Международные статистические инструменты в оценке эффективности отечественной системы здравоохранения

О.В. Обухова
ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России»

The use of world-wide adopted statistical instruments for the assessment of efficiency of russia public health system
О.V. Obukhova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Целью статьи является обоснование применения международных статистических инструментов обработки и анализа информации об объемах и направлениях расходования финансовых ресурсов в системе здравоохранения к задаче оценки экономической эффективности деятельности отечественного здравоохранения, в том числе и отдельных программных задач в области борьбы с социально-значимыми заболеваниями.

В материале содержится сравнительная оценка возможностей широко применяемых в зарубежной практике методов статистического анализа, таких как система национальных счетов, национальные счета здравоохранения, национальные субсчета, методика оценки национальных расходов на ВИЧ/СПИД.

В статье показано, что для осуществления рутинного и достоверного мониторинга за расходованием средств, требуется применения инструментов официальной статистики. Поэтому, в целях институционализации системы счетов здравоохранения в Российской Федерации, а также в целях организации постоянного наблюдения за расходованием средств здравоохранения, была разработана и внедрена статистическая отчетная форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», которая позволяет оценивать эффективность, прежде всего, предоставления бесплатной медицинской помощи, работу органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Обосновано широкое использование международных подходов к оценке расходов на социально-значимые заболевания, в том числе ВИЧ-инфекцию и туберкулез, позволяющих определить приоритетность распределения финансовых средств на программы и мероприятия по проблеме противодействия распространения данных заболеваний, обеспечить адекватность учета расходования и оптимизации распределяемых ресурсов между всеми заинтересованными сторонами, а также обосновать методы государственного контроля и регулирования за выполнением соответствующих программ и мероприятий.

Ключевые слова. Экономика здравоохранения, система национальных счетов, система счетов здравоохранения, экономическая эффективность, экономический мониторинг.

Summary. Aim of the study is to substantiate implementation of world-wide adopted statistical instruments for processing and analysis of information on the spending of volumes and directions of finance resources in public health. Analysis of such information is indispensable for the assessment of efficiency of public health of Russia, including its program tasks in combating socially related diseases.

Comparative evaluation of the capabilities of certain techniques of statistical analysis that were widely used in foreign practice was performed. It included evaluation of the system of national accounts, national accounts for public health, national sub-accounts, techniques of assessment of national expenses associated with HIV-AIDS.

This study proved that certain instruments of official statistics are indispensable for the routine and trustworthy monitoring of expenditure in public health. So, a statistical reporting Form No.62 entitled “Information on rendering and funding medical care to the population” was designed and introduced with the purpose of proper institutionalization of accounts in public health of the Russian Federation and for constant supervision of expenditure here. With the help of this Form allows to estimate the efficiency of rendered medical care, first of all gratuitous one, and the operation of executive authorities of constituent territories of the Russian Federation.

Domestic implementation of world-wide adopted approaches to the appreciation of expenditure for socially related diseases, such as HIV-infection and tuberculosis, proved to be well grounded. It helped to determine on the priority of distribution of financial means within the framework of certain programs and measures to fight the spread of these diseases, to provide adequacy of record-keeping for the expenditure, and to take into account the optimization of funding distributed among all concerned parts, to substantiate certain methods of state control and regulation of the processes of fulfilling of all these programs and measures.

Keywords. Health economics, national accounts system, system of health accounts, cost-effectiveness, economic monitoring.

Здравоохранение является весьма важной отраслью деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья.

Сегодня перед российским здравоохранением остро стоит проблема эффективного распределения выделяемых ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи населению.

Принятие адекватных мер по улучшению эффективности системы здравоохранения практически невозможно без наличия достоверной и своевременной информации у лиц, принимающих решение[5, 9]. А в качестве одного из основных источников такой информации выступает система медицинской статистики, которая является одним из элементов управленческого процесса в здравоохранении. С его помощью выявляются ключевые проблемы отрасли, определяются приоритеты, ставятся конкретные задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов.

Для оценки потребности населения в медицинской помощи требуются новые подходы к содержанию собираемой в официальной статистике информации практически по всем видам регистрируемой патологии. При этом большее значение приобретает деятельность по изучению не столько динамики отдельных показателей, сколько исследованию их взаимосвязи, в частности заболеваемости и смертности; объемов оказанной помощи и условий ее предоставления; потребности в отдельных услугах и их потребления; затрат на здравоохранение и уровня заболеваемости; объемов и качества медицинской помощи, а также оценке эффективности осуществляемых мероприятий (Приказ Росстата от 22.11.2010 N 409 «Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохранения» [4]).

Эффективность в системе здравоохранения, в отличие от других отраслей народного хозяйства, носит неоднозначно экономический смысл. Состоящая из трех основных компонентов – медицинской, социальной и экономической, эффективность в здравоохранении определяется деятельностью, которая позволяет улучшить показатели здоровья населения путем снижения заболеваемости и смертности, увеличить продолжительность жизни в трудоспособном возрасте. То есть, способствовать воспроизводству трудовых ресурсов, что создает предпосылки для увеличения производительности труда, роста национального дохода.

Следовательно, с этих позиций деятельность здравоохранения необходимо оценивать не только с точки зрения медико-социальной эффективности, но и как экономически эффективную отрасль национального хозяйства.

Экономическая эффективность всегда рассчитывается как отношение достигнутого экономического результата к затратам. За результаты может быть принят уровень внутреннего валового продукта или размер национального дохода. Для того, чтобы увеличить экономическую эффективность необходимо снизить затраты, связанные с заболеваемостью населения, потерей трудоспособности и преждевременной смертностью.

В общем виде целью оценки экономической эффективности в здравоохранении является выбор наиболее рациональных вариантов вложения средств для достижения их максимальной эффективности в решении задачи охраны здоровья населения.

Среди приоритетных задач, решаемых методами экономического анализа и оценки в здравоохранении можно выделить:

• экономическое обоснование программ в области здравоохранения;
• определение экономической эффективности осуществляемых вмешательств;
• экономический анализ и оценка произведенных расходов;
• планирование и прогнозирование приоритетных направлений вложения ресурсов.

Широко признанным в мировой практике инструментом мониторинга и оценки финансирования системы здравоохранения являются так называемые Национальные счета здравоохранения (НСЗ), созданные как саттелитный счет Системы национальных счетов [8]. Основным назначением НСЗ является отражение текущего использования ресурсов в системе здравоохранения. При введении НСЗ в постоянную практику можно отслеживать тенденции в расходах отрасли. Полученные данные применяются при финансовом прогнозировании потребностей системы здравоохранения страны. Использование унифицированной структуры НСЗ позволяет проводить межстрановой сравнительный анализ и оценку затрат на здравоохранение, что имеет особое значение при определении целей функционирования системы здравоохранения в каждой конкретной стране.

Информация НСЗ позволяет производить оценку по следующим трем компонентам:

1. Финансирование
   • - кто платит (источники)?
   • - кто управляет средствами (распорядители)?
2. Предоставление
   • - кто предоставляет услуги (поставщики)?
   • - какие ресурсы расходованы (статьи расходов)?
3. Использование
   • - что предоставляют (виды деятельности: профилактика, лечение и т.д.)?
   • - кому предоставляют (получатели услуг)

НСЗ - система адекватных рыночной экономике взаимоувязанных макроэкономических показателей, представленных в форме балансовых таблиц, которые разработаны на основе понятий и определений, принятых для системы здравоохранения в государственной статистике, и соответствуют международным нормам и стандартам.

От других статистических инструментов подобного рода систему счетов здравоохранения отличает:

• строгая классификация видов и целевых назначений всех расходов и всех участников в системе здравоохранения;
• полный учет всех расходов на систему здравоохранения, независимо от источника, назначения или объекта расходования средств;
• строгий подход к сбору данных, каталогизации и оценке всех денежных потоков, связанных с затратами на здравоохранение
• структура, предназначенная для текущей оценки (в противоположность единовременному исследованию)

В основной перечень показателей НСЗ, оценку по которым производят Организация экономического развития и сотрудничества и Всемирная организация здравоохранения, включены данные:

• о расходах на здравоохранение;
• о доле государственных расходов на здравоохранение в ВВП;
• о доле частных расходов на здравоохранение;
• о доле государственных расходов на здравоохранение от суммарных расходов на здравоохранение;
• о доле расходов, оплаченных непосредственно населением;
• о суммарных расходах на здравоохранение на душу населения;
• о государственных расходах на здравоохранение на душу населения;
• о частных расходах на здравоохранение на душу населения.

Одним из статистических показателей НСЗ, имеющим особое политическое значение и отражающим финансовое состояние здравоохранения страны, является доля расходов на систему здравоохранения во внутреннем валовом продукте страны. Основным показателем Системы национальных счетов (СНС) является показатель внутреннего валового продукта, а в разрезе видов деятельности СНС оценивается информация о расходах на здравоохранение. Понятно, что рассматриваемые показатели должны быть сопоставимы, а сопоставимость может быть реализована благодаря использованию одних и тех же принципов сбора и расчета показателей.

В силу схожести между концепциями, лежащими в основе НСЗ и СНС, применяемой для оценки валового внутреннего продукта страны (ВВП), счета здравоохранения могут использоваться с тем, чтобы наглядно показать взаимосвязь между расходами на здравоохранение и общими экономическими показателями. Благодаря структуре представления статей финансирования, счета здравоохранения помогают понять роль государства, промышленности, домашних хозяйств в финансировании медицинских услуг. Основанные на стандартных классификациях поставщиков услуг и функций, НСЗ наглядно демонстрируют взаимосвязь между финансированием и результатами предоставления услуг здравоохранения и соответствующих товаров.

Потребность органов управления здравоохранением Российской Федерации в получении объективной информации макроэкономического характера об эффективности системы здравоохранения обусловила необходимость наличия системы регулярного, всестороннего и последовательного мониторинга финансовых потоков в системе здравоохранения страны.

В Российской Федерации в рамках компонента "Национальные счета здравоохранения" проекта Всемирного банка в период с 1996 по 2001 год российскими специалистами была проведена большая исследовательская работа по адаптации классификаций поставщиков, финансовых посредников, источников финансирования и услуг (товаров) к российским условиям и действующей статистической и бухгалтерской отчетности, составлен глоссарий терминов и понятий Системы счетов здравоохранения (ССЗ) [5, 8]. Разработка данного инструмента потребовала учета всех системных изменений целого ряда законодательств - бюджетного, налогового, гражданского.

В целях институционализации ССЗ, Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования была разработана форма статистической отчетности, структура которой построена по принципам ССЗ (информация собирается по соответствующим категориям (источники финансирования, виды деятельности, типы поставщиков медицинской помощи, затраченные ресурсы), сопоставимы объем и разрезы собираемой информации, соблюдается межтабличное соответствие).

Начиная с 2001 года, в отрасли осуществляется ежегодный сбор и анализ данных формы отраслевой статистической отчетности № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». На основании данных, представленных в сводных отчетах субъектов РФ по форме №62 [7], осуществляется анализ статистических показателей деятельности медицинских организаций и территориальных органов управления здравоохранением, проводится экономическая оценка финансового исполнения объемов и видов медицинской помощи населению в первую очередь, в рамках Программы государственных гарантий.

Форма № 62 "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению", основанная на принципах системы счетов здравоохранения, является одним из важнейших инструментов, позволяющих проводить финансово-экономический мониторинг и осуществлять углубленный анализ финансирования системы здравоохранения в целом по стране и по отдельным субъектам Российской Федерации в различных разрезах.

Анализ полученных данных позволяет проводить оценку не только выполнения Программы государственных гарантий, но и оценку эффективности системы здравоохранения субъектов Российской Федерации, оценку производимых реформ в сфере финансирования системы здравоохранения (напр., внедрение одноканального финансирования), а также формировать показатели оценки эффективности работы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации [10].

Структура ССЗ позволяет оценивать процессы финансирования и потребления услуг не только системы здравоохранения в целом, но и в разрезе конкретного заболевания или направления деятельности. В мире накоплен значительный опыт разработки узкоспециализированных так называемых суб-счетов по таким нозологиям как ВИЧ-инфекция, туберкулез, малярия, а также по разделам деятельности, касающихся репродуктивного здоровья населения и детства [1, 2, 3].

Потребность в создании статистических инструментов сбора и оценки расходов в разрезе мероприятий по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации обусловлена обязательствами страны, взятыми на себя подписанием Декларации о приверженности страны делу борьбы с данной инфекцией, перед Специальной Генеральной сессией ООН по ВИЧ/СПИД [6].

Специфика разработки инструмента оценки и планирования расходов на программы и мероприятия по противодействию распространению ВИЧ-инфекции состоит в необходимости сбора дополнительной информации и классификации данных по мероприятиям, не относящимся к здравоохранению. Так, проблема ВИЧ-инфекции требует решения двух основных задач: предотвращение распространения ВИЧ-инфекции на территории страны и помощь людям, живущим с ВИЧ-инфекцией.

В мире существуют несколько решений инструментов, позволяющих осуществлять мониторинг и оценку финансовых ресурсов, направленных на программы и мероприятия по проблеме ВИЧ-инфекции. Среди них наиболее распространенными являются следующие:

1. Национальные субсчета по ВИЧ/СПИД (НСС). Разработчиками являются специалисты Империал Колледж (Лондон).
2. Методика Оценки национальных расходов на ВИЧ/СПИД (ОНРС). Разработчиками являются специалисты Объединенной организации ООН по ВИЧ/СПИД.

Данные методики имеют свои преимущества и недостатки. На основании результатов оценки применимости использования этих методик для нужд страны, ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России» предложил систему финансово-экономического мониторинга и прогнозирования расходов на программы и мероприятия по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации.

Основными задачами, которые решаются с помощью системы, являются:

• Анализ и оценка данных в любых разрезах;
• Осуществление финансово-экономического мониторинга в рамках программного мониторинга и оценки;
• Оценка экономической эффективности осуществляемых мероприятий в области ВИЧ-инфекции;
• Достоверный прогноз ресурсных потребностей на основании математического моделирования поведения факторов влияния.

Решение данных задач позволяет определить приоритетность распределения финансовых средств на программы и мероприятия по проблеме противодействия распространения ВИЧ-инфекции, обеспечить адекватность учета расходования и оптимизации распределяемых ресурсов между всеми заинтересованными сторонами, а также обосновать методы государственного контроля и регулирования за выполнением программ и мероприятий по проблеме.

Список литературы

1. Беляева Н.В., Докторович А.Б. , Климкин М.В., Зайцева Т.С. Система счетов здравоохранения России. М.: ООО "ПрофВариант". 2001. 352 с.
2. Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД [Интернет]. URL: http://www.ilo.org/public/russian/region/eurpro/moscow/info/publ/ares26-2_ru.pdf (Дата обращения 2 февраля 2012 г.)
3. Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154 (ред. от 31.12.2010) "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения" [Интернет]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/2
4. Приказ Росстата от 22.11.2010 N 409 «Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохранения» [Интернет]. URL: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/rx-postanovlenija/s2b.htm (Дата обращения 2 февраля 2012 г.
5. Система национальных счетов здравоохранения. Версия 1.0 Организация по экономическому сотрудничеству и развитию (OECD). 2000 г. 209 с.
6. Стародубов В.И. Создание системы национальных счетов здравоохранения России //Здравоохранение. 1999. №7. С. 7-12.
7. Указ Президента РФ от 28.06.2007 N 825 (ред. от 13.05.2010) "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации" [Интернет]. URL: http://www.minregion.ru/activities/monitor/exec_evaluation/. (Дата обращения 2 февраля 2012 г.)
8. Флек В.О., Титова И.А., Дмитриева Е.Д. Программно-целевой подход к финансово-экономическому обоснованию расходов из государственных и негосударственных источников финансирования на оказание различных видов медицинской помощи гражданам РФ в 2006 г. //ГлавВрач. 2006.№4. С.24-31.
9. Child health accounts: Bangladesh & Sri Lanka. Institute for Health Policy & Data International. 2006. P. 54. [Интернет]. URL: http://www.ihp.lk/publications/docs/CHAReportFinal.pdf (Дата обращения 2 февраля 2012 г.)
10. Malawi National Health Accounts (NHA) 2002-2004 with Subaccounts for HIV and AIDS, Reproductive and Child Health. Department of Health Planning & Policy Development, Lilongwe, Malawi. Ministry of Health. March 2007. P. 181. [Интернет]URL: http://www.who.int/nha/country/mwi/Malawi_NHA_2006.pdf (Дата обращения 2 февраля 2012 г.)
11. NHA Sub-accounts for TB system in Kyrgyzstan. USAID. 2008. P. 30. [Интернет]. URL: http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNADP452.pdf (Дата обращения 2 февраля 2012 г.)

References

1. Belyayeva N.V., Doktorovich A.B. , Klimkin M.V., Zaytseva T.S. Sistema schetov zdravookhraneniya Rossii [Health accounts in Russia]. Moscow: OOO ProfVariant; 2001. 352 p.
2. Deklaratsiya o priverzhennosti delu borby s VICh/SPID [Declaration on commitment to HIV/AIDS control]. [Internet] [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.ilo.org/public/russian/region/eurpro/moscow/info/publ/ares26-2_ru.pdf
3. Prikaz Rosstata ot 29.07.2009 N 154 (red. ot 31.12.2010) "Ob utverzhdenii statisticheskogo instrumentariya dlya organizatsii Minzdravsotsrazvitiya Rossii federalnogo statisticheskogo nablyudeniya v sfere zdravookhraneniya" [“On approving the statistical instruments for organization of MoH&SD of the RF the federal statistical supervision in healthcare”, the Rosstat Regulation N154 of 29.07.2009]. [Internet]. 2009 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/2
4. Prikaz Rosstata ot 22.11.2010 N 409 «Ob utverzhdenii Prakticheskogo instruktivno-metodicheskogo posobiya po statistike zdravookhraneniya» [ ]. [Internet]. 2010 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/rx-postanovlenija/s2b.htm
5. Sistema natsionalnykh schetov zdravookhraneniya. Versiya 1.0 Organizatsiya po ekonomicheskomu sotrudnichestvu i razvitiyu (OECD). [The system of national health accounts. Version 1.0. Organization for Economic Cooperation and development (OECD)]. 2000. 209 p.
6. Starodubov V.I. Sozdaniye sistemy natsionalnykh schetov zdravookhraneniya Rossii [Formation of the system of national health accounts in Russia]. Zdravookhraneniye 1999;(7):7-12.
7. Ukaz Prezidenta RF ot 28.06.2007 N 825 (red. ot 13.05.2010) "Ob otsenke effektivnosti deyatelnosti organov ispolnitelnoy vlasti subyektov Rossiyskoy Federatsii" [“On assessing efficiency of activity of executive bodies in the subjects of the Russian Federation”, the Decree of the President of the RF N 825 of 28.06.2007]. [Internet]. 2007 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.minregion.ru/activities/monitor/exec_evaluation/
8. Flek V.O., Titova I.A., Dmitriyeva Ye.D. Programmno-tselevoy podkhod k finansovo-ekonomicheskomu obosnovaniyu raskhodov iz gosudarstvennykh i negosudarstvennykh istochnikov finansirovaniya na okazaniye razlichnykh vidov meditsinskoy pomoshchi grazhdanam RF v 2006 g. [Program and target approach to financial and economic grounds for expenditures from state and commercial financial resources for providing various types of health care to the citizens of the RF in 2006]. GlavVrach 2006;(4):24-31.
9. Child health accounts: Bangladesh & Sri Lanka. Institute for Health Policy & Data International. 2006. P. 54. [Internet]. 2006 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.ihp.lk/publications/docs/CHAReportFinal.pdf
10. Malawi National Health Accounts (NHA) 2002-2004 with Subaccounts for HIV and AIDS, Reproductive and Child Health. Department of Health Planning & Policy Development, Lilongwe, Malawi. Ministry of Health. March 2007. P. 181. [Internet] 2009 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://www.who.int/nha/country/mwi/Malawi_NHA_2006.pdf
11. NHA Sub-accounts for TB system in Kyrgyzstan. USAID. 2008. P. 30. [Internet]. 2008 [cited 2012 Feb 02]. Available from: http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNADP452.pdf