АНАЛИЗ ПРАКТИКИ РАЦИОНИРОВАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ПРИМЕРЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЦЕНТРА - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-5

¹Шевченко Е.В., ²Усачев Д.Ю., ²Данилов Г.В., ³Рзаев Д.А.
¹Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва, Россия
²Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
³Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Россия

Резюме

Рационирование в системе здравоохранения России сейчас практически не обсуждается. Данная статья описывает анализ практики рационирования плановой нейрохирургической помощи на примере федеральных центров.

Целью настоящего исследования является анализ сложившейся практики рационирования при оказании плановой нейрохирургической помощи в условиях федерального центра.

Материалы и методы. Источником эмпирических данных для исследования являются данные анкетированного опроса врачей-нейрохирургов двух федеральных нейрохирургических центров (г. Москва, г. Новосибирск). Опрос проводился в 2020 году. Анкета состояла из 46 вопросов и содержала 3 открытых вопроса. В данной работе выполнялась количественная оценка результатов анкетирования врачей-нейрохирургов. Результаты проанализированы с помощью машинного статистического анализа данных с использованием языка программирования R. Для анализа использован точный тест Фишера.

Результаты. Всего опрошено 104 нейрохирурга. Пол и возраст респондентов не принимались во внимание. Хирургический стаж врачей-нейрохирургов варьировал от 2 до 40 лет. Средний хирургический стаж составил 15,2 лет, а медиана – 12 лет. Все нейрохирурги (100%) имели опыт отбора нейрохирургических пациентов на догоспитальном этапе для оказания плановой нейрохирургической помощи в условиях федерального центра. Опрос показал, что спрос на нейрохирургическую помощь превышает предложение. 92 (88,5%) респондента указывают на наличие очереди на госпитализацию в отделение и наличие плана операций. 99% (103 респондента) целенаправленно выбирают нейрохирургических пациентов, ориентируясь на их спектр практических навыков. 87 (83,7%) респондентов отмечают, что ограниченное или недостаточное финансирование является не менее важным фактором для принятия решения. 101 нейрохирург (97%) оценивает возможность послеоперационных осложнений, основываясь на свой опыт и знания. Большинство нейрохирургов говорят, что прислушиваются к мнению своих старших коллег (97 нейрохирургов, 93,3%) и их опыту (96 нейрохирургов, 92%).

Нейрохирурги используют эксплицитное и имплицитное рационирование, более четко это прослеживается у докторов с хирургическим стажем более 10 лет (р <0,039). Вовлеченность пациента в лечебный процесс стала дополнительным важным фактором рационирования (р <0,035).

Ключевые слова: нейрохирургическая помощь; эксплицитное рационирование; имплицитное рационирование; рационирование нейрохирургической помощи; рационирование в федеральном центре.

Контактная информация: Шевченко Елена Викторовна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Шевченко Е.В., Усачев Д.Ю., Данилов Г.В., Рзаев Д.А. Анализ практики рационирования нейрохирургической помощи на примере федерального центра. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2021; 67(3):5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1267/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-5

ANALYSIS OF PRACTICES OF RATIONING NEUROSURGICAL CARE EXEMPLIFIED BY THE FEDERAL CENTER
¹Shevchenko E.V., ²Usachev D.Yu., ²Danilov G.V., ³Rzaev D.A.
¹National Research University "Higher School of Economics", Moscow, Russia
²National Medical Research Center for Neurosurgery named after Academician N.N. Burdenko (The Burdenko Neurosurgery Institute), Moscow, Russia
³"Federal Neurosurgical Center" Novosibirsk, Russia

Abstract

Rationing of the Health Care in Russia is hardly discussed now. This article dwells upon the analysis of practices of rationing neurosurgical care based on examples provided by the two federal centers.

The purpose of this study is to analyze the current practice of rationing elective neurosurgical care in the context of the federal center.

Material and methods. Results of a questionnaire survey of the two federal neurosurgical centers (Moscow and Novosibirsk) served the source of the empirical data of the research. The study was conducted in 2020. The questionnaire consisted of 46 questions and contained 3 open questions. In this paper presents a quantitative assessment of the results of the survey of neurosurgeons. The results of the study were analyzed by the method of machine statistical data analysis using the R programming language. Fisher's exact test was used for the analysis.

Results. A total of 104 neurosurgeons were interviewed. The gender and age of the respondents were not taken into account. The surgical experience of the neurosurgeons ranged from 2 to 40 years. The average surgical experience equaled to 15.2 years, the median – 12 years. All neurosurgeons (100%) had experience in selecting neurosurgical patients at the pre-hospital stage to provide elective neurosurgical care in the federal center. The survey shows that the demand for neurosurgical care exceeds capacity. 92 (88.5%) respondents indicate that there is a waiting list for hospital admissions in the department and an operation plan. 99% (103 respondents) of the respondents deliberately select neurosurgical patients based on their practical skills. 87 (83.7%) respondents say that limited or insufficient funding is an equally important factor for decision making. 101 neurosurgeons (97%) assess the possibility of postoperative complications based on their experience and knowledge. The majority of neurosurgeons say that they listen to the opinion of their senior colleagues (97 neurosurgeons, 93.3%) and rely on their experience (96 neurosurgeons, 92%).

Neurosurgeons used explicit and implicit rationing, which is more pronounced in doctors with surgical experience of more than 10 years (р <0,039). Patient engagement into the treatment process was an additional important factor of the rationing (р <0,035).

Keywords: neurosurgical care; explicit rationing; implicit rationing; rationing of neurosurgical care; rationing in the federal center.

Corresponding author: Elena V. Shevchenko, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Shevchenko E.V., https://orcid.org/0000-0003-4200-1354
Usachev D.Yu., https://orcid.org/0000-0002-9811-9442
Danilov G.V., https://orcid.org/ 0000-0003-1442-5993
Rzaev J.A., https://orcid.org/0000-0002-1209-8960
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Shevchenko E.V., Usachev D.Yu., Danilov G.V., Rzaev D.A. Analysis of practices of rationing neurosurgical care exemplified by the federal center. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2021; 67(3):5. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1267/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-5. (In Rus).

Введение

Дефицит финансирования системы здравоохранения Российской Федерации (РФ), нехватка высококвалифицированного персонала приводит к различным практикам рационирования медицинской помощи, которые формируются естественным образом в различных направлениях и на любых ее уровнях [1, 3, 5, 7, 10, 11, 12, 13]. Рационирование может использоваться как осознано (эксплицитное рационирование), так и нет (имплицитное рационирование), что объясняется отсутствием единых принципов нормирования [1, 3, 4, 7, 8, 9]. Следует отметить, что основные принципы биомедицинской этики имеют ограниченную полезность в РФ и варьируются в зависимости от медицинской организации [2, 6]. Решения с целью рационирования медицинской помощи зачастую принимаются не высокопоставленными политиками, а врачами различных специальностей. Ежедневно врачи-нейрохирурги сталкиваются с этическим отбором пациентов на плановое специализированное (нейрохирургическое) лечение в федеральных центрах. Прежде всего, это связано с ограниченным бюджетом и государственных субсидий на высокотехнологичную медицинскую помощь, а также требованием администрации учреждения к увеличению оборота коечного фонда с уменьшением средней длительности пребывания пациента в стационаре и уменьшением летальности [5, 14-16]. Положительная динамика данных показателей не всегда связана с улучшением качества оказания медицинской помощи, однако, данный параметр крайне важен [1, 5]. При увеличении объёмов оказания нейрохирургической помощи важным фактором является то, какими критериями руководствуются врачи-нейрохирурги медицинской организации федерального уровня. Проводится ли отбор пациентов? Что заставляет врачей применять данные практики рационирования? Что влияет на сформированные критерии выбора? Преследуют ли они свой личный интерес? Или это требования руководства?

В данной работе исследуется мнение практикующих (оперирующих) врачей-нейрохирургов, ведущих амбулаторный прием для отбора пациентов на плановое нейрохирургическое лечение.

Материал и методы

Проведен социологический опрос нейрохирургов. В данном исследовании приняли участие 104 практикующих врача, работающих в двух федеральных нейрохирургических центрах РФ (ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (г. Москва), ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России (г. Новосибирск), оказывающие плановую специализированную высокотехнологичную помощь пациентам нейрохирургического профиля. Опрос проводился с 30 января 2020 года по 30 апреля 2020 года. Анкетирование было анонимным. Занимаемая должность и ученая степень респондентов не рассматривались. Половая принадлежность и возрастной состав респондентов не учитывались. Врачи-нейрохирурги приняли участие в опросе, который состоял из 46 вопросов. Основными критериями отбора респондентов стали:

наличие хирургического стажа;
опыт отбора пациентов нейрохирургического профиля на догоспитальном этапе для оказания плановой специализированной высокотехнологичной помощи в условиях федерального центра.

В данной работе выполнялась количественная оценка результатов анкетирования врачей-нейрохирургов, отобранных по критериям, указанным выше. Анкета предварительно была согласована с администрацией федеральных центров. Тиражирование анкеты выполнено как в электронной форме, так и на бумажном носителе. Анкеты автоматизированы и разосланы с помощью сайта. Врачи, не желающие использовать автоматизированную систему заполнения анкеты, заполняли ее бумажную форму.

Статистический анализ данных выполнен с помощью языка статистического программирования R (https://www.r-project.org/, версия 4.0.2) в IDE RStudio (версия 1.3.1093) при использовании пакета tableone. Сравнения групп врачей по категориальным переменным был использован точный тест Фишера.

Результаты

Хирургический стаж врачей-нейрохирургов варьировал от 2 до 40 лет. Средний хирургический стаж составил 15,2 лет, а медиана – 12 лет.

Для удобства анализа респонденты поделены на 7 групп по длительности нейрохирургического стажа: до 5 лет (15 нейрохирургов, средний стаж в группе 4,6 лет); от 6 до 10 лет (34 нейрохирурга, средний стаж в группе 8,4 лет); от 11 до 15 лет (17 нейрохирургов, средний стаж в группе 13,2 лет); от 16 до 20 лет (14 нейрохирургов, средний стаж в группе 17,9 лет); от 21 до 25 лет (5 нейрохирургов, средний стаж в группе 24,6 лет), от 26 до 30 лет (9 нейрохирургов, средний стаж в группе 27,2 лет) и старше 30 лет (10 нейрохирургов, средний стаж в группе 38,1 лет).

Анкетирование определило, что спрос на оказание высокотехнологичной помощи значительно превышает предложение со стороны медицинских организаций федерального значения. Так, 92 (88,5%) респондента указывают на наличие очереди на госпитализацию в отделение и наличие операционного плана. 101 (97,1%) врач-нейрохирург назвал хотя бы один фактор, влияющий на укорочение или удлинения сроков догоспитального периода. Более подробно представлено в таблице 1.

Таблица 1

Факторы, влияющие на длительность догоспитального этапа на получение высокотехнологичной нейрохирургической помощи.

Факторы, влияющие на укорочение или удлинение догоспитального периода	Количество респондентов, выбравших данный вариант ответа
Просьба руководства может повлиять на укорочение догоспитального этапа	77 (74%)
Тяжелое состояние или ухудшение состояния пациента за время ожидания госпитализации может повлиять на укорочение догоспитального этапа	103 (99%)
Заинтересованность врача в пациенте с научной точки (научная работа, грант, диссертация и т.д.) может повлиять на укорочение догоспитального этапа	44 (42%)
Продлить период ожидания до госпитализации может моральный фактор (например, последний летальный/осложненный случай был с точно такой же патологией)	20 (19%)
Форма оплаты за пациента (ВМП, ОМС, платно/ДМС) может повлиять на укорочение догоспитального этапа	18 (17%)
На принятие решения врача о сроках ожидания госпитализации может повлиять вид консультации (очная/ заочная)	53 (51%)
Возможно удлинение периода ожидания и перенос даты из-за некорректного оформления (подготовки) документов для госпитализации, наличие отклонений от нормы в результатах анализов, затягивание предоставления результатов исследований пациенту первичным звеном	98 (94%)

Результаты опроса показали, что все 104 участника опроса (100%) консультируют пациентов нейрохирургического профиля для решения вопроса об необходимости оказания плановой специализированной высокотехнологичной помощи в условиях федерального центра. При этом 92,3% (96 участников из 104) респондентов отмечают, что выставляют показания к плановому нейрохирургическому лечению дифференцированно. В то время как 7,7% (8 участников из 104) считают, что не следует ограничивать поток пациентов путем их отбора. Однако, в дальнейшем опрос показал, что на решение 95,2% (99 участников из 104) респондентов влияет не только наличие нейрохирургической патологии у пациента и показаний к операции с использованием высокотехнологичных методов, но и тяжесть пациента по основному заболеванию (нейрохирургическому профилю). 97,2% (101 участник из 104) оценивают в том числе общесоматическое состояние пациента и степень декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний. Из результатов вышеуказанного опроса следует, что врачи-нейрохирурги оценивают «картину жизни и здоровья» пациента в целом, оценивают риски нейрохирургического лечения по сравнению с естественным течением заболевания, а также учитывают общесоматическое состояние пациента.

87 (83,7%) респондентов отмечают, что не менее важным фактором для принятия решения является ограниченное или недостаточное финансирование (отсутствие или ограниченное количество квот, расходных материалов, инструментов и оборудования).

Таким образом, полностью подтвердилось предположение, что врачи-нейрохирурги руководствуются методом имплицитного рационирования и, основываясь на него, оказывают плановую нейрохирургическую помощь пациентам с учетом ограниченного планового объёма на оказание высокотехнологичной помощи.

Из опроса удалось узнать, что 97% (102 участников из 104) респондентов оценивают степень «операбельности» нейрохирургической патологии до госпитализации пациента, что подтверждает важность эффективного использования коечного фонда федеральных центров. Значимыми данными анкетирования оказалась ценность практических нейрохирургических навыков, определяющие статус и репутацию нейрохирурга, и преемственность в профессии на уровне федерального центра. Так, 99% (103 респондента) целенаправленно отбирают пациентов нейрохирургического профиля, ориентируясь на свой спектр практических навыков, только 1 респондент (1%) отметил, что данный фактор не влияет на его отбор пациентов на плановое нейрохирургическое вмешательство. 101 нейрохирург (97%) оценивает возможность послеоперационных осложнений, основываясь на свой опыт и знания. Большинство врачей-нейрохирургов отмечают, что прислушиваются к мнению старших коллег (97 нейрохирургов, 93,3%) и их опыту (96 нейрохирургов, 92%).

Опрос опроверг мнение некоторых авторов о том, что, выставляя показания к нейрохирургическому лечению, доктор стремиться «избавить пациента от недуга» и не оценивает степень облегчения состояния пациента после операции. 5 респондентов (4,8%) указали, что не оценивают степень достижения радикальности во время хирургического вмешательства. 92 нейрохирурга (88,5%) из 104 согласились с утверждением, что степень радикальности операции не всегда соответствует облегчению состояния больного.

При анкетировании выяснилось, что врачу важно информировать пациента не только для получения добровольного информированного согласия (ст.20 №323 – ФЗ), но и для принятия осознанного взвешенного (адекватного) решения как пациентом, так и его представителями. Полученные данные показали, что 99% опрошенных указывают о том, что рассказывают пациенту про операцию в доступной для него форме на догоспитальном этапе. 100% нейрохирургов информируют пациента о возможных осложнениях после операции и о возможном ухудшении его состояния после операции до госпитализации в стационар федерального центра. Информирование на госпитальном этапе также позволяет эффективно использовать коечный фонд федеральных учреждений. Таким образом, для 96% сотрудников федеральных центров крайне важна степень информированности пациента и его родственников, осознанное согласие на плановое нейрохирургическое вмешательство с адекватным восприятием предлагаемого пациенту лечения с соблюдением последующих рекомендаций (комплаентность лечения).

По результатам опроса, 20 респондентов (19,2%) отмечают, что не следуют отечественным клиническим рекомендациям, предпочитая им международные рекомендации. 3 (2,9%) респондента следуют только российским рекомендациям. Большинство нейрохирургов (97%, 101 участник опроса) в федеральных нейрохирургических центрах руководствуются данными международного опыта, 81 (77,9%) - интересуются зарубежными и отечественными научно-клиническими данными. Таким образом, с целью достижения пациентом максимально положительного результата от планового нейрохирургического лечения врачи-нейрохирурги используют рекомендации не только министерства здравоохранения РФ, но и данные зарубежной литературы и доказательную медицину (в большей степени зарубежные источники).

Практически 2/3 опрошенных (69 участника анкетирования, 66,3%) открыто говорят о наличии факторов, влияющих на отбор пациентов для плановой высокотехнологичной хирургии нейрохирургического профиля. При этом все участники анкетирования в последующем соглашаются в наличии хотя бы одного из предлагаемых факторов, которые не всегда напрямую зависят от врача-нейрохирурга. По мнению опрошенных, такой фактор как неформальные отношения «врач-пациент» влияет на решение и сроки ожидания госпитализации 28,8% (30) врачей, а недостаточный опыт врача и отсутствие достаточной квалификации и практических навыков для выполнения высокотехнологичного нейрохирургического вмешательства – 81,7% (85) врачей-нейрохирургов. Возможность неформального «давления» руководства, которое может повлиять на решение доктора отмечают более 50%.

Наиболее значимыми факторами оказались: неформальные просьбы руководства, определяющие тактику лечения пациента; невозможность ухода родственниками за пациентом после операции (из-за дефицита кадров среднего медицинского и младшего персонала); невозможность проведения реабилитации после операции; отсутствие реабилитационного потенциала у пациента; незаинтересованность родственников пациента организовывать реабилитацию; необходимость точной биопсии для верификации онкологического процесса и продолжения альтернативной/адъювантной терапии; отсутствие необходимого оборудования, расходных материалов, инструментов и другие. Более подробно представлено в таблице 2.

Таблица 2

Факторы, влияющие на отбор пациентов на высокотехнологичную нейрохирургическую помощь.

Факторы, влияющие на отбор пациентов врачами-нейрохирургами	Количество респондентов, выбравших данный вариант ответа
Неформальные просьбы руководства	53 (51%)
Невозможность ухода родственниками за пациентом после операции	67 (64,4%)
Необходимость проведения реабилитации после операции	60 (57, 7%)
Невозможность проведения реабилитации после операции по тем или иным причинам	65 (62,5%)
Отсутствие реабилитационного потенциала у пациента	83 (79,8 %)
Возможность обеспечить/ организовать реабилитацию родственниками	61 (58,7%)
Необходимость точной биопсии для продолжения адъювантной терапии	93 (89,4%)
Отсутствие необходимого оборудования, расходных материалов, инструментов	98 (94,2 %)
Приближение выходных и праздников	60 (57,7%)

Врачи-нейрохирурги, принявшие участие в опросе, отмечают бюрократические сложности не только на этапе госпитализации, но и при подготовке пациентом документов для госпитализации (получение квоты, оформление и ожидание результатов лабораторных анализов и исследований по месту жительства), некорректная подготовка пациентов к нейрохирургическому вмешательству врачами первичного звена (из-за низкой осведомленности в том числе). Следовательно, 85 (81,7%) респондентов отмечают, что в федеральных учреждениях сохраняется многоэтапный механизм госпитализации пациента (например, перед госпитализацией осматривает врач поликлиники> врач отделения> заведующий> анестезиолог). В 50% случаев заведующий отделения контролирует план госпитализации отделения и необходимо его согласование. Однако, при наличии показаний к нейрохирургическому вмешательству и при отсутствии противопоказаний к нему при соблюдении всех формальных требований пациент госпитализируется без проблем, с данным утверждением согласились 98 респондентов (94,2%). При госпитализации пациента с некорректными анализами, подтверждающими суб- или декомпенсацию сопутствующих заболеваний, приводит к удлинению самой госпитализации на 5-10 дней (98 респондентов (94,2%). При этом 70% указали, что не госпитализируют пациентов, требующих компенсации общесоматического состояния. 70 (67%) респондентов соглашаются помогать готовиться пациенту к операции, консультируя в режиме он-лайн.

Таким образом, 98 сотрудников (94%) федеральных нейрохирургических центров считают, что рациональный отбор пациентов влияет на результативность оперирующего хирурга и на количество послеоперационных осложнений. Только 6 участников опроса (5,8%) не согласны с утверждением, что федеральных нейрохирургических центрах оперируется наиболее сложная нейрохирургическая патология.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, какие факторы влияют на отбор пациентов внутри федерального центра на догоспитальном этапе при первичной консультации доктора. Итак, во время опроса определили, что врачи-нейрохирурги в федеральных центрах используют метод эксплицитного рационирования, что объясняется наличием клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ для некоторых нозологий, также внутри каждой медицинской организации существуют сложившиеся единые принципы отбора пациентов по методу имплицитного рационирования, которые построены на знаниях и преемственности старшего поколения нейрохирургов, отечественном и международном опыте и следованию этическому кодексу профессии врача, представляя интересы пациента.

Во-первых, выбор врача-нейрохирурга между пациентами внутри одной медицинской организации продиктован внешними факторами, влияющими на работу медицинского учреждения:

- недостаточным финансированием системы здравоохранения России и плохой организацией: ограниченным количеством квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) – спрос превышает предложение; недостаточным количеством расходных материалов и оборудования; стремлением сохранить конкурентоспособность (в том числе за счет высокого уровня оказываемой нейрохирургической помощи) среди медицинских организаций федерального уровня для сохранения потока пациентов;

- удлинением догоспитального этапа за счет ненадлежащей подготовки документов, выполнения исследований, коррекции общесоматического состояния пациента к хирургическому лечению первичным звеном и т.д.

Во-вторых, внутренними факторами, направленными на снижение затрат на нейрохирургическую помощь внутри медицинской организации:

- неформальным распоряжением администрации об увеличении эффективности медицинских организаций в виде увеличения оборота коечного фонда, уменьшения средней длительности пребывания пациента в стационаре, уменьшение летальности, уменьшения послеоперационных осложнений;

- стремлением повысить качество нейрохирургической помощи, основываясь на доказательной медицине тем самым снижая стоимость нейрохирургического лечения, что соответствует тренду современной медицины;

- наличием неформального правила о приоритете пациентов, которым предоставляются платные услуги.

В-третьих, врач определяет потребности пациента в получении медицинской помощи:

- оценивает риск течения естественного хода нейрохирургической патологии и имеющиеся сопутствующие заболевания с риском нейрохирургического вмешательства;

- оценивает необходимость и возможность последующей реабилитации пациента в послеоперационном периоде, так как это наиважнейший фактор для восстановления функциональной активности пациента и сохранения обыденного ритма после операции, в том числе и трудоспособности;

- оценивает личное добровольное согласие на нейрохирургическое вмешательство пациентом или его законным представителем, информируя пациента о заболевании, лечении и его последствиях;

- оценивает адекватное восприятие возможных последствий оперативного вмешательства не только пациентом, но и его родственниками, так как после операции наибольшая нагрузка ложиться на родственников. Иногда пациенты отказываются от нейрохирургического лечения, т.к. не хотят стать «обузой» для родственников;

- оценивает необходимость точной биопсии для продолжения адъювантной или альтернативной терапий.

В-четвертых, врач преследует собственные интересы (как показал опрос, эти факторы менее значимы):

- оценивает свои практические навыки (нейрохирургическую патологию какой области может прооперировать с наименьшими потерями для себя и пациента), что в последующем повышает его профессиональный имидж;

- следует принципам наставничества (нейрохирургу всегда есть чему учиться, главное найти наиболее опытного наставника);

- оценивает моральный аспект выбора: удовлетворенность от предстоящей работы; возможность излечить (избавить) пациента от недуга;

- оценивает непосредственно свою выгоду, которая может проявляться абсолютно разными формальными и неформальными отношениями: пациент подходит под критерии отбора по научной деятельности плановой/ грантовой; кандидатской диссертации, просьбы родственников и руководства, материальное поощрение, рейтинговая система внутри учреждения и т.д.

По данным нашего исследования, подтвердились следующие тезисы. Врачи-нейрохирурги используют эксплицитное рационирование нейрохирургической помощи (более четко это прослеживается у докторов с хирургическим стажем более 10 лет) используя отечественные нормативно-правовые акты и рекомендации Минздрава России (р <0,035). Для более рационального отбора пациентов они предпочитают очную консультацию заочной и личный контакт с пациентом по необходимости (р <0,001). Мотивация нейрохирургов напрямую зависит от заинтересованности врача в пациенте, что также наиболее четко прослеживается у врачей со стажем более 10 лет (р <0,006). Осознанная готовность пациента к операции с пониманием хода операции и возможных осложнений стала дополнительным важным фактором рационирования нейрохирургической помощи у врачей-нейрохирургов с хирургическим стажем более 10 лет (р <0,039).

Выводы

1. Врачи-нейрохирурги используют метод рационирования целенаправленно для отбора пациентов на плановую нейрохирургическую помощь при существующем дефиците ресурсов (лимитированном количестве квот, расходных материалов и т.д.);

2. С целью эксплицитного (формального) рационирования в нейрохирургической помощи используют рекомендации Минздрава России, данные зарубежной литературы и доказательную медицину (отечественные и зарубежные источники);

3. Имплицитное (неформальное) рационирование проявляется при мотивации врача-нейрохирурга (просьбы руководства, личная заинтересованность и т.д.);

4. Учитывая опыт федеральных учреждений, для более эффективной работы медицинских организаций необходимо открыто говорить о рационировании медицинской помощи, проводить анализ существующего рационирования. Данная мера необходима для совершенствования оказания медицинской помощи:

- для персонала вводить автоматизированную систему поддержки принятия врачебных решений, основанную на нормативно-правовых актах, отечественных и международных клинических рекомендациях, которая могла бы использоваться не только для организационно-управленческих решений;

- для пациентов необходимо вводить максимальное информирование с целью справедливого выбора пациентом вида планового лечения.

Благодарность. Авторы благодарят академического руководителя исследовательской работы Сергея Владимировича Шишкина и всех нейрохирургов, принявших участие в социологическом опросе.

Библиография

Колосницына М. Г., Шейман И. М., Шишкин С. В. Экономика здравоохранения. Москва: Издательский дом ГУ-ВШЭ. 2009. 256 с.
Weale A. The ethics of rationing. British medical bulletin. 1995; 51 (4): 831-841.
Власов В. В., Захаров И. А., Косолапова Н. В., Новокрещенов И. В., Новокрещенова И. Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов. Москва. 2000; 235 с.
Шишкин С. В., Шейман И. М., Абдин А. А., Боярский С. Г., Сажина С. В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. Москва: Издательский дом НИУ ВШЭ; 2016. С. 1-84.
Линденбратен А.Л., Организационно-правовые аспекты управления качеством медицинской деятельности. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2014; (1): 165-169.
Abbasi M., Majdzadeh R., Zali A., Karimi A., Akrami F. The evolution of public health ethics frameworks: systematic review of moral values and norms in public health policy. Med Health Care Philos 2018; 21 (3): 387-402.
Максимова Т.М. Лушкина Н.П. Особенности восприятия пациентами разных стран условий оказания медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011; (3): 8-10.
Салтман Р. Б., Фигейрас Д. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий [пер. с англ.). Москва: Издательство “ГЭОТАР-Медиа”; 2000. 431 с.
Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство. Стародубов В.И., Щепин О.П., редакторы. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 624 с.
Abdelgadir J., Tran T., Muhindo A., Obiga D., Mukasa J., Ssenyonjo H., et al. Estimating the Cost of Neurosurgical Procedures in a Low-Income Setting: An Observational Economic Analysis. World Neurosurg. 2017; 101: 651-657.
Emanuel E. Rationing and resource allocation in healthcare. New York. 2018; 558 p.
Schräder P., Reiter A., Boy, O. Fischer, B. & Döbler K. Qualitätsindikatoren der BQS als Monitoring-Instrument zur Leitlinienimplementierung am Beispiel ausgewählter Qualitätsindikatoren bei Mammakarzinom und Schenkelhalsfraktur. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2009; 103(1): 17-25.
Findlay J. M. Canadian health care and neurosurgery: the good, the bad and the ugly. World Neurosurg. 2010; 74 (1): 44-45.
Guo Z., Dong Z., Lee K.-H., Cheung, C. L. Compact design of a hydraulic driving robot for intraoperative mri-guided bilateral stereotactic neurosurgery. IEEE Robotics and Automation Letters. 2018; 3 (3): 2515-2522.
Honigsbaum F. Priority setting processes for healthcare: in Oregon, USA, New Zealand, the Netherlands; Sweden, and the United Kingdom. CRC Press. 2018; 116 p.
Ibrahim, G. Tymianski, M. Bernstein, M., Priority setting in neurosurgery as exemplified by an everyday challenge. Can J Neurol Sci 2013; 40 (3): 378-383.

References

Kolosnitsyna M. G., Sheyman I. M., Shishkin S. V. Ekonomika zdravookhraneniya [Health economics]. Moscow: Izdatel'skiy dom Vysshey shkoly ekonomiki; 2009. 256 p. (In Russian).
Weale A. The ethics of rationing. British medical bulletin. 1995; 51 (4): Р 831-841.
Vlasov V. V., Zakharov I. A., Kosolapova N. V., Novokreshchenov I. V., Novokreshchenova I. G. Meditsina v usloviyakh defitsita resursov [Medicine with a shortage of resources]. Moscow. 2000; 235 p. (In Russian).
Shishkin S. V., Sheyman I. M., Abdin A. A., Boyarskiy S. G., Sazhina S. V. Rossiyskoe zdravookhranenie v novykh ekonomicheskikh usloviyakh: vyzovy i perspektivy [Russian healthcare in the new economic conditions: challenges and prospects]. Moscow. 2016; P. 1-84. (In Russian).
Lindenbraten A. L. Organizatsionno-pravovye aspekty upravleniya kachestvom meditsinskoy deyatel'nosti [Organizational and legal aspects of quality management of medical activities]. Byulleten' Natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko. 2014; (1): 165-169. (In Russian).
Abbasi M., Majdzadeh R., Zali A., Karimi A., Akrami F. The evolution of public health ethics frameworks: systematic review of moral values and norms in public health policy. Med Health Care Philos 2018; 21 (3): Р. 387-402.
Maksimova T.M., Lushkina N.P. Osobennosti vospriyatiya patsientami raznykh stran usloviy okazaniya meditsinskoy pomoshchi [Peculiarities of patients ' perception of medical care conditions in different countries.]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2011; (3): 8-10. (In Russian).
Saltman R. B., Figeyras D. Reformy sistemy zdravookhraneniya v Evrope. Analiz sovremennykh strategiy [Health system reforms in Europe. Analysis of modern strategies]. Moscow: GEOTAR-Media; 2000. 320 p. (In Russian).
Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: natsional'noe rukovodstvo [Public health and healthcare: a national guide]. Starodubov V.I., Shchepin O.P., editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 624 p.
Abdelgadir J., Tran T., Muhindo A., Obiga D., Mukasa J., Ssenyonjo H., et al. Estimating the Cost of Neurosurgical Procedures in a Low-Income Setting: An Observational Economic Analysis. World Neurosurg. 2017; 101: 651-657.
Emanuel E. Rationing and resource allocation in healthcare. New York. 2018; 558 p.
Schräder P., Reiter A., Boy, O. Fischer, B. & Döbler K. Qualitätsindikatoren der BQS als Monitoring-Instrument zur Leitlinienimplementierung am Beispiel ausgewählter Qualitätsindikatoren bei Mammakarzinom und Schenkelhalsfraktur. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2009; 103(1): 17-25.
Findlay J. M. Canadian health care and neurosurgery: the good, the bad and the ugly. World Neurosurg. 2010; 74 (1): 44-45.
Guo Z., Dong Z., Lee K.-H., Cheung, C. L. Compact design of a hydraulic driving robot for intraoperative mri-guided bilateral stereotactic neurosurgery. IEEE Robotics and Automation Letters. 2018; 3 (3): 2515-2522.
Honigsbaum F. Priority setting processes for healthcare: in Oregon, USA, New Zealand, the Netherlands; Sweden, and the United Kingdom. CRC Press. 2018; 116 p.
Ibrahim, G. Tymianski, M. Bernstein, M., Priority setting in neurosurgery as exemplified by an everyday challenge. Can J Neurol Sci 2013; 40 (3): 378-383.

Дата поступления: 18.05.2021