Качество акушерской помощи при материнской смерти и критических состояниях - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

УДК: 618.2:618.5:618.514-005.1

Юсупова А.Н.¹, Ан А.В.²¹ - ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России, Москва
² - Городской перинатальный центр №1, г. Ташкент

Quality of obstetric care to maternal deaths and critical states
Usupova A.N.¹, An A.V.²
¹ - Federal Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Academician V.I. Kulakov, Moscow
² - City Perinatal Center, № 1, Tashkent

В статье представлены результаты клинико-организационного анализа качества акушерской помощи при критических состояниях беременных, рожениц и родильниц. С этой целью выполнен анализ первичной медицинской документации двух групп пациенток – всех умерших женщин в городе Ташкенте за период с 2002 по 2008 гг., а также выживших после перенесенных массивных акушерских кровотечений.

В работе приведена суммарная структура причин материнской смертности за 2002-2008гг., в которой ведущими причинами смерти были: осложнения аборта, экстрагенитальные заболевания, кровотечения.

Всем женщинам, умершим от массивных кровотечений, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), была оказана хирургическая помощь для осуществления гемостаза. Среди выживших женщин оперативные методы остановки кровотечения применялись у 86,6%.

С помощью непараметрического метода (критерий Вилкоксона) определена достоверность различий ИТТ в двух группах изучения. Выявлено, что умершим женщинам было перелито достоверно меньше плазмы, кристаллоидов, коллоидов, в т.ч. гидроксиэтилкрахмала.

The article presents the results of clinical and organizational analysis of the quality of obstetric care for critically ill pregnant women, childbirth and post-partum. To this end, the analysis of primary medical records of two groups of patients - all women who have died in Tashkent from 2002 to 2008. As well as survivors endured massive obstetric hemorrhage.

The paper shows the total structure of causes of maternal mortality for 2002-2008. In which the leading causes of death were: complications of abortion, extragenital diseases, and bleeding.

All women who died from massive bleeding, in parallel with the infusion-transfusion therapy (ITT), was provided to surgical treatment for hemostasis. Among the surviving women operational methods used to stop bleeding in 86,6%.

With the nonparametric method (Wilcoxon's test) to determine the validity ITT differences in the two groups of study. Revealed that the dead women were decanted significantly lower plasma, crystalloids, colloids, including hydroxyethyl starch.

Ключевые слова: материнская смертность, структура причин, критические состояния в акушерской практике, массивные кровотечения.

Key words: maternal mortality, the structure of reasons, the critical state in obstetric practice, and massive bleeding.

К критическим состояниям в акушерстве относят кровотечения, эклампсию и преэклампсию, послеродовые гнойно-септические заболевания, разрыв матки, шоковые состояния различного генеза и акушерские эмболии, а также тяжелые ятрогении, которые формируют группу высокого риска развития терминальных состояний с нарушением жизненно важных функций [5, 10, 11, 14].

Результатом развития критического состояния принципиально могут быть два исхода: женщина, имеющая опасное для жизни осложнение, или выживает, или погибает, составляя материнские потери. Соотношение критических ситуаций и материнской смерти в развитых странах составляет 117 на 1 летальный исход [19], в развивающихся странах соответственно – 5-6 на 1 случай материнской смерти [14].

Материнская смертность является показателем эффективности службы родовспоможения и критерием качества акушерской помощи. Республика Узбекистан по уровню этого показателя находится между развитыми и развивающимися странами.

Данные изучения организационно-клинических аспектов проблемы материнской смертности, опубликованные в новейшей истории Узбекистана, характеризуют ее уровень и основные причины в Республике [7, 17], отдельных областях: Самаркандской [6], Андижанской [9], Кашкадарьинской [8, 13, 15], Наманганской [4].

В городе Ташкенте, население которого составляет 8,1% всего населения республики, проводится около 6,1% от общего числа родов в республике, что обусловлено особенностью репродуктивного поведения женщин крупного столичного региона – более низкой рождаемостью в сравнении с сельским населением республики. Однако число умерших женщин в г. Ташкенте равно 6,5% от всех материнских потерь в республике. Традиционно более высокий показатель материнской смертности в городе Ташкенте в сравнении со средне-республиканским обусловлен концентрацией в столичных родовспомогательных стационарах более тяжелого контингента женщин.

В доступной литературе мы встретили единственную публикацию Джаббаровой Ю.К. и соавт. (2003) по проблеме материнской смертности в городе Ташкенте [3]. Особое внимание также уделяется изучению патогенеза, диагностики и лечения отдельных видов патологии, относящихся к ведущим причинам материнской смертности [4, 12]. Упомянутые исследования способствовали повышению эффективности медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, что определило положительную динамику показателя – снижение уровня материнской смертности как в целом по республике, так и в ее столице – г. Ташкенте.

В последнее десятилетие кривая материнской смертности в городе Ташкенте имеет волнообразный характер с колебаниями показателя от 64,3 на 100 тыс. живорожденных в 1999 г. до 14,1 в 2008 г. при соответствующих показателях в республике Узбекистан 31,2-20,6 (табл.1)

Таблица 1

Материнская смертность в г. Ташкенте и Республике Узбекистан за период с 1999 по 2008 гг. (на 1000 новорожденных)

Годы	г. Ташкент	Республика Узбекистан
1999	64,3	31,2
2000	63,9	33,1
2001	36,4	34,1
2002	59,9	32,0
2003	51,3	32,2
2004	60,8	30,2
2005	44,6	30,8
2006	22,0	24,3
2007	38,2	23,8
2008	14,1	20,6

Все изложенное определяет актуальность настоящего исследования, посвященного детальному изучению причин материнской смертности в городе Ташкенте.

В представленной работе проведен клинический анализ первичной медицинской документации 127 умерших матерей в городе Ташкенте за период с 2002 по 2008 гг.

Особое внимание было уделено показателям, характеризующим качество наблюдения в семейной поликлинике: срок беременности, при котором женщина взята на учет, регулярность наблюдения, своевременность и объем обследования, своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии, наличию индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом экстрагенитального заболевания или патологии беременности, а также правильность выбранного стационара для родоразрешения данной пациентки.

При анализе качества стационарной помощи женщине учитывалась своевременность и правильность диагностики имеющейся патологии, качество наблюдения и адекватность оказанной помощи, характеристика плана ведения родов с учетом акушерской и экстрагенитальной патологии, своевременность и полнота оказанной экстренной хирургической помощи, объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии, уровень анестезиолого-реанимационных пособий, обеспечение консультаций специалистов смежного профиля и т.д.

Суммарная структура причин материнской смертности за 2002-2008 гг. оказалась следующей: осложнения аборта – 26,8%, экстрагенитальные заболевания – 24,4%, кровотечение – 18,9%, гестоз – 9,4%, ятрогенные осложнения – 7,9%, акушерская эмболия – 6,3%, сепсис – 3,9%, разрыв матки, внематочная беременность, аспирация желудочного содержимого (вне лечебно-профилактического учреждения) - по 0,8%.

Первое место в структуре причин материнской смертности в г. Ташкенте занимает аборт - 26,8% (34 женщины), хотя по данным мировой литературы данная причина составляет лишь 13,0% в структуре погибших [2].

Почти три четверти (70,6%) умерших от осложнений аборта, по результатам нашего исследования, составили женщины, прервавшие беременность по медицинским показаниям (острая респираторно-вирусная инфекция и пневмония – 50,0%, тяжелый гестоз – 14,7%, полиорганная недостаточность – 2,9%, апластическая анемия – 2,9%, олигофрения в стадии дебильности – 2,9%), а также пациентки с самопроизвольным выкидышем (17,7%) и неразвивающейся беременностью (8,8%).

Важно отметить, что по нашим данным не выявлено случаев смерти женщин от криминального вмешательства, в то время как данные литературы свидетельствуют о том, что уровень материнской смертности от аборта определяется смертностью от аборта, начатого и начавшегося вне лечебного учреждения [1, 16, 18].

Основной причиной смерти женщин, погибших при прерывании беременности, были: экстрагенитальные заболевания – 55,9%, кровотечение – 14,7%, сепсис – 11,8%, осложнения анестезии – 5,9%, гестоз – 5,9%, тромбоэмболия легочной артерии – 2,9%, ятрогенное осложнение – 2,9%.

В организационном плане необходимо отметить, что женщины этой группы погибли в основном из-за поздней госпитализации: 61,8% поступили в стационар в тяжелом, крайне тяжелом и агональном состоянии с высокой температурой, интоксикацией, в состоянии токсико-септического шока.

Второе место (24,4% - 31 женщина) в структуре причин материнской смертности занимают экстрагенитальные заболевания, оказывающие существенное влияние на формирование тяжелых акушерских осложнений. Особенностью структуры экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной смерти женщин в городе Ташкенте, явилось преобладание острой респираторно-вирусной инфекции и пневмонии (67,7% - 21 пациентка), различная частота которых в разные годы обусловила волнообразный характер динамики материнской смертности.

32,3% женщин, погибших от экстрагенитальной патологии, составили пациентки с тяжелыми формами заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови, которые невозможно было предсказать и предупредить (инфаркт миокарда, разрыв аневризмы сосуда головного мозга, острый лейкоз, острый панкреатит и т.д.). Следует отметить, что экстрагенитальные заболевания – это, прежде всего общемедицинская проблема, требующая особой стратегии, и ее решение в минимальной степени зависит от акушерско-гинекологической службы.

На третьем месте в структуре причин МС находятся кровотечения, от которых погибли 24 женщины (18,9%). В структуре кровотечений на первом месте стоят гипо- и атоническое кровотечение (58,6%), на втором - кровотечение в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (41,4%).

По характеру родоразрешения среди этой группы преобладали пациентки, которым произведена экстренная операция кесарева сечения (17 женщин, или 70,8%); лишь 7 женщин (29,2%) родили самостоятельно через естественные родовые пути.

Всем женщинам с массивными кровотечениями (родильницам и умершим при прерывании беременности) проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), а также оказана хирургическая помощь для осуществления гемостаза: в 79,3% произведена экстирпация матки, в 20,7% - надвлагалищная ампутация матки, в 55,2% - перевязка внутренних подвздошных артерий (ПВПА). Во всех случаях ПВПА производилась сосудистыми хирургами.

С целью выяснения факторов, повлиявших на исход родов при наличии массивного акушерского кровотечения, мы применили сравнительный анализ двух групп пациенток – выживших и умерших от данной акушерской патологии. Был произведен направленный отбор историй родов 97 выживших женщин с массивными кровотечениями из тех же родовспомогательных учреждений, где 29 женщин погибли от массивной акушерской кровопотери. Таким образом, нам удалось изучить группу женщин “чуть не умерших”, “едва выживших”, “оставшихся на волоске”, near-miss и т.д. Анализ этой группы считается важным показателем для оценки качества акушерской помощи и совершенствования работы службы охраны здоровья матери.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в группе выживших женщин хирургическая помощь по остановке кровотечения оказана 86,6% женщин, из них радикальные вмешательства выполнены у 84,5% женщин: экстирпация матки – у 25,8%, надвлагалищная ампутация матки – у 58,8%, у 5,3% - перевязка внутренних подвздошных артерий. Консервативная тактика параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии позволила достичь остановки кровотечения у 15,4% выживших родильниц с массивными акушерскими кровотечениями.

Для сопоставления качества проведенной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) этим женщинам мы распределили случаи (умерших и выживших) по объему кровопотери «до 30% объема циркулирующей крови» (ОЦК), кровопотери в объеме «40% ОЦК и более» с одним чревосечением и «40% ОЦК и более» с двумя-тремя чревосечениями.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки “SAS 6,0”. Для оценки достоверности различий ИТТ в двух неравномерных группах изучения (умершие и выжившие при массивном кровотечении) применяли непараметрический метод – критерий Вилкоксона, используемый для сравнения связанных совокупностей количественных признаков (средних величин объема составляющих ИТТ в группе умерших и выживших в зависимости от кровопотери).

Сопоставление данных ИТТ в этих группах позволило сделать следующие выводы: у женщин с кровопотерей:

- «меньше 30% ОЦК» значимую роль в выживании сыграл объем и состав ИТТ: выжившим пациенткам было перелито больше плазмы и кристаллоидов.
- «40% ОЦК и одним чревосечением» значимую роль в выживании сыграл не столько объем ИТТ, сколько ее состав: выжившим было перелито больше коллоидов и криопреципитата.
- «40% и двумя-тремя чревосечениями» значимую роль в выживании сыграл и объем, и состав ИТТ. Выжившим было перелито больше гидроксиэтилкрахмала.

Таким образом, в группе умерших от массивных кровотечений скорость и объем восполнения кровеносного русла значительно отставал от скорости и объема кровотечения, а в группе выживших объем ИТТ двукратно превышал объем кровопотери (P<0,05, тест Вилкоксона).

Кроме того, ИТТ различалась по качественному составу и параметрам ее проведения: среди умерших ИТТ была меньше по объему и характеризовалась более медленным темпом введения трансфузионных сред, в то время как среди выживших были введены сразу большие объемы коллоидов (в т.ч. гидроксиэтилкрахмала), кристаллоидов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.

Изучение первичной медицинской документации 12 женщин (9,4%), умерших от преэклампсии и эклампсии, показало, что у этих пациенток не были реализованы традиционные методы ведения беременных в семейной поликлинике. Эта группа беременных, как известно, нуждается в систематическом наблюдении и активном лечении как у акушера-гинеколога, так и терапевта. В то же время треть из умерших от этой причины не состояли под наблюдением врача семейной поликлиники. Последние 1-2 недели большинство беременных не посещали врача семейной поликлиники и в акушерские комплексы поступали в тяжелом и коматозном состоянии.

Всем женщинам этой группы в стационаре проводилась терапия с применением сульфата магния по классической схеме.

80,8% беременных этой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения, 20,0% - родили самостоятельно через естественные родовые пути.

Половину умерших от ятрогенных осложнений (всего 10 случаев, или 7,9%) составили погибшие от анафилактического шока на введенные препараты (метронидазол, раствор глюкозы, панкурониум, кетамин, плазма, комплекс лекарственных средств), а также от осложнений анестезии, от хирургических и анестезиологических травматических повреждений.

Отягчающими моментами было то, что хирургическое вмешательство производилось в экстренном порядке, наличие у больных тяжелой преэклампсии, ожирения, аллергологического анамнеза при крайне тяжелом исходном состоянии при поступлении.

Анализ умерших от акушерской эмболии (8 случаев, или 6,3%) - эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии - показал, что женщины погибли в течение первых 4 часов после родоразрешения, что свидетельствует об изменении системы гемостаза под влиянием патологии беременности, родового акта и послеродового периода.

Отягчающими моментами материнской смерти от сепсиса (5 родильниц, или 3,9%) были: производство операции кесарева сечения в экстренном порядке по дежурству в ночное время; домашние роды, длительный безводный промежуток; ручное отделение плаценты и выделение последа, а также инфекции беременной – TORCH, ОРВИ.

Полученные нами результаты корреспондируют с этими показателями: почти треть (30,7%) случаев смерти матерей была предотвратима. При повышении санитарной культуры населения, при выявлении и санации в семейной поликлинике хронических очагов инфекции у беременных, смерть 15,0% женщин была условно предотвратима. В более чем половине случаев (54,3%) смерти женщин в данной ситуации были непредотвратимы.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что большое значение в снижении материнской смертности имеет увеличение интергенетического интервала между родами, использование эффективных средств контрацепции и профилактика непланируемой беременности и т.д.

Минздравом Республики Узбекистан разработаны и направлены для внедрения в практику здравоохранения ряд клинических руководств, приказов по снижению материнской смертности. Однако, несмотря на проводимую Минздравом Республики Узбекистан работу по профилактике и снижению материнской заболеваемости и смертности, эффективность ее невысока в связи со сложившимся устойчивым национальным менталитетом, недостаточной санитарной культурой населения. Так, не все женщины Республики наблюдаются во время беременности, нерегулярно посещают врача семейной поликлиники, часть беременных не осознает опасности и риска, связанного с беременностью, при наличии патологии не сразу обращаются за медицинской помощью и лечатся дома народными средствами, в результате чего поступают в стационар в тяжелом, иногда некурабельном состоянии.

Приведенные данные являются подтверждением того, что показатель материнской смертности отражает все нерешенные проблемы в обществе. В этой связи мероприятия по снижению материнской смертности должны носить межведомственный характер. Для этого необходимо строгое выполнение Постановления Президента Республики Узбекистан № ПП-1144 от 1 июля 2009 г. “О программе мер по дальнейшему усилению и повышению эффективности проводимой работы по укреплению репродуктивного здоровья населения, рождению здорового ребенка, формированию физически и духовно развитого поколения на 2009-2013 гг.”.

Список литературы

Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) / О.Г. Фролова, В.Ф.Волгина, И.А.Жирнова, Т.М.Астахова, Е.И.Николаева, Т.А.Гатина. – М.: Триада-Х, 2003. - 154 с.
Берер М. Обеспечение безопасности абортов: вопрос разумной политики и практики общественного здравоохранения // Проблемы репродуктивного здоровья. 2008, декабрь. - с. 5-21.
Джаббарова Ю. К. Материнская смертность и пути ее снижения в городе Ташкенте / Ю. К. Джаббарова, Ф. М. Аюпова, А. С. Любчин, Г.А. Шаумарова // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2003. - Спец.вып., ч. III, N3. - C. 363-365.
Джалалов Р.К. Анализ основных причин материнской смертности в Наманганской области / Р.К. Джалалов // Новости дерматовенерол. и репрод. здоровья. - Т., 2007. - №1. - C. 94-96. –
Джон Дж. Марини, Артур П. Уиллер. Медицина критических состояний (пер. с англ.). – М.: Медицина, 2002. - 975с.
Закирова Н.И. Клинические аспекты причин материнской смертности и ее профилактика в регионе с высокой рождаемостью. Автореф…докт.мед.наук. - Ташкент, 1999. - 31 с.
Маматкасимов А.М. Основные причины материнской смертности у женщин юного возраста по республике Узбекистан / А.М. Маматкасимов, С.Н. Султанов, Ш.С. Мухамедова, Г.Д. Азизова // Педиатрия. Спец. вып. (узб.). - Ташкент, 2003. - C. 19-20.
Мейлиев Б.И. Анализ причин материнской смертности от ОПГ-гестозов по Кашкадарьинской области / Б.И. Мейлиев, С.Н. Султанов, Н.Х. Хайрутдинова // Новости дерматовенерол. и репрод. здоровья. - Т., 2006. - №4. - C. 109-111.
Насретдинова Д.Б. Структура материнской смертности в Андижанской области за 2000-2004 годы: научное издание / Д.Б. Насретдинова, С.Н. Султанов, М.Х. Хайрутдинова // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Т., 2006. - №1-2. - C. 20-22.
О внедрении конфиденциального расследования критических случаев (КРКС), угрожающих жизни женщины в родовспомогательных учреждениях системы Министерства здравоохранения Республики Узбекистан: Приказ № 428 от 27 сентября 2007 г. Минздрава Республики Узбекистан.
Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве: Руководство для врачей. – М.: Медиздат, 2003. -702с.
Султанов С.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике: научное издание / С.Н. Султанов, Н.Х. Хайрутдинова, У.Ю. Юсупов, А.Д. Маматкасымов // Гематология ва кон хизматининг долзарб муаммолари. Кон куйиш хизматини такомиллаштириш, кон компонентлари ва унинг препаратлари хавфсизлигини таъминлаш: Илмий-амалий конференция. - Т., 2005. - C. 175-177.
Турсункулова М. Э. Анализ причин материнской смертности от акушерских кровотечений в Кашкадарьинской области : научное издание / М. Э. Турсункулова, С. Н. Султанов // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент, 2009. - N1. - C. 37-38.
Что кроется за цифрами. Исследование случаев материнской смерти и осложнений в целях обеспечения безопасной беременности. – Женева ВОЗ.. – 2004. – 170 с.
Юлдошев Р.С. Анализ причин материнской смертности от акушерских кровотечений в Кашкадарьинской области / Р.С. Юлдошев // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2004. - №3. - C. 133-135.
Юсупова А.Н. Аборты в России. - Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2004. - 206 с.
Ядгарова К.Т. Пути снижения материнской смертности в Республике Узбекистан / К.Т. Ядгарова // Вестник врача. - Самарканд, 2009. - №3. - C. 9-14.
Beth Fredrick. Eliminating unsafe abortion worldwide / Oct. 13, 2007 The Lancet, Vol. 370. № 9595, P 1295-1297.
Waterstone M., Bewley S., Worde C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. British Medical Jornal, 2001, 322: 1089-1093.