УДК: 614.8+614.21
Калининская А.А.1, Шарафутдинова Н.Х.2, Евсюков А.А.2, Дзугаев А.К.1, Мустафин Р.М.2
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г. Москва
2 - ГОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета Росздрава», (Республика Башкортостан)
Organisation of traumatologic medical service in rural areas and way of its perfection
A.A.Kalininskaya1, N.H.Sharafutdinova2, A.A.Evsjukov2, A.K.Dzugaev1, R.M.Mustafin2
1- Federal Public Health Institute
2- Bashkir State Medical University of Roszdrav, (Bashkortostan Republic )
| В процессе исследования проведен анализ
объемов амбулаторно-поликлинической помощи при травмах в поликлиниках
ЦРБ пилотных муниципальных образований Республики Башкортостан; оценен
экономический эффект использования коечного фонда. Результаты
исследования стали основой для разработки и апробации
организационно-функциональной модели травматологической помощи
сельскому населению. |
In the course of research, the
analysis of volumes of out-patient polyclinic service for traumas
provided in polyclinics of pilot municipal regions of Bashkortostan
Republic was carried out ; the cost-efficiency of the bed fund was
estimated. Results of research were used as the basis for development
and approbation of organizational and functional model of traumatologic
medical service for rural population. |
Ключевые слова: травматизм; травматологическая служба; муниципальное образование.
Key words: traumatism, traumatologic service, municipal union
Травматизм и смертность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения. Они характеризуются высокой распространенностью, тенденцией к росту, а также медицинской, социальной и экономической значимостью.
В европейском регионе ежегодное число травм и отравлений превышает 120 млн., из них 220 тыс. – со смертельным исходом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений [3].
Среди всех причин смерти - внешние занимают третье место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, а в трудоспособном возрасте устойчиво выходят на первое место. В структуре общей заболеваемости у взрослых и подростков травмы и отравления в последние годы вышли на второе ранговое место после болезней органов дыхания [2].
Кроме потерь за счет смертности, травматизм сопровождается высокой инвалидизацией. Такая ситуация во многом определяется малой эффективностью применяемых методов консервативного лечения, а также лечением пострадавших в неспециализированных лечебных учреждениях врачами, не обладающими достаточным опытом и возможностями эффективного лечения тяжелой категории больных.
Рост травматизма и несчастных случаев среди сельского населения и смертности от них требует совершенствования организации медицинской помощи. Более половины больных с тяжелыми повреждениями получают травматологическую помощь в объеме, не соответствующем современным требованиям.
В современных условиях недостаточного государственного финансирования, удорожания медицинских услуг необходимо, чтобы высокое качество, востребованность, доступность лечения сочетались с максимально низкой его себестоимостью и продолжительностью пребывания в стационаре.
Проблема травматизма на селе требует координации четырех компонентов: своевременной скорой медицинской помощи, качественной квалифицированной стационарной помощи, реабилитации и комплексной профилактики [1].
Своевременность и качество оказания помощи пострадавшим является одним из ведущих, а порой и единственным важным аспектом, влияющим на исход травм и их лечение. Эффективность травматологической помощи населению сельских муниципальных образований обусловлена четким соблюдением этапности ее оказания.
Вышесказанное свидетельствует о необходимости разработки научно обоснованных мероприятий по совершенствованию организаторских форм оказания медицинской помощи жителям села при травмах с оценкой их эффективности.
В процессе исследования проведен анализ объемов амбулаторно-поликлинической помощи при травмах в поликлиниках ЦРБ пилотных муниципальных образований (МО) Республики Башкорстан: сопряженный с городом МО (I тип); МО район + город (II тип); несопряженное с городом сельское МО (III тип). Была разработана «Карта для изучения медицинской помощи при травмах в амбулаторно-поликлинических условиях», куда выкопировывались данные из карт амбулаторного больного, получившего травму. Объем наблюдений составил 1703 случая травм.
При рассмотрении места получения травмы установлено, что травмы в основном были получены дома в 76,4% случаев, на улице – в 19,3 % и в 2,7% случаев на работе или по пути на работу. Дорожно-транспортные травмы составили 1,6% случаев.
В зависимости от территории проживания структура травматизма несколько отличалась. В МО I типа в структуре травм 40,5 % составили ушибы, переломы – (17,6%), раны – (16,3%), повреждения связок – (7,4%), черепно-мозговые травмы – (6,6%), ожоги – (5,2%), прочие травмы – (6,3%). В МО III типа доля переломов составила 36,5% несколько выше, чем ушибов, (33,6%), растяжения связок - (8,0%), ожоги – (4,5%), сотрясения головного мозга – (4,3%), раны – (3,9%) и т.д.
Среди всех переломов в МО I и III типов 93,7 и 80,3% соответственно составили закрытые переломы; остальные переломы были открытые и оскольчатые. Ожоги чаще локализовались на верхней конечности, а раны чаще были резаные, укушенные и ушибленные. Чаще локализация раны отмечалась на верхней конечности (37,3 и 35,2% соответственно) и шее, лице, голове (35,6 и 39,2%), нижней конечности (11,9 и 12,3%) и т.д.
Кроме основного вида травм 50,0% обратившихся в МО I типа и 63,2% - в МО III типа имели сопутствующие травмы.
Вызывает определенный интерес динамика обращений населения по поводу травм в зависимости от месяца года и дня недели. Динамика обращений по времени года сложилась следующим образом: наибольшая частота обращений приходилась на осенне-зимний и весенний периоды года. В обеих базовых территориях количество обращений заметно уменьшается летом.
Низкую обращаемость сельских жителей по поводу травм в летний период года можно объяснить занятостью населения работой в сельском хозяйстве. Медицинскую помощь летом сельские жители чаще получают в условиях фельдшерско-акушерских пунктов и сельских врачебных амбулаторий.
Наибольшая доля обращений приходилась на понедельник (23,0%), на вторник (15%), в среду (17,9%) и т.д.
Полученные данные необходимо учитывать при планировании организации травматологической службы сельскому населению.
Проведенное изучение показало, что почти в половине случаев первая медицинская помощь пострадавшим при травмах была оказана фельдшерами. Первичную врачебную помощь 42,0% больных получили в сельских врачебных амбулаториях, а остальные - в поликлиническом отделении ЦРБ (58,0%).
Сроки обращения больных в поликлиническое отделение ЦРБ зависели от дальности территории от районного центра, от вида травм и их тяжести. Установлено, что 35,6% лиц, получивших травмы, были направлены в поликлиническое отделение ЦРБ в день получения травмы (это было в основном при переломах, ожогах); около 40,0% – на следующий день; 6,5% через 2 дня; 6,2% - через 3 дня; 5,6% - на 6-10 день, остальные в более поздние сроки.
Из числа лиц, обратившихся в поликлинику по поводу травм, 23,4% имели листок временной нетрудоспособности. Средняя длительность нетрудоспособности составила 22,3±1,9 дня.
Длительность амбулаторно-поликлинического лечения была различна в зависимости от вида травм. Наибольшая она при переломах (22,0±1,9 дня) и наименьшая при черепно-мозговых травмах (6,9±0,9 дня).
Госпитальная помощь больным при травмах оказывается в хирургических отделениях ЦРБ с коечным фондом в районе I типа – 35 коек, в районе III типа – 40 коек. Для анализа основных показателей деятельности стационарной медицинской помощи была проведена выкопировка сведений из медицинской карты госпитализированных больных за 2 года анализа в специально разработанную Карту, которая содержала 36 признаков. Объем наблюдений составил 1575 случаев госпитализации.
Среди госпитализированных по поводу травм 70,8% составили мужчины и 29,2% - женщины. Высока доля госпитализированных в возрасте до 20 лет - 20,9%; в возрастной группе 20-29 лет – 18,8%, в 30-39 лет – 16,4%, в 40-49 лет – 17,3%, в 50-59 лет – 7,6%, в 60-69 лет – 10,9% и в возрасте старше 70 лет – 8,1%.
Среди госпитализированных мужчин больше доля лиц трудоспособного возраста. Среди госпитализированных женщин доля лиц пожилого возраста - 35,0%, тогда как среди мужчин - 12,2%.
В последние годы многие бывшие колхозы превратились в сельскохозяйственно-производственные кооперативы, общества с ограниченной ответственностью.
Анализ показал, что третья часть госпитализированных по поводу травм и несчастных случаев составили работники сельского хозяйства и предприятий (34,7%), служащие – 11,5%, учащиеся и студенты – 14,7%. Следует отметить, что 21,8% госпитализированных были пенсионерами, 17,3% - не работающими.
В структуре госпитализированных 34,5% составили больные с переломами, 26,9% - с черепно-мозговыми травмами, 13,4% - ушибами, 8,1% - с термическими ожогами, 6,6% - ранами и др.
Преимущественной причиной госпитализации почти во всех возрастных группах были переломы. В возрасте до 20 лет чаще отмечалась частота госпитализации по поводу черепно-мозговых травм (41,7%), в возрасте 30-39 лет по поводу переломов. Выявилась такая тенденция, что чем старше возраст, тем выше доля лиц, получивших лечение в условиях стационара по поводу переломов. Другой наиболее частой причиной госпитализации оказались черепно-мозговые травмы.
Среди лиц, получивших переломы, 23,0% составили работники сельского хозяйства, 10,5% - неработающие. В числе больных с ушибами доля работающих в сельском хозяйстве составила 10,2%, неработающих – 14,1%, с черепно-мозговыми травмами соответственно – 14,7 и 14,1%. Среди больных с различными ранами 21,0% составили работники сельского хозяйства; термические ожоги среди них составили 17,0%.
С целью разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению при травмах нами был проведен анализ показателей деятельности стационарных учреждений. Госпитализированные больные поступили в ЦРБ по направлениям: поликлинического отделения ЦРБ - 29,4%, службы скорой медицинской помощи - 65,5%, участковых больниц - 2,4%, по направлению ФАП - 1,9%, самостоятельно обратились за медицинской помощью 0,8% больных.
В процессе исследования нами были изучены сроки поступления больных в стационар ЦРБ. В течение 3-х часов после получения травмы поступили в стационар 43,7% больных, в течение 4-6 часов – 9,5%, 7-12 часов – 4,1%, 13-24 часов – 21,1%. Доля больных, поступивших в сроки более одного дня, составила 21,6%. Среди них 27,1 % поступили после 3-х дней с момента получения травмы. Эти больные в основном были жителями отдаленных населенных пунктов и неработающие.
Сроки поступления больных отличались при разных видах повреждений. При переломах, ушибах, черепно-мозговых травмах, отравлениях и обморожениях около 50,0% больных поступили в первые три часа после несчастного случая.
В то же время при черепно-мозговых травмах высока доля больных, поступивших в течение 13-24 часов – 22,8%. При ранах, ожогах и отравлениях число поступивших в эти сроки также было несколько больше, чем при других повреждениях.
Проведенное исследование позволило установить, что при госпитализации больных с травмами в стационар по направлению поликлиники 28,0% поступили в течение первых трех часов, 32,2% - в течение 13-24 часов, остальные - позже 24 часов.
Из числа больных, госпитализированных в сроки более суток после травмы, поступили на второй день - 45,6%, на третий день – 23,4%, через две недели – 10,6%, через два месяца – 8,5%. Таким образом, сроки поступления больных с травмами в стационар при направлении поликлиникой велики, что в последующем приводит к утяжелению состояния и увеличению продолжительности лечения в стационаре.
Среди доставленных машиной скорой медицинской помощи 52,2% составили поступившие в течение 3-х часов после травмы, в течение 4-6 часов – 8,6%, в течение 7-12 часов - 4,7%, в течение 13-24 часов – 20,1%, остальные (14,6%) поступили в более поздние сроки. В 13,7 % случаев – это были пострадавшие, доставленные в стационар на второй день после получения травмы; на третий день доставленных в стационар было 33,3%, на четвертый - 4,4%, на 5-7-й день - 9,8%.
Больные, лечившиеся в стационаре консервативно, были направлены поликлиникой в13,2% случаев, скорой медицинской помощью -81,9%. Среди оперированных 26,4% были направлены поликлиникой, 68,2% – доставлены скорой медицинской помощью. На оперативное лечение в стационаре доля больных, направленных поликлиникой, была выше, чем на консервативное лечение.
Для совершенствования организации медицинской помощи при травмах и разработки мероприятий по рациональному использованию ресурсов здравоохранения важно проанализировать сроки лечения больных в стационаре.
Средняя длительность лечения больных с травмами в условиях ЦРБ составила 14,2±0,12 дня, т.е. соответствует нормативам, предусмотренным Программой Госгарантий. Среди мужчин средние сроки лечения составили 14,2±0,18 дня, среди женщин – 14,3±0,84 дня. Наибольшая средняя длительность лечения отмечалась при отморожениях - 25,7±2,9 дня, вывихах суставов - 20,0±1,7 дня, травме тела тупыми предметами - 20,1±2,5 дня. Данный показатель был невысоким при отравлениях - 5,4±1,1 дня и при ранах - 9,1±0,46 дня.
Показатели длительности стационара при лечении больных являются ресурсосберегающими. В то же время, как известно, пожилые люди в сельской местности являются недостаточно обеспеченными, поэтому сроки их лечения в стационаре, особенно при травмах, персонал необоснованно увеличивает.
При оперативном лечении сроки лечения больных более длительны. Так, 11,0% оперированных находились в травматологическом отделении ЦРБ более 40 дней.
Анализ показал, что в старших возрастных группах сроки больничного лечения довольно велики. Так, если в возрасте до 20 лет средняя длительность лечения составила 10,5±0,62 дня, в возрасте 20-29 лет - 11,6±0,65 дня, в возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет доходит до 14,3 - 14,6 дня. Длительность пребывания в стационаре значительно велика у лиц пожилого и старческого возраста и составила в возрасте 60-69 лет 21,2±2,1 дня, а в возрасте 70 лет и старше - 18,6±2,4 дня.
У мужчин в возрасте от 20 до 70 лет средняя длительность пребывания в стационаре была выше, чем у женщин, что можно объяснить тяжестью состояния больных и видом травм.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости повышения эффективности лечения больных с травмами в стационаре и внедрении малозатратных технологий лечения, исходя, прежде всего, из того, что около 20,0 % госпитализированных в ЦРБ составляют лица старше 60 лет. Определенное внимание нужно уделить развитию стационарозамещающих технологий (дневных стационаров и стационаров на дому), организации больниц сестринского ухода. Для определенной части больных следует предусмотреть лечение и содержание в центрах социального обслуживания, особенно в старших возрастных группах, за счет этого можно снизить сроки их лечения в стационаре.
В то же время необходимо концентрировать специализированную медицинскую помощь при травмах на базе крупного муниципального учреждения, имеющего квалифицированные врачебные кадры и хорошую материальную техническую базу.
С целью обоснования новых организационных форм и технологий оказания медицинской помощи сельскому населению при травмах нами был оценен экономический эффект использования коечного фонда травматологического профиля в пилотной ЦРБ муниципального образования III типа – несопряженное сельское МО.
Экономический эффект использования коечного фонда ЦРБ предполагает степень рационального и целевого использования ресурсов.
Коэффициент рационального использования коечного фонда К(р) равен отношению показателя фактического оборота койки О(ф) к показателю нормативного оборота койки О(н). Чтобы рассчитать этот коэффициент, были введены еще несколько показателей:
Ф(з) – фактическая занятость койки – 334 дня в 2006 году (по годовому отчету 2006 года, ф-62);
Ф(дл) – фактическая средняя длительность госпитализации – 15,6 дн. (по годовому отчету 2006 года, ф-62)
Н(з) – норматив занятости койки – 330 дней (по ПГГ);
Н(дл) – норматив длительности госпитализации – 16 дней (по ПГГ).
Тогда коэффициент рационального использования коечного фонда равен:
Коэффициент целевого использования коечного фонда К(ц) рассчитывается следующим образом:
К(ц) = Ц(з) : Ф(з),
где Ц(з) – целевая занятость коечного фонда при госпитализации стандартных больных, дней в году;
Ф(з) – фактическая занятость коечного фонда, 334 дней в году.
Показатель Ц(з) определяется экспертным путем и выражает обоснованность госпитализации больных, т.е. использование коечного фонда по целевому назначению. Проанализировав госпитализацию больных травматологического профиля за 2007 год, выяснили, что Ц(з) равен 290 дней.
К(ц) = 290 : 334 =0,87
Коэффициент эффективность использования коечного фонда находим путем умножения коэффициента рационального использования коечного фонда на коэффициент его целевого использования,
К(э) = К(р)* К(ц) = 1,04 * 0,87 = 0,9, или 90%
Таким образом, можно определить коэффициент эффективности использования коечного фонда ЦРБ и вычислить экономический ущерб вследствие неэффективности использования коечного фонда, так как он характеризуется количеством финансовых средств, затрачиваемых на содержание неэффективно используемого коечного фонда.
Величина экономического ущерба вследствие нерационального использования коечного фонда коек травматологического профиля определялась по следующее формуле:
Сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержания коечного фонда х (1 – К(э));
2 512 595 руб. (расходы за 2007 год) х (1 – 0,9) = 2 512 595 х 0,1 = 251 259 рублей.
На примере одного сельского МО нами показан экономический ущерб в результате нерационального использований коек травматологического профиля.
В Республике Башкортостан насчитывается 54 сельских муниципальных образований. С целью повышения доступности специализированной травматологической помощи жителям сельских МО была разработана структура травматологических коек в близко расположенных МО на базе пилотной ЦРБ (т.е. создание межмуниципального травматологического отделения).
Приказом Министерства здравоохранения и Республиканского фонда обязательного медицинского страхования в пилотной ЦРБ было организовано специализированное стационарное межмуниципальное травматологическое отделение, как филиал республиканского травматологического центра, с соответствующим республиканским финансированием. Специализированное отделение создано для повышения доступности и приближения специализированной медицинской помощи населению близлежащих сельских МО.
Коечный фонд ЦРБ распределился следующим образом: гнойно-хирургические - 7 коек; травматологические - 14 коек; специализированные травматологические - 25 коек; специализированные нейрохирургические - 25 коек; офтальмологические - 6 коек; отоларингологические - 8 коек; специализированные ортопедические - 20 коек.
В процессе исследования были разработаны показания для оказания стационарной специализированной травматологической помощи больным в условиях специализированного межмуниципального травматического отделения (МТО).
Виды оперативных вмешательств в травматологическом, нейрохирургическом и ортопедическом отделениях МТО включали:
- - экстромедулярные металлоостеосинтезы на верхних и нижних конечностях;
- - интромедулярные металлоостеосинтезы на верхних и нижних конечностях;
- - использование спицепетлевого метода при переломах надколенника, наружной лодыжки голени, локтевого отростка;
- - использование аппарата Илизарова при переломах верхних и нижних конечностей;
- - операции на шейке бедра динамическими бедренными винтами набором DHS$;
- - операции при надмыщелковых переломах переломах бедренными винтами набором DCS;
- - применение пластин LCP при многооскольчатых переломах конечностей;
- - ушивание мышц, пластика сухожилий при повреждениях сухожилий, мышц верхних и нижних конечностей;
- - трепанация при переломах черепа;
- - трепанация при внутричерепных гематомах.
Специализированную травматологическую помощь в межмуниципальном травматологическом отделении получают жители 15 МО, которые находятся в северо-западной части Республики Башкортостан. За 10 месяцев 2007 г. на специализированных травматологических койках было пролечено 238 больных, на нейрохирургических койках – 250 больных, на специализированных ортопедических койках 125 больных. Число проведенных койко-дней на травматологических койках составило 4273, на нейрохирургических – 3673, ортопедических – 2017.
Путем выкопировки сведений из историй болезни госпитализированных был проведен анализ оперативных вмешательств, ортопедических и нейрохирургических. Самым распространенным видом оперативных вмешательств был металлоостиосинтез конечностей -70,2%, и скелетное вытяжение - 14,0%. Средняя длительность лечения при металлоостиосинтезе составила 23,0 дня, при скелетном вытяжении – 32,0 дня. Среди оперированных травматологических больных основное большинство были лица в трудоспособном возрасте - 71,9%.
Среди оперативных ортопедических вмешательств основную долю (62,3%) составили удаление металлоконструкций и удаление МОС (26,2%). Наибольшая доля оперированных (77,4%) была в возрасте от 20 до 59 лет. В нейрохирургическом отделении выполнялись операции по поводу трепанации черепа, передний корпородез.
В табл. 1 приведены экономические показатели деятельности республиканской клинической больницы и межрайонного травматологического отделения Республиканской клинической больницы (РКБ).
Таблица 1
Экономические показатели деятельности больничных учреждений разных уровней, оказывающих помощь травматологическим больным (2007 год).
| РКБ | Межрайонное травматологическое отделение |
Количество проле- ченных больных |
Затраты на лечение | ||||
| Профили | Средняя длитель-ность лечения | Стои-мость койко-дня | Средняя длитель-ность лечения | Стои-мость койко-дня | в РКБ (руб.) | В МТО (руб.) | |
| Травма-тологические | 25,1 | 438 | 18 | 331,72 | 174 | 1912921 | 1038947 |
| Нейро-хирургические | 19 | 531 | 14 | 331,72 | 193 | 1947177 | 896307 |
| Всего | 367 | 3860098 +1924844 | 1935254 | ||||
Расчеты показали, что экономический эффект от лечения 367 больных в МТО составил 1 924 844 рубля.
В МТО на год анализа было пролечено 79 больных из близлежащих сельских МО и городов (в травматологическом отделении 39 больных, в нейрохирургическом – 30).
Затраты на лечение больных из близлежащих сельских МО в условиях травматологического межмуниципального отделения республиканского подчинения меньше, чем при лечении в травматологическом отделении республиканской клинической больнице, на 359 238,4 рубля. Кроме затрат на лечение больных, центральные районные больницы несут расходы на доставку больных в г. Уфу. Мы просчитали расходы на доставку в республиканскую клиническую больницу РКБ, исходя из стоимости проезда на междугородном транспорте. Для этого из стоимости проезда до г. Уфы вычли стоимость проезда до межмуниципального отделения. Для 94 больных (с учетом нуждающихся в ортопедическом лечении) разница в затратах на доставку больных в одну сторону обошлась бы 6309,6 рубля, а в 2 конца – 12619,2 рубля. Результаты исследования были положены в основу разработки организационно-функциональной модели травматологической помощи сельскому населению (схема 1).
В заключении следует отметить, что разработанная и апробированная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель травматологической помощи населению сельских МО на базе межмуниципального травматологического отделения республиканского подчинения (и финансирования) повысила доступность специализированной травматологической помощи жителям села и обеспечила экономический эффект использования коечного фонда.
Список литературы
- Баранов О.П. Особенности формирования травматизма населения крупного агропромышленного региона // Здравоохранение Российской Федерации. – 2004. - № 6. – С. 41-43.
- Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 29 с.
- Редько И.А. Современные социально-гигиенические и клинические особенности бытового травматизма: Автореф. дисс. … доктора мед. наук. – М., 2007. – 50 с.