравлениям алкоголем является суицид, что в российских условиях выглядит анекдотично. Тем не менее, в ряде регионов (например, Сахалинская область) из года в год ни одна смерть от алкогольных отравлений не учтена как несчастный случай на фоне максимальных в России уровней потерь от алкогольных отравлений с неопределенными намерениями.

Поскольку случайные отравления алкоголем относятся к причинам социально обусловленным и социально значимым и поэтому строго мониторируемым, манипуляции с подобного рода диагностикой не вызывают сомнений, вопрос в том, на каком административном уровне инициируются эти манипуляции.

Представляется, что решение этой проблемы очевидно: все смерти от алкогольных отравлений должны быть отнесены к случайным и кодироваться как Х45, и каждый диагноз «алкогольное отравление с неопределенными намерениями» должен стать предметом самого серьезного изучения в профессиональном сообществе.

Вообще же проблема реальных потерь вследствие злоупотребления алкоголем, их диагностики в России стоит крайне остро: обсуждая диагностику отравлений, мы коснулись только вершины айсберга. Как уже указывалось выше, в настоящее время потери вследствие злоупотребления алкоголем обусловлены в основном психосоматикой алкогольного генеза. Диагнозы «алкогольная кардиомиопатия» и «алкогольный цирроз печени» вопросов не вызывают, однако зачастую судебно-медицинский эксперт не обладает достоверной информацией для подтверждения алкогольного генеза соматических проявлений алкогольной болезни, что вынуждает указывать «неуточнённые» формы (например, несущая негативную нагрузку алкогольная кардиомиопатия (I42.6) становится абсолютно нейтральной кардиомиопатией неуточненной (I42.9)). Кроме того, финальная стадия алкогольной болезни характеризуется деградацией всех жизненно важных систем, что в случае «домашней» смерти и при отсутствии сведений о клинических проявлениях патологических состояний, не позволяет сделать однозначный выбор в пользу того или иного проявления алкогольной болезни, поскольку объективно каждое из них могло стать причиной смерти. С другой стороны, возможна ситуация, когда летальный исход является следствием дезорганизации деятельности сразу нескольких жизненно важных систем, а также кумулятивного эффекта от регулярного токсического воздействия алкоголя на эти системы. В этом случае в медицинском свидетельстве о смерти, может быть указано в качестве первоначальной причины смерти «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Пагубное употребление» (F10.1). Отметим, что этот диагноз, в отличие от хронического алкоголизма, «может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного» (ПРАВИЛА, стр. 58).

С одной стороны, подобный диагноз вызывает недоумение психиатров-клиницистов. С другой стороны  этот диагноз, в рамках специфики деятельности судебно-медицинских экспертов, может послужить сигналом для выявления «алкогольных» причин смерти и оценки истинных масштабов потерь от такого фактора риска, как злоупотребление алкоголем: как профессионалы, они прекрасно знают, что в статистическую разработку идет только первоначальная причина смерти; если же они укажут эту причину в п. 19-II, принципиально на масштабы потерь, обусловленных алкоголем, это не повлияет.

Еще больше вопросов вызывают последствия потребления наркотиков: напомним, что, по официальным данным, потери России в течение 2018 г. от отравлений наркотиками составили 4296 человек, от психических расстройств вследствие употребления наркотиками – 149 человек. Таким образом, исходя из официальных данных, Россия является первой в мире статьей, победившей наркоманию.

Однако недавнее исследование, проведенное по ситуации в Москве, показало, во-первых, что существенная часть смертей, обусловленных наркоманией, в 2000-е годы (до 2015 г.) входила в класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» и диагностировалась как R99 – Причина смерти не установлена, и, во-вторых, после 2015 г. стала диагностироваться как «кардиомиопатия неуточненная» (I42.9) [28].

При этом оказалось, что, согласно внутренним стандартам СМЭ, диагноз «отравление наркотиками» ставится только при определенной концентрации наркотиков в биоматериале.

Обсуждая корректность подобного подхода, следует отметить крайне важное обстоятельство: если в МКБ-10 выделено около 12 причин алкогольной этиологии, из них 10 – психосоматических, то причин наркотического генеза сводятся в 2 основных блока: это психические расстройства, вызванные употреблением целого ряда наркотиков (F11-F12, F14-F16, F19), с одной стороны, и уже отмеченные наркотические отравления с разными намерениями (Х42, Х62, Y12).

Таким образом, исходя из МКБ-10, можно сделать достаточно неожиданные выводы: наркоман может умереть только от передозировки или психических расстройств, но в состоянии полностью сохранной соматики, не испытывая проблем ни с сердечно-сосудистой системой, ни с печенью, ни с почками.

Подобный подход МКБ-10, с одной стороны, и внутренние стандарты российской СМЭ, с другой, делают вполне оправданными приводимые Росстатом показатели, но вряд ли соответствуют реальным потерям вследствие потребления наркотиков в России.

Помимо явно искусственной (и легко решаемой) проблемы учета алкогольных отравлений в числе повреждений с неопределенными намерениями, этот блок включает инциденты, диагностика которых входит в компетенцию правоохранительных органов – убийства и самоубийства.

Перевод части суицидов в латентную форму за счет повреждений с неуточненными намерениями не является российской спецификой, он отмечен во многих странах [15, 29-37] однако, помимо суицидальной, в России среди повреждений с неопределенными намерениями отмечена существенная насильственная компонента [15, 16, 20, 29].

Подчеркнём, что предложенный нами подход выделения суицидов и убийств среди повреждений с неопределенными намерениями, основанный на сходстве механизма реализации инцидента, безусловно, следует рассматривать как сугубо оценочный, а полученные показатели – как потенциальный резервуар латентных убийств и суицидов, однако представляется, что эти оценочные показатели ближе к реальным, нежели данные Росстата (особенно в отношении суицидов).

Однако напомним, что решение о характере инцидента лежит в компетенции правоохранительных органов.

В дальнейшем проблемы учета смертности во многом обусловлены сложившейся нормативно-правовой базой.

Так, после оформления медицинского свидетельства о смерти ЗАГС регистрирует данный инцидент, базируясь на выданном, зачастую предварительном, медицинском свидетельстве, после чего сведения о событии смерти идут в статистическую разработку на региональном уровне.

Однако многие обстоятельства смерти могут быть выяснены в ходе достаточно длительных исследований. Но даже информация СМЭ, содержащаяся в окончательных медицинских свидетельствах, выданных взамен предварительных и указывающая на такие важные аспекты, как содержание алкоголя или наркотиком в биоматериале умершего, и отправленных в органы статистики, в официальной статистике, как правило, не учитывается, поскольку в действующих в настоящее время в России нормативно-правовых актах подобная функция попросту не предусмотрена.

Кроме того, даже при полностью проведенных и объективных исследованиях диагностика СМЭ, во-первых, опирается на собственные стандарты, зачастую не совпадающие со стандартами МКБ-10, на которых базируется статистический учет, во-вторых, стандарты СМЭ не являются едиными для российских регионов.

Следовательно, в настоящее время в России улучшение учета потерь от внешних причин прежде всего нуждается в реформировании нормативно-правового сопровождения как судебно-медицинской экспертизы, так и статистического учета.

Так, стандарты диагностики судебно-медицинской экспертизы, во-первых, должны быть приведены в соответствие со стандартами МКБ-10, во-вторых, должны быть едиными для всех субъектов Федерации, в-третьих, указание на наличие алкоголя или наркотиков в биоматериале умершего должно быть обязательным, независимо от их концентрации (п. 19-II медицинского свидетельства о смерти).

Кроме того, должны быть внесены изменения в нормативно-правовые акты, обязывающие органы статистики корректировать записи о причинах смерти в соответствии с результатами расследования внешней причины смерти и итогами посмертного исследования, проведенного СМЭ.

Второй принципиальный момент: если СМЭ обязана ставить в известность правоохранительные органы обо всех полученных результатах, то никакие нормативно-правовые акты не обязывают правоохранительные органы информировать СМЭ о результатах их расследований. Между тем, именно судмедэксперт подписывает Медицинское свидетельство о смерти, которое в дальнейшем идет в государственный статистический учет.

Вследствие этого проведенные правоохранительными органами расследования, устанавливающие, является ли данный инцидент убийством, самоубийством или несчастным случаем, имеют крайне мало шансов быть отраженными в официальной статистике смертности, что и приводит к аномально высоких уровнях потерь и от повреждений с неопределенными намерениями, и от неточно обозначенных состояний.

Изменить эту ситуацию может только глубокая институциональная реформа системы учета, подразумевающая комплексную работу статистических органов, с одной стороны, и правоохранительных – с другой.

Второй аспект, требующий обсуждения, касается полноты учета факторов риска как таковых, для России в первую очередь – алкоголя и наркотиков.

Единственная структура, которая имеет более-менее полную информацию об их распространенности – это судебно-медицинская экспертиза, однако в ее функции это не входит: деятельность СМЭ, формально входящей в систему здравоохранения, по условию направлена на решение проблем криминального характера, и основной задачей ее является ответ на вопрос, насильственной или ненасильственной является данная смерть, вся остальная информация является побочной.

Но, как уже указывалось выше, даже полная информация о факторах риска, полученная в ходе посмертного исследования, органами статистики не учитывается.

В стороне остается и вопрос об алкогольной или наркотической компоненте в случае смерти от соматических патологий: во-первых, смерть от соматических патологий не всегда подразумевает патологоанатомическое исследование, во-вторых, даже при его проведении вопрос о наличии алкоголя в биоматериале является факультативным. Между тем, как показали ранее проведенные исследования, «алкогольные» смерти далеко не исчерпываются прилагательным «алкогольный» (алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени): в ряде случаев даже судмедэксперты, в силу целого ряда субъективных и объективных обстоятельств, предпочитают использовать более размытые термины – например, вместо алкогольной кардиомиопатии (I42.6) в медицинском свидетельстве ставится диагноз кардиомиопатия неуточненная (I42.9), что никак не влияет на ход криминального исследования, но существенно снижает алкогольную компоненту среди болезней системы кровообращения [23-25, 38].

Таким образом, существующая в России ситуация, когда информация о важнейших факторах риска – алкоголе и наркотиках – является явно недостаточной и фрагментарной, сложилась не случайно, но в силу вполне объективных обстоятельств: несмотря на все принятые проекты, постановления, решения и лозунги, этой проблемой в полной мере ни один социальный институт не занимается.

Между тем, если подобная ситуация была допустима в период экономического процветания (даже относительного), когда рост продолжительности жизни носил экстенсивный характер, то в ближайшее время, когда выход из кризиса неминуемо будет сопровождаться экономическими проблемами, для минимизации его последствий в контексте здоровья населения России должны быть оперативно разработаны и внедрены конкретные и адресные меры, эффективность которых определяется в первую очередь знанием масштабов стоящих перед социальными институтами и обществом проблем, что, к сожалению, при существующей системе учета вряд ли достижимо.

Выводы

В заключение следует отметить несколько обстоятельств.

Во-первых, снижение смертности российского населения от травм и отравлений в 2000-е годы определялось всеми основными возрастными группами и внешними причинами, при этом темпы позитивных тенденций в России, как правило, опережали западноевропейские.

Во-вторых, исключением оказались повреждения с неопределенными намерениями, при аномально высоких уровнях смертности продемонстрировавшие минимальные темпы снижения показателей.

В-третьих, смертность от внешних причин в России ассоциирована с потерями от симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, во всяком случае, в трудоспособных возрастах.

В-четвертых, эти обстоятельства привели к деформации картины смертности от внешних причин по аспектам: в плане неточно обозначенных состояний искажаются ее масштабы, в плане повреждений с неопределенными намерениями – ее структура. Оба эти фактора ставят под вопрос и реальные масштабы потерь от внешних причин, и темпы отмеченных тенденций смертности как от травм и отравлений в целом, так и от отдельных причин, в том числе, убийств и суицидов.

В-пятых, аномально высокая и все возрастающая доля алкогольных отравлений с неопределенными намерениями делает необходимым пересмотр к постановке этих диагнозов: все алкогольные отравления должна учитываться как несчастные случаи, каждый диагноз «алкогольное отравление с неопределенными намерениями» должен стать предметом самого серьезного анализа в профессиональном сообществе.

В-шестых, аномально низкое число умерших вследствие потребления наркотиков свидетельствует о систематическом недоучете: для оценки реального масштаба потерь, обусловленных наркотиками, требуется принципиальный пересмотр подходов к их диагностике.

В-седьмых, в настоящее время в стране необходимо формирование системы полного учета потерь, обусловленных основными факторами риска – алкоголя и наркотиков, основанного не только на потерях от внешних причин, но и от соматических патологий.

В-восьмых, элиминация этих проблем, к сожалению, ставших для России хроническими, нуждается в глубоком пересмотре существующей нормативно-правовой базы. Этот пересмотр должен носить комплексный характер, направленный на учет статистическими органами результатов судебно-медицинской экспертизы, с одной стороны, и правоохранительных органов – с другой, и базироваться на критериях диагностики МКБ-10.

Библиография

  1. Антонова О.И. Региональные особенности смертности населения России от внешних причин. Дис... канд. экон. наук. М.: 2007.
  2. Богоявленский Д.Д. Динамика смертности от отдельных внешних причин. Структура смертности от внешних причин. В кн.: Демографическая модернизация России. 1900-2000. Вишневский А.Г. редактор. М.: Новое издательство; 2006. С. 340-355.
  3. Дубровина Е.В. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2006. 280 с.
  4. Кваша Е.А., Харькова Т.Л., Юмагузин В.В. Смертность от внешних причин в России за полвека. Демографическое обозрение. 2014; 1(4): 68–95.
  5. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. О проблемах травматической смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; (3): 3-10.
  6. Богоявленский Д.Д. Смертность от внешних причин в России. Демоскоп Weekly. 2001; (29–30). URL: http://www.demoscope.ru/weekly/029/tema01.php. (Дата посещения: 22.01.2021).
  7. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.H. Травмы и отравления в 2005–2008 годах: гендерные особенности, тенденции, приоритеты. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2009. 12 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/151/30/ (Дата посещения: 22.01.2021).
  8. Смертность от внешних причин в России с середины XX века. Вишневский А.Г., редактор. М.: НИУ ВШЭ; 2017.
  9. Bobak M., Murphy M., Rose R., Marmot M. Determinants of adult mortality in Russia. Epidemiology 2003; 14 (5):603-611.
  10. Chesnais J.-C. Homicide and suicide in the industrial world; the Russian case. Population 2000;12: 331-334.
  11. Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Gavrilov L.A., Evdokushkina G.N. The Response of Violent Mortality to Economic Crisis in Russia. Population Research & Policy Peview 2000; (19): 397–419.
  12. Pridemore W.A. Measuring homicide in Russia: A comparison of estimates from the crime and vital statistics reporting systems. Social Science & Medicine 2003; 57 (8): 1343–1354.
  13. Shkolnikov V.M., Andreev E.M., McKee M., Leon D.A. Components and possible determinants of the decrease in Russian mortality in 2004–2010. Demographic Research 2013; (28): 917–950.
  14. Андреев Е.М. Плохо определенные и точно не установленные причины смерти в России. Демографическое обозрение 2016: 3(20): 103-142.
  15. Васин С.А. Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах. Демографическое обозрение 2015; 2(1): 89-124. URL: https://demreview.hse.ru/data/2015/10/22/1079399391/DemRev_2_1_2015_89-124.pdf (Дата посещения: 22.01.2021).
  16. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2013; 32(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22.01.2021).
  17. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. «Неточно обозначенный» эпидемиологический кризис. В кн.: Здоровье населения России в социальном контексте 90-х года: проблемы и перспективы. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. М.: Медицина; 2003. С. 85-94.
  18. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; (2): 11-19.
  19. Семенова В.Г., Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве). Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2007; 2(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22.01.2021).
  20. Семенова В.Г., Никитина С.Ю., Гаврилова Н.С., Запорожченко В.Г. Проблемы учета смертности от внешних причин. Здравоохранение Российской Федерации 2017; 61(4): 202–212.
  21. Юмагузин В.В., Винник М.В. Проблемы статистического учета смертности от внешних причин в России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2017; (5): 265–269.
  22. Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Dubrovina E.V., Evdokushkona G.N., Ivanova A.E., Gavrilov L.A. Russian mortality Crisis and the Quality of vital statistics. Population Research and Policy Review 2008; 27(5): 551-574.
  23. Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. Москва: URSS; 2009. 320 с.
  24. Zaridze D, Brennan P, Boreham J., Boroda A., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T., Boffetta P., Peto R. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet 2009; 373: 2201–14.
  25. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scélo G., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet 2014; 383: 1465–73.
  26. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г. и др. Смертность российских подростков от самоубийств. М.: ЮНИСЕФ; 2011. 133 с.
  27. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С., Гаврилов Л.А. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2005;(3):14-23.
  28. Семенова В.Г, Иванова А.Е., Зубко А.В., Сабгайда Т.П., Запорожченко В.Г, Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С. Факторы риска роста смертности молодежи и особенности их учета в Москве. Здравоохранение Российской Федерации 2019; 63(6): 322-330.
  29. Юмагузин В.В., Винник М.В. Оценка реального уровня убийств и самоубийств в регионах России. Социологические исследования 2019; (1): 116-126.
  30. Bjorkenstam C., Jahansson L.-A., Nordstrom P., Thiblin I., Fugelstad A,m Hallqvist J., Ljung R. Suicide or undetermined intent? A register-based study of signs of misclassification. Population Health Metrics 2014; 12: 1-11.
  31. Breiding M.J., Wiersema B. Variability of undetermined manner of death classification in the US. Injury prevention 2006;. 12 (Suppl.2): ii49-ii54.
  32. Castro E.F., Pimenta F., Martins I. The truth about suicide in Portugal. Acta Psychiatrica Scandinavica 1989; 80(4): 334-339.
  33. Gjertsen F., Johansson L.A. Changes in statistical methods affected the validity of official suicide rates. Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64(10): 1102-1108.
  34. Hofer P., Rockett I.R.H., Varnik P., Etzersdorfer E., Kapusta N.D. Forty years of increasing suicide mortality in Poland: Undercounting amidst a hanging epidemic? BMC Public Health 2012; 12(644): 1-9.
  35. Kapusta N.D., Tran U.S., Rockett I.R.H., De Leo D., Naylor C.P., Niederkrotenthaler T., Voracek M., Etzersdorfer E., Sonneck G. Declining autopsy rates and suicide misclassification: A cross-national analysis of 35 countries. Archives of General Psychiatry 2011; 68(10): 1050-1057.
  36. Rockett I.R., Kapusta N.D., Bhandari R. Suicide misclassification in an international context: revisitation and update. Suicidology Online 2011; (2): 48-61.
  37. Tollefsen I.M., Hem E., Ekeberg O. The reliability of suicide statistics: a systematic review. BMC Psychiatry 2012; 12(9): 1-11.
  38. Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С. Смертность населения России от причин алкогольной этиологии в 2000-е годы. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2018; 59(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/950/30/lang,ru/ (Дата посещения: 22.01.2021).

References

  1. Antonova O.I. Regional'nye osobennosti smertnosti naseleniya Rossii ot vneshnikh prichin [Regional features of population mortality from external causes in Russia]. Cand. Sc. Oec. [dissertation]. Мoscow. 2007. (In Russian).
  2. Bogoyavlenskiy D.D. Dinamika smertnosti ot otdel'nykh vneshnikh prichin. Struktura smertnosti ot vneshnikh prichin [Dynamics of mortality from specific external causes. The structure of mortality from external causes]. In: Demograficheskaya modernizatsiya Rossii. 1900-2000 [Demographic modernization of Russia 1900-2000]. Vishnevskiy A.G., editor. Moscow: Novoe izdatel’stvo; 2006. P. 340-355. (In Russian).
  3. Dubrovina E.V. Mediko-sotsial'naya evolyutsiya smertnosti ot vneshnikh prichin v period ekonomicheskikh reform [Health and social evolution of mortality from external causes during the period of economic reforms]. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2006. 280 p. (In Russian).
  4. Kvasha E.A., Har'kova T.L., Yumaguzin V.V. Smertnost' ot vneshnikh prichin v Rossii za polveka [Mortality from external causes in Russia for halt a century]. Demograficheskoe obozrenie 2014; 1(4): 68–95. (In Russian).
  5. Semenova V.G., Dubrovina E.V., Gavrilova N.S., Evdokushkina G.N., Gavrilov L.A. O problemakh travmaticheskoy smertnosti v Rossii [On the problems of traumatic mortality in Russia]. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2004; (3): 3-10. (In Russian).
  6. Bogoyavlenskiy D.D. Smertnost' ot vneshnikh prichin v Rossii [Mortality from external causes in Russia]. Demoskop Weekly [Online] 2001 [cited 2021 Jan 22]; (29–30). Available from: http://www.demoscope.ru/weekly/029/tema01.php. (In Russian).
  7. Semenova V.G., Evdokushkina G.H. Travmy i otravleniya v 2005–2008 godakh: gendernye osobennosti, tendentsii, prioritety [Traumas and poisoning in 2005-2008: gender features, trends, and priorities]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2009 [cited 2021 Jan 22]; 12 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/151/30/ . (In Russian).
  8. Smertnost' ot vneshnikh prichin v Rossii s serediny XX veka [Mortality from external causes in Russia from the middle of XX century]. Vishnevskiy A.G., editor. Moscow: NIU VShE; 2017. (In Russian).
  9. Bobak M., Murphy M., Rose R., Marmot M. Determinants of adult mortality in Russia. Epidemiology 2003; 14 (5):603-611.
  10. Chesnais J.-C. Homicide and suicide in the industrial world; the Russian case. Population 2000;12: 331-334.
  11. Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Gavrilov L.A., Evdokushkina G.N. The Response of Violent Mortality to Economic Crisis in Russia. Population Research & Policy Peview 2000; (19): 397–419.
  12. Pridemore W.A. Measuring homicide in Russia: A comparison of estimates from the crime and vital statistics reporting systems. Social Science & Medicine 2003; 57 (8): 1343–1354.
  13. Shkolnikov V.M., Andreev E.M., McKee M., Leon D.A. Components and possible determinants of the decrease in Russian mortality in 2004–2010. Demographic Research 2013; (28): 917–950.
  14. Andreev E.M. Plokho opredelennye i tochno ne ustanovlennye prichiny smerti v Rossii [Poorly determined and unspecified mortality causes in Russia]. Demograficheskoe obozrenie 2016: 3(20): 103-142. (In Russian).
  15. Vasin S.A. Smertnost' ot povrezhdeniy s neopredelennymi namereniyami v Rossii i v drugikh stranakh [Mortality from injuries with undetermined intentions in Russia and other countries]. Demograficheskoe obozrenie [Online] 2015 [cited 2021 Jan 22]; 2(1): 89-124. Available from: https://demreview.hse.ru/data/2015/10/22/1079399391/DemRev_2_1_2015_89-124.pdf . (In Russian).
  16. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prichin smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii [Factors distorting the structure of death causes in working-age population in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2021 Jan 22]; 32(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ . (In Russian).
  17. Semenova V.G., Evdokushkina G.N. «Netochno oboznachennyy» epidemiologicheskiy krizis [“Inaccurately designated” epidemiological crisis]. In: Zdorov'e naseleniya Rossii v sotsial'nom kontekste 90-kh godov: problemy i perspektivy [Russian population health in a social context of the 90s: challenges and prospects]. Starodubov V.I., Mikhaylova Yu.V., Ivanova A.E., editors. Moscow: Meditsina; 2003. p. 85-94. (In Russian).
  18. Semenova V.G., Gavrilova N.S., Evdokushkina G.N., Gavrilov L.A. Kachestvo mediko-statisticheskikh dannykh kak problema sovremennogo rossiyskogo zdravookhraneniya [The quality of medical and statistical data as a problem of current Russian healthcare]. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2004; (2): 11-19. (In Russian).
  19. Semenova V.G., Antonova O.I. Dostovernost' statistiki smertnosti (na primere smertnosti ot travm i otravleniy v Moskve) [Reliability of mortality statistics (by an example of mortality from traumas and poisoning in Moscow)]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2007 [cited 2021 Jan 22]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/30/lang,ru/. (In Russian).
  20. Semenova V.G., Nikitina S.YU., Gavrilova N.S., Zaporozhchenko V.G. Problemy ucheta smertnosti ot vneshnikh prichin [The problems of accounting the mortality from external causes]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2017; 61(4): 202–212. (In Russian).
  21. Yumaguzin V.V., Vinnik M.V. Problemy statisticheskogo ucheta smertnosti ot vneshnikh prichin v Rossii [The problems of statistical accounting the mortality from external causes in Russia]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2017; (5): 265–269. (In Russian).
  22. Gavrilova N.S., Semeyonova V.G., Dubrovina E.V., Evdokushkona G.N., Ivanova A.E., Gavrilov L.A. Russian mortality Crisis and the Quality of vital statistics. Population Research and Policy Review 2008; 27(5): 551-574.
  23. Nemtsov A.V. Alkogol'naya istoriya Rossii. Noveyshiy period [The alcoholic history in Russia. Modern period]. Moscow: URSS; 2009. 320 p. (In Russian).
  24. Zaridze D, Brennan P, Boreham J., Boroda A., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T., Boffetta P., Peto R. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet 2009; 373: 2201–14.
  25. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., Scélo G., Karpov R., Lazarev A., Konobeevskaya I., Igitov V., Terechova T. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151 000 adults. Lancet 2014; 383: 1465–73.
  26. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., et al. Smertnost' rossiyskikh podrostkov ot samoubiystv [Mortality from suicides in Russian adolescents]. Moscow: UNICEF; 2011. 133 p. (In Russian).
  27. Semenova V.G., Dubrovina E.V., Evdokushkina G.N., Gavrilova N.S., Gavrilov L.A. Otsenki real'nykh urovney nasil'stvennoy smertnosti v Rossii [Assessment of real levels of violent deaths in Russia]. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2005;(3):14-23. (In Russian).
  28. Semenova V.G, Ivanova A.E., Zubko A.V., Sabgayda T.P., Zaporozhchenko V.G, Evdokushkina G.N., et al. Faktory riska rosta smertnosti molodezhi i osobennosti ikh ucheta v Moskve [Risk factor for increasing the mortality in the youth and specific features for their accounting in Moscow]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2019; 63(6): 322-330. (In Russian).
  29. Yumaguzin V.V., Vinnik M.V. Otsenka real'nogo urovnya ubiystv i samoubiystv v regionakh Rossii [Assessment of the real level of homicides and suicides in Russian regions]. Sotsiologicheskie issledovaniya 2019; (1): 116-126. (In Russian).
  30. Bjorkenstam C., Jahansson L.-A., Nordstrom P., Thiblin I., Fugelstad A,m Hallqvist J., Ljung R. Suicide or undetermined intent? A register-based study of signs of misclassification. Population Health Metrics 2014; 12: 1-11.
  31. Breiding M.J., Wiersema B. Variability of undetermined manner of death classification in the US. Injury prevention 2006;. 12 (Suppl.2): ii49-ii54.
  32. Castro E.F., Pimenta F., Martins I. The truth about suicide in Portugal. Acta Psychiatrica Scandinavica 1989; 80(4): 334-339.
  33. Gjertsen F., Johansson L.A. Changes in statistical methods affected the validity of official suicide rates. Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64(10): 1102-1108.
  34. Hofer P., Rockett I.R.H., Varnik P., Etzersdorfer E., Kapusta N.D. Forty years of increasing suicide mortality in Poland: Undercounting amidst a hanging epidemic? BMC Public Health 2012; 12(644): 1-9.
  35. Kapusta N.D., Tran U.S., Rockett I.R.H., De Leo D., Naylor C.P., Niederkrotenthaler T., Voracek M., Etzersdorfer E., Sonneck G. Declining autopsy rates and suicide misclassification: A cross-national analysis of 35 countries. Archives of General Psychiatry 2011; 68(10): 1050-1057.
  36. Rockett I.R., Kapusta N.D., Bhandari R. Suicide misclassification in an international context: revisitation and update. Suicidology Online 2011; (2): 48-61.
  37. Tollefsen I.M., Hem E., Ekeberg O. The reliability of suicide statistics: a systematic review. BMC Psychiatry 2012; 12(9): 1-11.
  38. Semenova V.G., Sabgayda T.P., Mikhaylov A.Yu., Zaporozhchenko V.G., Evdokushkina G.N., Gavrilova N.S. Smertnost' naseleniya Rossii ot prichin alkogol'noy etiologii v 2000-e gody [Russian population mortality from the causes of alcohol etiology in 2000s]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2018 [cited 2021 Jan 22]; 59(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/950/30/lang,ru/ . (In Russian).

Дата поступления: 22.02.2021

Адрес статьи на сайте vestnik.mednet.ru:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1249/30/lang,ru/

© «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал, 2021
© Все права защищены!

Просмотров: 1229

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 02.06.2021 г. )