УДК [614.2:614.212]:[613.98]:[615.099.036.8]
Лукашев А.М.
ГКБ №60, Москва
Organization of elderly care in a large hospital as an element of
preservation of social activity
A.M.Lukashev
City clinical hospital N60, Moscow
| Статья посвящена оценке современного состояния оказания помощи пожилым пациентам. Показано, что за последние годы наблюдается тенденция роста числа пожилых лиц в Москве и в России. | The article is devoted to an assessment of a current condition in providing care to elderly patients. It is shown that for the last years the tendency of growth in the number of elderly persons in Moscow and in Russia is observed. |
Ключевые слова: пожилые лица, медицинская помощь, социальная активность
Key words: elderly persons, medical aid, social activity
Увеличение числа пожилых людей в стране до 25% от общей численности населения и до 23% в Москве, высокая заболеваемость этой категории граждан (ежегодно по стране в стационаре лечатся около 5,5 млн. только лиц старше 60 лет) и смертность населения свидетельствует о том, что задачей гериатрической помощи является сохранение социальной активности более продолжительный период [2,3,9].
В 1960 году доля лиц старше 60 лет в Москве составляла 11%, в 1976 году - 17,2%, в 1996 - 18,4%, в 2001 - 19,4%, 2005 - 18,3%, в 2008 - 19,3%. При оценке демографической нагрузки группа старше трудоспособного возраста достигает 23%, что ставит перед Правительством такого крупного региона и мегаполиса как г. Москва и перед Правительством России несколько важных стратегических проблем демографического и экономического характера [2, 21].
Возрастная классификация ВОЗ оценивает биологический возраст в градациях от 25 до 44 лет как молодой, от 44 до 60 лет - средний, 60 - 75 лет - пожилой, 75 - 90 лет - старческий возраст и после 90 – долгожители, число старших возрастных групп системно увеличивается, что потребует значительных затрат на медицинскую и социальную и другие виды помощи [11, 12, 13, 18, 20, 23, 25].
В 80-90-е годы прошлого столетия средняя продолжительность предстоящей жизни среди мужчин была 66-65 лет, среди женщин она достигала 74-75 лет. В 1993-1995 гг. отмечается снижение этого показателя у мужчин до 56-57 лет, у женщин до 71-72 лет. Лишь с 2003 года намечается увеличение средней продолжительности жизни, которая к настоящему времени достигла у мужчин до 68 лет и у женщин до 76 лет, что способствовало значительному увеличению показателя процента населения старших возрастных групп, проживающих в Москве. Основными причинами летальности являются в 50% случаев сердечно-сосудистые заболевания и в более 20% случаев - злокачественные новообразования, а также несчастные случаи, травмы, отравления, составляющие около 10% [8, 11, 16, 25]. Обращает на себя внимание смертность от сердечнососудистых катастроф, как в группе молодых граждан г. Москвы, так и их значительное увеличение в работающей группе 45-69 лет. Кроме того, неудовлетворительные показатели в состоянии здоровья в группе 45-69 лет обусловлены новообразованиями, составляя почти пятую часть всех летальных исходов, как у мужчин, так и у женщин и в одной восьмой части от болезней органов пищеварения во многих случаях с поражением поджелудочной железы, печени и профузного кровотечения [13, 17].
При этом обществом установлено, что человек достигает высшего интеллектуального развития после 40 лет, а в 70 лет у него сформирована жизненная, профессиональная и интеллектуальная база. И эта база может быть использована для дальнейшего развития человечества в биосфере - с меньшим числом ошибок и с большими возможностями для совершенствования [13, 14, 15].
Однако после 60 лет существенным образом изменяются сосуды и ряд других систем обслуживающих мозг, в результате чего ухудшаются память и скорость мышления, дряхлеет тело, происходят отрицательные возрастные процессы, совокупность которых нуждается в специальной помощи в целях сохранения социальной активности [5]. Социальная активность пациента определяется как вероятность сохранения трудовой и умственной активности различной степени в старческом возрасте, обеспечивающая участие в общественной жизни и способность выполнять посильную трудовую деятельность и обслуживать себя, приносить пользу обществу, семье и окружающим. Практически в современном обществе, оказываемая помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях должна определять возможность сохранения длительный период способность трудиться и обслуживать себя до глубокой старости [16]. Такие задачи медицинского и социального характера эффективно решаются в государственном учреждении здравоохранения города Москвы - городской клинической больнице № 60 Департамента здравоохранения. Кроме того в городе Москве старшим возрастным группам медицинская помощь оказывается в четырех госпиталях ветеранов войн, психоневрологических и др. клиниках, в которых ежегодно проходят лечение сотни тысяч пациентов старших возрастных групп с различными заболеваниями [11, 12].
В структуре больницы имеются 50 подразделений, в т.ч. 20 лечебных отделений, диагностические отделения и вспомогательные подразделения, в которых работают около одной тысячи человек. Все медицинские работники больницы проходят обязательную подготовку по вопросам лечения и ухода за гериатрическими больными в соответствии со специальным Этическим стандартом.
Деятельность ГКБ №60 отличается от других московских стационаров преимущественным обслуживанием контингента гериатрического профиля, что как следствие, влечет за собой соответствующие показатели смертности и меру ответственности медицинских специалистов в финальной фазе жизни пациента. Ежегодно в клинических отделениях проходят лечение и обследование около 16 тысяч человек с заболеваниями различной тяжести. В связи с этим важным этапом в практической деятельности специалистов ГКБ №60 явилось создание не входящей в официальную структуру стационара специализированной школы - объединения специалистов различного профиля из разных отделений и приглашаемых специалистов для прогноза и подготовки пациентов к сохранению физической и умственной активности в старости и обеспечения удовлетворенности в финальных стадиях жизни с учетом специальных обследований.
В течение последних пяти лет в процессе лечения определенная часть больных проходят обучение в школе «Долгожители», где они получают знания и навыки необходимые для сохранения социальной активности более длительный период. Учитывая, что лица старших возрастных групп нуждаются в индивидуальном подборе рецептуры обеспечения активного образа жизни и сохранения интеллекта нами организована «школа» подготовки старших возрастных групп к сохранению активного образа жизни. Выбор специалистов различного профиля обеспечивает тематическую подготовку пациентов по соблюдению соответствующего режима сохранения оптимального функционирования организма в конкурентных условиях социальной жизни. В этих целях осуществляются коллективные занятия, когда на лекционные и демонстрационные занятия приглашаются все пациенты, находящиеся в стационаре и осуществляется подготовка и обучение по групповому признаку заболеваний, а также индивидуальные занятия, обеспечивающие максимальное понимание уязвимости и зависимости пациента от болезни и осуществляется обучение преодолению этой зависимости и умению адаптироваться в новых сложившихся условиях. В деятельности «школы» задействованы все необходимые специалисты с обязательным привлечением специалистов психологического и психиатрического профиля. Усилия специалистов гериатрического стационара направлены на организацию, обучение и подготовку граждан к сохранению достигнутого уровня здоровья и доступной активности в повседневной жизни. Обучение в «школе» гериатрического профиля осуществляется помимо обучения в «школе диабета», предупреждения «ХОБЛ» и др. Разработка политики сохранения активности пациентов и обучение их умению сохранять более длительный период способность преодолевать трудности и вести достойный образ жизни осуществляется на факультативной основе и изложена в ряде монографических изданий.
Обучаемые пациенты в количестве 12 тысяч были подвергнуты опросам. Изучены истории болезни 8822 пожилых пациентов, из которых отобраны 1047 одиноких и одиноко проживающих. Проведен детальный опрос 540 пожилых лиц на приеме по специально разработанной схеме, которая позволила сопоставить демографические и медико-социальные характеристики состояния здоровья с функциональным статусом пациентов. В процессе наблюдения в стационаре подвергнуты специальным исследованиям 500 человек в возрасте 25-65 лет в целях выявления особенностей нервно-психической устойчивости и интегративной деятельности нервной системы пациентов, которые, по мнению многих исследователей, создают предпосылки формирования способности длительное время трудиться и оставаться умственно полноценным субъектом общества.
Различные источники свидетельствуют о том, что клинические, экономические и социальные проблемы старших возрастных групп до настоящего времени решаются фрагментарно без системных аналитических исследований, направленных на сохранение социальной активности граждан России [1, 15, 19]. Существенных изменений в исследованиях, определяющих успешность стационарной и консультативной гериатрической помощи с использованием моделей управления не происходит [6, 7, 8]. Более того, старшие возрастные группы интересуют специалистов с точки зрения развития некоторых заболеваний органов и систем, без учета у этих лиц функциональных возможностей дожития в здравом уме и способности обслуживать себя в пожилом и старческом возрасте [5].
В условиях городской клинической больницы применены организационные и методологические основы, профессиональный и технологический опыт при оказании медицинской помощи престарелым, который способствует обеспечению многим гражданам благополучное выполнение трудовой деятельности и способность обслуживать себя в старческом возрасте.
Внедрены новые организационные основы обследования пациентов старших возрастных групп бригадным методом в целях осуществления диагностики и достижения лечения, начиная с приемного отделения с последующими социологическими обследованиями и оценки некоторых функций высшей нервной деятельности. Опыт оказания гериатрической помощи в приемном и приемно-диагностическом отделении позволил подойти к формированию модели оказания консультативной помощи в системе амбулаторно-поликлинической и стационарной гериатрической помощи старшим возрастным группам с использованием информационного учета и методов математической статистики [6, 7, 11, 13, 14, 15, 19, 20].
Применены новые организационные формы решения проблем лиц старших возрастных групп на основе специальных методов подготовки граждан старших возрастных групп к активному периоду жизни в старости на основе использования нормативных основ развития гериатрической стационарной и консультативной помощи, способствующих рациональному расходованию средств при оказании помощи. Также в практической деятельности специалистов больницы используются стандартизированные этические требования к профессиональной культуре при обслуживании престарелых. Предложены новые подходы к обслуживанию лиц пожилого возраста с учетом применения современных высокотехнологичных и инновационных методов диагностики и лечения, включающие клинические, лучевые, радионуклидные, эндоскопические и другие исследования, гемосорбция, лимфосорбция, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, внутрибронхиальное введение лекарств, методы ненатяжной герниопластики, эндоскопические методы оперативного лечения в хирургии, урологии, гинекологии, отоларингологии и т.д. Для своевременной и качественной диагностики заболеваний в больнице лабораторная диагностика осуществляется на современных автоматических анализаторах, позволяющих выполнять анализы крови более чем по 50 показателям, которые контролируются информационными технологиями.
Все эти мероприятия позволили существенным образом сократить больничную летальность в 2004-2006 гг. до 4%, в 2007 г. до 3,5% и в 2008 г. до 2,9%. Сравнительный документальный анализ историй болезни, распределения причин смертности в Москве в 2005-2008 гг. среди мужчин и женщин трудоспособного возраста 34-49 и 45-59 лет с учетом на 100 тыс. населения и стандартизованной по новому европейскому стандарту возрастной структуры NDMDR этих лиц показал, что наблюдались они от случая к случаю, диспансерным обследованием охвачены были не полностью, к врачу обращались, в основном, только при появлении болевой симптоматики и дискомфортных состояниях (ишемическая болезнь, артериальная гипертония и т.д.). Отсюда запущенные формы опухолей, не леченые гипертоническая болезнь, коронарокардиосклероз, не вовремя диагностированный диабет и т.д. [5,16,18,25].
При значительных возрастных различиях многие пациенты сохраняют ясный ум и прекрасные интеллектуальные способности, но имеют поражения органов и систем заболеваниями различной стадии и степени. Наблюдения показывают, что многие из них могли бы активно продолжать трудовую и творческую деятельность и приносить пользу обществу как специалисты, владеющие соответствующим интеллектуальным потенциалом, профессиональным опытом и обладающие сохранным физическим состоянием, однако существующая система возрастной дискриминации работодателей не позволяет им реализовать свои амбиции, которые так важны по шкале человеческих потребностей для продления жизни (самореализация, уважение, признание, социальная принадлежность, безопасность, уверенность в себе, физиологические потребности), что снижает их жизненную активность и усугубляет имеющиеся заболевания. Лица, у которых существует уровень ограничения подвижности, и имеющие инвалидность и статус колясочников, могли бы выполнять посильную надомную работу и быть занятыми общественно полезной деятельностью, ведь ничто так не сокращает жизнь и не ухудшает здоровье и интеллект всех возрастных категорий без учета гендерных различий, как извлечение их из общественной, семейной жизни и ограничение в общении с молодежью.
Таблица 1
Состояние больных при выписке из стационара
| Показатели состояния | Распределение показателей по годам | ||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Выписано | 12263 | 12566 | 14321 | 14532 | 15086 |
| Выздоровление | 898 (7,32%) | 748 (5,95%) | 880 (6,14%) | 1165 (8,02%) | 1133 (7,51%) |
| Улучшение | 10649 (86,85%) | 11265 (89,65%) | 12732 (88,9%) | 12691 (87,33%) | 13445 (89,13%) |
| Без перемен | 641 5,24%) | 477 (3,8%) | 639 (4,46%) | 616 (4,24%) | 411 (2,72%) |
| Ухудшение | 4 (0,03%) | 3 (0,02%) | 2 (0,01%) | 10 (0,07%) | 2 (0,01%) |
| Перевод в др. стационар | 71 (0,56%) | 73 (0,58%) | 68 (0,48%) | 50 (0,34%) | 95 (0,63%) |
Специалисты больницы № 60 интенсифицируют оборот койки и с каждым годом увеличивают число пролеченных больных различных возрастных категорий. Половина поступающих в стационар пациентов нуждались в постоянном лечении, в связи с тем, что оказание помощи не оказывалось по месту проживания или по месту пребывания, в результате чего произошло ухудшение состояния здоровья до такой степени, что пациенты оказались в стационарном учреждении. При этом более четверти пациентов наблюдались специалистами первичной медико-санитарной помощи и им оказывалась специализированная амбулаторная помощь. Более трети поступивших граждан в стационар наблюдались районными поликлиниками и им не оказывалась гериатрическая помощь. Первичная доврачебная медицинская помощь до поступления в стационар оказывалась незначительному числу пациентов, в основном, лицам, поступившим в реанимационное отделение. Лица старших возрастных групп почти не пользовались услугами стационара одного дня и им не оказывалась помощь в стационаре на дому. Единичные отказы в госпитализации при поступлении в больницу № 60 профессионально объективны и обусловлены клиническими показателями с учетом обследований в приемном отделении и использовании дополнительных методов исследования. Вовремя не оказанная помощь снижает функциональные возможности пациентов старших возрастных групп. Поэтому в перспективе предполагается сокращение числа случаев госпитализации лиц старших возрастных групп за счет расширения сети дневных стационаров и индивидуального стационара на дому, и формирования специализированных бригад для выполнения этих непростых задач.
Специалисты больницы за пять лет пролечили около 1% жителей Москвы и подготовили к дальнейшей жизни более 70 тыс. застрахованных пациентов по программе ОМС. Главной задачей специалистов гериатрического стационара является создание такого уровня качества лечения и подготовки лиц старших возрастных групп до такого функционального уровня, который гарантировал бы работающим не только не попадать в стационар, но и сохранять достаточный уровень работоспособности, другим - активный уровень сохранения подвижного образа жизни и т.д., а всем соответствующий уровень удовлетворенности и зависящее от этого качество жизни. При этом повторные госпитализации составили всего около 8% от общей численности пролеченных пациентов за пять последних лет.
Таблица 2
Показатели повторных госпитализаций в целях проведения реабилитации в течение 1-2 недель
| Распределение пациентов по годам | ||||||
| Год выписки | 50 - 59 | 60 - 74 | 75 - 89 | 90 - > | Госпитализация | |
| Выбыло | Выбыло | Выбыло | Выбыло | Повторно | В третий раз | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 2004 | 2027 | 5105 | 3624 | 157 | 504 | - |
| 2005 | 2251 | 5045 | 3832 | 149 | 738 | 34 |
| 2006 | 2651 | 5575 | 4428 | 164 | 1273 | 146 |
| 2007 | 2747 | 5728 | 4429 | 161 | 1862 | 78 |
| 2008 | 2863 | 6179 | 4448 | 145 | 1834 | 64 |
| Итог | 12539 | 27632 | 20761 | 776 | 6211 | 322 |
Для приоритетного решения множества задач используется дерево целей, определяющих реформирование производственной организационной системы гериатрического стационара, и осуществляется «взвешивание» целей с использованием информационных технологий. При этом на уровне ЛПУ решаются не только задачи информационной поддержки оказания медицинской помощи значительному числу населения, учитывая, что стационар использует базу данных информационного центра г. Москвы, но и обеспечивает аналитические показатели сроков доставки больных в стационар, уровень оказанной медицинской помощи каждому гражданину, проведенное лечение и оценку стационарной помощи, и ряд других статистических показателей.
В основе решения задач на всех уровнях заложена первичная информация, включающая сведения о пролеченных больных, выполненных услугах и об их ресурсном обеспечении. От уровня к уровню эта информация собирается, сводится, обобщается и анализируется, осуществляется бизнес- планирование показателей деятельности всех подразделений больницы, потребности единственного гериатрического стационара, подчиненного Правительству Москвы. Оценивается уровень стационарной летальности как один из важных показателей качества диагностической и лечебной деятельности. При этом все пролеченные лица были разделены на ряд групп по таким признакам как возможность выполнять умственную и физическую работу, т.е. способность трудиться, обслуживать себя и обладать устойчивыми психическими функциями, обеспечивающими достаточный уровень адаптационных способностей.
Таблица 3
Распределение больных, поступивших в стационар с учетом тяжести, возраста, пола и необходимости в различном уровне оказания МП, независимо от канала направления в стационар в 2004-2008 гг.
| Критерии состояния и оказанной МП | Распределение показателей по годам | |||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Всего | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Больные, нуждающиеся в постоянном лечении | 12667 | 12902 | 14923 | 14927 | 15470 | 70898 |
| Оказанная специализированная амбулаторная помощь | 1317 | 3236 | 3725 | 3746 | 4019 | 16043 |
| Поликлиника общего профиля | 9376 | 9428 | 10944 | 10958 | 11215 | 51921 |
| Первичная доврачебная МП | 30 | 14 | 17 | 25 | 25 | 111 |
| Предварительное обследование в приемном отделении | 65 | 58 | 67 | 105 | 128 | 423 |
| Госпитализация в стационар одного дня | 2 | 151 | 137 | 111 | 139 | 540 |
| Переведены в другие ЛПУ | 45 | 31 | 50 | 89 | 98 | 313 |
| Отказано в госпитализации | 24 | 29 | 24 | 34 | 34 | 145 |
В процессе исследований установлена тесная связь заболеваемости, преимущественно у мужчин, с низким сохранным поведением в отличие от поведения других пациентов. Важным фактором снижения устойчивости к заболеваемости является фактор утраты мужчиной традиционной функции лидера в семье, систематический прием алкоголя, низкий уровень доходов, отсутствие системного медицинского наблюдения старших возрастных групп, жизненные испытания. Трудности в жизни существенным образом сказываются на заболеваемости у мужчин и женщин.
Таблица 4
Распределение больных, лечившихся в ГКБ № 60 по годам выписки
| Распределение пациентов по годам | |||||||
| Год выписки | Всего | до 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | 60 - 74 | 75 - 89 | 90 - > |
| Выбыло / в т.ч.умерло | Выбыло/в т.ч. умерло | Выбыло/ в т.ч. умерло | Выбыло/ в т.ч. умерло | Выбыло/ в т.ч. умерло | Выбыло/ в т.ч. умерло | Выбыло/в т.ч. умерло | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 2004 | 12663/400 | 697/4 | 1053/7 | 2027/25 | 5105/104 | 3624/236 | 157/ 24 |
| 2005 | 12965/399 | 639/2 | 1049/ 9 | 2251/16 | 5045/114 | 3832/225 | 149/ 33 |
| 2006 | 14779/458 | 732/2 | 1229/16 | 2651/22 | 5575/122 | 4428/264 | 164/ 32 |
| 2007 | 14953/421 | 709/6 | 1179/6 | 2747/21 | 5728/ 99 | 4429/254 | 161/ 35 |
| 2008 | 15475/389 | 700/8 | 1140/ 8 | 2863/24 | 6179/107 | 4448/210 | 145/ 32 |
| Итог | 70835/2067 | 3477/22 | 5650/46 | 12539/108 | 27632/546 | 20761/1189 | 776/156 |
Медицинскую помощь пожилые жители Москвы получают в многопрофильных ЛПУ системы муниципального здравоохранения, что предполагает формирование базового гериатрического центра и отделений, обеспечивающих организационно-методическое руководство деятельностью медицинских, социально-медицинских учреждений по оказанию помощи пожилому населению. В амбулаторно-поликлинических учреждениях целесообразно создание специализированных отделений медико-социальной помощи для проведения больным старших возрастных групп, в том числе инвалидам пожилого возраста, лечебно-реабилитационных мероприятий, включая помощь на дому [4,10].
Создание условий реабилитации и сохранения статуса физических и психических возможностей для пациентов перенесших инфаркт миокарда, ишемические инсульты и другие заболевания на базе ГКБ №60 осуществляется на основе исследований, предполагающих повторные изучения физического и психического статуса одного и того же пациента при повторных поступлениях в стационар через определенные интервалы времени.
Накопленный нами опыт реабилитации постинфарктных больных позволяет и сегодня проводить указанную работу на должном уровне. Пациентам проводятся различные виды реабилитации как в условиях стационара, так и вне его - физическая (ЛФК, оздоровительная гимнастика, занятия на тренажерах, лечебное плавание), психологическая (занятия с психологом, консультации психотерапевта). В совместной тактике ведения больного кардиологом, реабилитологом и поликлиническими врачами осуществляется преемственность на различных этапах восстановительного лечения, функционального и лабораторного контроля за процессом реабилитации. Осуществляется медикаментозное и хирургическое лечение пациентов с ИБС. Льготное медикаментозное лечение согласовывается с лечащим врачом поликлиники и при необходимости корректируется. Им осуществляется проведение инвазивных методов диагностики (коронароангиография) и лечение ИБС (ангиопластика и аортокоронарное шунтирование, стенты). Всем пациентам проводится контроль липидного и гемолитического профиля крови и коррекция его нарушений. Курс реабилитационных мероприятий составляет 2 месяца и проводится в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях. Из числа пролеченных пациентов значительная часть в течение года по решению Врачебной комиссии подвергается повторному (одна-две недели) реабилитационному лечению с последующим его завершением в условия АПУ, что встречает возражение СМО. Однако, как показали исследования, у этих лиц после 60 лет удается сохранить хороший уровень физической и психической активности, и в отдельных случаях достаточно высокий уровень трудоспособности.
В течение исследуемого периода были проведены опросы пожилых пациентов и больных предпенсионного возраста общей численностью 12 тыс. в т.ч. одиноко проживали 1047 человек (8,7%). Опрос пролеченных больных показал, что более половины (55,67%) пациентов, проходивших стационарное лечение никогда не занимались физической культурой, хотя из этих лиц большинство выполняли утреннюю зарядку и использовали физическую деятельность как фактор поддержания физической и умственной активности в процессе жизни. При этом одна пятая всех опрошенных лиц отметили, что не уделяют здоровью никакого внимания. Эта категория не только не использует зарядку и физические нагрузки для поддержания активного статуса, но и даже к врачу обращалась крайне редко. На фоне существующих процессов старения ни одна из моделей не может способствовать адаптации пациентов старших возрастных групп к активной деятельности, что обусловлено многомерными факторами [4,10]. Это взаимодействие образа жизни и труда, болезней и истинного биологического старения [3]. При этом в наших наблюдениях на различных группах различного возрастного ценза подтверждено, что образ жизни, работа и старение влияют на тяжесть заболевания.
Для «измерения» социального благополучия на местном уровне, что может быть использовано для целей управления в сфере медико-социальной защиты, опрошено более трех тысяч больных, 44 % из которых составили неработающие пенсионеры. Не удовлетворены качеством оказываемой им стационарной медицинской помощи 42% процента опрошенных, что превышает статистические показатели вместе взятых пациентов ведущих страховых компаний г. Москвы (Росно-МС, Спасские ворота-М, МАКС-М и др.).
Таблица 5
Факторы риска, влияющие на заболеваемость у мужчин и женщин
| Факторы риска | Показатели по годам обследования | ||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Утрата функции главы семьи | 5324 | 5457 | 6850 | 7115 | 7238 |
| Низкий уровень самосохранения | 617 | 632 | 712 | 718 | 758 |
| Системный прием алкоголя | 1578 | 1624 | 1828 | 1835 | 1854 |
| Алкоголизм | 65 | 60 | 71 | 64 | 78 |
| Курение | 541 | 515 | 638 | 624 | 602 |
| Прием наркотических средств | 18 | 24 | 31 | 58 | 84 |
| Низкий уровень доходов | 9354 | 9418 | 10750 | 10075 | 9685 |
| Отсутствие системного наблюдения старших возрастных групп | 8325 | 8417 | 9118 | 8695 | 8425 |
| Неудовлетворительный уровень, оказываемой МП | 2125 | 2078 | 2325 | 2148 | 2024 |
| Несчастья и катастрофы в жизни, потеря близких и детей | 8325 | 8415 | 8890 | 8754 | 8612 |
| Одиночное проживание | 685 | 718 | 785 | 619 | 638 |
Характеристика условий проживания существенным образом влияет на поведение пожилых людей. Одинокое проживание коррелирует с чувством лишения общения, что не способствует сохранению здоровья. Часть из них (15%) проживают, где в квартире 4 и более человек. Совместное проживание влияет на негативную оценку удовлетворенности жизнью. Удовлетворены своей жизнью 81,6%, остальные опрошенные затруднились ответить на этот вопрос. У обследованных лиц уровень доходов не очень благополучный и они привыкли полагаться на собственные возможности, исключая помощь посторонних. Так, у 68% пожилых денег едва хватает от пенсии до пенсии. Однако они откладывают деньги на похороны. Для них характерна тенденция копить деньги на лечение и лекарства - 20 %, на отдых - 16 %, на «черный день» - 40 % и только 17 % - на похороны. 76 % опрошенных надеются на уход за ними со стороны близких, если это понадобится. Из опроса следует, что 34 % пожилых пациентов надеются только на себя и не уверены в помощи близких, в случае необходимости. По мнению опрошенных у большинства обследованных (83%) сильны семейные связи.
В процессе наблюдения в стационаре исследовались 500 человек в возрасте 25-65 лет в целях выявления особенностей нервно-психической устойчивости пациентов как показателя влияния на работоспособность в сравнении с воздействием возраста и установление зависимости не только от свойств темперамента, но и от черт характера. Предварительно были отобраны методики из цикла профессионально-психологического отбора, которые в течение ряда лет титровались на различных диагностических и возрастных группах. После чего были применены в практической деятельности для оценки интегративной деятельности центральной нервной системы пациентов и их адаптации к продуктивной жизни. Исследовались формирование и наличие эмоционально-волевых качеств характера, а также таких его свойств, как самоуважение, достоинство, самостоятельность, уверенность в своих способностях, социальная зрелость, наличие которых установлено у 378 пациентов, что позволяет предполагать низкий уровень стресс-устойчивости индивидуума. Исследовались процессы восприятия информации, состояние памяти, мотивация на важнейшие ориентиры жизни и т. д. При этом особое внимание придавалось проявлениям тревоги и депрессии, которые явно наблюдались у 117 человек. Клинически у 389 пациентов установлены нарушения механизмов саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта. При этом эта симптоматика обнаружена у 69 человек в возрасте 25-47 лет. Что позволяет предположить, что психическая работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни предшествующих пожилому возрасту.
Результат исследования максимального темпа двигательных реакций и силы нервной системы с применением электронных датчиков по специальной методике автоматически регистрировался, и определялась результативность как сумма отклонений темпа за определенные отрезки времени. Это позволяло оценивать тип нервной деятельности (сильный, средний и слабый). Хронорефлексометрия регистрировала зрительно-моторную реакцию в серии предъявляемых раздражителей. Частота предъявления определялась функциональной возможностью испытуемых. Кратковременная слуховая и зрительная память исследовалась способом применения пробы «память на числа», «чувство времени», которые изучались по оценке испытуемым временного интервала с фиксацией отклонений от заданного временного интервала.
Умственная деятельность моделировалась на основе комбинаторных тестов, в частности, упорядочения последовательности числового ряда в порядке возрастания и убывания с последующей оценкой среднего времени и показателя умственной работоспособности при одновременной оценке психоэмоционального статуса с использованием специального модифицированного опросника с определением уровня субъективного контроля. В результате исследований получены коэффициенты корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности, которые свидетельствовали о снижении интеллекта и интегративной деятельности коры головного мозга без существенных гендерных различий.
Таким образом, изменение функционального состояния центральной нервной системы, вызванное утомлением или действием различных неблагоприятных факторов жизни, отражается на состоянии психофизиологических функций и умственной работоспособности, что подтверждено данными наблюдениями. Установлена особая значимость психоэмоционального фактора, независимо от гендерных различий испытуемых у мужчин при выполнении практически всех тестовых заданий, у женщин этот фактор выявил низкий уровень работоспособности. В группе лиц, у которых отсутствуют признаки тревожности, показатели умственной работоспособности соответствуют высокому уровню. Эти показатели, несмотря на некоторую субъективность, обнадеживают поиск путей, направленных на сохранение умственной и физической активности у пациентов старших возрастных групп в нашей клинической школе.
В этих же исследованиях установлено умение принимать пациентом ответственность за происходящие события и поступки, происходящие в его жизни, т.е. обладание критическим мышлением, что установлено в 329 случаях. Склонность приписывать происходящее внешним причинам или факторам установлены у 171 пациента, что свидетельствует о значительном снижении критического мышления и интегративной деятельности коры головного мозга. При этом у лиц с нарушением критики изменения по органам и системам более грубые с преимущественным поражением центральной нервной системы.
Больные с устойчивой психикой и сильной нервной системой имеют более низкий уровень тревожности и депрессии, более высокий темп движений, быстрее реагируют на серию предъявляемых раздражителей по сравнению с лицами со слабой нервной системой. Достоверных различий по уровню субъективного контроля и умственной работоспособности у лиц с разными типами нервной системы не выявлено. Таким образом, психическая деятельность зависит не только от темперамента (эмоциональности и активности), но и от направленности личности, и черт характера.
С позиции профессиональной гигиены проблемы со здоровьем могут появиться в определенном возрасте, а способность качественно выполнять различные виды работ снижается к 55-50-45 годам. Исходя из этого следует считать, что пожилой возраст у каждого конкретного человека определяется индивидуально, что подтверждается наблюдениями в нашей клинике, в которую поступают пациенты с инсультом и в 45 лет, в то время когда отдельные лица в 85-90 лет сохраняют ясный ум, выполняют посильную работу и определяются окружающими лицами как психически устойчивыми и приятными людьми. Достижение этих качеств у пациентов является целью деятельности наших специалистов.
Таблица 6
Распределение исследуемых пациентов в стационарном учреждении на группы в зависимости от психической и физической активности в 2004 - 2008 гг.
| Абсолютное распределение (%) пациентов по возрастному цензу | |||||||
| Показатели | до 39 | 40-49 | 50 -59 | 60 -74 | 75 -89 | 90- > | Всего |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Ведущие активный образ жизни и работают | 2958 (4,45) | 4779 (7,18) | 8665 (13,01) | 7633 (11,46) | 2 (0,01) | - | 24037 (36,10) |
| Ведущие активный образ жизни, но не работают | 41 (0,07) | 146 (0,22) | 1973 (2,97) | 9624 (14,45) | 936 (1,41) | - | 12720 (19,1) |
| Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, посещают общественные места | 27 (0,04) | 94 (0,19) | 1315 (1,98) | 5011 (7,53) | 3426 (5,15) | - | 9873 (14,83) |
| Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, однако осуществляют прогулки | - | 13 (0,02) | 177 (0,27) | 2266 (3,41) | 4735 (7,11) | 35 (0,06) | 7226 (10,85) |
| Лица, у которых жизнен ная активность снижена из-за тяжести заболевания и ограничения подвижность комнатой | - | 22 (0,04) | 33 (0,05) | 1406 (2,12) | 5424 (8,15) | 58 (0,09) | 6943 (10,43) |
| Лица, у которых жизнен ная активность снижена из-за тяжести заболевания и подвижность возможна с помощью подсобных средств в комнате | - | - | 17 (0,03) | 459 (0,69) | 2408 (3,62) | 108 (0,17) | 2992 (4,50) |
| Узники комнаты, палаты | - | - | 5 (0,01) | 132 (0,20) | 1347 (2,03) | 157 (0,24) | 1641 (2,47) |
| Прикованные к постели | - | - | 8 (0,02) | 292 (0,44) | 606 (0,91) | 262 (0,40) | 1168 (1,76) |
| Общее количество пациентов | 3026 (4,55) | 5054 (7,59) | 12193 (18,31) | 26823 (40,64) | 18884 (28,62) | 620 (0,93) | 66600 (100) |
| Кол. лиц с сохра- ненным интеллектом | 3026 (4,55) | 5054 (7,59) | 12193 (18,31) | 26805 (40,25) | 18716 (28,11) | 402 (0,61) | 66196 (99,40) |
Распределение более 66 тыс. пролеченных пациентов в стационарном учреждении по условным группам в зависимости от психической и физической активности за последние пять лет (2004 - 2008) осуществлено следующим образом.
-
1 группа - лица, свободно передвигающиеся вне дома, общаются с окружающими. Она включает в себя две подгруппы.
-
- 1а) Ведущие активный образ жизни и работают, которые составляют 36,1%;
- 1б) Ведущие активный образ жизни, не работают, но хотят и могут работать, однако подобрать работу не могут из-за нежелания руководителей учреждений и организаций принимать лиц старших возрастных групп – 19,1%.
-
-
2 группа - ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, которая включает несколько подгрупп.
-
- 2а) Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, посещают общественные места, знакомых, детей и могли бы работать, если бы изменилось отношение к лицам старших возрастных групп и им предоставили работу - 14,83%.
- 2б) Ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении из-за тяжести заболевания, однако осуществляют прогулки - 10,85%.
- 2в) Пациенты, ведущие активный образ жизни, но ограничены в движении, однако осуществляют ежедневные прогулки и могли бы работать на дому, тем более, что большинство представителей этой группы - лица интеллектуального труда (бухгалтеры, педагоги, экономисты и т.д.) прием на работу может быть осуществлен с исполнением обязанностей по индивидуальному графику или выполнением своих функциональных обязанностей или работы на дому, однако такая деятельность не утверждена законодательно, а работодатели желают иметь специалиста всегда «под руками» - 10,43%.
- 2г) Лица, у которых жизненная активность снижена из-за тяжести заболевания и подвижность возможна с помощью подсобных средств в комнате, и жизнь их, как правило, ограничена двором или комнатой - 4,5%, около 70% лиц этой группы желают работать и быть полезными обществу.
-
-
3 группа - узники комнаты, палаты, включающая две подгруппы.
-
- 3а) Группа - узники комнаты, палаты, чье пребывание из-за здоровья ограничено домом, в этой группе много одиноких - 2,47% от всех исследованных лиц.
- 3б) Группа - лежачие больные («прикованные к постели») - 1, 76% и нуждающиеся в различных формах ухода.
-
При всей тяжести обследованных и различного уровня их критики каждый опрошенный больной не считает, что возрастной ценз является основой потери здоровья. При этом залогом крепкого здоровья, значительное число респондентов, назвали правильное питание (25%) и хорошую наследственность (50%). Большинство пациентов (78%) утверждали, что отказ от вредных привычек, сохранение экологии и благоприятные условия жизни, являются одними из самых важных факторов, влияющих на старение.
Аудит принятия или непринятия ошибочных решений медицинских специалистов осуществляется специально созданной Комиссией по качеству медицинской помощи, которая под руководством главного врача определяет стратегическую линию в деятельности диагностической и лечебной системы стационара. Анализ деятельности ПАЛ больницы и ПАС г. Москвы, а также показатели обращений и заявлений граждан и их законных представителей, являются основой разбора всех клинических случаев больничной смертности, предупреждая ошибки специалистов в стационаре и обеспечивая снижение риска ошибочных действий специалистов [4,6,7,22].
Так расхождение прижизненных и посмертных диагнозов по данным ПАС в больнице №60 Департамента здравоохранения г. Москвы не превышает 4% (83 случая) за исследуемый период 2004-2008 гг. при пролеченных за пять лет 70835 пациентов и умерших из них 2067 человек, что является одним из самых низких показателей расхождения прижизненных и посмертных диагнозов при больничной летальности, несмотря на то, что в клинике обследуются и лечатся преимущественно тяжелобольные и престарелые категории граждан.
Таким образом, проведенные исследования позволили прийти к следующему заключению и выводам
Отечественный и зарубежный опыт управления гериатрической помощью свидетельствует о том, что ожидаемая продолжительность жизни пациентов увеличивается, что обуславливает значительное число лиц старших возрастных групп, которые страдают множеством тяжелых сочетанных заболеваний и снижением умственной и физической активности, приводящие к снижению социальной активности и значительным экономическим затратам общества на обслуживание, лечение и содержание. При этом рассматриваются различные частные проблемы, не учитывающие формирование общей системы гериатрической помощи, направленной на сохранение умственной и физической активности до глубокой старости как противозатратный механизм здравоохранения, семьи и государства.
Существующая система организации помощи пожилым в стране и в Москве не предусматривает системную гериатрическую службу, что подтверждается анализом историй болезни и распределением причин смертности в Москве в 2005-2008 гг. среди мужчин и женщин трудоспособного возраста 34-49 и 45-59 лет и старше 60 лет с учетом на 100 тыс. населения и стандартизованной по новому европейскому стандарту возрастной структуры NDMDR этих лиц, который показал, что наблюдались они от случая к случаю, диспансерным обследованием охвачены были не полностью, к врачу обращались, в основном, только при появлении болевой симптоматики и дискомфортных состояниях (ишемическая болезнь, артериальная гипертония и т.д.). Более 50% лиц поступивших в стационар нуждались в постоянном стационарном лечении, более 11% - в специализированном амбулаторно-поликлиническом наблюдении и почти 37% должны были бы получить своевременную качественную амбулаторно-поликлиническую помощь и лишь 2% не нуждаются в специализированном наблюдении, что определяет часто встречающиеся запущенные формы опухолей, не леченную гипертоническую болезнь, коронарокардиосклероз, не вовремя диагностированный диабет и другие, несвоевременно выявленные заболевания, и внезапную смерть или инвалидность, что чревато экономическими потерями.
Внедрение моделей управления развитием многопрофильного стационара в 2004-2008 годах обеспечивало непрерывное возрастание доступности медицинской помощи, оказываемой в больнице и лечение почти 1% жителей Москвы и подготовку к дальнейшей жизни более 70 тыс. застрахованных пациентов по программе ОМС. При этом удалось снизить летальность во всех отделениях в 2008 году значительно ниже 3%, несмотря на то, что преобладающая возрастная группа, находящаяся в стационаре со сложными формами патологии составляет 65-75 лет и старше, при пролеченных за пять лет 70835 пациентов и умерших из их числа 2067 человек, что является одним из самых низких показателей расхождения прижизненных и посмертных диагнозов при больничной летальности.
В диагностической и лечебной деятельности специалистов городской клинической больницы №60 активно применяются современные высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения, включающие клинические, лучевые, радионуклидные, эндоскопические и др., позволяющие достигать высоких результатов в диагностике и лечении, и проводить индивидуальную оценку функциональных возможностей каждого пациента [19]. В течение последних пяти лет в процессе обучения стационарных пациентов в школе «Долгожители» были обследованы и опрошены 12 тыс. лиц пожилого и предпенсионного возраста. Из их числа изучены истории болезни 8822 пожилых пациентов, из которых изучены 1047 одиноких и одиноко проживающих, проведен детальный опрос 540 пожилых лиц на приеме по специально разработанной схеме, что позволило сопоставить демографические и медико-социальные характеристики состояния здоровья с функциональным статусом пациентов и определить социальную активность лиц старческого возраста.
Распределение 66 тыс. пролеченных пациентов в стационаре (2004-2008) в зависимости от психической, физической активности и способности обслуживать себя позволило разделить их на следующие группы: первая - лица, ведущие активный образ жизни и работают (36,1%); вторая - представлена пациентами, ведущими активный образ жизни, но ограничены в движении (36,13%) и третья группа - узники комнаты, палаты (2,47%), лежачие больные (1,76%) и нуждающиеся в различных формах ухода. Распределение по группам позволили учесть различные факторы тяжелого течения заболевания, индивидуальных качественных характеристик личности, степень сотрудничества пациента с врачом и многие другие показатели, которые позволяют оценить совокупный риск потери здоровья пациентом с использованием многофакторного математического анализа при рассчитанных коэффициентах для практически важных случаев после 60, и особенно в области 70 лет и возможность удержания здоровья с показателем на уровне 0,7 с учетом высокого риска возникновения и обострения различных заболеваний, которые оказывают существенную значимость на возможность сохранения здоровья в зоне старческого возраста.
Исследование темпа двигательных реакций и силы нервной системы, хронорефлексометрии, зрительно-моторной реакции, кратковременной слуховой и зрительной памяти, функциональных проб высшей нервной деятельности на основе комбинаторных тестов 500 человек в возрасте 25-65 лет установило у 378 пациентов, низкий уровень стресс-устойчивости индивидума, тревожность и депрессии выявлены у 117 человек; установлены нарушения механизмов саморегуляции деятельности сердца, артериального давления, иммунитета, гормонального гомеостазиса и желудочно-кишечного тракта, что позволяет предположить, что психическая работоспособность может служить своеобразным индикатором донозологических изменений здоровья человека на этапах жизни предшествующих пожилому возрасту При этом эта симптоматика обнаружена у 69 человек в возрасте 25-47 лет. Коэффициенты корреляции показателей психологического состояния и умственной работоспособности свидетельствовали о снижении интеллекта и интегративной деятельности коры головного мозга без существенных гендерных различий. У этих же лиц установлено умение принимать пациентом ответственность за происходящие события и поступки, происходящие в его жизни, т.е. обладание критическим мышлением в 329 случаях. Склонность приписывать причины происходящего внешним причинам или факторам установлены у 171 пациента, что свидетельствует о значительном снижении критического мышления у этих лиц. При этом у лиц с нарушением критики изменения по органам и системам более грубые с преимущественным поражением центральной нервной системы.
Увеличение числа пожилых лиц в стране до 25% и до 23% в Москве, высокая заболеваемость (ежегодно по стране в стационаре лечатся около 5,5 млн. лиц старше 60 лет) и смертность населения России в целом и, в частности, в Москве свидетельствует о том, что задачей гериатрической помощи является сохранение социальной активности более продолжительный период. При этом следует учитывать, что 20% москвичей пенсионного возраста прошедших лечение в стационарах работают, принося пользу обществу. Степень разработанности проблемы оказания гериатрической помощи, включая диагностическую, обеспечивающую, прогностическую и паллиативную, формирует индивидуальную безопасность пациента, совокупность которых должны систематизироваться с применением современных информационных технологий и обеспечивать снижение финансового бремени окружающих, семьи и государства.
Список литературы
- Иванов Р.С. Сравнительный анализ социальных аспектов становления национальных систем здравоохранения (на примере России и Великобритании). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук. -М.:Институт социально-политических исследований ИСПИ РАН. -2004.-С.23-45.
- Иванова А.Е. Проблемы выбора приоритетов в области снижения смертности // Экономическая эффективность и развитие национального здравоохранения/ Науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. - М.: РИО ЦНИИОИЗ. - 2002. - С.191-195.
- Казьмина М.М. Мировое сообщество и старение населения. Права женщин в России // Законодательство и практика. -2003. -№1-2 (15).
- Как проводить измерение и мониторинг деятельности стационаров. Всемирная организация здравоохранения. -М. -2003. -22с.
- Киселева Т.Н., Кошевая О.П., Будзинская М.В. и др. Значение цветового допплеровского картирования в диагностике окклюзионных поражений вен сетчатки // Вестник офтальмологии. -2006. -№ 5. -С. 4-6.
- Роль информационных технологий в повышении эффективности и качества управленческих решений на базе мониторинга здоровья. /Кондракова Э.В. //Сб. научных трудов II ежегодной Международной научно-практической конференции "Инфокоммуникационные технологии Глобального информационного сообщества"». Казань, 2004. с. 154-156.
- Кораблев В. Н. Развитие системы управления качеством медицинской помощи в здравоохранении Хабаровского края // Пробл. стандартизации в здравоохранении. -2006. -№ 12. -С. 68-72.
- Кременцова А.В. Сходство и различие в закономерности смертности людей и животных // Успехи геронтол.-2004.-Т. 15. -С. 7-13.
- Ластовецкий А.Г. Оценка ситуации принятия врачом правильного решения // В сб.: Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 25-27 ноября ноября 2008 г. -М.:Дельта. -2008. -С. 536-539.
- Назаренко Г. Полубенцева Е., Паршин В. Менталитет медицинских работников и его влияние на успешность внедрения в практику лечебно-профилактического учреждения технологической модели непрерывного повышения качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. -2006. -№ 6. –С.24-32.
- Новосельцев В.Н., Яшин А.И. Почему мы стареем: математические модели истории жизни // Инф. технол. в здравоохр. -2002,-№ 5-7.-С.2-11.
- Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной медицины. Экономика здравоохранения. -2000. -№ 5,6(45). -С.64-66.
- Стародубов В.И. Преемственность в работе амбулаторно-поликлинических учреждений. http://www.cniiorgzdrav.mednet.ru/project/rus/seminars/monit_starod.php
- Стародубов В.И. Клиническое управление. Теория и практика. - М.: Издательство «Медицина». - 2003. - 192 с.
- Стародубов В.И. Михайлова Ю.В., Сон И.М. Проблемы интеграции социально обусловленных заболеваний // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний / Научные труды Российской научно-практической конференции, 26-27 мая 2004. - М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - 2004. - С.3-4.
- Тищук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М. - 2001. - №3. - С.14-18.
- Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. 2004, http://medi.ru/doc/8200513.htm .
- Anisimov V.N. Aging and cancer in transgenic and mutant mice// Front. Biosci. -2003.-Vol. 8.-P. S883-902.
- Bagdonavicius V, Hafdi M.A., Nikulin M. Analysis of survival data with cross-effects of survival function // Biostatistics.-2004.-Vol. 5.-P. 415-425.
- Campbell J, Ikegami N. Japan’s radical reform of long-term care. Social Policy & Administration, 2003, 37:21–34.
- Coleman David. Immigration and ethnic change in low-fertility countries: A third demographic Transition) // Population and development Review. - Vol. 32. -№3. September 2006. - P. 402-403.
- Kane RL et al. The effect of Evercare on hospital use. Journal of the American Geriatrics Society, 2003, 51:1427–1434.
- Long-term care insurance in Japan. Direction of health and welfare policies for the elderly over the next five years – Gold Plan 21. Tokyo, General Affairs Division, Health and Welfare Bureau for the Elderly, Ministry of Health, Labour and Welfare, 2002 (http://www.mhlw.go.jp/english/topics/elderly/care/index.html , accessed 10 April 2008).
- Semenchenko A.V., Anisimov V.N., Yashin A.I. Stressors and antistressors: How do they influence life span in HER-2/neu transgenic mice? // Exp. Gerontol.-2004.-Vol. 39.-P. 1499-1511
- Zhang X., Norris S. L, Gregg E. W., Beckles G. Social support and mortality among older persons with diabetes // The Diabetes Educator. 2007. Vol. 33(2). P. 273-281.