УДК: 614.2:616-051:614.212
Коротков Ю.А.1, Манин Р.А.2, Мирошникова Ю.В.3
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва.
2 - Ершовская врачебная амбулатория, Московская область.
3 - Федеральное медико-биологическое агентство, Москва
Staffing level in health care facilities in conditions of structural changes in public health system in Russia
Korotkov Yu.A.1, Manin R.A.2, Miroshnikova Yu.V.3
1 - Federal Public Health Institute, Moscow.
2 - Ershovo out-patient clinic, Moscow region
3 - Federal Medical and Biological Agency, Moscow
| Медицинский персонал относится к дорогостоящим ресурсам, требующим больших затрат на подготовку квалифицированных специалистов. В отличие от большинства ресурсов, ценность которых со временем снижается, ценность кадровых ресурсов с накоплением профессионализма и опыта увеличивается. На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики здравоохранения являлось неуклонное наращивание численности медицинских кадров, то время как качественный уровень специалистов имел стойкую тенденцию к снижению. В настоящей статье представлен анализ динамики кадровых ресурсов в стране за последнее десятилетие. Отмечены определенные тенденции, преимущественно негативного характера, в обеспеченности ЛПУ, соотношении штатных единиц ЛПУ и физических лиц, врачебного и среднего медицинского персонала и т.д. | The medical staff is related to expensive resources, which demand big expenses for training of qualified specialists. Unlike the majority of resources, which value is reducing with the time, the value of health resources is rising with a growth in professional skill and experience. During several decades, the general strategic direction of the health resources policy was steady increasing the number of the medical staff while the qualitative level of specialists had the proof tendency to lowering. In the present article, the dynamics of health resources in the country during the last decade is analyzed. Attention is given to certain tendencies in staff provision of health care facilitates, which are mainly negative, a ratio between staff units in health care facilities and physical persons, doctor and nursing staff, etc. |
Ключевые слова: кадры, кадровая политика, динамика кадровых ресурсов, укомплектованность, лечебно-профилактические учреждения.
Key words:health resources, health resources policy, dynamics of health resources, staffing level, health care facilities.
Медицинский персонал относится к дорогостоящим ресурсам, требующим больших затрат на подготовку квалифицированных специалистов. В отличие от большинства ресурсов, ценность которых со временем снижается, ценность кадровых ресурсов с накоплением профессионализма и опыта увеличивается [1, 5, 6]. На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики здравоохранения являлось неуклонное наращивание численности медицинских кадров. В тоже время качественному уровню специалистов уделялось намного меньше внимания. Этому способствовало множество проблемных ситуаций в самой системе здравоохранения, а также внешних факторов, связанных со снижением уровня жизни народа, социально-экономической нестабильностью, проблемами с качеством подготовки специалистов и т.д. [3, 4, 5, 6, 7].
Актуальными направлениями развития кадровых технологий в здравоохранении являются вопросы разработки кадровой политики, планирования и подбора кадров, обеспечение профессионального и карьерного роста, создание оптимальных условий труда и т.д. [2, 5, 8, 9].
Кроме того, важное значение организаторами здравоохранения придается отслеживанию процесса кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений.
Уровень обеспеченности врачебными кадрами в целом по России за последние годы возрастал, но по субъектам Федерации отмечалась диспропорция этого роста более чем вдвое. Так, отмечена несбалансированность подготовки кадров по специальностям, а именно рост численности врачей-специалистов «узкого» профиля и уменьшение врачей терапевтического профиля (на 20,4%), педиатров (на 5,3%), санитарных врачей (на 30,7%), врачей скорой помощи (на 8,8%) и др. Асимметрия показателей обеспеченности кадрами в субъектах Федерации, разнонаправленность имеющихся тенденций не в состоянии обеспечить равную доступность и качество медицинской помощи всех категорий населения.
Отмечены проблемы в сестринской службе: снижение обеспеченности здравоохранения средним медицинским персоналом, ухудшение соотношения числа врачей и медсестер, медсестер и младшего персонала, отток среднего персонала из отрасли и др. Особенно остро эти проблемы проявляются в сельском здравоохранении.
Оценка состояния укомплектованности медицинских лечебно –профилактических учреждений была проведена на основании данных форм федерального статистического наблюдения всех субъектов Российской Федерации за 2000-2008гг.: отчетной формы №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах»; а также форм №14, №30 и №47.
Укомплектованность врачебными должностями лечебно-профилактических учреждений разных типов. Наименее всего укомплектованы врачебными должностями федеральные учреждения – 86,56% и учреждения в сельской местности – 88,55%. Учреждения подчинения субъекта РФ и муниципального подчинения укомплектованы примерно на одном уровне (~93%).
По степени укомплектованности врачебными должностями на первом месте (100,0%) стоят больницы сестринского, ухода, далее следуют гериатрические больницы (96,59%), областные (краевые, республиканские) больницы (96,53%), родильные дома (96,06%) и др. Наименьшая укомплектованность врачами отмечена (81,37 - 84,39%) в хозрасчетных больничных учреждениях, лепрозориях, прочих больничных учреждениях и участковых больницах.
Если рассматривать укомплектованность в разрезе стационар-поликлиника, то можно отметить как общую тенденцию - лучшую укомплектованность стационарного сектора. Поликлинический сектор наиболее укомплектован врачебными кадрами (100-95%) в таких учреждениях, как: гериатрические больницы (100%), туберкулезные для взрослых (98,0%), инфекционные для детей (97,6%), областные, краевые, республиканские больницы (включая клинические) (96,44%) и др., Низкая укомплектованность врачебными кадрами (до 85%) отмечена в поликлинических отделениях участковых больниц (79,75%), прочих больниц (78,78%), хосписов (74,36%).
Укомплектованность по специальностям. В стационарах, наибольшая укомплектованность в пределах 98%-95%, отмечена у таких специалистов, как: дерматовенерологи, гастроэнтерологи, детские онкологи, акушеры-гинекологи, гематологи, урологи, онкологи, травматологи-ортопеды, пульмонологи, кардиологи и др. Наиболее низкая укомплектованность стационаров (89,77% - 74,08%) наблюдалась по таким специальностям, как: физиотерапевты, гериатры, диабетологи, профпатологи, статистики, стоматологи, трансфузиологи, методисты, врачи по лечебной физкультуре, рефлексотерапевты и др. В поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации укомплектованность на уровне 96,95% - 91,9% была среди таких специалистов, как: лаборанты-генетики, руководители учреждений и их заместители, акушеры-гинекологи, детские хирурги, патологоанатомы, педиатры, хирурги, психиатры участковые и подростковые, врачи общей практики (семейные) и др. Наиболее низкая укомплектованность на уровне 77,41%-52,0% наблюдалась среди таких специалистов, как: сексологи, психотерапевты, токсикологи, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, диетологи.
Доля занятых врачебных должностей в центральных районных больницах по специальностям. Наиболее высокий процент занятых врачебных должностей наблюдается в ЦРБ по таким специальностям, как: городские (районные) педиатры (81,19%), терапевты врачебных амбулаторий (64,24%), стоматологи (51,77%), врачи общей практики (50,23%), фтизиатры (48,52%), участковые психиатры (47,03%), наркологи (47,53%).
Среди специальностей врачей в ЦРБ, составляющих менее 40% от всех занятых должностей по учреждениям муниципального здравоохранения следует отметить такие, как: профпатологи (40,41%), руководители и их заместители (39,91%), дерматовенерологи (37,83%), хирурги (36,34%), психиатры (34,87%), инфекционисты (34,85%) и т.д. Более редкие (менее 10%) специальности в ЦРБ – это диабетологи (9,09%), детские эндокринологи (9,09%), врачи мануальной терапии (9,03%), рефлексотерапевты (9,0%), аллергологи-иммунологи (8,68%). Совсем редкие (менее 5%) специальности, представленные в ЦРБ, – это: гематологи (4,31%), сурдологи-оториноларингологи (3,62%), нейрохирурги (2,97%), терапевты цеховых участков (2,92%), сексологи (2,86%), судебно-психиатрические эксперты (2,53%), генетики (2,46%), токсикологи (1,52%), сердечно-сосудистые хирурги (0,49%).
Доля занятых должностей врачей в учреждениях амбулаторной службы. На муниципальном уровне доля занятых должностей врачей в поликлиниках равна 49,85%, в федеральных учреждениях эта доля составляет 22,77%, в учреждениях подчинения субъекта РФ - 17,51%, а в амбулаторных службах сельской местности она равна 60,73%. При анализе этого показателя по типам учреждений, наиболее высокий процент занятости врачебных должностей в амбулаторной службе наблюдается в участковых (66,6%), центральных районных (59,21%) и районных (55,43%), детских городских больницах (53,75%). Наименее обеспечен врачами амбулаторный сектор в инфекционных больницах для взрослых (7,1%), городских больницах скорой помощи (8,88%), туберкулезных больницах для детей (9,94%), областных, краевых, республиканских больницах для взрослых и детей (14,54 и 16,34% соответственно).
Доля занятых врачебных должностей амбулаторной службы по специальностям от врачебных должностей в целом по учреждению. Прежде всего, имеются специальности, которые функционируют только (в 100%) в амбулаторных условиях. Это - терапевты (участковые, врачебных амбулаторий, цеховых участков, подростковых кабинетов), врачи по спортивной медицине, акушеры-гинекологи цеховых участков, психиатры (участковые, подростковые, подростковые участковые, детские), наркологи участковые.
Среди специальностей, преимущественно представленных в поликлинике (доля более 50%), следует отметить такие, как: врачи общей практики (99,86%), стоматологи разного профиля (93,03-99,07%), детские эндокринологи (90,65%), дерматовенерологи (90,32%), диабетологи педиатры, аллергологи-иммунологи, эндокринологи, сексологи, генетики, профпатологи (80,0-87,88%) и т.д.
Реже всего (доля менее 10%) в поликлинике работают врачи таких специальностей, как челюстно-лицевые хирурги (9,62%), сердечно-сосудистые хирурги (8,66%), радиологи (7,1%), трансфузиологи (4,93%), нейрохирурги (4,17%), торакальные хирурги (3,04%), неонатологи, токсикологи, диетологи, анестезиологи-реаниматологи, патологоанатомы (менее 2%).
Коэффициент совместительства врачей. В целом по Российской Федерации он составляет 1,509. Однако, этот показатель значительно варьирует по врачебным специальностям. Практически не совмещают участковые педиатры (1,088), руководители учреждений и их заместители (1,088), врачи общей практики (семейные) (1,131), терапевты участковые (1,191).
До полутора ставок (от 1,217 до 1,499) имеют врачи таких специальностей, как: стоматологи , акушеры-гинекологи, дерматовенерологи, гастроэнтерологи, ревматологи, терапевты, педиатры и т.д. Наиболее широко представлено совместительство в пределах 1,515 – 1,990 у врачей таких специальностей, как: хирурги, радиологи, неонатологи, инфекционисты, врачи мануальной терапии, онкологи, детские эндокринологи, нейрохирурги, детские онкологи, детские хирурги и т.д.
Более 2 ставок (2,011-2,852) отмечены у таких специалистов, как: эндоскописты (2,011), диетологи (2,017), судебно-психиатрические эксперты (2,096), профпатологи (2,138), диабетологи (2,174), педиатры городские (районные) (2,175), методисты (2,22), психотерапевты (2,245), токсикологи (2,345), лаборанты-генетики (2,369), врачи приемного покоя (2,401); врачи клинической лабораторной диагностики (2,636), трансфузиологии (2,642), клинические фармакологи (2,81), патологоанатомы (2,852).
Средний медицинский персонал. В 2008 г. в системе Минздравсоцразвития России работало 621835 врачей и 1336173 (1,34 млн.) специалистов со средним медицинским образованием. За период 2000-2008 г.г. численность врачей увеличилась на 2,2%, а число среднего медицинского персонала сократилось на 4,4%. В структуре среднего медицинского персонала в 2008 г. 68,4% составили медицинские сестры, 10,7% - фельдшеры (лечебное дело), 4,8% – акушерки, 1,4% - зубные врачи, 1,3% - зубные техники, 1,1% - организаторы сестринского дела и др.
Укомплектованность средним медицинским персоналом в учреждениях муниципального подчинения составила 97,08%, в учреждениях подчинения субъекта Российской Федерации -94,75% и федеральных учреждениях -86,68%. В сельской местности укомплектованность средним медицинским персоналом - 96,32%.
Преобладает укомплектованность средним медицинским персоналом выше 90%, а по некоторым типам учреждений, например, в лепрозориях и участковых больницах в составе других ЛПУ она составляет 100%. Менее 90% укомплектованность отмечается в больницах восстановительного лечения (87,8%), клиниках ВУЗов (87,41%), хосписах (84,04%), наркологических реабилитационных центрах (74,47%).
Однако, следует отметить значительные различия в поликлинической доле занятых должностей среднего медицинского персонала в разных типах больничных учреждений. Наиболее высокая доля занятых поликлинических должностей отмечена в участковых больницах (60,44%), центральных районных (52,99%) и районных (47,94%) больницах, детских городских больницах (43,63%), хозрасчетных больницах (40,76%). Наименьшие показатели наблюдаются в инфекционных больницах для взрослых (3,02%), туберкулезных больницах для детей (4,03%), хосписах (8,06%), психиатрических и психоневрологических больницах (8,90%), городских больницах скорой медицинской помощи (8,39%).
Соотношение врачей и сестринского персонала по занятым должностям. В процессе оказания медицинской помощи населению большое значение придается соотношению врачей и сестринского персонала. В Российской Федерации за 2000-2008 г.г. этот показатель уменьшился с 2,3 до 2,15, в то время, как в большинстве развитых зарубежных стран этот показатель значительно выше (в Канаде - 4,7; Норвегии – 4,4; Ирландии – 4,7; Дании – 5,6). В нашей стране в учреждениях федерального подчинения он составляет 2,01, учреждениях подчинения субъекта РФ – 2,16, муниципального подчинения 2,49, в сельской местности - 3,25.
При анализе этого показателя по типам учреждений обращают на себя внимание больницы сестринского ухода, где это соотношение равно 7,38, что связано со спецификой такого типа учреждения, где преобладают элементы сестринского ухода. Далее идут участковые больницы (4,17), хосписы (3,29), туберкулезные больницы для детей (3,15), гериатрические больницы (2,91), психиатрические и психоневрологические больницы (2,91), центральные районные больницы (2,88). Наименее низкие показатели в наркологических клиниках (1,88), областных, краевых, республиканских больницах (1,81), клиниках ВУЗов (1,80), хозрасчетных больничных учреждениях (1,61) (рисунок 1).
Рисунок 1. Соотношение врачей и среднего медицинского персонал в областных, городских, центральных районных и участковых больницах Российской Федерации в 2008 г. (по занятым должностям) (в %)
Диспропорции между числом штатных должностей и физических лиц. При анализе численности физических лиц и штатных должностей выявлено, что эти показатели не всегда находятся в оптимальном соотношении. Как правило, в ЛПУ большее количество штатных должностей по сравнению с числом физических лиц. Но отмечается и противоположная тенденция, заключающаяся в превышении числа физических лиц медицинского персонала над числом штатных должностей.
По таким специальностям, как: гематологи, генетики, сердечно-сосудистые хирурги, терапевты, врачи общей практики, ревматологи, кардиологи, эндокринологи, акушеры-гинекологи, дерматовенерологи, акушерки и др., число физических лиц почти равно числу штатных должностей.
В то же время в таких специальностях, как: врачи функциональной диагностики, эндоскописты, патологоанатомы, врачи клинической лабораторной диагностики и др. - число физических лиц меньше в 2 раза числа штатных должностей.
Но еще более парадоксальная ситуация складывается у таких медицинских работников, как трансфузиологи, стоматологи-ортопеды, интерны, а также фельдшера, зубные врачи, зубные техники, медицинские технологи, провизоры и фармацевты, где число физических лиц превышает число штатных должностей (рисунок 2). Так, по специальности провизора насчитывалось 12009 человек при наличии штатных должностей в количестве 8835, по трансфузиологам – 2085 и 1471, а по стоматологам-ортопедам 8053 и 905 соответственно.
Рисунок 2. Врачебные специальности, по которым число штатных должностей меньше числа физических лиц.
На рисунке 3 обозначены специальности среднего медицинского и фармацевтического персонала, по которым число физических лиц больше штатных должностей. Так, среди фармацевтов отмечено 11120 физических лиц и 9794 штатных должностей, по зубным техникам 16967 и 2954 соответственно, по фельдшерам - 143410 физических лиц и только 75136 штатных должностей.
Рисунок 3. Специальности среднего медицинского и фармацевтического персонала, по которым число штатных должностей меньше числа физических лиц.
Выводы
- Укомплектованность врачами в целом по учреждению составляет 92,87%, по стационару – 94,04%, по поликлинике (амбулатории), диспансеру, консультации – 91,86%. В стационарах этот показатель варьирует в пределах 98 - 74,08%, в поликлиническом секторе от 97 до 52%.
- Наиболее высокий процент занятости врачебных должностей в амбулаторной службе наблюдается в участковых больницах (66,60%), центральных районных (59,21%) и районных (55,43%) больницах, детских городских больницах (53,75%). Наименее обеспечен врачами амбулаторный сектор в инфекционных больницах для взрослых (7,10%), городских больницах скорой медицинской помощи (8,88%), туберкулезных больницах для детей (9,94%), областных, краевых, республиканских больницы для взрослых и детей (соответственно 14,54%; и 16,34%).
- Коэффициент совместительства врачей, в целом по стране, составляет 1,509, при этом, основная масса специалистов имеет совместительство от 1,5 до 2 ставок. Более 2 ставок (до 2,852) отмечены у таких специалистов, как: эндоскописты (2,011), диетологи (2,017), судебно-психиатрические эксперты (2,096), профпатологи (2,138), диабетологи (2,174), педиатры городские (районные) (2,175), методисты (2,22), психотерапевты (2,245), токсикологи (2,345), лаборанты-генетики (2,369), врачи клинической лабораторной диагностики (2,636), трансфузиологии (2,642), клинические фармакологи (2,81), патологоанатомы (2,852).
- Укомплектованность средним медицинским персоналом как, в целом, по учреждению, так и по поликлинике и стационару составляет 96,1%. Преобладает укомплектованность ЛПУ средним медицинским персоналом выше 90%,
- Соотношение врачей и сестринского персонала в учреждениях федерального подчинения равно 2,01, подчинения субъекта РФ – 2,16 муниципального подчинения - 2,49, в сельской местности - 3,25. Этот показатель в больницах сестринского ухода наивысший (7,38), далее идут участковые больницы (4,17), хосписы (3,29), туберкулезные больницы для детей (3,15), Наименее низкий показатель - в областных, краевых, республиканских больницах (1,81), клиниках ВУЗов (1,8), хозрасчетных больничных учреждениях (1,61).
- При анализе численности физических лиц и штатных должностей выявлено, что эти показатели не всегда находятся в оптимальном соотношении. Как правило, наблюдается большее количество штатных должностей по сравнению с числом физических лиц. Но отмечается и противоположная тенденция, заключающаяся в превышении числа физических лиц медицинского персонала над числом штатных должностей. Это касается таких специалистов, как трансфузиологи, стоматологи-ортопеды, интерны, а также фельдшера, зубные врачи, зубные техники, медицинские технологи, провизоры и фармацевты.
Список литературы
- Блохин А.Б. Реструктуризация и управление ресурсами здравоохранения. // Экономика здравоохранения.-Екатеринбург:СВ-96, 2001.- С.5-8.
- Вопросы планирования и прогнозирования развития медицинских кадров за рубежом. (Обзор литературы), Экспресс- информация, сер. “Соц. гигиена и организация здравоохранения” - 1986.- № 9.- С. 1-8.
- Денисов И.Н. Подготовка кадров в интернатуре и ординатуре / Моск. здравоохранение, 2004 г., 3-4; С. 12-15.
- Здоровцов Г.И. Формирование общественно необходимой профессионально-квалификационной структуры кадров медицинских работников // Экономика здравоохранения. - 2000. - №7. - С.22-29.
- Кузьменко М.М. Характеристика медицинских кадров. // Здравоохранение РФ. - 1996. - № 2. - С. 32 - 34.
- Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России //– М., 1998. – 392 с.
- Матвеев Э.Н. Некоторые проблемы развития кадровой системы здравоохранения в РФ. // Повышение эффективности служб здравоохранения РФ. Сб. мат 5-ой науч.-практ. конф. – Москва, Чебоксары, 1998. – С. 89-94.
- О концепции кадровой политики в здравоохранении в РФ. / Здравоохранение № 9, 2002 г., С. 83–95.
- The Future Healthcare Workforce (the Steering Group Report).- 1996.- P.128.