Н.Б. Павлов
МУЗ городская стоматологическая поликлиника, г. Нижневартовск
Organization of dental health care to adult population with the
focus on the municipal integrated primary health care (by example of
Khanty-Mansijsk autonomous district)
N.B. Pavlov
Municipal dental clinic, town of Nizhnevartovsk, Khanty-Mansi Autonomous District
Резюме. В работе обсуждаются подходы к разработке стратегии оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне и некоторые результаты ее внедрения в Ханты-Мансийском автономном округе.
Интеграционная модель стоматологической помощи взрослому населению основывается на: (1) контент-анализе Законодательной и нормативной базы по вопросам здравоохранения в Ханты-Мансийском автономном округе, (2) экспертной оценке врачей относительно предотвратимости заболеваний полости рта, (3) социологическом опросе пациентов о значимости мер санитарно-гигиенического характера, (4) SWOT-анализе сильных и слабых сторон стоматологических учреждений, угроз и возможностей при организации стоматологической помощи, (5) медицинском аудите, отражающем анализ стоматологической патологии в округе, технологическую обеспеченность учреждений и качественный состав производителей медицинских услуг.
Стратегия оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне была реализована в Программе по оптимизации стоматологической помощи населению г. Нижневартовска, рассчитанной на 6 лет (2010-2015 гг.). Программа состоит из 3-х взаимосвязанных этапов.
1 Этап (2010-2011 гг.) - Медико-организационные мероприятия, базирующиеся на основе проведенного медицинского аудита.
2 Этап (2012-13 гг.) - Снижение рисков стоматологической заболеваемости взрослого населения Ханты-Мансийского автономного округа, зависящих от возможностей муниципальных стоматологических учреждений.
3 Этап (2014-2015 гг.) Создание межсекторальной профилактической среды и управление стоматологическим здоровьем человека на протяжении всей его жизни.
Ключевые слова. Стоматологическая помощь, интеграционная модель, SWOT-анализ, медицинский аудит
Summary. The problem of strategy for improved stomatology care to the population through municipal primary health care is raised in this study. Certain results of new schemes introduced in Khanty-Mansijsk Autonomous District are discussed.
The developing integrated model of dental health care was founded on:
- content-analysis of legislative and regulatory framework for health that is valid in Khanty-Mansijsk Autonomous District;
- experts’ evaluation of the physicians enrolled in this study on possible avoidance of diseases of the oral cavity;
- sociological survey of the patients on the importance of sanitation and hygienic measures;
- SWOT-analysis of strengths and weaknesses of dental health facilities, of possibilities and threats to organization of dental health care of appropriate grade;
- medical audit for the analysis of the state of stomatology care in this District, evaluation of the provision of medical technologies in health facilities, assessment of quality grades composition of providers of medical care.
The strategy for improved dental health care to the population mainly through integrated municipal primary health care has been included into the six-year Program of optimization of stomatology care to the population of the town of Nizhnevartovsk. This Program envisaged three interrelated stages of realization:
First stage covers the period of 2010-2011: medical organizational measures on the basis of what the audit showed.
Second stage covers the period of 2012-2013: reduction of risks of dental morbidity of adult population of Khanty-Mansijsk Autonomous District depending upon capacities of municipal dental health care clinics.
Third stage covers the period of 2014-2015: creation of prevention environment and system of management of dental health through the whole lifespan of an individual.
Keywords. Dental healthcare, integrated model, SWOT-analysis, medical audit
Признанной является концепция, что здоровье полости рта определяется взаимодействием социально-поведенческих факторов, факторов окружающей среды и состоянием стоматологического обслуживания населения [15], что сближает это видение с концепцией детерминации популяционного здоровья.
Здоровье полости рта является составной частою общего здоровья человека. Пациенты, страдающие многими неинфекционными хроническими заболеваниями, находятся также в группе риска по болезням полости рта, а болезни полости рта, в свою очередь, ухудшают их общее состояние [1, 5, 6].
Состояние здоровья полости рта является важной составляющей качества жизни человека. Высокий уровень заболеваемости зубочелюстной системы, плохое состояние зубов снижает самооценку человека и восприятие его социальным окружением: сказывается на возможности трудоустройства, может вызвать социальное отчуждение и т.п. [3, 4, 7, 8, 10]. Наиболее актуальна эта проблема для развитых стран и стран со средним уровнем дохода [15].
Убедительно доказано, что как неинфекционные заболевания, так и заболевания полости рта имеют ряд общих факторов риска, таких как неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем, которые в обоих случаях связаны с поведением человека. Также общими являются и социально-экономические детерминанты: условия жизни, бедность, образование, культурные традиции [2, 9, 11, 12, 13, 14].
Таким образом, исследования подтверждают единство большинства детерминант здоровья полости рта и основных неинфекционных заболеваний населения. Это означает, что возникает необходимость принять единый общий подход к охране здоровья полости рта и соматического здоровья. А общие факторы риска дают возможность интегрировать программы поддержания здоровья полости рта в программы поддержания общего здоровья [15].
В настоящей работе обсуждаются подходы к разработке стратегии оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне и некоторые результаты ее внедрения в Ханты-Мансийском АО.
Результаты исследования
Во всех развитых странах пересмотр целей развития здравоохранения был вызван растущими расходами, не сопровождавшимися адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Было очевидно, что необходим пересмотр приоритетов, который бы помог более эффективно распределить ресурсы различных служб здравоохранения на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Не является исключением и стоматологическая служба.
Поиск новых путей организации стоматологической помощи взрослому населению ориентирован на выявление предотвратимых последствий стоматологической патологии, что позволяет сконцентрироваться на причинах, наносящих максимальный социально-экономический ущерб, отрицательно влияющих на качество жизни населения и при этом, являющихся предотвратимыми при современном уровне развития медицинской помощи. Реализация этих подходов требует интеграции стоматологической службы с учреждениями общемедицинской сети на основе разработки целостной организационно - ориентированной модели, носящей многофункциональный характер и основанной на удовлетворении потребностей различных возрастных групп населения в стоматологических услугах.
Интеграционная модель стоматологической помощи взрослому населению основывается на: (1) контент-анализе Законодательной и нормативной базы по вопросам здравоохранения в ХМАО (2) экспертной оценке врачей относительно предотвратимости заболеваний полости рта, (3) социологическом опросе пациентов о значимости мер санитарно-гигиенического характера, (4) SWOT-анализе сильных и слабых сторон стоматологических учреждений, угроз и возможностей при организации стоматологической помощи, (5) медицинском аудите, отражающем анализ стоматологической патологии в округе, технологическую обеспеченность учреждений и качественный состав производителей медицинских услуг.
Правовые акты в сфере улучшения здоровья населения ХМАО подчинены общей логике демографического развития региона, что придает согласованность действиям законодательной и исполнительной власти. Акты в сфере здравоохранения можно условно разделить на две части:
- документы, касающиеся общего регулирования системы здравоохранения в отношении организационных форм, развития материально-технической базы и финансирования, защиты интересов медицинских работников;
- документы, направленные на решение конкретных проблем здоровья населения, или комплекса таких проблем.
Оценка законодательных и нормативных актов применительно к стоматологической службе ХМАО с помощью контент-анализа , показала, с одной стороны, их выраженную социальную направленность, с другой отсутствие конкретных мероприятий, направленных на повышение стоматологического здоровья населения, за исключением декретированных групп и коренного населения. Применение коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов, позволило получить следующий результат
где f — число положительных оценок; n — число отрицательных оценок; r — объем содержания текста, имеющего прямое отношение к изучаемой проблеме; t — общий объем анализируемого текста.
Анализу было подвергнуто 27 документов, число положительных оценок (включены положительные оценки, косвенно касающиеся соматического благополучия населения в различных разделах законов, программ, приказов) –f=108. Отрицательные оценки были получены при анализе Концепции и программы госгарантий в части стоматологической помощи – n=7. Объем содержания текста, имеющего прямое отношение к проблеме стоматологии: r=3. Общий объем анализируемого текста составил r=53 единицы. Соотношение положительных оценок С=68,6%. Этот высокий показатель положительных оценок свидетельствует о внимании власти к проблемам здоровья населения. В то же время, стоматологическое сообщество округа не смогло включить меры профилактического характера в Концепцию охраны здоровья и программу государственных гарантий в ХМАО.
Среди всех аспектов предотвратимости болезней полости рта опрос экспертов был акцентирован на предупреждении осложнений стоматологических вмешательств, связанных с соматическим здоровьем пациентов.
Проведенный анализ по материалам ОМС за 2008 г. об обращаемости населения за стоматологической помощью свидетельствует о влиянии соматических заболеваний на развитие стоматологических проблем уже с детского возраста (рис. 1). При этом спектр сопутствующих заболеваний и их влияние на распространение стоматологических заболеваний имеют возрастную специфику. В Ханты-Мансийском АО у детей раннего возраста с инфекционными заболеваниями, а также болезнями органов дыхания и пищеварения выше частота кариеса всех видов (от 1,5 до 5 раз), у детей школьного возраста все основная соматическая патология этого возраста повышает частоту стоматологических заболеваний, в том числе для наиболее распространенных кариеса эмали – в 1,2-1,7 раза, острого апикального периодонтита – в 1,3-1,9 раза, хронического апикального периодонтита – в 1,4-1,7 раза. В трудоспособных возрастах на частоту пульпита, повышая ее в 1,2-1,4 раза, и хронического пародонтита у женщин (в 1,2-1,4 раза), влияет вся основная соматическая патология; на частоту острого апикального периодонтита – в 1,3-2,7 раза – присутствие инфекционных болезней, болезней органов дыхания и пищеварения; хронического апикального периодонтита – в 1,5-1,8 раза – болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и эндокринных заболеваний. У лиц пожилого возраста накапливается большое количество хронических заболеваний, поэтому результаты сравнения доли стоматологических заболеваний при сопряженности с соматическими заболеваниями не столь показательны.
Рис. 1. Структура стоматологической заболеваемости среди мужчин и женщин
ХМАО различного возраста в группах без и с наличием сопутствующей
соматической патологии
Риски осложнений стоматологических вмешательств в зависимости от соматического здоровья пациентов и их предотвратимость по специально разработанной анкете в качестве экспертов оценивали 350 врачей-стоматологов, работающих в ХМАО (терапевтов, хирургов, ортопедов).
В зависимости от стажа работы все эксперты были разделены на три группы. В первую вошли специалисты со стажем от 1 до 5 лет включительно, во вторую- 5-14 лет, третья группа экспертов с большим стажем работы в стоматологии (более 15 лет). Эксперты оценивали риски стоматологических вмешательств, связанные со следующими заболеваниями и проблемами со здоровьем, представленными в табл. 1. С точки зрения величины риска полученные результаты можно разделить на четыре группы.
Таблица 1
Оценка экспертами риска стоматологических вмешательств при наличии заболеваний и проблем со здоровьем (%)
| не повышают риск | повышают | Не ответили | Всего | В среднем* | |||
| до 10% | от 10 до 25% | от 25 до 50% | |||||
| Ревматизм или ревматическое заболевание сердца | 26,8 | 38,1 | 14,4 | 2,1 | 18,6 | 100,0 | 10,4 |
| Врожденные пороки сердца | 13,4 | 41,2 | 25,8 | 10,3 | 9,3 | 100,0 | 17,3 |
| Сердечно-сосудистые заболевания** | 5,2 | 24,7 | 24,7 | 36,1 | 9,3 | 100,0 | 29,4 |
| Аллергии на лекарственные препараты. | 5,2 | 15,5 | 27,8 | 46,4 | 5,2 | 100,0 | 33,4 |
| Заболевания придаточных пазух носа | 18,6 | 36,1 | 30,9 | 5,2 | 9,3 | 100,0 | 15,3 |
| Периоды потери сознания или эпилептические припадки | 11,3 | 41,2 | 22,7 | 16,5 | 8,2 | 100,0 | 19,7 |
| Диабет | 9,3 | 29,9 | 28,9 | 22,7 | 9,3 | 100,0 | 23,8 |
| Гепатит, желтуха или заболевания печени | 27,8 | 40,2 | 15,5 | 9,3 | 7,2 | 100,0 | 13,5 |
| Язвенная болезнь желудка | 35,1 | 41,2 | 14,4 | 2,1 | 7,2 | 100,0 | 9,4 |
| Нарушения функции почек | 30,9 | 42,3 | 16,5 | 3,1 | 7,2 | 100,0 | 10,7 |
| Туберкулез | 32,0 | 36,1 | 15,5 | 9,3 | 7,2 | 100,0 | 13,1 |
| Венерические заболевания | 46,4 | 26,8 | 13,4 | 6,2 | 7,2 | 100,0 | 9,8 |
| Заболевания крови | 7,2 | 39,2 | 28,9 | 14,4 | 10,3 | 100,0 | 20,5 |
| Наличие хирургических вмешательств в области головы и шеи | 20,6 | 35,1 | 26,8 | 8,2 | 9,3 | 100,0 | 15,8 |
| Лучевая терапия в области головы и шеи | 13,4 | 24,7 | 30,9 | 22,7 | 8,2 | 100,0 | 23,5 |
| Психические расстройства | 10,3 | 32,0 | 17,5 | 37,1 | 3,1 | 100,0 | 27,0 |
Примечания:
*Средняя оценка рассчитана для группы ответивших.
** В эту группу включены: сердечная недостаточность, сердечные приступы, коронарная недостаточность, стеноз коронарных артерий, высокое кровяное давление, артериосклероз, инсульт
В первую группу вошли пациенты с такой патологии, как язвенная болезнь желудка, инфекции, передающиеся половым путем, нарушения функций почек, а также ревматические заболевания сердца. По мнению экспертов, наличие данной патологии повышает риск стоматологических вмешательств в пределах 10%.
Вторая группа заболеваний и проблем со здоровьем выделена исходя из средней оценки риска ее экспертами в пределах 15% (от 13% до 17% для отдельных заболеваний): туберкулез, гепатит, гайморит, наличие операций в области головы, пороки сердца.
Общей закономерностью является тот факт, что чем выше в среднем оценка риска, тем меньшее число экспертов считают наличие данной патологии не значимой при проведении стоматологических манипуляций. Следующая закономерность заключается в том, что доля респондентов, оценивающих риск как незначительный (около 10%) оказывается практически одинакова при различных видах патологии (35-40%респондентов), а вся вариация оценок связана с удельным весом экспертов, оценивающих риск как высокий (до 25%) или очень высокий (до 50%).
Третья группа заболеваний и проблем со здоровьем выделена исходя из средней оценки риска ее экспертами в пределах 20% (от 19% до 23% для отдельных заболеваний): периоды потери сознания или эпилептические припадки; заболевания крови, диабет, лучевая терапия в области головы и шеи. Наличие этих состояний более четверти экспертов считают существенным фактором, повышающим риск стоматологических вмешательств до 25%, и около 15-20% респондентов ответили, что риск повышается до 1,5 раза.
Четвертая группа заболеваний и проблем со здоровьем выделена, исходя из высокого, в среднем 30%-ного риска (от 27% до 33%), при проведении стоматологических манипуляций: психические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, аллергические заболевания. Наибольший удельный вес респондентов (от 37% при психических расстройствах до 47% при наличии аллергических заболеваний) отметили, что перечисленные проблемы со здоровьем повышают риск стоматологических вмешательств до 1,5 раз.
На вопрос, каким образом стоматолог должен получать информацию о потенциальных рисках при стоматологических вмешательствах, связанных со здоровьем пациента наибольшее число экспертов (62,9%) поддержали вариант, в соответствие с которым необходимо разработать специальный документ (по типу паспорта здоровья), содержащий нужную информацию. Все иные варианты – получение информации со слов больного (на приеме, или при доврачебном осмотре), или на основании информации, полученной из поликлиники общего профиля, получили незначительную поддержку – по 8-9% респондентов.
В заключении экспертам предложили оценить, какую часть осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, возможно предотвратить. Среди ответивших, варианты оценок распределились относительно равномерно: 14,4% респондентов указали, что число осложнений не изменится; 16,5% - предположили, что оно сократится на 10%; 17,5% респондентов указали вероятный диапазон сокращения осложнений в пределах от 10 до 25%; и наконец, 15,5% опрошенных отметили, что число осложнений может снизиться от 25 до 50%.
Таблица 2
Предотвратимость осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, %
| Число осложнений | Стаж работы (число лет) | |||
| до 5 лет | 5-14 лет | 15 лет и более | Общий итог | |
| - не изменится | 4,8 | 12,5 | 18,0 | 14,4 |
| - сократится на 10% | 23,8 | 16,7 | 14,0 | 16,5 |
| - сократится на 10-25% | 19,0 | 29,2 | 12,0 | 17,5 |
| - сократится на 25-50% | 14,3 | 4,2 | 22,0 | 15,5 |
| Другое | 23,8 | 25,0 | 22,0 | 23,7 |
| Не ответили | 14,3 | 12,5 | 12,0 | 12,4 |
| Общий итог | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
| Средний уровень предотвратимости, %Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден | 17,9 | 13,3 | 17,8 | 16,5 |
Таким образом, опрошенные эксперты склонны достаточно серьезно относится к риску стоматологических вмешательств, связанных с здоровьем пациентов, который, по их мнению колеблется от 9 до 30% при различных заболеваниях. При этом в среднем уровень предотвратимости таких осложнений пока не велик.
Основой профилактики заболеваний, в том числе заболеваний полости рта является самосохранительное поведение населения. В этой связи особую роль играет знание факторов, его формирующих, у молодежи. Были проанализированы социально-экономические характеристики родительской семьи (уровень образования, уровень доходов, трудовая занятость), связанные с поведением студентов в плане сохранения стоматологического здоровья (своевременность обращения к врачам и приверженность профилактике), зависимость самосохранительного поведения респондентов от уровня доходов семьи, социального статуса и образования родителей, места жительства (с родителями, родственниками, в общежитии, на квартире). В опросе приняли участие 450 студентов различных ВУЗов ХМАО в 2008 г.
Установлено, что если доходы родительской семьи высокие (средств хватает на все по самооценке), то такие студенты обращаются к стоматологу с острой болью в 13,1% случаев, при этом внимание на профилактику стоматологических заболеваний обращали в семьях 80,3% таких студентов. Среди студентов с доходом родительской семьи выше среднего уровня (обеспечены текущее потребление и услуги, отсутствуют значительные сбережения) 8,7% обращаются к стоматологу с острой болью, в 78,5% случаев в их семьях обращали внимание на профилактику стоматологических заболеваний. Среди опрошенных со средними доходами родительской семьи (хватает только на текущее потребление, средств нет на дорогостоящие услуги отдыха, образования и т.д.) соответствующие показатели составляют 12,7 и 75,7%. У студентов с доходом родительской семьи ниже средних (хватает на еду, с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы) – 15,8 и 61,1%; среди студентов, проживающих в семьях с крайне низкими доходами – соответственно 33,3 и 50,0%.
Таким образом, материальное положение семьи, точнее его самооценка респондентами, дифференцирует и приверженность профилактике и своевременность обращения за стоматологической помощью, причем отчетливые различия формируются на границе средних доходов и бедности.
На самосохранительное стоматологическое поведение студентов оказывает влияние и образование родителей. Среди респондентов, чьи родители окончили общеобразовательную школу и не получили дополнительного образования, доля лиц, обращавшихся к врачу с зубной болью, наибольшая (36,1%), а по поводу стоматологических осмотров – наименьшая (50,0%). В семьях таких студентов реже всего обращали внимание на профилактику. Напротив, среди студентов, чьи родители (один или оба) имеют высшее образование, пропорции обратные (12,3% и 81% соответственно). В наибольшей степени на поведение молодого человека влияет образование матери.
Имеется связь и с местом жительства опрошенных: проживали с родителями или другими родственниками, или в общежитии и на съемной квартире. В первом случае активность поведения студентов в плане сохранения здоровья выше: доводят ситуацию до появления острой боли 9,4 и 9,6% опрошенных живущих с родителями или родственниками и чаще обращаются к врачу для стоматологических осмотров 69,1 и 66,2% соответственно. Во втором случае более часты обращения за медицинской помощью на поздних стадиях -15,0% и 16,3% живущих в общежитии или на съемной квартире.
Результаты исследования позволяют сделать заключение, что отношение студентов к сохранению стоматологического здоровья в значительной мере определяется родителями, в частности, доходами родительской семьи, социальным статусом и уровнем образования родителей, сохранением влияния семейной традиции в части охраны стоматологического здоровья.
Итоги опроса пациентов и врачей стали основанием для проведения медицинского аудита с целью выявления проблемных зон в работе стоматологической службы ХМАО. Помимо данных опроса была проведена оценка показателей работы стоматологических поликлиник на основе учетно-отчетной медицинской документации, дополненная целым рядом показателей
Показатели аудита и их «вес» представлены ниже.
1. Численность государственных стоматологических учреждений в расчете на 100 взрослого населения. Оценка: положительная динамика в течение 5 лет-5 баллов; ситуация не изменилась – 3 балла; отрицательная динамика – 0 баллов;
2. Доступность стоматологической помощи. Оценка: стоматологическая поликлиника находится в пешей доступности - 5 баллов; необходимо ехать на городском транспорте - 3 балла; необходимо ехать в другое муниципальное образование -1 балл.
3. Показатель обеспеченности врачами стоматологами на 100 тыс. населения. Оценка: превышает показатель по РФ-5 баллов; соответствует показателю по РФ-3 балла; ниже показателя по РФ-0 баллов.
4. Квалификационный потенциал специалистов работающих в стоматологических учреждениях государственной формы собственности. Оценка:
- текучесть кадров 10% и менее в год -5 баллов; 11-20%- 3 балла; более 20% -1 балл (оценка дается в целом по всем специалистам);
-средний возраст специалистов: менее 40 лет- 5 баллов; 40-50 лет -3 балла; более 50 лет- 1 балл;
-наличие специалистов, имеющих квалификационную категорию: более 60% -5 баллов; 40-59% -3 балла; менее 40%- 1 балл;
-отсутствие жалоб пациентов в течение года- 5 баллов; 1-3 обоснованных жалобы - 3 балла; более 3-х обоснованных жалоб – 0 баллов.
5. Соответствие структуры должностей стоматологов составу населения территории в разрезе предложенных нами возрастных групп. Оценка: соответствует полностью – 5 баллов; соответствует частично - 3 балла; не соответствует - 1 балл.
6. Число посещений на 100 тыс. населения. Оценка: выше среднего показателя по РФ -5 баллов; соответствует- 3 балла; ниже-1 балл.
7. Выделение в стоматологических поликлиниках пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями в группы повышенного риска. Оценка: выделяются в соответствии с возрастными особенностями и тяжестью соматической патологии – 5 баллов; выделяются в соответствии с тяжестью соматической патологии-3 балла; не выделяются-1 балл.
8. Доля оплачиваемых посещений в стоматологических учреждениях государственной формы собственности. Оценка: не превышает 10% - 5 баллов; 11-20% -3 балла; более 20% - 1 балл.
9. Работа стоматолога-гигиениста в Центре здоровья. Оценка: отработана система обратной связи с муниципальными стоматологическими поликлиниками- 5 баллов; связь формируется -3 балла; отсутствует связь – 1 балл.
10. Стоимость затрат с использованием современных технологий по поводу одной причины обращения. Оценка: имеет положительную динамику- 5 баллов; не меняется в течение трех лет-3 балла; не меняется в течение более трех лет -1 балл.
11. Результаты социологических опросов врачей. Оценка: полностью удовлетворены условиями работы и ее результатами - 5 баллов; частично удовлетворены условиями работы или ее результатами - 3 балла; не удовлетворены условиями работы и ее результатами -1 балл.
12. Результаты социологических опросов пациентов. Оценка: полностью удовлетворены доступностью и качеством стоматологической помощи – 5 баллов; частично удовлетворены доступностью и качеством стоматологической помощи- 3 балла; не удовлетворены доступностью и качеством -0 баллов.
По итогам аудита стоматологическая поликлиника может быть отнесена к одной из трех категорий. Первая, набравшая 54-75 баллов, вторая- 33-53 баллов, третья -32 и менее баллов.
В ходе исследования, по представленному выше алгоритму в 2007 году нами был проведен аудит 15 самостоятельных стоматологических поликлиник, имевшихся в ХМАО на начало исследования.
Аудит показал, что по количеству оценочных баллов 7 поликлиник относились к первой, шесть ко второй и 2 к третьей категории.
С помощью SWOT-анализа были определены сильные и слабые стороны, угрозы и возможности этих учреждений.
Социологический опрос врачей и пациентов позволил выявить перечень факторов, влияющих на качество и доступность стоматологической помощи, которые можно оценить, как сложившиеся стереотипы. Это было расценено нами, как слабые стороны работы поликлиник.
Со стороны врачей, как правило, основное внимание уделялось технической оснащенности рабочих мест, нагрузке на приеме, заработной плате, работе с медицинской документацией, соблюдению деонтологических принципов. Профилактическая работа не являлась одним из приоритетов. Имеющая место у пациентов соматическая патология не рассматривалась, как факторы риска, влияющие на качество стоматологического здоровья. Информационные возможности в медицине, связанные с национальным проектом «Здоровье» не оказали влияния на организацию потоков пациентов и традиционную систему диспансеризации.
Смещение акцентов в работе врачей на профилактику, предотвратимость потерь стоматологического здоровья населением на основе выявления и снижения факторов риска болезней полости рта, не являются, с их точки зрения, предикторам эффективности.
Социологический опрос пациентов свелся к недостаточному времени для приема, наличию очередей к врачу и на ряд обследований, этические моменты.
В тоже время, для пациентов отсутствие знаний о сочетанном неблагополучном эффекте соматической и стоматологической патологии не является определяющим фактором, влияющем на качество жизни и необходимость самосохранительного поведения.
К сильным сторонам поликлиник нами отнесены: квалификация кадров и возможность ее повышения, шаговая доступность стоматологической помощи для основной массы пациентов, возможность организовать специализированные приемы для лиц пожилого и старческого возраста, подготовка руководителей по вопросам поликлинического менеджмента, создание интеграция с врачами общемедицинской сети в рамках региональной программы «Здоровье населения».
SWOT-анализ выявил внешние факторы, влияющие на деятельность стоматологических учреждений которые мы отнесли к угрозам.
1. Не в полной мере используются возможности государственной политики в области охраны здоровья населения (изменение правового статуса стоматологических поликлиник).
2. Стоматологическая помощь по-прежнему базируется преимущественно на возможностях муниципальных стоматологических учреждений здравоохранения (обеспеченность кадрами, материально-техническая оснащенность и традиционная работа с потоками пациентов по обращаемости).
3. В стоматологических учреждениях не внедряется система управления качеством на основе стандартов серии ИСО 9000.
4. Интенсивно развивающиеся частные стоматологические учреждения не интегрированы в систему обязательного медицинского страхования.
5. Дополнительная диспансеризация работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье» не предусматривает осмотра врача-стоматолога.
6. Организация сети профилактических учреждений – Центров здоровья (522 на Россию и 2 на ХМАО) при которых открыт кабинет стоматолога-гигиениста не решает проблему глобальной стоматологической профилактики.
7. Не внедряются технологии семейной профилактики.
8. Услуги врача-стоматолога характеризуются, в основном, количественными показателями.
9. Показатели санации в учетно-отчетной документации не ориентированы на различные возрастные группы населения.
10. В стоматологических поликлиниках в группы повышенного риска не выделены пациенты, страдающие хроническими соматическими заболеваниями.
11. Отсутствует взаимосвязь специалистов муниципальных поликлиник с врачами-стоматологами в части пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (об этом свидетельствует проведенный нами опрос врачебного сообщества).
12. Не используются в полной мере потенциальные возможности первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни, которые могут путем предупреждения почти на 70% сократить бремя болезни.
13. Нет стандартов профилактики, ориентированных на возрастно-половые группы населения.
К возможностям нами отнесены:
- интеграция стоматологических поликлиник с общемедицинскими в части пациентов, страдающих выраженной соматической патологией;
-использование опыта работы частных стоматологических клиник и кабинетов с семьями.
-включить на основе конкурса (тендера) частные стоматологические учреждения в систему обязательного медицинского страхования.
Таким образом, в результате проведенного медицинского аудита и SWOT-анализа нами были определены основные предикторы, влияющие на доступность и качество стоматологической помощи взрослому населению ХМАО, которые были сведены в три проблемные зоны: медико-организационного, технологического и информационного характера. Разработка мер по их коррекции или устранению были учтены нами при разработке интегрированной модели стоматологической помощи.
Модель ориентирована на взаимодействие стоматологических и общесоматических поликлиник, создание в ХМАО здоровьесохраняющей стоматологической среды за счет первичной профилактики и влияния на факторы риска заболеваний полости рта.
Схема 1. Интегрированная модель стоматологической помощи
Основой модели является системообразующий блок, включающий:
-анализ стоматологической заболеваемости и разработка мер по ее снижению;
-первичную и вторичную профилактику стоматологических заболеваний различным категориям населения с акцентом на семью на основе изучение факторов риска и влияния на них;
- деятельность по созданию безопасных условий для врачей и пациентов;
-отбор и психологическая подготовка кадров специалистов и руководителей.
Организационный блок направлен на:
-совершенствование системы управления стоматологической помощью на основе внедрения системы менеджмента качества;
-укрепление материально-технической базы стоматологических поликлиник, включая их лицензирование, аккредитацию, аттестацию рабочих мест, стандартизацию услуг;
-выявление проблемных зон в работе стоматологической службы на основе медицинского аудита и SWOT-анализа;
-разработку межсектральных мероприятий, способствующих мотивации населения вести здоровый образ жизни.
Технологический блок модели позволяет осуществлять профилактику стоматологических заболеваний и их осложнений в рамках мероприятий по охране труда и технике безопасности на рабочих местах.
Информационный блок направлен на разработку мониторинга стоматологического здоровья лиц, являющихся инвалидами по соматическому заболеванию.
Разработка и внедрение интегрированной модели совершенствования системы стоматологической помощи позволила изменить ситуацию. Повторный аудит тех же медицинских учреждений спустя 3 года (2011) позволил отнести к первой категории 11 поликлиник, ко второй - четыре. Стоматологических поликлиник третьей категории в ХМАО нет.
Вышеизложенное было учтено нами при научном обосновании мероприятий по оптимизации стоматологической помощи населению г. Нижневартовска, представленных в виде программы, рассчитанной на 6 лет (2010-2015 гг.). Программа состоит из 3-х взаимосвязанных этапов.
1 Этап (2010-2011 гг.) - Медико-организационные мероприятия, базирующиеся на основе проведенного медицинского аудита.
2 Этап (2012-13 гг.) - Снижение рисков стоматологической заболеваемости взрослого населения ХМАО, зависящих от возможностей муниципальных стоматологических учреждений.
3 Этап (2014-2015 гг.) Создание межсекторальной профилактической среды и управление стоматологическим здоровьем человека на протяжении всей его жизни.
Мероприятия первого этапа.
1. Разработка муниципальной программы «Стоматологическое здоровье населения» и утверждение ее депутатами городского Совета.
2. Изменение патерналистской модели организации деятельности персонала стоматологических поликлиник на модель информированного сотрудничества с пациентами, что будет способствовать формированию самосохранительного стоматологического поведения населения.
3.Компьютеризация регистратуры стоматологических поликлиник и организация потоков пациентов, что позволяет сократить очередь на прием к специалистам.
4. Организация преемственности между кабинетом стоматолога-гигиениста Центра здоровья и стоматологическими поликлиниками.
5. Внедрение технологии семейных профилактических приемов.
6. Организация на базе городской больницы «хирургического стоматологического стационара одного дня», как элемента многоуровневой системы оказания стоматологической помощи населению.
7. Совершенствование правового положения стоматологических учреждений ХМАО в связи с поэтапным выполнение ФЗ №83-ФЗi.
8. Разработка модели конечных результатов эффективности первого этапа, включающую:
-удовлетворенность пациентов доступностью и качеством медицинской помощи на основе регулярных социологических опросов;
- внедрение электронных амбулаторных карт и электронной системы записи на прием;
- мониторинг стоматологических осложнений у лиц с хроническими неинфекционными социально-значимыми заболеваниями(бронхолегочная и сердечно, сосудистая патология, сахарный диабет), сокращение осложнений у этих больных на 2-3% ежегодно;
-сокращение показателя временной нетрудоспособности на 8-10%;
Мероприятия второго этапа.
1. Приобретение оборудования для симуляционного класса и организация его на базе окружной стоматологической поликлиники для проведения мастер-классов ведущих специалистов округа по лечению стоматологических заболеваний с использованием новых технологий.
2. Организация краткосрочных тематических циклов повышения квалификации врачей стоматологов, ориентированных на создание в округе системы предотвратимости потерь стоматологического здоровья у трудоспособного населения округа.
3. Организация сети кабинетов стоматологов –гигиенистов за счет местного бюджета.
4. Совершенствование стоматологической помощи населению трудоспособного и старшего возраста на основе предотвращения факторов риска заболеваний, свойственных возрасту на основе первичной и вторичной профилактики болезней.
5. Разработка и внедрение стандартов оказания стоматологической помощи.
6. Включение частнопрактикующих специалистов и коммерческих центров на конкурсной основе в выполнение программы госгарантий, что позволит сократить дефицит врачебных кадров, а населению осуществить свое право на выбор врача и медицинского учреждения.
7. Проведение совместно с органами социальной защиты мониторинга эффективности стоматологической помощи инвалидам и лицам, находящихся на надомном обслуживании.
8. Разработка модели конечных результатов эффективности первого этапа, включающую:
-укомплектованность медицинскими кадрами и снижение коэффициента совместительства на 12-15%;
-выполнение стандартов на всех этапах оказания стоматологической помощи;
-организация семейного мониторинга стоматологического здоровья;
-повышение доступности новых стоматологических технологий для декретированного населения города на 5-10%.
Мероприятия третьего этапа.
1. Разработка муниципальной программы «Стоматологическое здоровье», включающей мероприятия по его улучшению на основе межсекторального подхода с учетом основных детерминант, связанных с питанием, состоянием окружающей среды, качеством воды, климатическими особенностями
2. Организация передвижной межведомственной стоматологической бригады для оказания плановой помощи с лицами пожилого и старческого возраста с ограниченной возможностью передвижения.
3. Мероприятия по совершенствованию помощи на основе скрининг-обследования населения относящегося к группам повышенного риска с целью предотвращения факторов риска развития хронических заболеваний.
4. Создание регистра пациентов, страдающих хроническими стоматологическими заболеваниями, относящихся к группам повышенного медико-социального риска.
5. Осуществление семейной профилактики стоматологических заболеваний:
-организация семейных консультативных приемов населения;
-медико-социальный стоматологический патронаж семей имеющих в своем составе инвалидов, лиц в возрасте старше 80 лет.
6. Участие населения в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению медицинских услуг в части стоматологического здоровья на основе регулярного социологического опроса различных групп населения.
Таким образом, в ходе внедрения модели происходит значительная трансформация первичной стоматологической помощи. Ее отличительными чертами становятся ответственность за достижение целевых показателей, на основе осуществления направленных мер по борьбе с болезнями полости рта среди населения муниципального образования с использованием методов первичной и вторичной профилактики.
Существующая в муниципальном образовании двухуровневая модель оказания стоматологической помощи, включающая госпитальное и амбулаторное звено трансформируется в трехуровневую. Добавляется профилактический уровень, представленный новой структурой - Центрами здоровья, обеспечивающими формирование и поддержание здорового образа жизни населения.
Одновременно создается следующий уровень - патронажный, представленный специалистами муниципальных учреждений здравоохранения и социальной защиты населения.
Можно с уверенностью утверждать, что в рамках первичной стоматологической помощи осуществляется переход от лечения больных к созданию межсекторальной профилактической среды и управлению стоматологическим здоровьем каждого человека на протяжении всей его жизни.
Список литературы
- Гаврилова О.А., Зюзькова С.А., Иванова О.В. Структура поражений поверхностей зубов кариозным процессом у детей, страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. №2. C. 91.
- Голубь А.А., Чемикосова Т.С., Гуляева О.А. Оценка показателей микроциркуляции в тканях пародонта у студентов в зависимости от табакокурения и наличия соматической патологии //Медицинский вестник Башкортостана. 2010. Том 5. №1. С. 51-54.
- Комов Е.В. Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2005. 23 с.
- Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В. Социальная стоматология на современном этапе //Стоматология. 1999. №1. С. 5-11.
- Лещева Е.А., Машкова Н.Г., Соловьева А.Л. Факторы риска на стоматологическом приеме при некоторых общих соматических заболеваниях //Прикладные информационные аспекты медицины. 2009. №12. С. 51-55.
- Русакова Е.Ю., Бевз А.А., Бессонова С.И. Стоматологический статус у детей при различных соматических заболеваниях //Российский стоматологический журнал. 2008. №5. С. 47-49.
- Симоновская О.Е. Влияние стоматологического здоровья на качество жизни //Стоматология. 2008. Т. 87. №5. С. 75-77.
- Фабрикант Е.Г. Смирнягина В.В., Гуревич К.Г. Динамика изменения качества жизни при лечении хронического генерализованного пародонтита //Институт стоматологии. 2008. Том 41. №4. С. 25-27.
- Хлынин С.В., Элланский Ю.Г., Худоногов И.Ю. Социологические подходы к анализу факторов риска развития пародонтита //Социология медицины. 2010. № 2. С. 38-43.
- Яковлева В.И., Азаренко В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Бинцаровская Г.В., Просверяк Г.П. Распространенность кариеса зубов среди населения г. Минска и Минской области //Здравоохранение Белоруссии. 1989. №10. С. 49-51.
- Chen M. Oral health of disadvantaged populations. In: Cohen LK, Gift HC. (Eds.). Disease. Prevention and Oral Health Promotion: Socio-dental Sciences in Action. Copenhagen: Munksgaard Press; 1995. P. 33- 71.
- Gilbert L. Social factors and self-assessed oral health in South Africa. Community Dental Oral. Epidemiology 1994;22:47-51.
- Petersen P.E. Sociobehavioural risk factors in dental caries – international perspectives. Community Dent. Oral Epidemiol. 2005;33:274-279.
- White B.A., Caplan D.J., Weintraub J.A. A quarter century of changes in oral health in the United States. J. Dent. Educ. 1995;59:19-57.
- The World Oral Health Report – WHO. Geneva. 2003. 46 p.
References
- Gavrilova O.A., Zyuzkova S.A., Ivanova O.V. Struktura porazheniy poverkhnostey zubov karioznym protsessom u detey, stradayushchikh khronicheskimi gastroduodenalnymi zabolevaniyami [Structure of carious teeth surface defects in children with chronic gastroduodental diseases]. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii 2010;(2):91.
- Golub A.A., Chemikosova T.S., Gulyaeva O.A. Otsenka pokazateley mikrotsirkulyatsii v tkanyakh parodonta u studentov v zavisimosti ot tabakokureniya i nalichiya somaticheskoy patologii [Assessment of microcirculation indicators in parodont tissues in students depending on tobacco smoking and somatic pathology]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana 2010;5(1):51-54.
- Komov E.V. Razrabotka klinicheskikh kriteriev ekspertnoy otsenki kachestva zubnykh protezov [Development of clinical criteria for expert assessment of dental prosthesis quality] [PhD. Thesis]. Moscow. 2005. 23 p.
- Leontev V.K., Shilenko Yu.V. Sotsialnaya stomatologiya na sovremennom etape [Social dentistry in the modern period]. Stomatologiya 1999;(1):5-11.
- Leshcheva E.A., Mashkova N.G., Soloveva A.L. Faktory riska na stomatologicheskom prieme pri nekotorykh obshchikh somaticheskikh zabolevaniyakh [Risk factors while visiting a dentist for patients with some general somatic diseases]. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny 2009;(12):51-55.
- Rusakova E.Yu., Bevz A.A., Bessonova S.I. Stomatologicheskiy status u detey pri razlichnykh somaticheskikh zabolevaniyakh [Dental status in children with various somatic diseases]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal 2008;(5):47-49.
- Симоновская О.Е. Влияние стоматологического здоровья на качество жизни [Influence of dental health on life quality] //Стоматология. 2008. Т. 87. № 5. С. 75-77.
- Fabrikant E.G. Smirnyagina V.V., Gurevich K.G. Dinamika izmeneniya kachestva zhizni pri lechenii khronicheskogo generalizovannogo parodontita [Dynamics of changes in quality of life in the treatment of chronic generalized periodontitis]. Institut stomatologii 2008;41(4):25-27.
- Khlynin S.V., Ellanskiy Yu.G., Khudonogov I.Yu. Sotsiologicheskie podkhody k analizu faktorov riska razvitiya parodontita [Sociological approaches to analysis of periodontitis risk factors]. Sotsiologiya meditsiny 2010;(2):38-43.
- Yakovleva V.I., Azarenko V.I., Trofimova E.K., Davidovich T.P., Bintsarovskaya G.V., Prosveryak G.P. Rasprostranennost kariesa zubov sredi naseleniya g. Minska i Minskoy oblasti [Propagation of teeth caries in population of Minsk-city and Minsk region]. Zdravookhranenie Belorussii 1989;(10):49-51.
- Chen M. Oral health of disadvantaged populations. In: Cohen LK, Gift HC. (Eds.). Disease. Prevention and Oral Health Promotion: Socio-dental Sciences in Action. Copenhagen: Munksgaard Press; 1995. P. 33- 71.
- Gilbert L. Social factors and self-assessed oral health in South Africa. Community Dental Oral. Epidemiology 1994;22:47-51.
- Petersen P.E. Sociobehavioural risk factors in dental caries – international perspectives. Community Dent. Oral Epidemiol. 2005;33:274-279.
- White B.A., Caplan D.J., Weintraub J.A. A quarter century of changes in oral health in the United States. J. Dent. Educ. 1995;59:19-57.
- The World Oral Health Report – WHO. Geneva. 2003. 46 p.
i Федеральный закон российской федерации от 8 мая 2010 г. N 83-фз "о внесении изменений в отдельные законодательные акты российской федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"