С.Э. Покровская
Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского, поликлиника № 1, Красноярск
Factors forming medical aid appealability
S.E. Pokrovskaya
Kryzhanovsky memorial oncological outpatient clinic of Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk
Резюме. Цель работы заключается в том, чтобы уточнить закономерности обращаемости по данным опроса пациентов, т.е. тех, кто уже обратился в лечебно-профилактическое учреждение, тогда как большинство исследований проводятся на данных об опросе населения, включая лиц, практически не обращающихся за медицинской помощью. Объем выборки - 371 пациент одного из лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска.
Около половины пациентов придерживается активных самосохранительных стратегий, соглашаясь с тем, что человек может многое сделать в сохранении здоровья. Уверенность в значимости собственных усилий по поддержанию здоровья коррелирует с уровнем образования, профессиональным статусом и самооценкой доходов. Крайняя бедность, а в еще большей степени высокие доходы снижают мотивацию самому заботиться о здоровье. Более высокий уровень образования, и в еще большей степени наличие семьи, детей и/или внуков является важным фактором, стимулирующим собственные усилия по поддержанию здоровья, особенно для мужчин.
Две трети опрошенных в случае болезни обращаются за медицинской помощью в муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства. С возрастом медицинская активность возрастает, но происходит это за счет уменьшения доли ожидающих самопроизвольного выздоровления (до 4-6% среди тех, кому более 60 лет в сравнении с 24% в возрастах до 30 лет), тогда как доля приверженцев самолечения с применением средств народной медицины практически не меняется с возрастом.
Подавляющее большинство обращений к врачу (около 80%) связаны с состоянием здоровья пациентов. Присутствует отчетливая вариация причин обращения в зависимости от возраста респондентов, особенно это касается административных процедур. Их доля наиболее велика как среди молодежи до 30 лет (получение документов или справок) так и для пожилых людей (возобновление рецептов выходит на второе место среди причин посещения врача).
Ключевые слова. Обращаемость за медицинской помощью, социальная дифференциация обращаемости, самосохранительные стратегии.
Summary. Aim is to specify the rationales of appealability of the population using interviewing of those patients who had already called a physician in a healthcare setting and to exclude those that were not currently committed to it (or even never committing at all). 371 calling patients were recruited for this study.
Half of the respondents stuck to active self-protective schemes of behavior admitting that any person was to be able to take steps for the benefit of own health. Confidence in meaningfulness of proper efforts for self-health protection correlated with education level, occupational status and claimed evaluation of incomes of a respondent. Marginal poverty, as well as high incomes (the latter even in a more progressive way) formed reduced motivation for health protection. Advanced education and - more considerably – family affiliation, as well as affection for the offspring produced an instigative effect for efforts to this end (it was more prominent in males). Two thirds of the respondents has sought medical care in case of falling ill - just at a local municipal facility. Healthcare activity was growing with ageing, mainly on the way of overcoming hopes for natural convalescence; those hopes were estimated as accounting for 24% in persons under 30 years of age and only 4-6% for those over 60. Interestingly enough, occasional adherence to traditional medicine as a means of self-healing factually was not altering with ageing.The prevailing medical accesses (80%) were directly motivated by health condition at the point. The individual motives varied greatly between the respondents depending on their age category. Access intention variability became more pronounced when certain administrative matters were involved. Younger generation were frequently longing for personal usage medical documents of reference or confirmation, while elderly people were often applying for revalidation of medical prescriptions, which motive was next to top-priority when seeking a medical access.
Keywords: medical aid appealability; social differentiation in access; self-protecting behaviours.
Известно, что медицинская активность российского населения низка и не соответствует состоянию его здоровья [4, 5, 6, 7, 8]. Цель настоящей работы заключается в том, чтобы уточнить закономерности обращаемости по данным опроса пациентов, т.е. тех, кто уже обратился в лечебно-профилактическое учреждение, тогда как большинство исследований проводятся на данных об опросе населения, включая лиц, практически не обращающихся за медицинской помощью [1, 2, 3, 4, 5].Материалы и методы
Исследование проведено по материалам опроса пациентов, обратившихся в МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Красноярска в 2009 г. В анализ включены сведения о 371 человеке, указавших свои медико-демографические и социальные характеристики, из 410 опрошенных. 25,6% респондентов составили мужчины, 74,4% - женщины, причем соотношение: четверть к трем четвертям характерно для всех возрастных групп. Около 70% пациентов составляют лица активных трудоспособных возрастов 30-59 лет, причем соотношение лиц молодых (30-44 года) и старших (45-59 лет) трудоспособных возрастов практически равное. Около 15% составила молодежь до 30 лет и несколько меньше – пожилые люди 60-74 года.
Основные результаты.
Анализ начнем с оценки того, как респонденты оценивают соотношение собственных усилий, а также роль наследственности, условий жизни и качества медицинской помощи в сохранении здоровья (табл. 1).
Таблица 1
Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от пола и возраста, %
| Возраст, лет | Какие из приведенных ниже суждений соответствуют Вашему мнению? | |||
| Человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла | От человека кое-что зависит, но главное – это наследственность, условия жизни, качество медицинской помощи и т.д. | От усилий самого человека его здоровье не зависит | Всего | |
| мужчины | ||||
| 18-29 | 50,0 | 43,8 | 6,3 | 100,0 |
| 30-44 | 67,5 | 32,5 | 0,0 | 100,0 |
| 45-59 | 51,6 | 48,4 | 0,0 | 100,0 |
| 60 и старше | 22,2 | 66,7 | 11,1 | 100,0 |
| Итого | 55,2 | 42,7 | 2,1 | 100,0 |
| женщины | ||||
| 18-29 | 55,3 | 39,5 | 5,3 | 100,0 |
| 30-44 | 52,6 | 45,3 | 2,1 | 100,0 |
| 45-59 | 37,1 | 61,9 | 1,0 | 100,0 |
| 60 и старше | 33,3 | 56,4 | 10,3 | 100,0 |
| Итого | 44,4 | 52,3 | 3,2 | 100,0 |
| Оба пола | ||||
| 18-29 | 53,7 | 40,7 | 5,6 | 100,0 |
| 30-44 | 57,0 | 41,5 | 1,5 | 100,0 |
| 45-59 | 40,4 | 58,8 | 0,7 | 100,0 |
| 60 и старше | 31,3 | 58,3 | 10,4 | 100,0 |
| Итого | 47,2 | 49,9 | 2,9 | 100,0 |
В целом по выборке доля крайних пессимистов, считающих, что от их усилий здоровье не зависит, составляет лишь около 3%. Остальные респонденты поделились практически поровну в оценке того, что «человек может многое сделать в сохранении здоровья» (47,2%) и что «от человека кое-что зависит, но главное – другие факторы» (49,9%).
Доля крайних пессимистов среди мужчин и женщин практически одинакова (2,1% и 3,2% соответственно), однако соотношение других групп различается: мужчины более оптимистично оценивают роль собственных усилий в сохранении здоровья (55,2% и 44,4% соответственно), тогда как женщины больший вес придают факторам, не зависящим от усилий человека (42,7% и 52,3% среди мужчин и женщин соответственно).
Еще большую дифференциацию в оценки респондентов вносит возраст. Среди молодых людей оптимисты в отношении значимости собственных усилий в сохранении здоровья составляют более половины опрошенных, тогда как к пожилым группам их доля сокращается до трети. Существенно, что у мужчин потеря оптимизма с возрастом происходит в большей степени, чем у женщин: у мужчин в возрасте старше 60 лет лишь около пятой части респондентов продолжают считать, что человек может многое сделать для сохранения здоровья, тогда как среди женщин того же возраста оптимизм сохраняют около трети опрошенных.
Существенным дифференцирующим фактором является социальный статус опрошенных.
Уровень образования отчетливо коррелирует с оценкой собственных усилий в сохранении здоровья (табл. 2). Так, среди лиц с неполным средним образованием только 28,6% считают, что человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезнь или помочь себе, когда болезнь возникла; среди респондентов со средним образованием, общим или специальным, это мнение разделяют 42,9%; среди опрошенных с высшим образованием – 50,9%.
Таблица 2
Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от уровня образования, %
| Неполное среднее | Среднее общее или специальное | Высшее, включая незаконченное и послевузовское | |
| Человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла | 28,6 | 42,9 | 50,9 |
| От человека кое-что зависит, но главное – это наследственность, условия жизни, качество медицинской помощи и т.д. | 71,4 | 53,0 | 47,2 |
| От усилий самого человека его здоровье не зависит | 0,0 | 4,0 | 1,9 |
| Общий итог | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Характер занятий также заметно сказывается на отношении к собственным усилиям по сохранению здоровья. Среди различных категорий занятых наибольший оптимизм характерен для руководителей, в том числе среднего звена, специалистов, лиц, занятых индивидуальной трудовой деятельностью или семейным бизнесом, а также квалифицированных рабочих. Таким образом, люди профессионально состоявшиеся, не без основания считают, что и для сохранения собственного здоровья они также могут многое сделать (табл. 3).
Таблица 3
Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от характера занятий, %
| 1 | 2 | 3 | Итого | |
| Руководитель, зам. руководителя предприятия или учреждения | 44,4 | 55,6 | - | 100,0 |
| Руководитель среднего звена | 56,5 | 39,1 | 4,3 | 100,0 |
| Специалист (инженер, врач, учитель, бухгалтер и т.п.) | 54,5 | 44,0 | 1,5 | 100,0 |
| Служащий из числа технического и обслуживающего персонала (секретарь, лаборант, парикмахер и пр.) | 37,1 | 61,4 | 1,4 | 100,0 |
| «Самозанятый» (индивидуальная трудовая деятельность, частная практика) или семейный бизнес | 62,5 | 37,5 | - | 100,0 |
| Высококвалифицированный рабочий (5-6 разряд) | 41,7 | 58,3 | - | 100,0 |
| Квалифицированный рабочий | 52,0 | 44,0 | 4,0 | 100,0 |
| Студент, учащийся | 33,3 | 66,7 | - | 100,0 |
| Пенсионер | 30,6 | 58,3 | 11,1 | 100,0 |
| Инвалид | 20,0 | 80,0 | - | 100,0 |
| В настоящее время не работаю, занят поисками работы | 37,5 | 62,5 | - | 100,0 |
| 1 - Человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла; 2 - От человека кое-что зависит, но главное – это наследственность, условия жизни, качество медицинской помощи и т.д.; 3 - От усилий самого человека его здоровье не зависит | ||||
Наименьшим оптимизмом обладают пенсионеры, инвалиды, безработные, служащие из числа технического и обслуживающего персонала, а также студенты и учащиеся. Последняя группа, по-видимому, попала в этот список в силу возрастного негативизма. Что касается служащих не высокой квалификации, то большую часть их составляют женщины со средним уровнем образования, так что результаты вполне соответствуют полученным выше данным об образовательной дифференциации факторов формирования здоровья. Близкие результаты получены в отношении инвалидов и пенсионеров. Вместе с тем, обращает на себя внимание одно существенное отличие. Среди пенсионеров максимальное число тех, кто считает, что от усилий человека его здоровье не зависит (11,1%), тогда как среди инвалидов этой точки зрения не придерживается никто. По-видимому, наличие серьезных проблем со здоровьем оказывает мобилизующее действие, и инвалиды лучше, чем кто-либо осознает, как важны собственные усилия в сохранении даже остаточного здоровья.
Дифференциация доходов, а точнее – их самооценки, вносит заметный вклад в оценку респондентами значимости собственных усилий по сохранению здоровья (табл. 4).
Таблица 4
Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от самооценки доходов, %
| 1 | 2 | 3 | Итого | |
| Крайне низкие (не хватает даже на еду) | 40,0 | 46,7 | 13,3 | 100,0 |
| Ниже средних (хватает на еду, но с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы) | 38,9 | 59,7 | 1,3 | 100,0 |
| Средние (хватает только на текущее потребление, средств нет на дорогостоящие услуги отдыха, образования, здравоохранения и т.д.) | 56,2 | 42,0 | 1,9 | 100,0 |
| Выше средних (обеспечено текущее потребление и услуги, отсутствуют значительные сбережения) | 50,0 | 45,8 | 4,2 | 100,0 |
| Высокие (средств хватает на все) | - | 66,7 | 33,3 | 100,0 |
| 1 - Человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла; 2 - От человека кое-что зависит, но главное – это наследственность, условия жизни, качество медицинской помощи и т.д.; 3 - От усилий самого человека его здоровье не зависит | ||||
В целом можно констатировать, что чем выше самооценка доходов, тем чаще респонденты считают, что человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла: среди лиц с низкими и крайне низкими доходами таких 39-40%, среди респондентов со средними доходами и выше средних – их 50-56%. Вместе с тем, требует обсуждения категория респондентов, которые считают, что от усилий человека его здоровье не зависит. Максимальная доля опрошенных, придерживающихся такой точки зрения, встречается среди респондентов крайних доходных групп – с крайне низкими доходами (не хватает даже на еду), и высокими (средств хватает на все), соответственно 13,3% и 33,3%. В первом случае, среди респондентов с низкими доходами, пессимизм вероятно определяется обстоятельствами; во втором – возможно упование на то, что современные возможности медицины избавляют человека от необходимости самому заботиться о здоровье.
Семейный статус вносит своеобразие в оценки значимости собственных усилий по сохранению здоровья (табл. 5).
Таблица 5
Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от наличия и типа семье, %
| Человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезни или помочь себе, когда болезнь возникла | От человека кое-что зависит, но главное – это наследственность, условия жизни, качество медицинской помощи и т.д. | От усилий самого человека его здоровье не зависит | Итого | |
| мужчины | ||||
| Наличие супруги (а) без детей | 54,5 | 45,5 | - | 100,0 |
| Наличие супруги (а), детей и/или внуков | 60,3 | 38,1 | 1,6 | 100,0 |
| Наличие только детей и/или внуков | - | 100,0 | - | 100,0 |
| Одинок(а) | 50,0 | 50,0 | 0,0 | 100,0 |
| женщины | ||||
| Наличие супруги (а) без детей | 37,0 | 55,6 | 7,4 | 100,0 |
| Наличие супруги (а), детей и/или внуков | 45,2 | 52,9 | 1,9 | 100,0 |
| Наличие только детей и/или внуков | 42,1 | 54,4 | 3,5 | 100,0 |
| Одинок(а) | 48,6 | 45,9 | 5,4 | 100,0 |
У мужчин максимальным оптимизмом отличается категория респондентов, имеющих семью, детей и/или внуков. Пессимистично оценивают роль собственных усилий мужчины, на руках у которых остались дети и/или внуки, что, скорее всего, связано со смертью супруги. Существенно, что женщины, оказавшиеся в аналогичном положении, причиной чего могла быть не только смерть супруга, но и развод, практически не отличаются по своим оценкам от других категорий респонденток. У женщин большим поводом для пессимизма является отсутствие детей. Причем полное одиночество не ведет к столь пессимистичным оценкам, как отсутствие детей при наличии супруга. Скорее всего, во втором случае бездетность является или следствием невозможности иметь детей, или смерти ребенка. И в том, и в другом случае, очевидно, что роль собственных усилий в сохранении здоровья будет расценена как менее значимая в сравнении с обстоятельствами.
С учетом полученных результатов рассмотрим стратегии поведения респондентов в случае болезни (табл. 6).
Таблица 6
Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, %
| Возраст, лет | Что Вы обычно предпринимаете при возникновении проблем со здоровьем? | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Всего | |
| мужчины | ||||||
| 18-29 | 25,0 | 6,3 | 62,5 | 0,0 | 6,3 | 100,0 |
| 30-44 | 25,0 | 12,5 | 57,5 | 2,5 | 2,5 | 100,0 |
| 45-59 | 12,9 | 12,9 | 74,2 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| 60 и старше | 0,0 | 22,2 | 77,8 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Итого | 18,8 | 12,5 | 65,6 | 1,0 | 2,1 | 100,0 |
| женщины | ||||||
| 18-29 | 23,7 | 15,8 | 57,9 | 2,6 | 0,0 | 100,0 |
| 30-44 | 15,1 | 14,0 | 68,8 | 2,2 | 0,0 | 100,0 |
| 45-59 | 4,8 | 12,4 | 80,0 | 2,9 | 0,0 | 100,0 |
| 60 и старше | 5,3 | 10,5 | 84,2 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Итого | 10,9 | 13,1 | 73,7 | 2,2 | 0,0 | 100,0 |
| Оба пола | ||||||
| 18-29 | 24,1 | 13,0 | 59,3 | 1,9 | 1,9 | 100,0 |
| 30-44 | 18,0 | 13,5 | 65,4 | 2,3 | 0,8 | 100,0 |
| 45-59 | 6,6 | 12,5 | 78,7 | 2,2 | 0,0 | 100,0 |
| 60 и старше | 4,3 | 12,8 | 83,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Итого | 13,0 | 13,0 | 71,6 | 1,9 | 0,5 | 100,0 |
| 1 - Ничего не делаю, само пройдет; 2 - Пользуюсь народными рецептами; 3 - Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства; 4 - Обращаюсь в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу по месту жительства; 5 - Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края | ||||||
Более 70% опрошенных сообщили, что в случае болезни обращаются за медицинской помощью в муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства, к услугам частного здравоохранения прибегают единицы (1,9%), и еще меньшее число (0,5%) ищут медицинскую помощь за пределами края (0,5%). Существенно, что более четверти опрошенных, по их собственной оценке, не обращаются за медицинской помощью в случае болезни, причем около 13% ожидают, что заболевание «само пройдет», и столько же занимаются самолечением, пользуясь народными рецептами.
Судя по данным опроса, основная часть респондентов все же прибегает к медицинской помощи в случае болезни, что отличается от результатов других исследователей, в соответствие с которыми до половины респондентов, имеющих проблемы со здоровьем, не обращаются в учреждения здравоохранения [2, 4, 8].
Вопреки многократно опубликованным результатам о более частой обращаемости за медицинской помощью женщин, результаты проведенного опроса свидетельствуют о довольно близких результатах: в случае болезни в муниципальное учреждение здравоохранения обращаются 65,6% мужчин и 73,7% женщин. Различия статистически достоверны, но не носят принципиального характера. Среди тех, кто не обращается за медицинской помощью также можно отметить некоторые различия по полу. Среди мужчин больший процент в принципе не обращает внимания на болезнь («само пройдет») – 18,8% и 10,9% соответственно, тогда как сторонники самолечения одинаково часто встречаются и среди мужчин, и среди женщин (12,5%, и 13,1% соответственно).
Отмеченные различия полученных нами результатов с данными других авторов об обращаемости за медицинской помощью связаны с особенностями опрошенных категорий населения. Большинство авторов, отмечающих низкую обращаемость за медицинской помощью и преимущественно мужчин, основывались на опросах населения по месту жительства, или работников отдельных предприятий, или учащихся, или иных категорий, но вне зависимости от их присутствия в медицинском учреждении [1-5, 7, 8]. Наше исследование, напротив, основано на опросе тех, кто пришел в поликлинику, поэтому не удивительно, что стратегии поведения опрошенных в большей степени ориентированы на медицинскую помощь.
Вместе с тем, можно отметить, что независимо от особенностей выборки, отмечается выраженная возрастная дифференциация обращаемости за медицинской помощью. Так, по результатам опроса более трети молодых людей не обращаются за медицинской помощью при наличии заболевания, при этом почти четверть ожидают, что «само пройдет», и еще 13,0% занимаются самолечением. В то же время, в старших трудоспособных и пожилых возрастах доля тех, кто не обращается в лечебно-профилактическое учреждение в случае болезни сокращается до 16-18%. Существенно, что уменьшается доля ожидающих самопроизвольного выздоровления (до 4-6% в сравнении с 24% в возрастах до 30 лет), тогда как доля приверженцев самолечения с применением средств народной медицины практически не меняется с возрастом.
Социальный статус пациентов заметно дифференцирует стратегии поведения в случае болезни.
Таблица 7
Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, в зависимости от уровня образования %
| Неполное среднее | Среднее общее или специальное | Высшее, включая незаконченное и послевузовское | |
| Ничего не делаю, само пройдет | 16,7 | 12,7 | 13,3 |
| Пользуюсь народными рецептами | 16,7 | 12,2 | 13,3 |
| Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства | 66,7 | 73,6 | 69,6 |
| Обращаюсь в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу по месту жительства | - | 1,0 | 3,2 |
| Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края | - | 0,5 | 0,6 |
| Общий итог | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Что касается уровня образования, то этот фактор влияет, прежде всего, на частоту самолечения (пользуюсь народными рецептами), или игнорирования симптомов болезни (ничего не делаю, само пройдет). Так, среди малообразованных эти категории составляют по 16,7%, тогда как среди лиц со средним и высшим образованием, по 12-13%. Что касается частоты обращения за медицинской помощью в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства, то между образовательными категориями респондентов принципиальных отличий нет. Обращения в частное медицинское учреждение, или за пределы края – к этим видам получения медицинской помощи респонденты прибегают крайне редко, но встречаются такие события только среди лиц со средним и высшим образованием (табл. 7).
Характер занятий в существенно большей степени влияет на стратегии поведения в случае болезни (табл. 8). Как и следовало ожидать, наиболее часто в муниципальные учреждения здравоохранения обращаются инвалиды (100%) и пенсионеры (85,7%), что связано, в том числе, с «привязкой» льгот этим категориям к ЛПУ по месту жительства. Но не только эти ожидаемые категории предпочитают муниципальное ЛПУ другим стратегиям поведения в случае болезни. В поликлинику по месту жительства обращаются 88,9% руководителей предприятий, учреждений и их заместителей, 84% квалифицированных рабочих, 83,3% студентов и учащихся.
Таблица 8
Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, в зависимости от характера занятий %
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | итого | |
| Руководитель, заместитель руководителя предприятия или учреждения | 0,0 | 11,1 | 88,9 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Руководитель среднего звена | 17,4 | 13,0 | 69,6 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Специалист (инженер, врач и т.п.) | 12,8 | 18,0 | 66,9 | 2,3 | 0,0 | 100,0 |
| Служащий из числа технического и обслуживающего персонала (секретарь, лаборант и пр.) | 12,9 | 11,4 | 71,4 | 4,3 | 0,0 | 100,0 |
| «Самозанятый» (ИТД, семейный бизнес) | 25,0 | 12,5 | 50,0 | 0,0 | 12,5 | 100,0 |
| Квалифицированный рабочий | 12,0 | 0,0 | 84,0 | 0,0 | 4,0 | 100,0 |
| Студент, учащийся | 0,0 | 16,7 | 83,3 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Пенсионер | 5,7 | 5,7 | 85,7 | 2,9 | 0,0 | 100,0 |
| Инвалид | 0,0 | 0,0 | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| В настоящее время не работаю, но занят поисками работы | 37,5 | 12,5 | 50,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| 1 - Ничего не делаю, само пройдет; 2 - Пользуюсь народными рецептами; 3 - Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства; 4 - Обращаюсь в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу по месту жительства; 5 - Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края | ||||||
Полученные результаты требуют обсуждения. Что касается руководителей и их заместителей, то, по-видимому, они могут пользоваться наиболее квалифицированной медицинской помощью в учреждениях государственного и муниципального здравоохранения, и им нет необходимости обращаться за пределы края или к частной медицине. Что касается квалифицированных рабочих, то на крупных предприятиях сохранились медсанчасти, которые предоставляют достаточно широкий спектр медицинских услуг. Что касается студентов и учащихся, то в условиях создания поликлиник в ВУЗах также имеется возможность своевременного обращения за медицинской помощью.
В то же время среди предпринимателей, с одной стороны, и безработных, - с другой, обращаются в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства лишь около половины респондентов. При этом, именно среди этих категорий максимальный процент тех, кто ничего не предпринимает в случае болезни, ожидая, что «само пройдет» (25% и 37,5% соответственно).
Обращение за помощью в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу не популярно ни в одной из опрошенных категорий, можно лишь отметить, что в принципе к таким стратегиям прибегают не самые состоятельные лица: специалисты (инженеры, врачи и т.д.), служащие и пенсионеры (2,3-4,3%). Обращение за помощью в ЛПУ за пределами края практикуют лишь предприниматели и квалифицированные рабочие.
Дифференциация стратегий поведения в случае болезни связана с самооценкой доходов (табл. 9). Как и при анализе значимости собственных усилий в сохранении здоровья, поведение лиц со средними доходами, а также доходами несколько ниже и выше среднего различается незначительно, тогда как крайние по доходам группы отличаются выраженной спецификой. При этом полюсные группы в некотором отношении оказываются похожи.
Так, среди респондентов со средними по самооценке доходами, а также доходами несколько выше или ниже средних, 71-76% обращаются в случае болезни в ЛПУ по месту жительства, 8-13% дожидаются, пока болезнь пройдет сама, и 10-14% занимаются самолечением с применением народных рецептов. Небольшие различия внутри этой совокупности определяются частотой обращения к услугам частной медицины (от 1,4% среди респондентов с доходами ниже средних до 4,2% среди опрошенных, которые считают, что имеют доходы выше средних) и учреждений здравоохранения за пределами края (4,2% только среди респондентов с доходами выше средних).
Что касается крайних доходных групп, то среди бедных лишь половина обращается за медицинской помощью в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства, а среди лиц с высокими доходами – лишь треть. Вторая общая черта – склонность игнорировать проблемы со здоровьем: полностью (17,2% среди бедных и треть в высокодоходных группах) или занимаясь самолечением (почти четверть среди респондентов с крайне низкими доходами). Различия между группами связаны лишь с возможностью находить альтернативные способы получения медицинских услуг, которые среди лиц с высокими доходами встречаются в 10 раз чаще.
Таблица 9
Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, в зависимости от самооценки доходов %
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Общий итог | |
| Крайне низкие (не хватает даже на еду) | 17,2 | 24,1 | 55,2 | 3,4 | 0,0 | 100,0 |
| Ниже средних (хватает на еду, но с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы) | 12,2 | 10,1 | 76,4 | 1,4 | 0,0 | 100,0 |
| Средние (хватает только на текущее потребление, средств нет на дорогостоящие услуги отдыха, образования, здравоохранения и т.д.) | 13,0 | 14,3 | 70,8 | 1,9 | 0,0 | 100,0 |
| Выше средних (обеспечено текущее потребление и услуги, отсутствуют значительные сбережения) | 8,3 | 12,5 | 70,8 | 4,2 | 4,2 | 100,0 |
| Высокие (средств хватает на все) | 33,3 | 0,0 | 33,3 | 0,0 | 33,3 | 100,0 |
| 1 - Ничего не делаю, само пройдет; 2 - Пользуюсь народными рецептами; 3 - Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства; 4 - Обращаюсь в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу по месту жительства; 5 - Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края | ||||||
Наличие семьи и особенно семьи с детьми и/или внуками стимулирует к более внимательному отношению к собственному здоровью и мужчин, и особенно женщин. Так, среди женщин данной категории обращаются в ЛПУ в случае болезни около 77% опрошенных, тогда как среди одиноких или имеющих только супруга – 62-65%. Среди мужчин соответствующие пропорции составляют 68-100% и 55-61% (табл. 10).
Таблица 10
Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, в зависимости от наличия и типа семьи %
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | итого | |
| мужчины | ||||||
| Наличие супруги (а) без детей | 36,4 | 0,0 | 54,5 | 9,1 | 0,0 | 100,0 |
| Наличие супруги (а), детей и/или внуков | 14,3 | 15,9 | 68,3 | 0,0 | 1,6 | 100,0 |
| Наличие только детей и/или внуков | 0,0 | 0,0 | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| Одинок(а) | 27,8 | 11,1 | 61,1 | 0,0 | 0,0 | 100,0 |
| женщины | ||||||
| Наличие супруги (а) без детей | 11,5 | 23,1 | 61,5 | 3,8 | 0,0 | 100,0 |
| Наличие супруги (а), детей и/или внуков | 9,7 | 11,7 | 76,6 | 1,9 | 0,0 | 100,0 |
| Наличие только детей и/или внуков | 10,7 | 10,7 | 76,8 | 1,8 | 0,0 | 100,0 |
| Одинок(а) | 16,2 | 16,2 | 64,9 | 2,7 | 0,0 | 100,0 |
| 1 - Ничего не делаю, само пройдет; 2 - Пользуюсь народными рецептами; 3 - Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства; 4 - Обращаюсь в частное медицинское учреждение или частнопрактикующему врачу по месту жительства; 5 - Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края | ||||||
С учетом полученных результатов проанализируем ответы респондентов о сроках последнего обращения к врачу по поводу проблем со здоровьем (табл. 11). Около 30% опрошенных обращались менее месяца назад от текущего посещения; немногим более трети респондентов – в интервале от одного месяца до одного года; более чем пятая часть опрошенных последний раз побывала у врача более чем год назад; и 2,4% респондентов отметили, что до этого посещения никогда не обращались к врачу. Характерно, что лица ранее не обращавшиеся к врачу встречаются и среди 18-29-летних (5,6%), и среди 30-44-летних (3,7%), чего в принципе быть не может. Возможно, что респонденты не рассматривают визиты в поликлинику для профилактических осмотров при поступлении на работу или в учебное заведение, как обращение по поводу собственного здоровья.
Таблица 11
Распределение респондентов по давности обращения к врачу, %
| Возраст, лет | Когда Вы в последний раз обращались к врачу по поводу собственного здоровья? | |||||
| Менее месяца назад | Более 1 месяца, но менее 12 месяцев назад | Более чем 1 год назад | До этого посещения никогда не обращался к врачу | не ответили | Всего | |
| мужчины | ||||||
| 18-29 | 6,3 | 43,8 | 37,5 | 0,0 | 12,5 | 100,0 |
| 30-44 | 17,5 | 42,5 | 27,5 | 7,5 | 5,0 | 100,0 |
| 45-59 | 25,8 | 38,7 | 22,6 | 0,0 | 12,9 | 100,0 |
| 60 и старше | 44,4 | 44,4 | 0,0 | 0,0 | 11,1 | 100,0 |
| Итого | 20,8 | 41,7 | 25,0 | 3,1 | 9,4 | 100,0 |
| женщины | ||||||
| 18-29 | 15,8 | 34,2 | 39,5 | 7,9 | 2,6 | 100,0 |
| 30-44 | 26,3 | 42,1 | 18,9 | 2,1 | 10,5 | 100,0 |
| 45-59 | 36,2 | 33,3 | 17,1 | 1,0 | 12,4 | 100,0 |
| 60 и старше | 56,4 | 23,1 | 10,3 | 0,0 | 10,3 | 100,0 |
| Итого | 32,9 | 35,0 | 19,9 | 2,2 | 10,1 | 100,0 |
| Оба пола | ||||||
| 18-29 | 13,0 | 37,0 | 38,9 | 5,6 | 5,6 | 100,0 |
| 30-44 | 23,7 | 42,2 | 21,5 | 3,7 | 8,9 | 100,0 |
| 45-59 | 33,8 | 34,6 | 18,4 | 0,7 | 12,5 | 100,0 |
| 60 и старше | 54,2 | 27,1 | 8,3 | 0,0 | 10,4 | 100,0 |
| Итого | 29,8 | 36,7 | 21,2 | 2,4 | 9,9 | 100,0 |
Отдельного обсуждения заслуживает категория не ответивших на вопрос о давности последнего обращения к врачу, которая достигла почти десятой части опрошенных. Ответ ни какой другой вопрос не вызывал такого затруднения. По-видимому, можно считать, что подавляющая часть тех, ко не ответил на вопрос о давности последнего обращения к врачу, просто не помнит, когда это было. Очевидно, что без особой ошибки их можно отнести к категории респондентов, сообщивших о посещении поликлиники более, чем год назад. Таким образом, можно констатировать, что по частоте обращения к врачу респондентов можно разделить примерно на три равные группы: часто обращающиеся (менее месяца с даты последнего посещения), обращающиеся со средней частотой (как минимум, ежегодно), редко обращающиеся (реже, чем раз в год).
Как и следовало ожидать, среди мужчин выше категория обращающихся со средней частотой (41,7% против 35,0% у женщин) и редко (34,4% против 30,0% соответственно), тогда как у женщин выше доля обращающихся часто (32,9% и 20,8% соответственно). Вместе с тем, как и в случае анализа стратегий поведения в случае болезни, различия по полу хоть и прослеживаются, но не носят столь выраженного характера, как при опросе населения. Иными словами, гендерные различия в поведении пациентов выражены меньше, чем для населения в целом.
Частота посещения поликлиники, очевидно, растет с возрастом на фоне ухудшения состояния здоровья. Если среди лиц до 30 лет около 40% респондентов не были у врача больше года, то среди лиц старше 60 лет таких только 8,3%, что, впрочем, тоже немало. Соответственно среди молодых людей частые обращения к врачу характерны для 13% респондентов, среди пожилых людей – более чем для половины респондентов (54,2%).
Если рассматривать только категорию пациентов, которые обращались к врачу по поводу здоровья менее, чем месяц назад, то анализ их посещений позволяет констатировать следующее (табл. 12). Более половины всех обращений были связаны с визитом к терапевту в поликлинику (58,7%), около трети – к узкому врачу специалисту в поликлинику (30,7%), около 7% обращались к врачу по месту работы, единичные случаи связаны с вызовом скорой помощи или посещением травматологического пункта (2,7%), а также визитами к частнопрактикующему врачу (1,3%). В ответах респондентов присутствует не столько гендерная, сколько возрастная вариация. Существенным является увеличение с возрастом доли обращений к терапевту, хотя можно было ожидать увеличения частоты визитов к узким специалистам. Если в возрастной группе 18-29 лет визиты к терапевту составляют 38,5% всех обращений, то среди пожилых категорий (60 лет и старше) – 73,3%.
Таблица 12
Распределение респондентов, обратившихся менее чем через месяц после последнего обращения, по профилю обращения
| Возраст, лет | За последние четыре недели куда Вы обращались по поводу собственного здоровья (то есть, не сопровождали ребенка, супруга и т.д.)? | ||||||
| К терапевту в поликлинике | К узкому врачу-специалисту в поликлинике | К врачу травматологического пункта или скорой помощи | К врачу по месту Вашей работы | К частнопрактикующему врачу или в частное медицинское учреждение | Всего | ||
| мужчины | |||||||
| 18-29 | 50,0 | 50,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 | |
| 30-44 | 62,5 | 12,5 | 0,0 | 12,5 | 12,5 | 100,0 | |
| 45-59 | 46,7 | 40,0 | 6,7 | 6,7 | 0,0 | 100,0 | |
| 60 и старше | 60,0 | 20,0 | 20,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 | |
| Итого | 53,1 | 31,3 | 6,3 | 6,3 | 3,1 | 100,0 | |
| женщины | |||||||
| 18-29 | 33,3 | 33,3 | 11,1 | 11,1 | 11,1 | 100,0 | |
| 30-44 | 61,5 | 35,9 | 0,0 | 2,6 | 0,0 | 100,0 | |
| 45-59 | 55,6 | 28,9 | 2,2 | 13,3 | 0,0 | 100,0 | |
| 60 и старше | 76,0 | 24,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 100,0 | |
| Итого | 60,2 | 30,5 | 1,7 | 6,8 | 0,8 | 100,0 | |
| Оба пола | |||||||
| 18-29 | 38,5 | 38,5 | 7,7 | 7,7 | 7,7 | 100,0 | |
| 30-44 | 61,7 | 31,9 | 0,0 | 4,3 | 2,1 | 100,0 | |
| 45-59 | 53,3 | 31,7 | 3,3 | 11,7 | 0,0 | 100,0 | |
| 60 и старше | 73,3 | 23,3 | 3,3 | 0,0 | 0,0 | 100,0 | |
| Итого | 58,7 | 30,7 | 2,7 | 6,7 | 1,3 | 100,0 | |
Более глубокий анализ полученных результатов требует характеристики причин посещения поликлиники (табл. 13).
Как показал опрос респондентов, более половины обращений связаны с заболеваниями или нарушениями здоровья (53,3%), около четвери (26,6%) определяются профосмотрами. Таким образом, подавляющее большинство обращений к врачу (около 80%) связаны с состоянием здоровья пациентов. Такая причина, как возобновление рецептов, определяет около 8% визитов, получение документов и справок – еще около 5%, другие причины – немногим более 3%. Присутствует отчетливая вариация причин обращения в зависимости от возраста респондентов, особенно это касается административных процедур. Так, если среди молодежи до 30 лет высок удельный вес такой причины визита к врачу, как получение документов или справок (9,3%), то для пожилых людей возобновление рецептов выходит на второе место среди причин посещения врача, определяя до четвери всех случаев (26,6%). Отмеченное обстоятельство объясняет тот факт, что основную часть обращений в поликлинику составляют визиты к терапевту, поскольку основная работа по выдаче справок и оформлении рецептов, в том числе для льготных категорий, ложится именно на этих специалистов.
Таблица 13
Причины обращения к врачу при последнем посещении поликлиники в зависимости от пола и возраста респондентов, %
| Возраст, лет | Рассматривая последний случай Вашего обращения к врачу, какова была основная причина этого обращения: | ||||||
| А | Б | В | Г | Д | Е | Всего | |
| мужчины | |||||||
| 18-29 | 0,0 | 43,8 | 37,5 | 0,0 | 12,5 | 6,3 | 100,0 |
| 30-44 | 7,7 | 46,2 | 25,6 | 2,6 | 12,8 | 5,1 | 100,0 |
| 45-59 | 6,7 | 50,0 | 23,3 | 10,0 | 3,3 | 6,6 | 100,0 |
| 60 и старше | 12,5 | 37,5 | 12,5 | 25,0 | 12,5 | 0,0 | 100,0 |
| Итого | 6,5 | 46,2 | 25,8 | 6,5 | 9,7 | 5,4 | 100,0 |
| женщины | |||||||
| 18-29 | 13,2 | 44,7 | 31,6 | 0,0 | 7,9 | 2,6 | 100,0 |
| 30-44 | 2,1 | 65,3 | 26,3 | 0,0 | 4,2 | 2,2 | 100,0 |
| 45-59 | 1,0 | 49,5 | 30,1 | 14,6 | 1,9 | 2,9 | 100,0 |
| 60 и старше | 0,0 | 59,0 | 15,4 | 20,5 | 2,6 | 2,6 | 100,0 |
| Итого | 2,9 | 55,6 | 26,9 | 8,4 | 3,6 | 2,5 | 100,0 |
| Оба пола | |||||||
| 18-29 | 9,3 | 44,4 | 33,3 | 0,0 | 9,3 | 3,8 | 100,0 |
| 30-44 | 3,7 | 59,7 | 26,1 | 0,7 | 6,7 | 2,9 | 100,0 |
| 45-59 | 2,3 | 49,6 | 28,6 | 13,5 | 2,3 | 3,8 | 100,0 |
| 60 и старше | 2,1 | 55,3 | 14,9 | 21,3 | 4,3 | 2,1 | 100,0 |
| Итого | 3,8 | 53,3 | 26,6 | 7,9 | 5,2 | 3,3 | 100,0 |
| а) несчастный случай или травма, б) заболевание или нарушение здоровья, в) профосмотр, г) возобновление рецептов, д) административная процедура (получение документа, справки и т.д.), е) какая-либо другая причина | |||||||
В заключение проведенного исследования можно констатировать следующее.
Значительная часть пациентов (около половины) придерживается активных самосохранительных стратегий, соглашаясь с тем, что человек может многое сделать в сохранении здоровья. Лишь в единичных случаях респонденты отмечают, что от их усилий здоровье не зависит. Мужчины более оптимистично оценивают роль собственных усилий в сохранении здоровья, тогда как женщины больший вес придают факторам, не зависящим от усилий человека (наследственность, условия жизни, доступность медицинской помощи). Среди молодых людей оптимисты в отношении значимости собственных усилий в сохранении здоровья составляют более половины опрошенных, тогда как к пожилым группам их доля сокращается до трети.
Уверенность в значимости собственных усилий по поддержанию здоровья коррелирует с уровнем образования, профессиональным статусом и самооценкой доходов. Крайняя бедность, а в еще большей степени высокие доходы снижают мотивацию самому заботиться о здоровье. Более высокий уровень образования, и в еще большей степени наличие семьи, детей и/или внуков является важным фактором, стимулирующим собственные усилия по поддержанию здоровья, особенно для мужчин.
Своевременное обращение за медицинской помощью можно рассматривать как проявление рационального самосохранительного поведения. Две трети опрошенных в случае болезни обращаются за медицинской помощью в муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства. Существенно, что около 13% ожидают, что заболевание «само пройдет», и столько же занимаются самолечением, пользуясь народными рецептами. С возрастом медицинская активность возрастает, но происходит это за счет уменьшения доли ожидающих самопроизвольного выздоровления (до 4-6% среди тех, кому более 60 лет в сравнении с 24% в возрастах до 30 лет), тогда как доля приверженцев самолечения с применением средств народной медицины практически не меняется с возрастом.
Социальный статус пациентов заметно дифференцирует стратегии поведения в случае болезни, прежде всего в связи с профессиональным статусом и самооценкой доходов, тогда как образовательный уровень оказывается практически не значим. Наиболее редко выбирают ЛПУ в случае болезни лица как с самыми низкими, так и с самыми высокими доходами. Полностью укладываются в эту закономерность безработные и предприниматели, противоречат ей инвалиды и пенсионеры, с одной стороны, руководители и квалифицированные рабочие, - с другой, предпочитающие ЛПУ другим стратегиям поведения в случае болезни.
По частоте обращения к врачу респондентов можно разделить примерно на три равные группы: часто обращающиеся (менее месяца с даты последнего посещения), обращающиеся со средней частотой (как минимум, ежегодно), редко обращающиеся (реже, чем раз в год). Частота посещения поликлиники растет с возрастом на фоне ухудшения состояния здоровья. Но и среди лиц старше 60 лет около 8% не были в поликлинике более года.
Подавляющее большинство обращений к врачу (около 80%) связаны с состоянием здоровья пациентов. Присутствует отчетливая вариация причин обращения в зависимости от возраста респондентов, особенно это касается административных процедур. Их доля наиболее велика как среди молодежи до 30 лет (получение документов или справок) так и для пожилых людей (возобновление рецептов выходит на второе место среди причин посещения врача). Отмеченное обстоятельство объясняет тот факт, что основную часть обращений в поликлинику составляют визиты к терапевту, поскольку основная работа по выдаче справок и оформлении рецептов, в том числе для льготных категорий, ложится именно на этих специалистов.
Список литературы
- Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. К вопросу об обеспечении социальной доступности медицинской помощи населению //Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2005. №2. С. 101-104.
- Кондракова Э.В. Стратегия сокращения предотвратимых потерь здоровья населения как целевая функция муниципальных органов управления. /Под редакцией академика РАМН В.И.Стародубова. Краснодар: ООО «Кавказская типография». 2009. 420 с.
- Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Мурузов В.Х., Шуршуков Ю.Ю., Дарьин А.В. Опыт оценки организации медицинской помощи (по данным социологических опросов) //Здравоохранение. 2008. №12. С. 21-30.
- Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения. М.: ПЕР СЭ. 2005. 240 c.
- Максимова Т.М., Белов В.Б., Дегтерева М.И., Борисов Е.Е. Современные особенности обращаемости населения за медицинской помощью. //Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2005. №2. С. 18-21.
- Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. Москва: Медицина. 2003. 512 с.
- Назарова И.Б. Доступность системы здравоохранения (медицинской помощи) и самосохранительная активность граждан //Социология медицины. 2006. №2. С. 43-54.
- Суслин С.А. Социологическая оценка обращаемости сельских жителей за медицинской помощью //Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2005. №1. С. 120-124.
References
- Demurov T.M., Rastorguyeva T.I. K voprosu ob obespechenii sotsialnoy dostupnosti meditsinskoy pomoshchi naseleniyu [On assuring social accessibility of medical care to population]. Byulleten natsionalnogo nauchno-issledovatelskogo instituta obshchestvennogo zdorovya RAMN 2005;(2):101-104.
- Kondrakova E.В. Strategiya sokrashcheniya predotvratimykh poter zdorovya naseleniya kak tselevaya funktsiya munitsipalnykh organov upravleniya. [Strategy for reduction of preventable population health losses as a target function of municipal authorities]. Editor V.I.Starodubov. Krasnodar: OOO «Kavkazskaya tipografiya»; 2009. 420 p.
- Lindenbraten A.L., Shipova V.M., Muruzov V.Kh., Shurshukov Yu.Yu., Darin A.V. Opyt otsenki organizatsii meditsinskoy pomoshchi (po dannym sotsiologicheskikh oprosov) [Experience in assessing the organization of medical care (by the data of sociological interviews)]. Zdravookhraneniye 2008;(12):21-30.
- Maksimova T.M. Sotsialnyy gradiyent v formirovanii zdorovya naseleniya [Social gradient in formation of population health]. Moscow: PER SE; 2005. 240 p.
- Maksimova T.M., Belov V.B., Degtereva M.I., Borisov Ye.Ye. Sovremennyye osobennosti obrashchayemosti naseleniya za meditsinskoy pomoshchyu [The present-day specific features of patients’ reference to medical care]. Byulleten natsionalnogo nauchno-issledovatelskogo instituta obshchestvennogo zdorovya RAMN 2005;(2):S. 18-21.
- Medik V.A. Zabolevayemost naseleniya: istoriya, sovremennoye sostoyaniye i metodologiya izucheniya [Population morbidity: history, current state, and methodology of studying]. Moscow: Meditsina; 2003. 512 p.
- Nazarova I.B. Dostupnost sistemy zdravookhraneniya (meditsinskoy pomoshchi) i samosokhranitelnaya aktivnost grazhdan [Accessibility of healthcare system (medical care) and self-saving behavior of citizens]. Sotsiologiya meditsiny 2006;(2):43-54.
- Suslin S.A. Sotsiologicheskaya otsenka obrashchayemosti selskikh zhiteley za meditsinskoy pomoshchyu [Sociological assessment of patients’ reference to medical care in rural citizens]. Byulleten natsionalnogo nauchno-issledovatelskogo instituta obshchestvennogo zdorovya RAMN 2005;(1):120-124.