УДК: 618.2:612.63.028(470.53)
Вартапетова Н.В.1, Трушков А.Г.2
1 -
Институт здоровья семьи, Москва
2 - Медицинская корпорация «Медлайф», Пермь
Present condition of obstetric care by an (example of Perm territory)
Vartapetova N.V.1, Trushkov A.G.2
1 - Institute for Family Health, Moscow
2 - Medical Corporation “Medlife”, Perm
| Ретроспективный анализ и текущее наблюдение 72975 историй родов женщин позволил установить рост числа родов, в том числе у женщин без дородового наблюдения, низкий рост числа нормальных родов, родов вне родильного дома, многоплодной беременности, частоты родов среди ВИЧ-позитивных женщин. Уменьшились случаи выявления отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств, нарушения родовой деятельности, болезней мочеполовой системы, анемии при тенденции к росту дородовых и послеродовых кровотечений. | Retrospective analysis and the current supervision of 72975 childbirths histories has allowed to state a growth in the number of childbirths, including childbirths without prenatal care, low growth in the number of normal childbirths, childbirths outside maternity hospitals, multiple pregnancy, a growth in childbirth among HIV-positive women. Cases of hypostases, proteinuria, hypertension disorders, disorders in delivery, urinogenital diseases , and anemia have decreased while a tendency to a growth in prenatal and postnatal bleedings was marked. |
Ключевые слова: нормальные роды, беременность, частота, диспансерное наблюдение.
Key words: normal childbirth, pregnancy, rate, dispensary care.
Актуальность: В современных социально-экономических условиях развития общества сохранение и укрепление здоровья нации становится приоритетной задачей отечественного здравоохранения [1-4].
Современная ситуация по родовспоможению зависит от организации перинатальной помощи и уровня подготовки специалистов, а также от ответственности женщин за будущее потомство. Известно, что будущее нации во многом зависит от здоровья потомства. В связи с этим приоритетной задачей учреждений родовспоможения является снижение до и- послеродовых осложнений, выявляемых у женщин [5], а также совершенствование перинатальной помощи .
Целью исследования явилось изучения современного состояния и перспективы родовспоможения на примере Пермского края.
Материал и методы: Ретроспективный анализ и текущее наблюдение за исходом 72975 родов женщин, в том числе 22145 истории родов женщин обратившихся в МСЧ №9, 20105 – в ГКБ №21, 14717 – в ГКБ №2, 16008- в ГКБ №7.
Результаты и их обсуждение: В МСЧ№9 за годы анализируемого периода доля нормальных родов в динамике имела незначительную тенденцию к снижению. Следует отметить, что родильный дом данного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) отчасти берет на себя нагрузку городского перинатального центра третьего уровня, что является свидетельством показателей нормальных родов. Анализ показал рост доли женщин, не состоявших на диспансерном наблюдении по поводу беременности (на 13,1%). Число родов вне родильного дома также выросло в 37,5%. Число женщин, не состоящих на учете к концу анализируемого периода, уменьшилось в 1,1 раза. Доля нормальных родов в начале исследуемого периода составила 49,6%, к концу анализируемого периода – 41,4%, хотя число нормальных родов выросло на 1,4%. Многоплодная беременность увеличилась на 64,8%. Число родивших ВИЧ-позитивных женщин выросло в 13,9 раза (табл.1, рис.1).
Таблица 1
Показатели родовспоможения, МСЧ№9
| Год | Принято родов – всего | В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к | Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения | Из числа родов – нормальные | Много- плодные | % несостоящих на учете | % нормальных родов | % много- плодных | % родов у ВИЧ-инфици-рованных |
| 2002 | 2967 | 130 | 8 | 1472 | 54 | 4,38 | 49,61 | 1,82 | 0,07 |
| 2003 | 2744 | 123 | 6 | 1258 | 51 | 4,48 | 45,85 | 1,86 | 0,11 |
| 2004 | 3337 | 143 | 11 | 1572 | 45 | 4,29 | 47,11 | 1,35 | 0,03 |
| 2005 | 3211 | 96 | 8 | 1590 | 65 | 2,99 | 49,52 | 2,02 | 0,09 |
| 2006 | 3156 | 140 | 13 | 1298 | 62 | 4,44 | 41,13 | 1,96 | 0,57 |
| 2007 | 3128 | 150 | 11 | 1299 | 58 | 4,80 | 41,53 | 1,85 | 0,96 |
| 2008 | 3602 | 147 | 11 | 1492 | 89 | 4,08 | 41,42 | 2,47 | 0,97 |
В ГКБ№21, не смотря на значительную нагрузку, доля родов, оцениваемых врачами как «нормальные», удается удерживать на достаточно высоком уровне. За анализируемый период выросло число принятых родов в данном учреждении на 7,5%, доля нормальных родов – на 2,4%. Доля родов среди ВИЧ-позитивных женщин выросла в 1,6 раза. К концу анализируемого периода уменьшилась доля беременных, не состоявших на диспансерном наблюдении (на 21,1%), число многоплодных беременностей – на 36,4% (табл.2, рис.2).
Таблица 2
Показатели родовспоможения, ГКБ№21
| Год | Принято родов – всего | В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к | Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения | Из числа родов – нормальные | Много- плодные | % несостоящих на учете | % нормальных родов | % много- плодных | % родов у ВИЧ-инфици-рованных |
| 2002 | 3097 | 57 | 11 | 2203 | 22 | 1,84 | 71,13 | 0,71 | 1,71 |
| 2003 | 3013 | 66 | 15 | 2094 | 16 | 2,19 | 69,50 | 0,53 | 1,92 |
| 2004 | 2875 | 80 | 14 | 2157 | 11 | 2,78 | 75,03 | 0,38 | 2,85 |
| 2005 | 2609 | 70 | 12 | 1909 | 11 | 2,68 | 73,17 | 0,42 | 3,26 |
| 2006 | 2470 | 44 | 7 | 1966 | 6 | 1,78 | 79,60 | 0,24 | 2,75 |
| 2007 | 2712 | 38 | 3 | 2007 | 10 | 1,40 | 74,00 | 0,37 | 2,54 |
| 2008 | 3329 | 45 | 11 | 2255 | 14 | 1,35 | 67,74 | 0,42 | 2,70 |
В ГКБ№2 доля родов, расцененных врачами как нормальные, была чуть более половины в 2002 г., и, по необъяснимым причинам, еще больше снизилась за годы анализируемого периода. Число принятых родов выросло на 8,4%, женщин, не состоявших на диспансерном наблюдении– уменьшилось на 31,7%. Максимальное число женщин, не наблюдавшихся до родов (на 36,7%), было в 2005 г. Следует отметить, что уменьшилось число родивших вне родильного учреждения (на 14,3%), нормальных родов (на 37,4%). Выросла доля многоплодной беременности (на14,3%) и число родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 4 раза) (табл.3, рис.3).
| Год | Принято родов – всего | В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к | Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения | Из числа родов – нормальные | Много- плодные | % несостоящих на учете | % нормальных родов | % много- плодных | % родов у ВИЧ-инфици-рованных |
| 2002 | 1865 | 79 | 7 | 959 | 7 | 4,24 | 51,42 | 0,38 | 0,05 |
| 2003 | 2145 | 94 | 21 | 654 | 6 | 4,38 | 30,49 | 0,28 | 0,09 |
| 2004 | 2017 | 72 | 11 | 664 | 3 | 3,57 | 32,92 | 0,15 | 0,00 |
| 2005 | 2117 | 108 | 14 | 758 | 4 | 5,10 | 35,81 | 0,19 | 0,05 |
| 2006 | 2092 | 81 | 6 | 669 | 14 | 3,87 | 31,98 | 0,67 | 0,10 |
| 2007 | 2459 | 69 | 10 | 743 | 10 | 2,81 | 30,22 | 0,41 | 0,00 |
| 2008 | 2022 | 54 | 6 | 600 | 8 | 2,67 | 29,67 | 0,40 | 0,20 |
В ГКБ№7 доля родов, расцененных врачами как нормальные, после необъяснимого падения в 2004-2006 гг., в 2008г. - вернулась к исходному уровню (65,0%). Следует отметить, что за анализируемый период выросла доля родов (на 127,5%), особенно среди женщин, не состоявших на дородовом наблюдении (на 366,7%), доля родивших вне родильного отделения (на 185,7%), доля нормальных родов (на 127,5%). Число многоплодной беременности выросло в 4,7 раза, родов среди ВИЧ-позитивных женщин – уменьшилось в 2,3 раза ( (табл.4, рис.4).
Таблица 4
Показатели родовспоможения, ГКБ№7
| Год | Принято родов – всего | В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к | Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения | Из числа родов – нормальные | Много- плодные | % несостоящих на учете | % нормальных родов | % много- плодных | % родов у ВИЧ-инфици-рованных |
| 2002 | 1257 | 12 | 7 | 816 | 3 | 0,95 | 64,92 | 0,24 | 0,16 |
| 2003 | 2369 | 41 | 19 | 1274 | 15 | 1,73 | 53,78 | 0,63 | 0,04 |
| 2004 | 2489 | 73 | 26 | 1096 | 15 | 2,93 | 44,03 | 0,60 | 0,00 |
| 2005 | 2287 | 66 | 15 | 908 | 8 | 2,89 | 39,70 | 0,35 | 0,09 |
| 2006 | 2438 | 71 | 15 | 1130 | 8 | 2,91 | 46,35 | 0,33 | 0,08 |
| 2007 | 2309 | 65 | 16 | 1195 | 11 | 2,82 | 51,75 | 0,48 | 0,04 |
| 2008 | 2859 | 56 | 20 | 1856 | 14 | 1,96 | 64,92 | 0,49 | 0,07 |
В целом по всем анализируемым ЛПУ, доля родов, расцениваемых врачами как нормальные, даже при условии наличия в их составе перинатального центра, необъяснимо (без видимых причин) низкая и в динамике имела тенденцию к снижению. Однако число родов выросло на 28,6%, у женщин без дородового наблюдения – на 8,6%. Доля женщин, родивших вне родильного отделения, выросла на 45,5%. Вероятно, с этим связан низкий рост числа нормальных родов (13,8%). Выросло число многоплодной беременности (на 45,4%) и родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 1,8 раза) (табл.5, рис.5).
Таблица 5
Показатели родовспоможения, все ЛПУ в целом
| Год | Принято родов – всего | В т.ч. у женщин, не состоявших под наблюдением в ж/к | Кроме того, поступило родивших вне родильного отделения | Из числа родов – нормальные | Много- плодные | % несостоящих на учете | % нормальных родов | % много- плодных | % родов у ВИЧ-инфици-рованных |
| 2002 | 9186 | 278 | 33 | 5450 | 86 | 3,03 | 59,33 | 0,94 | 0,63 |
| 2003 | 10271 | 324 | 61 | 5280 | 88 | 3,15 | 51,41 | 0,86 | 0,62 |
| 2004 | 10718 | 368 | 62 | 5489 | 74 | 3,43 | 51,21 | 0,69 | 0,77 |
| 2005 | 10224 | 340 | 49 | 5165 | 88 | 3,33 | 50,52 | 0,86 | 0,89 |
| 2006 | 10156 | 336 | 41 | 5063 | 90 | 3,31 | 49,85 | 0,89 | 0,89 |
| 2007 | 10608 | 322 | 40 | 5244 | 89 | 3,04 | 49,43 | 0,84 | 0,94 |
| 2008 | 11812 | 302 | 48 | 6203 | 125 | 2,56 | 52,51 | 1,06 | 1,11 |
Структура патологии родов и послеродового периода по МСЧ№9 в 2002 и 2006 гг. приведена на рисунках 6-7. За годы анализируемого периода, и особенно в годы максимально активного внедрения протоколов, основанных на доказательных рекомендациях, прослеживается отчетливая тенденция более взвешенного подхода к оценке состояний по заболеваниям, осложняющим роды и послеродовый период: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (рис.8), нарушения родовой деятельности (рис.9), затрудненные роды (рис.10), болезни мочеполовой системы (рис.11), анемия (рис.12). Отрицательная динамика (в данном контексте рост частоты распространения), прослеживается по такой патологии как дородовые и послеродовые кровотечения, что объясняется внедрением гравиметрического метода измерения кровопотери (рис.13).
Структура патологии родов и послеродового периода в 2002 и 2006 гг., выявляемой в ГКБ№21, приведена на рисунках 14-15. Тенденция к более взвешенному подходу к постановке диагнозов по заболеваниям, осложняющим роды и послеродовый период (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, затрудненные роды, дородовые и послеродовые кровотечения, болезни мочеполовой системы, анемия), прослеживалась лишь в 2003-2004гг. Далее линии, отображающие показатели частоты распространения патологии, носят ломанный, бессистемный характер (рисунки 16 и 18-21). Прослеживается высокая частота нарушений родовой деятельности (рис.17).
Структура патологии родов и послеродового периода по ГКБ№2 в 2002 и 2006 гг.. приведена на рисунках 22-23. Линии, отображающие показатели частоты распространения патологии носят ломанный, бессистемный характер. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, начавшие курс к снижению в 2003г., к 2006г. выросли до исходного уровня с последующим снижением к концу анализируемого периода (рис.24).
Нарушения родовой деятельности диагностировались со стабильной частотой с резким спадом в 2006 г. и последующей тенденцией к росту в 2008 году (рис.25).
Затрудненные роды имели динамический рост до 2004г, затем планомерно снижались до 2007 года, но не ниже исходного уровня, с последующим ростом к концу анализируемого периода (рис.26). После отчетливой тенденции к снижению в 2003-2005 гг., началась новая волна роста дородовых и послеродовых кровотечений с очередным пиковым показателем в 2006 году. Далее снижению следовал очередной рост показателей (рис.27). Регистрация болезней мочеполовой системы, как заболеваний, осложняющих роды, на всем протяжении имела волнообразный характер с максимальными показателями в 2008 и 2006 гг.(рис.28). Кривая выявления анемии у беременных выглядела несколько иначе: росту до 2003 года следовало динамическое снижение с некоторой стабилизацией показателей в последние 3 анализируемых года (рис.29).
Структура патологии родов и послеродового периода по ГКБ№7 в 2002 и 2006 гг.. приведена на рисунках 30-31. Спектр частоты распространения различной патологии свидетельствует о наиболее частой регистрации анемии у беременных, болезни мочеполовой системы, болезней кровообращения и, вероятно, связанных с ними нарушений родовой деятельности (рис.30-31).
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, мели рост до 2005г., далее продолжали снижаться в 2006-2007 годах до уровня 2002 г. В последние 2 года показатели стабилизировались (рис.32).
Максимальное число нарушений родовой деятельности отмечалось в 2002 году, к 2003 году произошел резкое снижение, далее с 2004 по 2007 гг. были практически на одном уровне. К концу анализируемого периода снова наметился их рост (рис.33). Максимальное число затрудненных родов было в 2003году с резким снижением к 2004 году, далее следовал динамический рост до конца анализируемого периода (рис.34).
Максимальное число дородовых и послеродовых кровотечений отмечено в 2002 году с резким снижением к 2003 г., в последующие годы вплоть до 2007 г. прослеживались достаточно стабильно, после чего вновь начался их рост к концу исследуемого периода (рис.35).
После отчетливой тенденции к снижению в 2003-2006 гг., началась очередная волна роста числа заболеваний мочеполовой системы с максимальным показателем в 2003 году (рис.36). Частота распространения анемий показана на рисунке 37, где отчетливо виден их рост в 2003 году, далее снижению следовал очередной рост. В 2006 году появилась тенденция к снижению (рис.37).
Таким образом, в целом по всем ЛПУ за анализируемый период, особенно в годы максимальной активности внедрения протоколов ведения беременных, основанных на доказательных рекомендациях, прослеживается тенденция более взвешенного подхода к критериям устанавливаемых диагнозов, осложняющих роды и послеродовый период. Медленно, но стала снижаться частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, нарушений родовой деятельности (рис.38-39). В последние пять лет значительно реже стали диагностироваться затрудненные роды (рис.40), наметилось снижение болезней мочеполовой системы, осложняющих роды (рис.41), анемии (рис.42). Дородовые и послеродовые кровотечения с 2005 года вновь стали нарастать (рис.43).
Выводы
- В целом по всем анализируемым ЛПУ, доля родов, расцениваемых как нормальные, даже при условии наличия в их составе перинатального центра в динамике имела тенденцию к снижению.
- Число родов выросло на 28,6%, у женщин без дородового наблюдения – на 8,6%. Доля женщин, родивших вне родильного отделения, выросла на 45,5%, что, вероятно, повлияло на низкий рост числа нормальных родов (13,8%).
- Выросло число многоплодной беременности (на 45,4%) и родов среди ВИЧ-позитивных женщин (в 1,8 раза).
- Активное внедрение протоколов, основанных на доказательных рекомендациях, повлияло на снижение частоты осложнений у беременных (отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, нарушений родовой деятельности).
- Внедрение гравиметрического метода оценки кровопотери показало рост дородовых и послеродовых кровотечений.
Список литературы
- Стародубов В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов; проблемы и перспективы. /В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова// М.: Медицина, 2003. 288с.
- Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важный фактор сохранения здоровья населения России: Автореф. дисс. докт.мед.наук. 2006. – 49с.
- Леонов С.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем и демографическая ситуация./ С.А. Леонов, М.А. Иванова, А.Г. Шевченко // Вестник последипломного образования.-2006.-№3-4.- С.63-67.
- Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году». Москва. – 2005. – с.32.
- Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. 2000. – 151с.