Д.А. Важенина
ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Челябинск
Evaluation of scientific and organizational foundations for
improving radiologic diagnosis-making of malignant neoplasm of the organ
of vision: experience of a constituent territory (Chelyabinsk region)
D.A. Vazhenina
Clinical oncologic outpatient facility of the Chelyabinsk region, Chelyabinsk
Резюме. В статье представлено научно обоснованное совершенствование организации лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения. Изучена онкоэпидемиологическая ситуация и система организации офтальмоонкологической помощи в Челябинской области. Определена информативность основных лучевых методов исследования в диагностике злокачественных новообразований органа зрения. Исследована частота расхождения диагнозов при применении ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в учреждениях онкологического и общего медицинского профиля, а также оценена корректность установления диагноза на различных этапах маршрутизации пациентов при различных схемах организации онкоофтальмолгической помощи. Использование алгоритмов обследования пациентов и протоколов описания результатов ультразвукового и компьютерно-томографического исследований больных с различной локализацией злокачественного опухолевого процесса способствуют оптимизации и стандартизации процесса по своевременному выявлению злокачественных опухолей органа зрения различной локализации. Деятельность онкоофтальмоцентра на территориальном уровне повышает эффективность диагностической и лечебной помощи и способствует улучшению структуры стадийности злокачественных заболеваний органа зрения. В настоящее время, организационные, диагностические и лечебные аспекты ведения пациентов со злокачественными опухолями органа зрения существенно отстают от современных требований, предъявляемых к организации лечебно-диагностического процесса у онкологических больных. Разобщенность офтальмологической и онкологической структур препятствует реализации современных алгоритмов диагностики.
Ключевые слова. Здоровье, оптимизация, медицинская помощь, злокачественные новообразования органа зрения, лучевая диагностика, онкоофтальмология.
Resume. The article is aimed to evaluate on a regional level the scientific and organizational foundations for improving X-ray diagnostics of malignant neoplasm of the organ of vision. The study was taken to be surveyed for this profile of oncology epidemiologic situation and for evaluation of organization of ophthalmology care was conducted in Chelyabinsk region. Informative value of major radiologic techniques for the diagnosis of malignant neoplasm of the organ of vision was assessed in this study. To this end, rates of discrepancy between ultrasonic and computer tomography diagnoses were estimated in the patients with thus established malignant neoplasm of the organ of vision of various localization.
The diagnoses were made in referral oncology centers, as well as in primary care medical establishments. Accuracy of oncologic ophthalmology diagnoses was comparatively assessed in primary and in tertiary centers. Primary and referral schemes of this medical care were evaluated for their efficiency.
Algorithms of clinical examination of such patients with the use of ultrasound and computer tomography records in patients with various localization of malignant neoplastic process were properly established to make the identification of ophthalmology malignant neoplasm just optional and standardized.
Regional oncologic ophthalmology center was meant to elevate the efficiency of referral diagnostic and therapeutic management of patients with aforementioned pathology. This study showed that the structure of oncology stages in the pool of registered patients with this pathology had improved with launching of this center. Evaluation of the scientific and organizational foundations for improving radiologic diagnosis of malignant neoplasm of the organ of vision in Chelyabinsk region has brought us a conclusion that organizational, diagnostic, and therapeutic aspects of management of malignant neoplasm of the organ of vision has significantly lagged behind the modern age requirements for diagnosis and treatment of oncology patients. Introduction of modern algorithms of diagnosis-making was hampered by certain discrepancy between ophthalmology and oncology facilities.
Keywords. State of health; optimization; medical care; malignant neoplasm of the organ of vision; radiologic diagnosis; oncologic ophthalmology.
Актуальность. Онкологические заболевания по праву могут быть отнесены в группу социально-значимых болезней, так как на первом году жизни с момента установления онкологического диагноза в РФ умирает каждый третий пациент (1,2,5). За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с новообразованиями различной локализации, в том числе органа зрения. Первичные злокачественные опухоли органа зрения составляют 1% от всех злокачественных новообразований. Заболеваемость при этой локализации – 3,7±0,4 на 100 000 населения (6, 7).
Офтальмоонкология - направление образовавшаяся на стыке двух специальностей – офтальмологии и онкологии, каждая из которых диктует свои жесткие организационные условия, начиная от методов и способов диагностики, заканчивая планом лечения (1).
Исторически сложилось, что организация лечебно-диагностической помощи пациентам с опухолями органа зрения осуществлялась исключительно в условиях офтальмологических клиник или отделений, без привлечения специалистов онкологов (3, 4). Следствием этому являются запущенные стадии заболевания, инвалидизация лиц трудоспособного возраста, длительная и дорогостостоящая реабилитационная помощь. На сегодняшний момент, стандартное диагностическое оснащение офтальмологических клиник существенно отличается от того диагностического минимума, который необходим для раннего выявления, качественного и своевременного лечения пациентов с онкологической патологией органа зрения (2, 5).
Цель исследования - научное обоснование оптимизации структуры и процесса диагностической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (на примере Челябинской области).
Несмотря на, казалось бы, незначительный процент онкоофтальмологических больных среди всех пациентов с онкологическими заболеваниями, социальные последствия их лечения и показатели инвалидизации данной группы больных достаточно высоки. Перед пациентами, которым необходимо для спасения жизни провести травматичную операцию, встает серьезная проблема психологической реабилитации в связи с наличием существенного косметического дефекта, и это, помимо функциональных, зачастую необратимых, дефектов.
Интеграция офтальмологии в онкологию позволила решить бы многие проблемы, начиная от диагностики процесса на ранних стадиях, проведения органосохранных или мало травматичных оперативных вмешательств, заканчивая лучшей функциональной реабилитацией.
Концепцией развития здравоохранения до 2020 года предусматриваются задачи, к решению которых должна быть привлечена не только онкологическая, но и общелечебная служба, первичное звено здравоохранения. Минздравсоцразвития РФ с 2009г. начало реализацию Национальной онкологической программы, рассчитанной до 2015г. Программа предусматривает мероприятия по профилактике, ранней диагностике, оптимизации маршрутов пациентов на разных этапах – уровнях. На первом уровне предусмотрено проведение профилактических осмотров специалистами первичного звена, участковыми, семейными врачами, медицинским персоналом «первичного контакта» (офтальмологами, отоларингологами и т.д.), проведение программ массового скрининга среди населения.
Весьма актуальна проблема раннего выявления злокачественных новообразований специалистами общей клинической сети. Раннему выявлению наиболее доступны опухоли так называемых визуальных локализаций (т.е. видимых и легко пальпируемых органов). Профилактические осмотры являются одним из основных методов раннего выявления злокачественных новообразований органа зрения визуальной локализации. На профилактических осмотрах в РФ злокачественные опухоли выявляются в 12-13%, а опухоли органа зрения лишь в 5-8%.
Нами проведен анализ организации консультативно-диагностической помощи онкоофтальмологическим пациентам в медицинских учреждениях общего профиля г. Челябинска, то есть по этапам маршрутизации. Так сложилось, что у 602 (12,7%) пациентов, которые нуждались в проведении исследования с применением методов лучевой диагностики, с места жительства не было предоставлено вообще никаких результатов инструментального обследования, за исключением общего осмотра врача-офтальмолога и обще-клинического обследования (ОАК, ОАМ). То есть, по сути, у 12,7% пациентов со злокачественным образованием органа зрения диагностическая служба ГЛПУ «ЧОКОД» выполняла роль первичного звена и проводила первичную диагностику патологического процесса, что нарушало принципы маршрутизации и приводило к нерациональному использованию диагностических мощностей. В основной группе необследованных пациентов было 411 (68,3%), в группе сравнения – 191 (31,7%). Снижение количества недообследованных пациентов в группе сравнения объясняется активным оснащением поликлиник и лучевых отделений \кабинетов города и области современной диагностической аппаратурой.
В связи с тем, что поставленный вовремя правильный диагноз, является одной из главных составляющих успешного лечения, нами были изучены заключения проведенных лучевых методов исследования на разных этапах маршрутизации пациентов с ЗНООЗ.
Сопоставлены заключения полученные в результате лучевых методов исследования, проведенных в условиях медицинских учреждений общего профиля и заключений, полученных в результате исследования с помощью лучевых методов, проведенных в условиях лучевых диагностических отделений ГЛПУ «ЧОКОД».
Несмотря на организацию выездных циклов специалистов лучевой диагностики в регионах Челябинской области, регулярное проведение курсов повышения квалификации врачей ультразвуковой и компьютерно-томографической диагностики, качество диагностической помощи далеко от совершенства. Так полное расхождение в диагнозе наблюдалось при использовании ультразвукового метода диагностики в 21,3±0,4% случаев, при использовании метода компьютерной томографии – в 9,9±0,3% случаев, при комбинации этих 2-х методов число случаев расхождения диагноза составляло 10,7±1,1%. Совпадение диагнозов при использовании ультразвукового исследования составляло 20,0±0,6% случаев, при применении метода компьютерной томографии – 13,1±0,4% , при комбинации методов - 5,4±1,7%.
При диагностике новообразований параорбитальной области у пациентов основной группы при применении ультразвукового метода полное расхождение диагноза было в 25,9% случаев, при компьютерно-томографическом исследовании - 21,2% случаев. У пациентов группы сравнения полное расхождение диагноза при ультразвуковой диагностике составляло 17,8% случаев, при компьютерно-томографическом исследовании – 18% случаев.
При диагностике внутриглазных новообразований у пациентов основной группы полное расхождение диагноза в 16,1% случаев при использовании ультразвукового метода исследования, в 38,0% случаев при диагностике на компьютерно-томографическом оборудовании. У пациентов группы сравнения полное расхождение диагноза мы получали в 23,4% случаев при ультразвуковой диагностике, в 21,1% случаев при компьютерно-томографическом исследовании.
При диагностике новообразований орбитальной области у пациентов основной группы мы получали в 25,0% случаев полное расхождение диагноза при использовании ультразвукового метода; в 21,2% случаев при использовании метода компьютерной томографии. У пациентов группы сравнения в 25,5% случаев полное расхождение диагноза наблюдалось при использовании ультразвукового метода исследования; в 16,3% случаев при использовании компьютерно-томографического исследования.
Наличие современной диагностической аппаратуры высокого класса в учреждениях общего профиля хоть и позволило снизить процент абсолютного расхождения диагноза у пациентов с новообразованиями органа зрения при использовании лучевых методов диагностики, но ни сколько не решило организационную проблему качественной диагностической помощи на первичном этапе в условиях медицинских учреждений не онкологического профиля.
Таким образом, анализ организации диагностической службы в учреждениях общего профиля показал непозволительно затянутые сроки прохождения лучевых методов диагностики, а так же уровень диагностики учреждений не онкологического профиля показывают большой процент ошибок в распознавании новообразований органа зрения как в основной группе, так и в группе сравнения, это объяснялось наличием множества специфических осложнений, возникающих при внутриглазном образовании, которые маскируют основной процесс. Нарушение методики проведения исследования при ультразвуковом методе (исследование на низких частотах, осмотр только одного глазного яблока\или орбиты и т.д.) и при компьютерно-томографическом методе (принебрегание методикой контрастного усиления, реконструкция изображений с толщиной более 3-х мм и т.д.) приводило к ошибочным интерпритациям полученных данных, или «пропуск» патологического очага в силу его малых размеров или изоденсной плотности при нативном исследовании. Возникала необходимость в дифференцировке полученной диагностической картины с применением онкологических знаний и навыков, которыми не обладали врачи в учреждениях не онкологического профиля. Существующая организация диагностического процесса в медицинских учреждениях общего профиля становится во многом фатальной для пациентов с онкоофтальмологической патологией - отсутствие приоритета в прохождении ряда обследований влекут за собой необратимые изменения в состоянии здоровья наших больных, при чем, не в лучшую сторону.
По нашим данным, наибольший процент в расхождениях диагнозов наблюдался при ультразвуковой диагностике злокачественных новообразований орбитальной и параорбитальной областей (41,5±4,2% и 39,4±4,8% случаев соответственно). Таким образом, при применении методов лучевой диагностики для выявления злокачественных новообразований органа зрения в учреждениях общего профиля полное расхождение в диагнозе при использовании ультразвуковой диагностики составляло 37,9±4,2% случаев, при использовании метода компьютерной томографии – 27,9±2,7%.
Несмотря на рост заболеваемости, с момента создания онкоофтальмологического центра существенно изменилась структура стадийности заболеваний, что, несомненно, является одним из самых важных факторов, влияющих на выживаемость, социальную и трудовую реабилитацию. Нами проведен анализ до интеграции офтальмологии в онкологическую службу 79% пациентов, попавших в ведение врачей онкологов имели распространенные стадии заболевания (III и IV). Ситуация начала меняться с момента создания офтальмоонкологического центра – за счет активной просветительской работы с врачами общей практики, доступности диагностического арсенала онкологической клиники, привлечением для консультаций врачей онкологов – наблюдается стойкое увеличение числа ранних стадий (I и II). Благодаря программе по модернизации диагностического оборудования, онкологический диагностический комплекс получил высокотехнологичное оборудование экспертного класса, что позволило существенно повысить качество диагностики, и как следствие этого – количество выявленных I и II стадий возросло до 53%.
Таким образом, вопрос о включении онкоофтальмологических центров в структуру онкологической службы обеспечивает адекватную маршрутизацию, поскольку упрощается и унифицируется система направления пациентов со злокачественной патологией органа зрения на обследования начиная с уровня поликлиник общего профиля, существенно сокращается время, необходимое на сбор диагностической информации, необходимой для постановки диагноза и планирования адекватного объема лечебной помощи. Детальное изучение онкоэпидемиологической ситуации по заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения, этапов маршрутизации, методов организации лечебно-диагностической помощи, оценка диагностического арсенала и возможностей лучевой диагностики на каждом из этапов, позволили научно обосновать необходимость создания офтальмоонкологических центров на базе специализированных онкологических учреждений. Применение разработанных нами алгоритмов маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, стандартизованных протоколов описания лучевых методов исследования способствует унификации и оптимизации процесса постановки диагноза на различных этапах. Применение организационных принципов на различных этапах маршрутизации позволяют выявлять злокачественные новообразования органа зрения на ранних стадиях.
Список литературы:
- Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: пособие для врачей. М.: Медицина. 2002. 424 с.
- Калининская А.А., Аликова Т.Т. Больничная помощь и стационарозамещающие технологии в офтальмологии //Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №2. С. 95-97.
- Катькова Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностическом обеспечении офтальмоонкологической клиники: Дис. … д-ра мед. наук. Челябинск. 2004. 340 с.
- Офтальмология: национальное руководство /Под ред. Е.И Сидоренко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 408 с.
- Панова И.Е., Дудник С.Н. Диагностика злокачественных опухолей орбиты в условиях городского офтальмоонкологического центра /Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты. Сборник научных трудов международного симпозиума: "Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии". М. 2005. С. 38 – 41.
- Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. 4-е издание. М.: Медицина. 2000. 480 с.
- Семенова Л.Е. Клинико-эпидемиологические аспекты, комплексное лечение увеальной меланомы: Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск. 2002. 175 с.
References
- Brovkina A.F. Oftalmoonkologiya: posobiye dlya vrachey [Ophthalmo-oncology: textbook for doctors]. Moscow: Meditsina. 2002. 424 p.
- Kalininskaya A.A., Alikova T.T. Bolnichnaya pomoshch i statsionarozameshchayushchiye tekhnologii v oftalmologii [Inpatient care and alternatives to hospital care in ophthalmology]. Vestnik Vserossiyskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsialnoy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii 2010(2):95-97.
- Katkova Ye.A. Kompleksnoye ultrazvukovoye issledovaniye v diagnosticheskom obespechenii oftalmoonkologicheskoy kliniki [Complex ultrasound examination in diagnosis provision of an ophthalmo-oncological clinic] [PhD. Dissertation]. Chelyabinsk; 2004. 340 p.
- Oftalmologiya: natsionalnoye rukovodstvo [Ophthalmology:a national guidance]. Editor Ye.I. Sidorenko. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 408 p.
- Panova I.Ye., Dudnik S.N. Diagnostika zlokachestvennykh opukholey orbity v usloviyakh gorodskogo oftalmoonkologicheskogo tsentra [Diagnosis of malignant orbital tumors in conditions of urban ophthalmo-oncological facility]. In: Zabolevaniya, opukholi i travmaticheskiye povrezhdeniya orbity. Sbornik nauchnykh trudov mezhdunarodnogo simpoziuma "Sovremennye metody luchevoy diagnostiki v oftalmologii". Moscow. 2005. P. 38-41.
- Paches A.I. Opukholi golovy i shei [Head and neck tumors]. The 4th ed. Moscow: Meditsina; 2000. 480 p.
- Semenova L.Ye. Kliniko-epidemiologicheskiye aspekty, kompleksnoye lecheniye uvealnoy melanomy [Clinical and epidemiological aspects, complex treatment of uveal melanoma]. [PhD. Dissertation ]. Chelyabinsk. 2002. 175 p.