Деятельность среднего медицинского персонала в Российской Федерации - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

УДК: 614.2:614.253.5

Шляфер С.И.¹, Камынина Н.Н.², Гажева А.В.¹, Турчиев А.Г.³, Тимофеева Е.И.⁴
¹ - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва.
² – ММА им. И.М. Сеченова, Москва
³ – Многопрофильная клиника «Дом здоровья», г. Пятигорск
⁴ – Центральная поликлиника ФСБ России, Москва.

Activity of nurse personnel in the Russian Federation
Shljafer S.I.¹, Kamynina N.N.², Gazheva A.V.¹, Turchiev A.G.³, Timofeeva E.I.⁴
¹ – Federal Public Health Institute , Moscow.
² - I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow
³ – Multi-profile clinic «House of health», Pyatigorsk-city
⁴ – Central Policlinic, Federal Security Service of Russia, Moscow.

В статье дается анализ обеспеченности средним медицинским персоналом в России. Отмечены проблемы в подготовке специалистов со средним медицинским образованием, причины медленного внедрения современных форм деятельности. Особое внимание уделяется перспективным направлениям организации работы среднего медицинского персонала.

In the article, the analysis of provision with nurse personnel in Russia is given. Problems in training of medical specialists with secondary medical education, and the reasons for slow introduction of modern forms of activity are marked. The special attention is given to discussion of perspective directions in the organization of nurses’ work.

Ключевые слова:средний медицинский персонал; подготовка специалистов; направления деятельности.

Key words: nurse personnel; training of specialists; directions of activity.

В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами (67,4% от всего медицинского и фармацевтического персонала) и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения возрастающих потребностей общества в услугах системы здравоохранения, что в значительной степени зависит от состояния профессионального уровня и качества подготовки, рационального размещения и использования среднего медицинского персонала, как самой объемной составляющей всего кадрового ресурса здравоохранения [1,2,7,8].

Ключевым приоритетом в сфере здравоохранения Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения страны. Эффективность реализации запланированных мероприятий во многом определяется участием в них среднего медицинского персонала.

В 2008 г. в системе Минздравсоцразвития России работало 621835 врачей и 1336173 специалистов со средним медицинским образованием. За период с 2000 по 2008 год численность врачей увеличилась на 2,2%, а среднего медицинского персонала сократилась на 4,4%.

В структуре среднего медицинского персонала в 2008 г. 68,4% составили медицинские сестры, 10,7% - фельдшеры (лечебное дело), 4,8% – акушерки, 1,4% - зубные врачи, 1,3% - зубные техники, 1,1% - организаторы сестринского дела и др.

За 9 лет обеспеченность врачами увеличилась с 42,0 до 43,8 на 10 тысяч населения, средним медицинским персоналом уменьшилась с 96,9 до 94,1 на 10 тысяч населения.

Анализ обеспеченности средним медицинским персоналом в федеральных округах Российской Федерации в 2008 г. показал их выраженную неравномерность.

Наибольший показатель обеспеченности средним медицинским персоналом на 10 тысяч населения отмечен в Приволжском (100,1), в Уральском (98,1), Сибирском (97,4%) федеральных округах, наименьшие – в Южном (84,1) и Центральном (90,9) федеральных округах.

В субъектах Российской Федерации наибольшие показатели обеспеченности средним медицинским персоналом (в 2008 г.) были в Чукотском автономном округе (155,4 на 10 тысяч населения), Магаданской области (139,1), Республиках Тыва (131,9), Алтай (131,5), Коми (121,4), Калмыкия (119,7) и др.

Наименьшие показатели были в Республике Ингушетии (56,2), Чеченской республике (67,0), Приморском крае (67,6), Калининградской (67,8), Ленинградской (69,4), Московской (71,2) областях и др. Разница в показателях составила 2,8 раза.

Укомплектованность средним медицинским персоналом в 2008 г. составила 95,5% (в 2000 году – 96,9%) при коэффициенте совместительства 1,33, что в определенной мере свидетельствует о несовершенстве системы оплаты труда.

В Российской Федерации за 2000-2008 гг. показатель соотношения числа среднего медицинского персонала к числу врачей уменьшился с 2,3 до 2,15.

Соотношение числа среднего медицинского персонала к числу врачей в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира (в Канаде - 4,7; Норвегии – 4,4; Ирландии – 4,7; Дании – 5,6 и др.), что вызывает дисбаланс в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации. Наблюдается существенная диспропорция в распределении сестринских кадров: излишняя концентрация их в стационарных учреждениях и нехватка в амбулаторно-поликлинических.

Кадровый дисбаланс «врачи - сестринский персонал» сопровождается взаимосвязанными негативными тенденциями: увеличением во врачебной деятельности доли медицинских услуг, не требующих врачебной квалификации, а подлежащих осуществлению хорошо подготовленным сестринским персоналом и принижением роли сестринского персонала в лечебном процессе, функции которого сводятся к выполнению технической работы, часто не требующей профессиональной подготовки. Последнему фактору способствует почти полное исчезновение категории младшего медицинского персонала, функции которого вынужден брать на себя сестринский персонал в ущерб своей профессиональной деятельности.

В России в 2008 г. соотношение числа медицинских сестер и младших медицинских сестер по уходу за больными составило 1 к 24,7, то есть на 25 медицинских сестер приходится только 1 младшая медицинская сестра по уходу (в 2000 – 19,1).

Негативные тенденции в обеспечении населения медицинской помощью, оказываемой средним медицинским персоналом, за последние 9 лет связаны со снижением численности сестринского персонала (на 4,4%), увеличением дисбаланса в соотношении между врачебным и средним медицинским персоналом (1 к 2,15) (по международным стандартам эффективное функционирование и развитие системы здравоохранения возможны при соотношении 1 к 4 – 1 к 5), неравномерным обеспечением медицинскими сестрами субъектов России, ограниченной численностью профессионально подготовленных сестер-менеджеров на руководящих должностях в лечебно-профилактических учреждениях.

В настоящее время совершенствуется система сертификации специалистов. За 9 лет доля лиц со средним медицинским образованием, имеющих сертификаты специалистов увеличилась до 86,2% (в 2000 г. – 43,6%).

Однако в 2008 г. у 13,8% (в 2000 г. у 56,4%) средних медицинских работников отсутствовали сертификаты специалиста, и, следовательно, в соответствии с действующим законодательством, они не имеют права на занятие медицинской деятельностью.

Стабильно увеличивается число специалистов сестринского дела, получивших квалификационные категории в соответствии с достигнутым уровнем теоретических и практических навыков (с 49,5 до 64%). Однако, в настоящее время 36,0% средних медицинских работников не имеют квалификационных категорий (в 2000 г. - 50,5%) и не заинтересованы в их получении, поскольку мизерные надбавки за категорию и высокая плата за переподготовку и усовершенствование не стимулируют к этому.

В Российской Федерации реализуются все уровни сестринского образования – от младшей медицинской сестры по уходу за больными до менеджера с высшим сестринским образованием. Сегодня в учреждениях практического здравоохранения России организаторы сестринского дела составляют 1,1% от всего сестринского персонала. Вместе с тем, из имеющих высшее сестринское образование, лишь около 20% реализуют себя по профилю и, соответственно, уровню полученного образования, а из имеющих повышенный уровень сестринского образования около 40%. Но специалистов, желающих повысить свой профессиональный уровень, не становится меньше, и это отражается в высоком конкурсе на получение более высокого уровня образования.

Однако в вопросах подготовки специалистов существует ряд проблем:

несовершенство государственных образовательных стандартов;
несовершенство системы подготовки специалистов базового и повышенного уровней среднего медицинского образования;
отсутствие преемственности между уровнями подготовки по специальности «сестринское дело»;
слабая материально-техническая база учреждений среднего профессионального образования;
недостаточность специально подготовленных педагогических кадров в учреждениях среднего профессионального образования;
медленный переход от принципа периодического обучения на принцип непрерывного профессионального развития;
низкая востребованность выпускников факультетов высшего сестринского образования в практическом здравоохранении;
отсутствие системы распределения выпускников учреждений среднего профессионального образования.

Отечественная система повышения квалификации специалистов здравоохранения имеет ряд несомненных достоинств: государственный, плановый характер, обязательность обучения в течение всей профессиональной деятельности. Вместе с тем, реалии настоящего времени выявили и недостатки сложившейся системы повышения квалификации. В первую очередь, к ним относятся: отсутствие истинной непрерывности профессионального развития, то есть нормативно закрепленная необходимость прохождения повышения квалификации только один раз в пять лет, что при современных темпах развития медицинских знаний и технологий является чрезмерно длительным сроком; необходимость длительного отрыва специалиста от рабочего места; отстраненность от процесса непрерывного профессионально развития специалистов здравоохранения общественных профессиональных организаций; невозможность индивидуализации процесса повышения квалификации в соответствии с профессиональными потребностями специалиста и быстро меняющимися требованиями рынка труда.

Существующая система обязательного последипломного образования зачастую приводит к неравенству ее доступности между специалистами, работающим в городе и на селе. Посменная работа также становится ограничивающим фактором для всех специалистов, независимо от месторасположения их практики, не позволяет обеспечить своевременное и качественное повышение уровня профессиональной квалификации.

Препятствием для непрерывного профессионального развития сестринских кадров является и то, что официально не признаются такие формы повышения квалификации как участие в образовательных мероприятиях, проводимых участниками рынка образовательных услуг, с целью получения необходимых для эффективной деятельности знаний и навыков; самообразования; научно-практической, учебно-методической, нормотворческой деятельности.

Необходимо адекватное финансовое обеспечение деятельности медицинских образовательных учреждений, укрепление и развитие их материально-технической базы. Особое внимание требуется подготовке и повышению квалификации преподавательского состава.

Дефицит сестринских кадров, ограничения в допуске медицинского персонала к профессиональной деятельности (отсутствие сертификата сразу после окончания училища) и получаемая в начале трудового пути специализация сегодня значительно снижают возможности сестринского персонала к перемещениям в пределах сестринских должностей одного учреждения. Это не позволяет осуществлять ротацию кадров, перемещение персонала без получения соответствующего сертификата.

Продолжает оставаться высокой потребность практического здравоохранения в притоке молодых специалистов со средним медицинским образованием. Несмотря на значительную (в числовом выражении) ежегодную подготовку молодых специалистов в отрасли много лет отсутствует положительная динамика увеличения численности сестринского персонала. Процент укомплектованности лечебно-профилактических учреждений специалистами сестринского дела ежегодно снижается, и трудно обеспечить его укомплектованность за счет выпуска молодых специалистов.

В большинстве развитых стран служба сестринской помощи имеет соответствующую структуру и свое четкое место в иерархии системы здравоохранения, начиная с правительственного уровня. В России сестринский персонал является в основном механическим исполнителем распоряжений врача без собственной независимой системы прав, обязанностей и ответственности.

Более десяти лет назад в Отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации была определена необходимость пересмотра роли, функций и организационных форм деятельности сестринского персонала в соответствии с новыми задачами, стоящими перед здравоохранением. Среди них: профилактика заболеваний и укрепление здоровья, гигиеническое обучение и воспитание населения, расширение объемов помощи на дому, увеличение реабилитационных мероприятий, оказание паллиативной помощи и др.

Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, института врача общей/семейной практики, ориентация на расширение объемов внебольничной помощи населению уже нашли свое отражение в новой роли сестринского персонала и адекватной его структуре, но необходимо отметить и сохраняющиеся проблемы.

Так, недостатки в планировании и организации работы участкового врача, а также существующие принципы оплаты труда не позволяют среднему медицинскому персоналу, работающему в первичном звене здравоохранения выполнять основную, наиболее важную для охраны здоровья населения, функцию – профилактики заболеваемости.

Много обсуждается, но еще недостаточно проработан вопрос о расширении функций среднего медицинского персонала в пропаганде здорового образа жизни и в работе школ по различным заболеваниям, в кабинетах здорового ребенка, в школах матерей. Накоплен опыт такой работы в некоторых субъектах России, но он не получил должного распространения.

Значительно уменьшилось число кабинетов доврачебной медицинской помощи. В регионах, где такие кабинеты работают, была доказана их эффективность в современных условиях, и они получили развитие с элементами специализации. В других регионах отсутствие или ликвидация кабинетов доврачебной медицинской помощи увеличила нагрузку на врачебный персонал.

Геронтологическая помощь, которая в основном может оказываться сестринским персоналом, практически находится вне поля зрения организаторов здравоохранения. По данным ВОЗ более 60% причин обращения за медицинской помощью связаны с хроническими заболеваниям, и эта доля возрастает в более старших возрастных группах. Основным контингентом на приеме у участкового терапевта являются пациенты в возрасте 60 лет и старше.

Очевидно, что основным компонентом в определении содержания деятельности специалистов со средним медицинским образованием является наличие нормативно-правовых документов, регламентирующих их деятельность.

До недавнего времени основными нормативно-правовыми документами были Постановление Минтрудсоцразвития России № 43 от 27 августа 1997 г. «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации» и Приказ Минздрава РФ № 249 от 19 августа 1997 г. «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» [3, 6].

В настоящее время создана ситуация, когда практически по всем специальностям среднего медицинского и фармацевтического персонала Российской Федерации отсутствуют квалификационные характеристики, определяющие и разграничивающие сферы профессиональной деятельности указанной группы специалистов (отменен приказ Минздрава РФ № 249 от 19 августа 1997 г. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 165 от 7 апреля 2008 г. «О признании утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации» и утвержден приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 176н от 16 апреля 2008 г. «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации) [4, 5].

Во многом медленное внедрение современных форм деятельности среднего медицинского персонала обусловлено следующими причинами:

отсутствие нормативных документов, регламентирующих перераспределение функций между врачебными должностями и должностями среднего медицинского персонала;
несовершенство существующей системы оплаты труда среднего медицинского персонала;
несоответствующие (а, именно, завышенные) к реальным условиям профессиональной деятельности нормы нагрузки;
низкая заинтересованность как руководителей учреждений здравоохранения, так и самих специалистов со средним медицинским образованием в разработке и внедрении новых организационных форм деятельности.

Кроме того, высокая нагрузка на специалиста (соотношение врач-сестра, коэффициент совместительства), низкая социальная защищенность (уровень заработной платы, не позволяющей участвовать даже в социальных программах по улучшению качества жизни), делают задачу пополнения отрасли специалистами проблемой, которая должна быть решена не только на государственном уровне, но и на уровне каждого отдельно взятого учреждения здравоохранения.

Основными направлениями деятельности и организации работы специалистов со средним медицинским образованием следует признать:

первичную медико-санитарную помощь (расширение самостоятельности работы среднего медицинского персонала, активное участие в работе стационарозамещающих технологий (дневные стационары и стационары на дому), проведение занятий в школах для хронических больных и др.);
профилактическую деятельность (проведение санитарного просвещения населения по формированию здорового образа жизни, профилактике заболеваний, половому воспитанию, планированию семьи и безопасному материнству и др.);
оказание медицинской помощи на дому (выполнение патронажной и реабилитационной функции);
паллиативную и хосписную помощь.

Для реализации указанных направлений необходимо разработать полный пакет нормативно-правовых документов, включающий:

положение о деятельности учреждения (структурного подразделения) с указанием основных функций специалистов со средним медицинским образованием, согласованием сферы их профессиональной ответственности с врачебным персоналом, младшим медицинским персоналом, другими профессиональными группами, задействованными в осуществлении медико-социальной помощи;
рекомендации по штатному расписанию, предусматривающему увеличение количества ставок среднего медицинского персонала за счет снижения врачебных;
рекомендации по нормам нагрузки, исходя из реальных условий осуществления профессиональной деятельности;
примерные табеля оснащенности (обеспечения деятельности среднего медицинского персонала) средствами малой механизации;
примерные должностные инструкции.

Разработка пакета нормативно-правовых документов должна быть осуществлена на основе анализа имеющегося отечественного и зарубежного опыта функционирования сестринских служб и послужить основой для создания критериев оценки, как деятельности среднего медицинского персонала, так и учреждения здравоохранения в целом. Важным моментом следует признать необходимость включения критериев оценки профилактической работы, патронажной и реабилитационной функций в лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности.

Необходимо осуществить разработку профессиональных стандартов по всем областям профессиональной деятельности среднего и младшего медицинского персонала. Это, в первую очередь, необходимо для:

проведения оценки квалификации и сертификации указанных групп специалистов, а также выпускников учреждений профессионального образования;
формирования государственных образовательных стандартов и программ всех уровней профессионального образования, в том числе, обучения персонала на рабочем месте, а также для разработки учебно-методических материалов к этим программам;
решения широкого круга задач в области управления персоналом (разработки стандартов учреждения здравоохранения, систем мотивации и стимулирования персонала, должностных инструкций, тарификации должностей, отбора, подбора и аттестации персонала, планирования карьеры);
проведения процедур стандартизации и унификации в рамках вида (видов) экономической деятельности (установление и поддержание единых требований к содержанию и качеству профессиональной деятельности, согласование наименований должностей, упорядочивание видов трудовой деятельности и др.).

В настоящий момент целесообразно введение новых форм повышения квалификации. Международными экспертами рекомендуется продвижение в сторону непрерывного образования и признания обучения и подготовки кадров на рабочем месте, что будет стимулировать развитие самостоятельной творческой активности персонала учреждений здравоохранения с позиций непрерывного обучения на протяжении всей профессиональной деятельности.

Одной из таких новых форм сегодня является накопительная система повышения квалификации медицинских работников, достаточно широко распространенная за рубежом. Эта система представляет собой программу зачета часов последипломного образования по результатам образовательного опыта специалистов, которая повышает и совершенствует их профессиональные навыки в пределах конкретной области практики.

Внедрение накопительной системы зачета кредитов направлено на создание гибкой, быстро реагирующей формы последипломного образования, позволяющей сократить единовременное пребывание сестринских кадров в стенах образовательного учреждения без сокращения суммарного количества часов, соответствующих утвержденным образовательным программам. Это в свою очередь создаст условия профессионального роста медицинских сестер посредством увеличения возможностей повышения профессиональной компетентности, что отразится на качестве оказания сестринской помощи на местах.

Необходимо разработать и внедрить программы подготовки преподавателей - совместителей из числа врачей и медицинских сестер практического здравоохранения по современным аспектам развития сестринского дела в Российской Федерации.

В заключение следует отметить, что представленные проблемы требуют принятия комплекса мер в виде Концепции развития сестринского дела в Российской Федерации на период до 2020 г.

Список литературы

Кичатова Е.Ю. Совершенствование деятельности сестринского персонала ожоговых отделений: Дис. … канд. мед. наук. Самара, 2004. 184 с.
Перфильева Г.М. Сестринское дело в России (социально-гигиенический анализ и прогноз): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. 46 с.
Постановление Министерства труда и социального развития России № 43 от 27 августа 1997 г. «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 165 от 7 апреля 2008 г. «О признании утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 176н от 16 апреля 2008 г. «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 249 от 19 августа 1997 года «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 4 от 9 января 2001 г. «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации».
Шпак Г.И. Сестринское дело как объект социологического анализа: Дис. … канд. соц. наук. М., 2006. 168 с.