Оптимизация медицинской помощи жителям моногородов (на примере Ангарского муниципального образования) - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

УДК: 614.2:614.212

Котова Е.А.¹, Пучков К.Г. ¹, Сон И.М.¹, Сасина М.С.^2

1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
² - «Управление здравоохранения Администрации Ангарского Муниципального Образования», г. Ангарск, Иркутская область

Optimization of medical care to inhabitants of monocities (by an example of Angarsk municipal union)
Kotova E.A.¹, Puchkov K.G.¹, Son I.M.¹, Sasina M.S.²¹ - Federal Public Health Institute, Moscow² - Health Care Department at the Administration of the Angarsk Municipal Union, Angarsk, Irkutsk region

В данной статье представлен анализ и формализованное описание существующей системы оказания медицинской помощи в Ангарском муниципальном образовании и обоснования оптимизации структуры лечебных учреждений с учетом анализа динамики показателей здоровья населения и распределением по основным группам заболевания.

In the article given, consideration is given to analysis and formalized description of an existing system for providing medical care in Angarsk municipal union together with the substantiations for optimizing the structure of medical institutions with taking into account the analysis of dynamics of health indicators of the population and their distribution by the basic groups of diseases.

Ключевые слова: муниципальное здравоохранение, динамика показателей здоровья, оптимизация структуры лечебных учреждений.

Keywords: municipal public health services, dynamics of health indicators, optimization of structure of medical institutions.

Для успешного функционирования и развития первичной (наиболее массовой) формы медицинского обеспечения населения наиболее значима роль муниципального управления. Главная цель муниципальной системы здравоохранения – удовлетворение потребностей населения в услугах сферы здравоохранения на уровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов [1, c.76]. Следовательно, в сложившейся системе отечественного здравоохранения муниципальный уровень является фундаментом, обеспечивающим как доступность медицинской помощи, так и, в конечном итоге, ее эффективность. Разработка современных подходов к оказанию медицинской помощи на муниципальном уровне априорно должна строиться с учетом нескольких факторов, наиболее значимыми из которых являются наличие различий в структуре сети медицинских учреждений в отдельных муниципалитетах и наличие прогноза в потребности населения отдельных муниципалитетов в медицинской помощи[1, 2].

Необходимость совершенствования здравоохранения Ангарского муниципального образования (АМО) во многом диктуется объективными процессами – расширением потребностей населения в медицинской помощи, растущим использованием новых, эффективных лечебно-диагностических технологий, высокой заболеваемостью населения (125427,8 на 100 тыс. населения), повышением удельного веса пожилых категорий населения, растущей стоимостью медицинских услуг при ограниченности финансовых и материальных ресурсов, которыми располагает система здравоохранения, недостаточной укомплектованностью врачами-специалистами первичного звена (46,5 % участковых терапевтов).

Ангарск является центром Ангарского муниципального образования; расположен он в 46 км к северо-западу от г. Иркутска. Население около 258 тыс. человек.

На территории отмечается низкий уровень развития культуры здоровья у населения и сохраняющееся в обществе потребительское отношение к здоровью, низкий уровень гигиенических навыков. На сегодняшний день недостаточное внимание уделяется развитию системы общественного здоровья, физической культуры и спорта, образованию в области формирования культуры здоровья.

В Ангарском муниципальном образовании работают медицинские учреждения муниципального, федерального, ведомственного подчинения. Всего на территории функционируют 19 медицинских учреждений, 16 муниципальных учреждений здравоохранения обслуживают жителей всего города, в т.ч. на дому и работников АНКХ; 7 медицинских муниципальных учреждений работают в системе обязательного медицинского страхования. В структуре коечного фонда отмечается 33 профиля, причем некоторые из них, такие как терапия, хирургия, неврология есть во всех многопрофильных больницах. 64% муниципальных учреждений здравоохранения имеют первую квалификационную категорию.

По состоянию на конец 2006 года в непосредственном подчинении МУЗ осталось только четыре учреждения: больница скорой медицинской помощи (БСМП) на 400 коек, городская больница (ГБ) № 1 на 260 коек, детская больница на 240 коек и родильный дом на 135 коек, которые обеспечивают как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь жителям города. В то же время значительное число городских территориальных участков приписаны к прочим организациям, не подчиняющихся МУЗ Ангарского муниципального образования.

В последние годы участились случаи рождения детей с малым весом (6,6% к числу родившихся), невынашивание беременности, нежеланные беременности, отмечается рост абортов и родов среди подростков в 2,5 раза. Из-за условий и образа жизни детей и подростков в последние годы происходят весьма неблагоприятные изменения их состояния здоровья. Так установлено, что уровень общей заболеваемости детей вырос в 1,5 раза. Самые неблагоприятные динамические характеристики отмечались по классам: болезни крови и кроветворных органов (рост в 6,4 раза), болезни мочеполовой системы (в 5,5 раз), болезни органов пищеварения (в 4,5 раза), в т.ч. увеличилась распространенность кариесом (в 2,5 раза). Актуальной остается проблема йододефицитных состояний у детей. Неслучайно Министерство образования России ставит перед муниципальными органами образования в качестве важнейших целей создание условий гарантирующих охрану и укрепление физического, психического и социального здоровья обучающихся, а так же формирование устойчивой мотивации на здоровый образ жизни [3].

Общая заболеваемость населения Ангарского муниципального образования в 2006 году составляла 120783,2 случая на 100 000 населения. Формировалась она на 75% за счет болезней органов дыхания, системы кровообращения, мочеполовой системы и костно-мышечной системы, а также болезней органов пищеварения и болезней беременности, родов и послеродового периода. Несколько иным были уровни первичной заболеваемости. Их частота составляла 64143,4 случая на 100 000 населения. Их структуру на 92% формировали болезни органов дыхания, беременности, родов и послеродового периода, несчастные случаи, отравления и травмы, мочеполовой системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы, а также болезни глаза и его придатков и болезни уха и сосцевидного отростка. Как мы видим, структура первичной заболеваемости населения необычна и отличается от структуры заболеваемости по Иркутской области, в которой занимающие ведущие ранговые места в АМО группы и классы болезней занимают гораздо более низкое ранговое место. Особенностью первичной заболеваемости является то, что несчастные случаи, отравления и травмы в ней стоят на третьем месте. Следует отметить, что частота болезней этого класса в Ангарском муниципальном образовании существенно ниже (на 25%), чем в среднем по Российской Федерации и на 27% ниже, чем уровни ее в Иркутской области. В связи с этим, не совсем понятно высокая обеспеченность населения АМО врачебными должностями травматологов и травматологическими койками. Уровень травматизма формируется в Ангарском муниципальном образовании, в основном, за счет поверхностных травм, открытых ран и травм кровеносных сосудов, а также, переломов костей верхних и нижних конечностей, частота которых приближается к частоте вывихов и растяжений.

Достаточно часто регистрируются в регионе болезни системы кровообращения. Частота их увеличивается постоянно. Вместе с тем регистрируемые за последние три года уровни заболеваемости населения более чем в два раза ниже среднеобластных её размеров. Увеличение общей и первичной заболеваемости происходит в основном за счет известных ранее заболеваний ишемической болезнью, а также, болезней, связанных с повышенным кровяным давлением. Следует отметить, что регистрируемая частота впервые выявленных болезней этой группы в регионе почти в 4 раза ниже, чем в среднем по области и в 2 раза ниже, чем в среднем по РФ. Причем, более низки в Ангарском муниципальном образовании и уровни первичной заболеваемости (в 2,1 раза) этим заболеванием. Заболеваемость болезнями органов дыхания значительно выше средней по области. Приращение ее идет, в основном, за счет известных ранее заболеваний. Обращают на себя внимание очень низкие уровни регистрации первичной заболеваемости бронхитами, частота которых ниже чем в области в 5,3 раза. В 2,5 раза ниже в Ангарском муниципальном образовании и уровень общей заболеваемости бронхитом. Объективность столь низкой частоты болезней этой группы вызывает недоверие. То же относится и к зафиксированным уровням заболеваемости АМО бронхитами. Не корреспондируются с низкой частотой бронхитов и практически равный среднему по области уровень общей заболеваемости населения бронхиальной астмой. В АМО 10 из 1000 жителей страдают этим заболеванием. Частота ее близка к среднеобластному уровню. В то же время, число впервые в жизни зарегистрированных случаев заболеваемости бронхиальной астмой в 2 раза ниже среднеобластного, что само по себе не может не вызывать сомнения в правильности и своевременности установления этого диагноза.

Трудно объяснимы регистрируемые в Ангарском муниципальном образовании уровни первичной заболеваемости женщин осложнениями беременности, родов и послеродового периода, поскольку, размеры общей заболеваемости болезнями этого класса значительно ниже областного уровня. Этот вопрос требует специального изучения для выяснения своевременности и полноты установления акушерами-гинекологами болезней этого класса заболеваний. С поразительно низкой частотой встречаются как общие, так и впервые в жизни выявленные отдельные состояния перинатального периода, а также, частота врожденных аномалий. Регистрируемое в АМО число случаев первичной и общей заболеваемости болезнями этой группы ниже среднего по области и РФ соответственно в 3 и 5 раз. О хорошей профессиональной подготовленности врачей, особенно терапевтического профиля говорят низкие уровни регистрации болезней, относящихся к классу симптомов и неточно обозначенных состояний. Число впервые зарегистрированных случаев болезней этого класса ниже, чем в среднем по области почти в 8, а общей заболеваемости, почти в 30 раз.

Таким образом, анализ показателей здоровья населения и показателей деятельности лечебных учреждений Ангарского муниципального образования показал:

АМО отличается традиционно низкими показателями рождаемости. В 2006 году показатель рождаемости составлял 10,5 на 1000 населения и ниже среднего уровня рождаемости по области на 11%, но был близок к среднему показателю по России (10,2‰).

Показатель смертности в Ангарском муниципальном образовании остается высоким. Рост показателя продолжался до 2005 года (15,8‰). В 2006 году смертность населения снизилась на 10,1% и составила 14,2 на 1000 населения. Показатель смертности был ниже среднего его размера по области и России в целом.

Естественная убыль населения АМО в 2006 г. составляла 3,7‰, и была существенно ниже ее масштабов по области и Российской Федерации.

В структуре причин смерти населения АМО в 2006 году первое место занимали болезни системы кровообращения, второе место – внешние причины, включая травмы и отравления. Смертность от этих причин снизилась по сравнению с 2005 годом соответственно на 7,4% и 27,4%. Смертность от инфекционных и паразитарных болезней была ниже, чем в области в 2,2 раза и была близка к среднему показателю по России. Мало отличался от российских и областных уровней показатель смертности от новообразований.

Анализ показателей смертности и ее причин показал, что в условиях АМО существуют значительные резервы её снижения, за счет своевременного выявления, лечения и профилактики заболеваний в первичном звене здравоохранения.

Все это говорит о необходимости модернизации здравоохранения АМО, которую необходимо начать с первичного звена здравоохранения, т.е. с ПМСП, которая оказывается амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Существуют проблемы с оказанием населению Ангарского муниципального образования экстренной медицинской помощи. Путь их решения лежит в сфере ликвидации разобщенности оказания экстренной медицинской помощи (по календарным дням, по профилям) между БСМП и ГБ№1.

Много проблем в АМО и с организацией стационарной помощи. АМО имеет существенный дефицит коечного фонда. Наблюдается неравенство по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям развития системы здравоохранения в целом. БСМП оказывает экстренную широкопрофильную помощь, следовательно, ожидаем, высокий уровень летальности, также БСМП оказывает плановую помощь населению города. ГБ№1 – оказывает, в основном, плановую помощь, но имеет в своем составе специализированные отделения экстренной помощи, расположенные разобщено в различных районах города, что затрудняет доступность к данным видам медицинской помощи. При этом следует отметить, что ГБ №1 расположена в помещениях, переоборудованных для нужд больницы (бывшая городская школа, детский сад и т.д.), что не позволяет развернуть на ее базе реанимационные койки и койки экстренной помощи. Отсутствуют единые подходы и стандарты в оказании медицинской помощи в АМО. Экспертам не было представлено ни одного разработанного на уровне ЛПУ стандарта, кроме «Критериев госпитализации больных с пневмонией в стационары города для участковых врачей, бригад скорой медицинской помощи».

Недостаточно сформированы обязательные компоненты системы управления – мониторинг и оценка деятельности организаций и системы здравоохранения в целом. Отсутствие скоординированной политики в области информационного обеспечения управления здравоохранения приводит к снижению достоверности собираемой в отрасли информации, несвоевременному поступлению информации на городской, областной и федеральный уровень, невозможности сопоставления данных, поступающих из отдельных подсистем [4]. Это, в конечном счете, приводит к снижению эффективности принимаемых на основе этой информации решений и нерациональному использованию ресурсов здравоохранения.

Отсутствует единая система критериев оценки качества медицинской помощи и удовлетворенности населения как по ЛПУ в отдельности, так и системы в целом.

Слабая координация между ЛПУ разного подчинения (ведомственными, областными, городскими), прямо или косвенно влияющими на уровень состояния здоровья населения. Такая координация является важным инструментом укрепления здоровья населения и, в конечном счете, ведет к снижению потребности в оказании медицинских услуг [4]. Слабо построена система информационной преемственности между уровнями оказания медицинской помощи, такими как амбулаторно-поликлиническое звено, стационар, специализированные лечебные учреждения. Внутри амбулаторно-поликлинической службы существует не скоординированность процесса оповещения между участковой и неотложной помощами.

На площадях организаций муниципального здравоохранения (БСМП) размещаются структурные подразделения НИИ медицины труда и экологии человека. Размещение такого подразделения на базе городского стационара увеличивает доступность высокоспециализированной помощи населению. В то же время, в условиях дефицита площадей, отчуждение части помещений в пользу другого учреждения не является рациональным.

Деятельность системы здравоохранения в современных условиях не может ограничиваться только лишь внутриотраслевыми проблемами [5]. Современно состояние здоровья населения требует усиления межотраслевой координации, особенно в вопросах формирования здорового образа жизни и улучшения качества социальной, психологической и окружающей среды. При этом население недостаточно информировано и не принимает активного участия в управлении системой здравоохранения.

В связи с этим, необходим выбор ясной, понятной для населения, управляемой, эффективной модели оказания медицинской помощи. Система управления здравоохранения должна обеспечивать получение гражданами качественной медицинской помощи наиболее эффективными способами, проведение профилактической работы с достижениями реальных конечных результатов, действенный санитарно-эпидемиологический надзор[6]. Система управления здравоохранения должна быть основана на оценке качества и преимущественно экономических методах управления и контроле за выполнением положений действующего законодательства и конечных результатов работы всех участников системы.

Для проведения единой государственной политики в области охраны здоровья населения Ангарского муниципального образования требуется достаточно структурированная по функциям и ответственности вертикаль управления, основным принципом формирования которой является эффективная реализация установленных для каждого уровня функций и задач единой системы здравоохранения путем разграничения полномочий на муниципальном и учрежденческом уровнях. Создание и внедрение системы стандартизации в здравоохранении Ангарского муниципального Образования для повышения качества лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения посредством новых технологий диагностики и лечения заболеваний. Основными результатами решения этой стратегической задачи должны стать повышение уровня результативности и эффективности мер в области охраны здоровья населения, обеспечение гарантий и доступности качественной медицинской помощи населению, совершенствование нормативной правовой базы в области охраны здоровья населения.

Таким образом, оптимизация системы здравоохранения невозможна без изменения структуры сложившейся системы – это комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли и рационального использования ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для применения эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий.

Список литературы

Коротков Ю.А., Чуднов В.П. Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях // М. 2010. C. 317.
Замахаев С.А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы: Автореф. дисс…к.м.н. //ЦНИИОИЗ. М. 2006. С.22.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Медицинский Вестник: спецвыпуск. 1998. №2 (93). С. 2-7.
Доклад «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Заседание президиума Государственного совета 11 октября 2005 года. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/text/appears2/2005/10/11/95489.shtml.
Кучеренко В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс. // Проблемы управления здравоохранением. 2005. № №4(23). С. 5-10.
Семенова В.Г., Варавикова Е.А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России //Обозреватель (Еженедельник РАУ-Корпорации). 2007. № 11(15). C. 97–104.