Книга, написанная тремя авторами, представляющими по специальностям
медицину, математику и общую теорию управления, посвящена важной и
сложной проблеме – пониманию сущности здоровья человека и возможностей
воздействия на здоровье (управления здоровьем), которая рассматривается
с позиций каждой из упомянутых специальностей и одновременно с позиций
общей системной теории управления как мера качества жизни и один из
важнейших факторов мотивации поведения человека.
Помимо коротких введения и заключения, три основные главы книги посвящены анализу понятий здоровья и качества жизни, истории и методологии изучения медико-экологических проблем здоровья (на примерах детских популяций) и методологии применения разработанной в ИПУ РАН (Л.А. Дартау) компьютерной системы опроса пациентов по проблемам здоровья и диагностики заболеваний (ЭДИФАР – «Экспертный диалог для исследования факторов риска»). Анализируется и уже накопленный опыт применения этой системы.
Авторы убедительно показывают, что в современных условиях успехи медико-биологической науки и медико-санитарной (здравоохранной) практики обусловили небывалые ранее возможности сохранения здоровья и лечения заболеваний, реализации потенциала человеческого долголетия. При этом ведущая (даже решающая) роль все в большей мере принадлежит самому индивиду. Однако, отсутствие соответствующих знаний и технологий, позволяющих трансформировать научные знания о физических, психических и социальных составляющих здоровья в самосохранительное поведение на уровне повседневных навыков и поведения, не позволяет еще достичь заметных результатов на популяционном уровне.
Поэтому значительный интерес представляет предпринятая авторами попытка теоретического рассмотрения феномена здоровья (индивидуального и общественного) с позиций классической теории управления. Авторы опираются на результаты собственных исследований и разработок в сопоставлении с опытом международного изучения состояния и динамики здоровья населения в различных странах, в том числе в России, учитывают информацию и рекомендации ВОЗ относительно государственной деятельности по охране здоровья населения, которую предлагается классифицировать как государственное управление здоровьем.
В монографии с системных позиций можно выделить несколько наиболее важных положений:
Первое. Прежде всего, это проведенный авторами анализ сущности здоровья как сложного многокомпонентного явления (динамического равновесия организма с окружающей биогеоло-гической и социальной средой), определяемого процессами управления. Авторы пишут, что феномен индивидуального здоровья есть результат управления (самоуправления) с использованием биологических (эволюционно – приспособительных) и социальных механизмов. Отмечено, что «по современным представлениям, каждый живой организм в каждый момент времени представляет собой интегральную совокупность вещества, энергии и информации, количество и состав которых непрерывно меняются, а иллюзию постоянства создает лишь согласованная деятельность механизмов гомеостаза. Иными словами, ежедневно человек «воссоздается» из хаоса потоков по некоторому заданному алгоритму, а «корсет» гомеостаза образует и удерживает неповторимость конкретного индивида». Здоровье есть следствие управления, оно порождено управлением, а точнее, «феномен здоровья есть результат управления. Без управления этот феномен исчезает и не может быть обнаружен». (В качестве ситуационного аналога приводится возникновение феномена вертикальной устойчивости системы «Человек-велосипед» при движении со скоростью, превышающей некоторый минимум.)
По мнению авторов, научный термин гомеостаз фактически является синонимом бытовому понятию здоровье в той части континуума состояний живой системы, которая исключает болезни и переходную стадию. А если избавиться от эмоциональной перегруженности восприятия болезни, то и занятую этим термином область состояний можно отнести к нездоровью или нарушенному здоровью. Тем более, что в течение всего периода существования индивида от рождения до смерти система гомеостаза проходит через некоторый континуум состояний, часть из которых индивидом и окружающими воспринимается (и озвучивается) как здоровье, а часть как – нездоровье, плохое самочувствие, болезнь и т.п.
Приходится учитывать, однако, что по ряду физиологических, психологических и иных причин здоровый человек не имеет мотиваций для обращения к врачам или к системе здравоохранения, тогда как больной вынужден к ней обращаться независимо от ее качества и возможностей. Человек, как носитель здоровья, а в терминах теории управления, одновременно и его «регулятор», только тогда становится объектом управления в системе здравоохранения, когда он осознает наличие отклонений в собственном здоровье и вынужденно обращается за медицинской помощью. Можно сказать – предоставляет или временно делегирует свое право на осуществление управляющих воздействий на свой организм (т.е. лечение) врачам и другим специалистам.
Второе. Будучи интегральным показателем неравновесного стационарного состояния открытой системы, здоровье характеризуется собственной динамикой, включая возрастные тренды, а также тренды, обусловленные сменой механизмов адаптации и защиты, связанной с выполнением индивидом различных биологических и социальных функций. В живых системах, помимо существенных переменных, присутствует значительное количество переменных (авторы обозначают их как «несущественные»), которые на первый взгляд никак не контролируются (т.е. их изменения не воспринимаются как сигнал к действию), поскольку отсутствует обратная связь для этих целей. Примеры – увеличение веса и массы тела при переедании, последствия курения, степень износа самих механизмов гомеостаза и величина оставшихся резервов, и т.д. Или онкологические перерождения тканей протекают бессимптомно, пока данный орган продолжает выполнять свои функциональные обязанности, возложенные на него природой, по отношению к другим. Однако это отсутствие реакции – явление временное (или кажущееся), обусловлено тем, что механизмы гомеостаза демпфируют огромное количество неблагоприятных по сути составляющих дисбаланса потоков, создавая очередную иллюзию благополучия, поскольку жизненно важные показатели состояния внутренней среды организма остаются постоянными. И именно эти отработанные «отклонения» (излишек или нехватка) потоков «как бы» трансформируются в изменения тех самых неконтролируемых несущественных переменных и начинают подавать «сигнал бедствия, как правило, слишком поздно. повышая при этом риск преждевременного ухода из жизни.
Отсутствие адекватного контроля за несущественными переменными в организме приводят к длительным количественным накоплениям дисбалансов потоков вещества, энергии и информации и к последующему качественному скачку – неотложному состоянию и переходу пациента в медико-социальную категорию «инвалида» по одному из хронических неинфекционных заболеваний и к вынужденной смене образа жизни.
В конечном счете, это означает, что управлять здоровьем всегда приходится при неполной информации, в условиях конфликтов и помех и пр. С этой точки зрения врачи – это «самые древние управленцы», которым в практической деятельности тысячелетиями приходилось добиваться конкретных результатов при весьма ограниченных знаниях об объекте.
С этих позиций, кстати, важно коренное отличие науки управления от других наук – она может, должна, вынуждена управлять сложными динамическими процессами по ограниченным и неполным данным. При этом данные о состоянии объекта можно разделить на три категории: либо они измеримы, либо их нельзя получить в принципе, либо они не играют роли в процессе достижения поставленной цели управления. Поэтому – «наука и искусство» управления состоит в способности (умении) обнаружить и использовать минимальное количество только тех данных о состоянии объекта, которых достаточно, чтобы замкнуть цепь обратной связи.
Третье. Значительное внимание в монографии посвящено (и это представляет особый интерес) изложению результатов собственных популяционных исследований авторов с использованием программного комплекса «ЭДИФАР» (Экспертный Диалог для Исследования Факторов Риска), предназначенного для самостоятельного заполнения электронного варианта анкеты пациентами (лицами, не имеющего опыта общения с вычислительной техникой). ЭДИФАР, как комплекс программ, включает программы автоматизированного сбора анамнеза, а также жалоб на здоровье и данных об особенностях образа жизни и окружающей среды от респондентов, программу формирования диалога и выдачи экспертного заключения, программу «ЭДИФАР-Статистика», позволяющую «неквалифицированным» пользователям осуществлять первичную (и в то же время достаточную для принятия управленческих решений) обработку данных. Комплекс программ «ЭДИФАР» был с успехом использован на базе поликлиники №1 РАН, поликлиники №78 Черемушкинского района и поликлиники №111 СВАО г. Москвы, в других учреждениях, результаты неоднократно обсуждались на конференциях в ряде Научно-исследовательских институтов.
Четвертое. Система ЭДИФАР помогает (облегчает и ускоряет этот процесс) в диагностике заболеваний, она надежна в работе и в подавляющем большинстве случаев положительно оценивается как практическими врачами, так и пациентами. Проведение диалога пациента с компьютером по методологии ЭДИФАР направлено на достижение взаимопонимания между пациентом и медицинскими работниками с целью выработки совместной программы по поддержанию здоровья. Такая процедура общения опирается на совершенно другую психологическую основу – разговор должен вестись «на равных» при фактическом неравенстве собеседников, которое по сути непреодолимо, поскольку всегда знания будут принадлежать одному, а здоровье – другому.
При этом с позиций теории управления, так называемый индивидуальный подход со стороны врача следует признать такой же иллюзией, как и убежденность пациента в наличии у него адекватных представлений о собственном организме. Знания специалиста всегда сначала основаны на исторической памяти общества (по выражению авторов – «Большого Организма»), которые врач усваивает за время обучения, а затем в течение всего периода профессиональной деятельности пополняются собственным опытом общения с большим количеством других пациентов.
Отвечая на вопросы, одновременно обучается и сам пациент, и его близкие. Во-первых, даже выбирая отрицательный ответ на какой-либо вопрос, человек непроизвольно оказывается информированным в области возможных отклонений в здоровье, которые на данный момент являются наиболее распространенными. Во-вторых, при собеседовании с компьютером нивелируется эффект присутствия постороннего лица, который неизбежно сковывает и подавляет пациента. Не менее важным оказывается отсутствие временного прессинга: компьютер «никуда не спешит, все его внимание сосредоточено на собеседнике», а в случае затруднения, присутствующий в доврачебном кабинете оператор окажет помощь. Все это в совокупности обусловило, что за многолетнюю практику эксплуатации системы ЭДИФАР, разработчики почти не сталкивались со случаями отказа от собеседования или с серьезными критическими замечаниями по поводу содержания вопросников и организации процесса диалога.
В процессе автоматизированного сбора анамнеза ответы на вопросы респондент (пациент) дает, как правило, непосредственно перед визитом к участковому врачу. При массовых обследованиях обобщения собранных данных возможны только, если вопросник был использован рутинно, то есть, если всем были заданы все вопросы и ответы были однозначно интерпретированы (либо путем выбора ответа из «меню» самим респондентом – закрытый тип вопросника, либо путем последующей классификации ответов по заранее подготовленным группам самими исследователями – открытый тип вопросника). По технологии ЭДИФАР используется первый тип интерактивного общения с респондентом, при котором, например, взрослым, пришедшим с ребенком в поликлинику, помимо вопросов предлагался и набор заранее подготовленных ответов на них, включая нейтральные, типа: «затрудняюсь ответить», «другое», «не помню» и т.п.
Опыт работы в детских поликлиниках показал, что предлагаемая технология самостоятельного заполнения электронной анкеты доступна для родителей различного уровня образования и социального положения, заставляет их критически осмыслить жалобы на здоровье собственного ребенка, обратить внимание на образ жизни семьи и устранимые неблагоприятные воздействия, что имеет важное образовательное значение и улучшает взаимопонимание при последующем контакте с врачом. Сам же врач при этом из формата профессионального общения должен перейти в формат общения на «бытовом» уровне, как бы «непривычно» это ему не показалось. Всех участников разговора объединяет бытовая терминология и только внутри нее и есть (может быть установлено) взаимопонимание, когда речь идет о здоровье и образе жизни. Претендуя на управление здоровьем, врач отдает себе отчет в том, что при этом он будет управлять «чужой собственностью», в то время как собственник (даже при всем своем желании) полностью передать нам это управление не сможет. «Бросать курить, худеть», а также «Есть морковку, приседать и высыпаться» ему придется самому, затрачивая на это самое драгоценное — время (и нередко) деньги.
Таким образом, система выполняет образовательные, санитарно-просветительные функции, способствует формированию здорового образа жизни, заставляет пациентов осознать свою, а не только медиков, ответственность за собственное (или ребенка) здоровье, подготавливает мать (или другого сопровождающего взрослого) к предстоящему визиту к врачу, так как уже на этом этапе обо всех «непонятных» вопросах компьютера мать может получить разъяснение среднего медицинского работника, сопровождающего собеседование и технически обеспечивающего компьютерный диалог.
Пятое. Собираемая и анализируемая через систему ЭДИФАР статистика позволяет оценить здоровье популяции. Это проиллюстрировано (глава 2) реальными результатами эксплуатации компьютерной системы «ЭДИФАР» на примере детской популяции дошкольного и младшего школьного возраста, обследованной на факторы риска заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма и другие аллергические заболевания). Система оказалась способной репрезентативно оценивать распространенность собираемых сведений, даже, когда это касается небольших по объему долей риска: как правило, доли «нездоровья» всегда завышены на первых этапах сбора данных, а затем уменьшаются по мере их накопления. Это связано с тем, что в начале на собеседование попадают большей частью больные пациенты, так как они чаще посещают поликлинику, затем их становится все меньше и итоговые значения уменьшаются. Поэтому с помощью системы ЭДИФАР можно оценивать как интенсивность обращений, характерную для данной территории, так и аналогичные показатели популяционного поведения такого рода.
Шестое. Наконец (раздел 1.4), авторы поднимаются до оценки современного положения в сфере охраны здоровья населения, обосновывают необходимость и указывают возможные пути улучшения ситуации, исходя из анализа исторического развития ситуации со здоровьем и взаимоотношений в этой сфере между гражданами, государством и врачами (системой здравоохранения).
Они, например, несколько критически оценивают рекомендации ВОЗ в отношении «здорового образа жизни», по их мнению в этом вопросе ВОЗ «переводит стрелки» с гражданина на «как бы» государство, которое в итоге опять подменяется системой здравоохранения. А именно: реальные данные ВОЗ о том, что «решения, связанные с благоприятным для здоровья поведением (например, здоровое питание, достаточная физическая активность и забота о сексуальном здоровье), нередко сопряжены с определенными трудностями, обусловленными доминирующей физической, социальной, экономической и культурной средой, от которой зависит тот или иной стереотип поведения отдельных лиц, групп или местного населения. Особенно часто к пагубным для здоровья привычкам приобщаются беднейшие слои населения, у которых более высоки показатели распространенности курения, алкоголизма и наркомании, поскольку именно они подвергаются наибольшему стрессу в связи с жизненными трудностями, неадекватным уровнем дохода, неудовлетворительным образованием, нестабильностью и безработицей. Поэтому одним из ключевых элементов любой программы должно быть изменение негативных средовых факторов с тем, чтобы «здоровый выбор» стал «легким выбором»».
Авторы критикуют ВОЗ за формы постановки таких глобальных, политических по сути задач, которые никакой системой здравоохранения решены быть не могут. Да и не всякой власти эти решения «по зубам», а вот если посмотреть, что можно начать «здесь и сейчас», то «свет в конце туннеля» просматривается, если от парадигмы «борьбы с бедностью и социальной несправедливостью» перейти на «управление здоровьем здесь и сейчас», опираясь при этом и на рекомендацию ВОЗ – «широко внедрять программы подготовки специалистов первичной медико-санитарной помощи, включая медсестер, врачей, провизоров и стоматологов, а также обеспечивать материальное стимулирование за проведение краткосрочных профилактических мероприятий в рамках первичной медико-санитарной помощи».
Авторы полагают, что это подводит научную и методологическую базу под идею о неразрывной связи пациента (населения) – врача (работников здравоохранения) и общества (государства) в задачах достижения конечного результата – улучшения индивидуального и популяционного здоровья, и разбирают вопрос о создании и совершенствовании для этих целей соответствующих этико-правовых форм взаимных отношений в обществе. Они выступают за необходимость, вместо традиционных ссылок на односторонние этические обязательства врачей («клятва Гиппократа») или административных иллюзий патерналистского «управления здоровьем», принятия нового «Общественного договора» или «Хартии здоровья XXI века», о чем в последние годы говорят как специалисты в области организации здравоохранения, так и члены общественных организаций, прежде всего, Пироговского движения врачей. Такой «договор» между Государством (Обществом), Гражданином (Пациентом) и Врачом (Системой здравоохранения) должен определять обязанности, права и ответственности сторон в достижении конечного результата управления - здоровья каждого конкретного гражданина и всего населения в целом «здесь и сейчас».
Предлагаемый подход позволяет избавиться как от необоснованных претензий друг к другу в треугольнике государство-гражданин-система здравоохранения, так и от иллюзий, связанных с возможностями медицинской науки и высоких технологий в плане возвращения утраченного здоровья.
Рассматривают авторы книги и ошибочные (а нередко и сознательные) утверждения, что раз врачи обнаружили связь какого-либо фактора с определенной болезнью, то они и должны ликвидировать этот фактор, и, более того, именно им следует это поручать. Этот устаревший образ мышления совсем не подходит для современных условий. Безусловно, авторитет врача имеет огромный вес, но до определенных пределов. Образ жизни как раз и является той границей, за которую медицинским работникам «одним» лучше не ходить, тем более что «верные» борцы за права человека вообще, и социологи, в частности, уже «предъявляют» им обвинения в «экспансии» и «медицинском империализме»
Деятельность такого рода под силу лишь Обществу (по выражению авторов – «Большому Организму»), потому что у него для этого есть административно-управленческие ресурсы, которые ему «предоставляет» само же население на инстинктивно-добровольной основе. Другое дело, что без участия медиков эта работа обречена на неудачу, в первую очередь, на государственном уровне. Что касается отдельных индивидов, осознанно управляющих собственным здоровьем, то здесь медицинские знания используются с неизбежностью в том виде, в котором они присутствуют в массовом сознании любого социального слоя, даже при явном отсутствии в контуре управления конкретного специалиста из системы здравоохранения.
Причина многих, относящихся к здоровью, недоразумений состоит в том, что «только «бессмертный» Большой Организм (БО) «знает», сколько люди живут и от чего умирают, поскольку только ему принадлежит историческая память, а сегодня еще и точные статистические данные, позволяющие на практике ставить масштабные задачи управления здоровьем. Отдельные же люди (временно существующие в формате БО), по-прежнему, рождаются на свет одинаково неотягощенными знаниями с набором одних и тех же инстинктов и адаптационных возможностей, которые не дают им поводов рефлексировать на тему здоровья.
И если на уровне общественного сознания появилось чувство неудовлетворенности ситуацией в отношении здоровья населения, то ответом на этот «вызов» должно стать осознание того факта, что социальная составляющая здоровья представляет собой баланс между тем, что и сколько гражданин отдает «Большому Организму», и что и сколько он получает взамен, а также субъективная удовлетворенность граждан результатами этого «обмена». И без оформленных договорных отношений по поводу индивидуального здоровья с каждым отдельным гражданином, эта управленческая задача решения не имеет».
Нельзя не согласиться с авторами в том, что в социальной сфере так легко при управлении сбиться с пути, забывая об объекте. В монографии подчеркивается, что в документах ВОЗ многие положения уже сформулированы, как например: «Необходимо создать эффективные механизмы, включая соответствующие стимулы или законоположения, с тем, чтобы мотивировать все секторы предпринимать действия в поддержку здоровья и возложить на них ответственность за воздействие их стратегий или деятельности на здоровье населения. На секторе здравоохранения лежит важная, но не принадлежащая исключительно ему ответственность за «помещение вопросов здоровья на более видное место в политической повестке дня». Для выполнения этой задачи ему необходимо подготовить данные, способствующие повышению внимания к вопросам охраны здоровья, и довести эти знания до сведения правительств, всех секторов, а также общественных и политических лидеров и наиболее видных бизнесменов». Именно в этом и состоит главный смысл принятого сейчас по инициативе ВОЗ лозунга «Здоровье для всех в XXI веке».
И далее, «Сектору (системе) здравоохранения следует возглавить работу по выработке интегрированных стратегий по здравоохранению и развитию, которые должны характеризоваться четко определенными приоритетами, целями и задачами, надежными показателями для мониторинга хода работы, а также открытыми и гласными процессами, способствующими поиску общих или аналогичных целей в других секторах». В то же время, с точки зрения подхода с позиций теории управления – сектор здравоохранения действительно играет важную роль в подготовке стратегий, но реализация этих стратегий на самом деле принадлежит исключительно Правительству и власти на местах.
И, наконец, авторы отмечают, что «именно поведение людей в доврачебных кабинетах обеспечивает жизнеспособность системы ЭДИФАР и уверенность разработчиков в том, что технология ЭДИФАР будет востребована на местах. В собеседование включались вопросы об оценке деятельности поликлиник. Накопленный опыт позволяет сделать вывод, что население в целом относится к поликлиникам и врачам «не просто хорошо». В массовом сознании поликлиника воспринимается как жизненно необходимый элемент государственной структуры, обеспечивающий не только медико-социальное благополучие человека, но и психологическую безопасность населения, проживающего на данной территории. Это одна из немногих структур, в которые человек обращается без каких-либо предварительных условий и каждый раз с надеждой на взаимопонимание и помощь. Все «претензии», высказываемые людьми в адрес этих учреждений и работающих в них специалистов, как правило, носят достаточно обоснованный характер, решаемы на уровне местной администрации, а их финансирование никогда не превысит оптимальной для данной территории доли от общих затрат «здесь и сейчас», в связи объективными особенностями потребности здоровой личности в контактах с этими учреждениями. Этот вывод, вытекающий из анализа современной ситуации со здоровьем с позиций теории управления, позволяет надеяться на коренное изменение взаимоотношений в треугольнике государство-гражданин-система здравоохранения, а Россия в этом процессе имеет шанс в очередной раз (как это было в 1978 г.) продемонстрировать мировому сообществу социальную направленность и, как следствие, преимущества национальной инфраструктуры системы первичной медицинской помощи и бюджетного, государственного управления здоровьем».
В целом, несмотря на сравнительно небольшой объем, монография Л.А. Дартау, Ю.Л. Мизерницкого и А.Р. Стефанюка «Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления» представляет собой очень важный и интересный труд и включает основные компоненты научного исследования: теоретическое рассмотрение феномена здоровья с позиций классической теории управления; анализ современной ситуации, касающейся здоровья населения развитых стран, в том числе, в свете рекомендаций ВОЗ; изложение результатов собственных популяционных исследований авторов с использованием программного комплекса «ЭДИФАР» и практические предложения по реализации вышеизложенного в условиях Российской Федерации.
Рецензируемая книга представляет большой научный, методологический и практический интерес для самых разных категорий читателей и, прежде всего, для руководителей и экспертов территориального и ведомственного уровней, осознающих свою ответственность и роль в решении задач управления здоровьем, и не ограничивающих ее узковедомственной деятельностью системы здравоохранения.
Член-корреспондент РАМН, д.м.н., Д.Д. Венедиктов