Индикаторы качества оказания медицинской помощи при туберкулезе - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Бирагова О.К.
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва

Quality grade of health care for tuberculosis when juxtaposed to federal program endpoints
O.B. Netchayeva, Ye.Yi. Skatchkova, O.K. Biragova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме. В 2011 году показатель абациллирования контингентов больных туберкулезом превысил индикатор (35,9%), заложенный к концу выполнения федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» по подпрограмме «Туберкулез», составив 41,6%. Смертность от туберкулеза также ниже (14,2 на 100 000 населения), чем индикатор (17,8 на 100 000 населения). Индикаторы программы были занижены и выполнены уже через 1-2 года после начала ее действия.

Разработаны индикаторы качества оказания противотуберкулезной помощи населению, проанализировав которые сделаны выводы.

среди впервые заболевших туберкулезом стабилизировалась доля постоянного населения (2011 год – 83,8%) и контингентов ФСИН (11,3%);
показатели заболеваемости туберкулезом отражают реальную ситуацию по туберкулезу в стране;
прогностические благоприятные признаки развития эпидемического процесса при туберкулезе: показатель смертности от туберкулеза уменьшается опережающими темпами по сравнению с заболеваемостью туберкулезом. Соотношение «заболеваемость / смертность» при туберкулезе выросло с 3,7 в 2005 году до 5,1 в 2011 году; в том числе среди мужчин – с 3,2 до 4,4; среди женщин – с 6,2 до 8,1; среди городского населения – с 3,8 до 5,3; среди сельского населения – с 3,5 до 4,9;
в России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу. При этом стабилизация не носит устойчивый характер в связи:

- с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологический процесс по туберкулезу будет нарастать и может привести к росту заболеваемости и распространенности туберкулезом;

- с ростом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (МЛУ-ТБ). МЛУ-ТБ снижает результаты лечения и в перспективе может привести к росту смертности от туберкулеза.

Ключевые слова. Федеральная целевая программа; индикаторы качества медицинской помощи; туберкулез; ВИЧ-инфекция.

Summary. Background: The Federal Program: Prevention and combatting socially sensitive conditions in 2007-11, subprogram: tuberculosis -had put forward the endpoints (by 2011) of TB-bacillus-free proportion in the pool of TB patients as 41.6% and of TB-caused mortality as 17.8 cases upon 100.000 of the population. Now these two endpoints have been surpassed reaching 35.9% and 14.2 cases, accordingly. There exists an opinion, however, that these endpoints of the subprogram had been down-graded from the very beginning simply on the premise that in reality they were reached in 1-2 years after the launch of this Program.

Results of the study: The analysis of real situation with tuberculosis in Russia showed that:

The ratio of TB incidence produced by legally free population to that of the cohort of prisoners and convicts has become quite stable at the level fixed in 2011 as 83.8%: 11.3%
Many epidemiologic features in the cohort of prisoners and convicts factually mimicked the situation in legally free population
More advanced rates of reducing TB-caused mortality than in reducing incidence rates were identified as potentially favorable tendency. Incidence: mortality ratio has raised in 2005-11 from 3.7 to 5.7 in the overall population; from 3.2 to 4.4 in males, from 6.2 to 8.1 in females; from 3.8 to 5.3 in the urban and from 3.5 to 4.9 in the rural population.

Conclusion: epidemic situation in Russia has moved towards certain stabilization, the counter-factors still persisting, were: 1. advancements in HIV-infection in Russia, as the situation with HIV-infection obviously tends to contribute more and more to the incidence and prevalence of tuberculosis; 2. epidemiologic growth of multiple drugs resistance (MDR) of TB mycobacteria to anti-TB preparations. MRN in TB could readily infringe on the treatment efficiency and thus could prospectively lead to increased mortality.

Keywords. Federal task-wise program; endpoints of public health; quality grade of healthcare; tuberculosis; HIV-infection.

Введение. Проблема качества медицинской помощи имеет приоритетное значение в современных условиях развития отечественного здравоохранения. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9] под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Доступность и качество медицинской помощи является одним из основных принципов охраны здоровья.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
возможностью выбора медицинской организации и врача;
применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Особую роль мы придаем разработке индикаторов оказания медицинской помощи. Индикатор (лат. indicator – указатель) – измеритель, отображающий изменения какого-либо параметра контролируемого процесса или объекта в форме, приемлемой для восприятия человеком. Индикаторы деятельности – это показатели, позволяющие оценить, насколько результативно и эффективно медицинские работники, лечебно-профилактические учреждения, страховые компании предоставляют или обеспечивают медицинскую помощь [1,2,3,4,8]. Индикаторы могут отражать текущую деятельность и результаты деятельности (непосредственные, ближайшие, отдаленные).

Принципы отбора индикаторов:

индикаторы должны основываться на системе статистической отчетности, чтобы не входить в противоречие с существующей системой здравоохранения и не удлинять время работы медицинских работников;
при внедрении системы необходимо опираться на существующие формы отчетной документации;
в дальнейшем возникнет необходимость изменения существующей отчетности и введении ряда дополнительно собираемых показателей;
индикаторы должны измерять тенденции на определенном отрезке времени;
необходимо применять как количественные, так и качественные индикаторы;
предельное внимание уделяется индикаторам окончательных результатов;
индикаторы должны разрабатываться на уровне, соответствующем институциональным возможностям пользователя;
нет большого смысла разрабатывать сложную систему для тех пользователей, которые имеют ограниченную практику применения социологических приемов;
индикаторы должны иметь понятные формулировки;
индикатор с нечетким определением открыт для толкований и в разное время в разных местах может измеряться по-разному;
кроме этого, необходимо уделять должное внимание выбору базы или точки отсчета, которая должна имплицитно присутствовать в любом показателе (например, что будет являться базовым индикатором при рассмотрении детской смертности: взрослая смертность в той же стране, или детская смертность в других странах);
отобранное количество индикаторов должно быть небольшим. Четких или простых правил здесь нет, но практический опыт показывает, что пользователь должен стремиться избегать двух соблазнов: «перегруженности информацией»; и «сверхукрупненности», т.е. разработка композитного индекса (такого, как Индекс человеческого развития Программы развития ООН), основанного на использовании агрегированных показателей с приданием им «весомости», может скрывать важную информацию и оценочные суждения;
в целом, число индикаторов должно быть возможно малым, а сами они – разукрупненными, в особенности для новых проектов и программ; с течением времени и после определенного экспериментирования возможна разработка более широкого набора индикаторов; при использовании композитных индексов оценочные предпосылки при отборе и определении «весомости» должны быть ясно выраженными, а компоненты индексов – легко доступными;
индикаторы должны быть технически надежными, т.е. пользователь или читатель должен быть проинформирован о том, как конструировались индикаторы; в частности, должно наличествовать краткое описание их назначения, принятое толкование и, что самое главное, присущие им ограничения;
индикаторы должны рассчитываться на протяжении определенного периода времени, в особенности, если предполагается «обратная связь» во время осуществления проекта;
с самого начала необходимо найти компромисс между своевременным предоставлением информации, с одной стороны, и ее качеством, надежностью и точностью, с другой.

Основной принцип системы индикаторов: внедрить дополнительный аналитический компонент в систему медицинской статистики, не увеличивая нагрузку на службы медицинской статистики (кабинеты, отделы статистики в регионах).

Структура системы индикаторов:

индикаторы федерального уровня – оценивают ситуацию по качеству медицинской помощи в целом;
индикаторы регионального уровня – наряду с федеральными дают срез ситуации по территориям с выявлением их особенностей и прицельных проблем;
индикаторы медицинских учреждений – разрабатываются на уровне учреждения из имеющейся модели управления качеством медицинской помощи на основе особенностей оказания медицинской помощи и оценивают качество на уровне учреждения.

Индикаторы качества медицинской помощи при туберкулезе.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [6] туберкулез относится к социально значимым заболеваниям и к заболеваниям, представляющих опасность для окружающих. Среди больных туберкулезом частота встречаемости социальной дезадаптации составляет 7,95% - в 3,4 раза чаще, чем среди лиц, не болеющих туберкулезом [5].

В Российской Федерации была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280 Федеральная Целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» [7]. Были утверждены Целевые индикаторы и показатели выполнения Программы, в том числе подпрограммы «Туберкулез»:

Индикатор 1: Заболеваемость туберкулезом в исправительных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на 100 тыс. человек. Показатель: до 1495.
Индикатор 2: Показатель абациллирования больных туберкулезом, состоявших на учете на конец года. Показатель: до 35,9%.
Индикатор 3: Смертность от туберкулеза, на 100 тыс. населения. Показатель: до 17,8.
Индикатор 4: Смертность от туберкулеза в исправительных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на 100 тыс. населения. Показатель: до 140.

В 2011 году показатель абациллирования контингентов больных туберкулезом превысил индикатор (35,9%), составив 41,6% (рис. 1). Смертность от туберкулеза в 2011 году также ниже (14,2 на 100 000 населения), чем индикатор (17,8 на 100 000 населения), заложенный к концу выполнения федеральной целевой программы по подпрограмме «Туберкулез». Индикаторы, которые заложены в программу, были явно занижены и выполнены уже через 1-2 года после начала действия программы.

Рис. 1. Индикаторы ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы»), подпрограмма «Туберкулез»: Россия, 2006-2011 годы

Были разработаны индикаторы оказания противотуберкулезной помощи населению.

I. Индикаторы качества выявления туберкулеза.

1. Доля (%) посмертно диагностированных случаев туберкулеза в структуре впервые выявленных случаев.

Расчет: посмертно диагностированные новые случаи туберкулеза * 100 / все впервые выявленные случаи

Доля посмертной диагностики туберкулеза в Российской Федерации с 2005 года по 2011 год сократилась с 2,8% до 1,7%.

2. Доля (%) умерших больных от туберкулеза в течение первого года выявления

Расчет: умершие больные от туберкулеза в течение первого года выявления * 100 / все прижизненно диагностированные впервые выявленные случаи (в среднем за 2 года).

Доля умерших больных туберкулезом в первый год наблюдения в Российской Федерации сократилась с 5,5% в 2005 году до 3,7% в 2011 году.

3. Доля (%) деструктивных случаев туберкулеза легких в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза легких.

Расчет: деструктивные случаи туберкулеза легких * 100 / все впервые выявленные случаи туберкулеза легких

Доля деструктивных форм туберкулеза легких снизилась в Российской Федерации сократилась с 51,6% в 2005 году до 45,1% в 2011 году.

4. Доля (%) внелегочных форм туберкулеза в структуре впервые выявленных случаев.

Расчет: впервые выявленные случаи внелегочных форм туберкулеза * 100 / все впервые выявленные случаи туберкулеза.

В настоящее время имеет место недовыявление внелегочных форм туберкулеза, доля которых в структуре заболеваемости по России в целом снизилась с 3,6% в 2005 году до 3,1% в 2011 году.

5. Доля (%) туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы в структуре впервые выявленных случаев внелегочных форм туберкулеза.

Расчет: впервые выявленные случаи туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы * 100 / впервые выявленные случаи внелегочных форм туберкулеза.

С 2005 года по 2011 год выросла доля туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы среди впервые выявленных случаев внелегочного туберкулеза по России в целом с 4,0% до 5,7%. Это также указывает на недостатки в выявлении внелегочных форм туберкулеза.

6. Динамика соотношения числа впервые выявленных случаев у детей и взрослых. Смещение соотношения в пользу детей может свидетельствовать о недовыявлении новых случаев у взрослых и наоборот.

В 2005 году по России в целом соотношение детей 0-17 лет и взрослых составило 0,054; в 2011 году – 0,050.

7. Доля (%) случаев туберкулеза, выявленных при профилактических осмотрах, в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза.

Расчет: случаи туберкулеза, выявленные при профилактических осмотрах, * 100 / все впервые выявленные случаи туберкулеза

Доля туберкулеза, выявленного при профилактических осмотрах, выросла по России в целом с 53,4% в 2005 году до 60,0% в 2011 году.

8. Доля (%) населения, охваченного профилактическими осмотрами на туберкулез.

Расчет: случаи осмотренного населения * 100 / все население

Доля населения, охваченного профилактическими осмотрами, по России в целом выросла с 57,9% в 2005 году до 64,4% в 2011 году.

С ростом охвата населения профилактическими осмотрами связан рост доли туберкулеза, выявленного при профосмотрах, сокращение доли деструктивных форм туберкулеза легких и случаев посмертной диагностики туберкулеза. Рост охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез произошел за счет флюорографических обследований органов грудной клетки (с 49,0% до 56,5% от населения в возрасте 15 лет и старше).

Результат улучшения организации выявления туберкулеза: сначала растет заболеваемость туберкулезом, выявленного при профилактических осмотрах; снижается заболеваемость туберкулезом, выявленного при обращении к врачу и туберкулеза легких, выявленного с распадом легочной ткани (рис. 2).

Вследствие улучшения выявления туберкулеза уменьшаются показатели посмертной диагностики и смерти в течение первого года наблюдения в структуре смертности от туберкулеза в Российской Федерации.

Рис. 2. Структура вставших на учет больных туберкулезом в Российской Федерации в 2005-2011 годах: форма № 33, на 100 000 населения

Индикаторы, выбранные для определения качества выявления туберкулеза, в целом отражают истинную ситуацию с выявлением туберкулеза.

Изучив индикаторы по выявлению туберкулеза, можно сделать выводы об улучшении выявления туберкулеза в Российской Федерации. Тем не менее, отмечаем, что сохраняются резервы в улучшении системы выявления больных туберкулезом среди населения и групп риска. Более половины впервые выявленных больных туберкулезом являются неработающими гражданами, которые нигде не наблюдаются. К данным группам риска необходимо отнести лиц БОМЖ, иностранцев, приезжающих на работу из стран ближнего (Таджикистан, Узбекистан и др.) и дальнего зарубежья (Китай, Вьетнам и др.). Еще регистрируется посмертная диагностика туберкулеза – главный индикатор недостатков в вопросах своевременного выявления заболевания, прежде всего среди групп высокого риска. Активизация первичного звена здравоохранения – основа своевременного выявления туберкулеза.

Предложения по кардинальному изменению организации выявления туберкулеза:

премировать врачей и медицинских сестер первичного звена за каждый случай выявления туберкулеза;
ввести штрафные санкции для руководителей здравоохранения первичного звена: за случаи посмертной диагностики туберкулеза; за случаи смерти больных от туберкулеза в течение 3 месяцев после выявления заболевания;
организовать флюорографические обследования неблагополучного в социальном плане населения с привлечением участковых милиционеров: лиц БОМЖ, наркоманов, проституток;
организовать профилактические осмотры на туберкулез неорганизованного населения и работающих на малых предприятиях, в том числе не являющихся гражданами России.

II. Индикаторы оценки работы параклинических служб.

1. Для оценки работы рентгеновской службы на этапе постановки диагноза туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях рекомендуется показатель соотношения динамики доли (%) деструктивных форм туберкулеза и динамики доли (%) умерших больных от туберкулеза в течение первого года наблюдения.

В России сокращается как доля деструктивных форм туберкулеза легких (с 51,6% в 2005 году до 45,1% в 2011 году), так и летальность от туберкулеза в течение первого года наблюдения (с 5,5% до 3,7%). Нет оснований говорить об ухудшении работы рентгеновской службы в противотуберкулезных учреждениях.

2. Для оценки качества работы бактериологической службы противотуберкулезных учреждений можно использовать два показателя:

1. Доля (%) бациллярных форм туберкулеза в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза органов дыхания, определенных методом бактериоскопии:

Расчет: число бациллярных форм, определенных методом бактериоскопии у впервые выявленных больных туберкулезом легких * 100 / все впервые выявленные случаи туберкулеза легких.

Данный показатель практически стабилен: 2005 год – 30,5%; 2011 год – 31,0%. В России имеет место недостаточное обследование населения из групп риска по туберкулезу методом прямой бактериоскопии.

2. Доля (%) бациллярных форм туберкулеза в структуре впервые выявленных случаев, определенных любым методом:

Расчет: число бациллярных форм, определенных любым методом * 100 / все впервые выявленные случаи туберкулеза.

Данный показатель находится примерно на одном уровне по России в целом (2005 год – 42,0%; 2011 год – 41,9%).

2.3. Доля (%) первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Расчет: число случаев с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ (выявлена в течение первого месяца от начала лечения) * 100 / число сделанных исследований на лекарственную устойчивость МБТ у впервые выявленных больных в течение первого месяца лечения.

2.4. Доля (%) вторичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Расчет: число случаев с вторичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ * 100 / число сделанных исследований на лекарственную устойчивость МБТ у пролеченных больных.

В настоящее время мы не сможем показать динамику данных показателей, так как в официальных формах отчета № 33 территории по разному представляют данные по обследованным на МЛУ.

III. Индикаторы оказания медицинской помощи больным туберкулезом.

1. Эффективность лечения впервые выявленных больных к 6 месяцу лечения по прекращению бактериовыделения.

Расчет: число больных, прекративших выделять МБТ к 6 месяцу лечения * 100 / число пролеченных впервые выявленных больных, ранее выделяющих МБТ.

2. Эффективность лечения впервые выявленных больных к 6 месяцу лечения по закрытию полостей распада.

Расчет: число больных, у которых рентгенологически более не определяется наличие деструкции легочной ткани к 6 месяцу лечения * 100 / число пролеченных впервые выявленных больных с ранее определяемой деструкцией легочной ткани.

3. Эффективность лечения впервые выявленных больных к 12 месяцу лечения по прекращению бактериовыделения.

Расчет: число больных, прекративших выделять МБТ к 12 месяцу лечения * 100 / число пролеченных впервые выявленных больных, ранее выделяющих МБТ.

4. Эффективность лечения впервые выявленных больных к 12 месяцу лечения по закрытию полостей распада.

Расчет: число больных, у которых рентгенологически более не определяется наличие деструкции легочной ткани к 12 месяцу лечения * 100 / число пролеченных впервые выявленных больных с ранее определяемой деструкцией легочной ткани.

В 2011 году к 12 месяцам лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания полости распада закрылись в 61,3% случаев (2005 год – 37,2%; 2010 год – 61,0%), абациллировано 69,5% больных (2009 год – 65,4%; 2010 год – 69,0%).

Результаты лечения больных с рецидивами улучшаются, но меньшими темпами, чем при первичном туберкулезном процессе.

5. Абациллирование больных туберкулезом.

Расчет: число больных, прекративших выделять микобактерии туберкулеза в окружающую среду * 100 / число больных ранее выделяющих микобактерии туберкулеза в окружающую среду (полусумма больных с МБТ+ на конец года за два года).

6. Клиническое излечение больных туберкулезом.

Расчет: число больных туберкулезом, переведенных в III группу диспансерного учета * 100 / число лиц состоящих на учете с активным туберкулезом (полусумма больных с активным туберкулезом на конец года за два года).

Существенно выросли показатели абациллирования среди контингентов больных, выделявших МБТ.

Особенно радует показатель абациллирования при МЛУ. Это результат централированного закупа за счет средств федерального бюджета достаточного количества противотуберкулезных препаратов резервного ряда.

Тем не менее, должны отметить: в последние два года нет кардинального улучшения результатов лечения туберкулеза. Эффект наличия необходимых для лечения противотуберкулезных препаратов закончился. Без применения новых организационных и лечебных методов ситуацию в лучшую сторону не изменить.

7. Одна из причин снижения темпов улучшения результатов лечения туберкулеза – рост распространенности МЛУ как среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (2005 год – 2,9 на 100 000 населения; 2011 год – 4,1 на 100 000 населения), так и на конец года (2005 год – 15,9 на 100 000 населения; 2011 год – 23,6 на 100 000 населения).

Причины роста показателя распространенности МЛУ ТБ есть как объективные, так и субъективные. Мы хотим отметить факт задержки больных в группе МЛУ: в 2011 году перестало выделять микобактерии туберкулеза 5 898 человек с МЛУ ТБ; умерло от разных причин – 6 593 человек; МЛУ ТБ зарегистрирована у 5 886 впервые выявленных больных; на окончание 2011 года число больных с МЛУ ТБ по сравнению с концом 2010 года выросло на 2 385 человек. За 2011 год появилось 8 990 новых случаев с МЛУ ТБ из контингентов больных, наблюдавшихся более года.

Вывод о задержке больных в группе МЛУ ТБ подтверждает снижение численности больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких на 2 324 человек, как формы заболевания, при которой наиболее часто регистрируется МЛУ ТБ. Распространенность фиброзно-кавернозного туберкулеза легких снижается (с 24,8 до 19,0 на 100 000 населения), а МЛУ – растет.

IY. Индикаторы результатов наблюдения за больными.

1. Частота рецидивов из III группы учета.

Расчет: число повторно возникающих случаев туберкулеза у лиц, состоящих на учете в III группе диспансерного учета * 100 000 / среднегодовое население. При этом имеет значение динамика данного показателя во времени.

Стабилизировался показатель ранних и поздних рецидивов туберкулеза по форме № 33. Остановился рост показателя общих рецидивов по форме № 8 – вместе с ведомствами, включая ФСИН России.

2. Большое значение имеют показатели госпитализации больных туберкулезом, так как от этого зависит доля больных, лечившихся под контролем медицинских работников.

Расчет: число госпитализированных больных туберкулеза * 100 / число больных, состоящих на учете.

По такой же формуле рассчитываем, сколько больных лечилось в условиях дневных стационаров.

Госпитализируется примерно одинаковое число больных туберкулезом: 65,2% (2005 год) – 67,5% (2011 год).

Замещающие стационар технологии в противотуберкулезной службе до сих пор не развиты, что мешает оказывать лечение под контролем медицинских работников вне круглосуточного стационара. В итоге это приводит к развитию вторичной МЛУ. При этом при выявлении заболевания у 39,8% больных туберкулезом легких нет ни деструкции легочной ткани, ни бактериовыделения (по форме туберкулеза такие больные могут лечиться в условиях дневного стационара); на окончание года больных с такими малыми формами было 42,4% (2011 год).

Причина – во многих субъектах РФ число круглосуточных туберкулезных стационарных коек превышает потребность в них. Число больных туберкулезом на 1 койку для взрослых сократилось с 4,0 в 2005 году до 3,5 в 2011 году. При этом туберкулезная стационарная койка для взрослых в 2011 году работала ниже норматива – 317,1 дней; для детей – 314,2 дней.

3. Доля (%) умерших больных в стационаре.

Расчет: число больных, умерших в стационаре * 100 / все случаи смерти.

Доля умерших в стационаре в среднем по России находятся примерно на одном уровне: 2005 год – 66,5%; 2011 год – 69,9%.

Y. Индикаторы профилактической работы среди групп высокого риска по туберкулезу.

1. Заболеваемость контактных (на 100 000 населения) или доля заболевших туберкулезом контактных лиц, среди лиц, состоящих под наблюдением по IV группе диспансерного учета.

Расчет: число заболевших туберкулезом из контакта с больными туберкулезом детей/взрослых * 100 000 / среднегодовое население детей в возрасте 0-17 лет/взрослых.

Расчет: число заболевших туберкулезом из контакта с больными туберкулезом детей/взрослых * 100 / полусумма контактных лиц, состоящих под наблюдением на конец года за два года в возрасте 0-17 лет/взрослых.

Лица, имеющие контакт с больными туберкулезом, стали меньше влиять на показатель заболеваемости туберкулезом. Доля детей 0-17 лет, имевших контакт с больными туберкулезом, в 2011 году составила 12,5% от всех детей, заболевших туберкулезом и вставших на учет. Среди взрослых доля еще меньше – 1,4%.

2. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников противотуберкулезных учреждений.

Расчет: число заболевших туберкулезом медицинских работников * 100 000 / число медицинских работников, состоящих под наблюдением по IVБ группе диспансерного учета (полусумма состоявших на учете на конец года за два года).

Заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений существенно уменьшилась. Сократилось соотношение показателей заболеваемости сотрудников противотуберкулезных учреждений и взрослых больных туберкулезом, вставших на учет (2005 год – 5,6; 2011 год – 2,7).

3. Охват химиопрофилактикой контактных лиц.

Расчет: число контактных лиц, получивших химиопрофилактику * 100 / число контактных лиц, состоящих под наблюдением и подлежащих химиопрофилактике / пробному лечению.

4. Доля (%) заболевших детей из числа детей, состоящих по VI группе диспансерного учета.

Расчет: число заболевших детей из VI группы ДУ * 100 / число детей, состоящих по VI группе ДУ (полусумма состоявших на конец года за два года).

YI. Индикаторы – общие показатели по туберкулезу, характеризующие тенденции эпидемиологического процесса (государственный уровень оценки и мониторинга).

Основные показатели по туберкулезу за 2005-2011 годы в Российской Федерации представлены на рис. 3.

1. Заболеваемость туберкулезом общая.

Расчет: число впервые выявленных случаев туберкулеза * 100 000 / среднегодовое население.

2. Структура общей заболеваемости туберкулезом с выделением постоянного населения и больных, заболевших в учреждениях ФСИН России. Доля постоянного населения по России в целом сократилась с 85,9% в 2005 году до 83,8% в 2011 году, а контингенты ФСИН России стабилизировались (2005 год – 12,5%; 2011 год – 11,3%). Хотя доля иностранцев выросла с 0,8% до 2,7%, а лиц БОМЖ – с 0,8% до 2,2%, они в сумме в 2011 году составили только 4,9%.

Рис. 3. Показатели по туберкулезу в Российской Федерации в 2005-2011 годах: заболеваемость, распространенность, смертность (на 100 000 населения)

3. Заболеваемость туберкулезом мужчин.

Расчет: число мужчин в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза * 100 000 / среднегодовое число мужчин среди населения.

4. Заболеваемость туберкулезом женщин.

Расчет: число женщин в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза * 100 000 / среднегодовое число женщин среди населения.

В целом по России мужчины болеют туберкулезом (2011 год) в 2,6 раза чаще женщин. Со снижением доли больных, которые заболевают в учреждениях ФСИН РФ, связан рост доли женщин в структуре заболеваемости туберкулезом (2005 год – 28,7% 2011 год – 31,1%).

5. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом с выделением возрастного пика.

Расчет: число заболевших в разных возрастах в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза * 100 000 / среднегодовое число населения соответствующего возраста.

В целом по России доля детей 0-17 лет в 2005 году составляла 5,1%; в 2011 году – 4,7%. Среди детей 0-14 лет преобладают лица в возрасте 7-14 лет (49,5%) и 3-6 лет (37,2%); дети раннего возраста (0-2 года) составили в 2011 году 13,3%.

Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2011 год), как мужчины (62,4%), так и женщины (62,8%).

6. Заболеваемость туберкулезом среди городского и сельского населения. В 2011 году показатель заболеваемости туберкулезом жителей села на 15% больше, чем показатель по городскому населению.

7. Распространенность туберкулеза общая.

Расчет: число случаев активного туберкулеза * 100 000 / население на начало следующего года.

8. Распространенность бациллярными формами туберкулеза.

Расчет: число случаев активного туберкулеза с бактериовыделением * 100 000 / население на начало следующего года.

Доля бациллярных форм сохраняется на одном уровне – 41,3% от числа состоящих на учете больных туберкулезом на конец года.

9. Первичная инвалидность по туберкулезу.

Расчет: число больных туберкулезом, впервые признанных инвалидами по причине туберкулеза * 100 000 / среднегодовое население.

10. Общая инвалидность по туберкулезу.

Расчет: число больных туберкулезом, состоящих на учете на конец года и признанных инвалидами по причине туберкулеза * 100 000 / население на начало следующего года.

Доля инвалидов по причине туберкулеза среди контингентов противотуберкулезных учреждений на конец года сокращается (2005 год – 31,9%; 2011 год – 28,4%).

11. Смертность от туберкулеза.

Расчет: число случаев смерти от активного туберкулеза и его последствий * 100 000 / среднегодовое население.

Смертность уменьшается быстрыми темпами, с 2005 года по 2011 год число умерших от туберкулеза сократилось в 1,6 раза. С 2005 год, когда отмечался пик показателя, – смертность от туберкулеза снизилась на 37,2%.

12. Возрастная структура смертности от туберкулеза с выделением возрастного пика. При этом имеет значение динамика возрастного пика.

В 2011 году умерло от туберкулеза 16 детей в возрасте 0-14 лет, в том числе 6 мальчиков и 10 девочек. Большая часть детей (10 чел.) умерла в возрасте менее 1 года.

Умирают от туберкулеза (2011 год) преимущественно лица в возрасте 30-39 лет (25,7%), 40-49 лет (24,7%) и 50-59 лет (25,0%); реже в возрасте 20-29 лет (9,0%) и старше 60 лет (14,6%).

13. Соотношение общих показателей «заболеваемость / смертность». Данное соотношение по России в целом выросло с 3,7 в 2005 году до 5,1 в 2011 году, в том числе среди мужчин – с 3,2 до 4,4; среди женщин – с 6,2 до 8,1; среди городского населения – с 3,8 до 5,3; среди сельского населения – с 3,5 до 4,9.

14. Доля больных ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом, вставших на учет, и динамика показателей.

Среди постоянного населения, болеющего туберкулезом и состоящего на учете в противотуберкулезных учреждениях, растет доля больных ВИЧ инфекцией: в 2011 году среди впервые заболевших туберкулезом – 9,5%; среди состоящих на учете на конец года – 7,8%; среди умерших от туберкулеза – 8,7%; среди умерших от других причин – 26,0%; среди умерших от всех причин больных туберкулезом – 16,8%.

Основные показатели по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в 27-31 раз больше, чем в среднем постоянного населения России. При этом показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет, имеющих ВИЧ-инфекцию, в 62,5 раз больше, чем постоянного населения России.

Мы сделали прогноз по показателю заболеваемости туберкулезом (рис. 4). Уже в ближайшие годы ВИЧ-инфекция будет влиять не только на снижение показателя распространенности туберкулезом, но и на снижение заболеваемости туберкулезом.

Рис. 4. Прогноз общей заболеваемости туберкулезом: Россия, 2009-2020 годы, на 100 000 населения

Таким образом, проанализировав индикаторы качества оказания противотуберкулезной помощи населению, можно сделать выводы.

среди впервые заболевших туберкулезом стабилизировалась доля постоянного населения (2011 год – 83,8%) и контингентов ФСИН (11,3%);
показатели заболеваемости туберкулезом отражают реальную ситуацию по туберкулезу в стране;
в России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу.

При этом стабилизация не носит устойчивый характер в связи:

с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологический процесс по туберкулезу будет нарастать и может привести к росту заболеваемости и распространенности туберкулезом;

с ростом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (МЛУ-ТБ). МЛУ-ТБ снижает результаты лечения и в перспективе может привести к росту смертности от туберкулеза.

Основные показатели по туберкулезу (заболеваемость, смертность) в России в 2011 году превышают в два раза показатели, которые были достигнуты в советское время за 40 лет (50-80-ые годы ХХ века).

Список литературы

Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи //Проблемы управления здравоохранением. 2003. №1. С. 28-30.
Глоссарий – Качество Медицинской Помощи. Россия-США. М. 1999. 61 с.
Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении //Здравоохранение Российской Федерации. 2002. №4. С. 54-55.
Михайлова Ю.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А, и др. МС ИСО серия 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи //Методы менеджмента качества. 2001. №4. С. 9-12.
Нечаева О.Б., Шестаков М.Г., Скачкова Е.И., Фурсенко С.Н. Социально экономические аспекты туберкулеза //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №6 (55). С. 16-22.
Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих". [Интернет]. URL: http://www.referent.ru/1/68092 (Дата обращения 26 июля 2012 г.).
Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 18.02.2008 г. № 95, от 02.06.2008 г. № 423, от 09.04.2009 г. № 319). [Интернет]. URL: http://www.referent.ru/1/134823 (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).
Руководство по управлению качеством. Россия-США. М. 2000. 88 с.
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (Дата обращения 6 сентября 2012 г.).

References

Vardosanidze S.L., Voskanyan Yu.E. Bezopasnost patsiyenta kak integralnyy kriteriy kachestva statsionarnoy meditsinskoy pomoshchi [Patient’s safety as an integral criterion of hospital health care quality]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2003;(1):28-30.
Glossariy - Kachestvo Meditsinskoy Pomoshchi. Rossiya-SShA, [Glossary. Quality of Health Care. Russia -USA]. Moscow. 1999. 61 p.
Kapilevich L.V. Problema upravleniya kachestvom v zdravookhranenii [The problem of quality management in healthcare]. Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii 2002;(4):54-55.
Mikhaylova Yu.V., Komarov Yu.M., Fedorova L.A., et al. MS ISO seriya 9000: 2000 kak metodologiya obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi [MS ISO seriya. Methodology for providing quality of health care]. Metody menedzhmenta kachestva 2001;(4):9-12.
Nechayeva O.B., Shestakov M.G., Skachkova Ye.I., Fursenko S.N. Sotsialno ekonomicheskiye aspekty tuberkuleza [Socioeconomic aspects of tuberculosis]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2010;55(6):16-22.
Postanovleniye Pravitelstva Rossiyskoy Federatsii ot 01.12.2004 g. № 715 "Ob utverzhdenii perechnya sotsialno znachimykh zabolevaniy i perechnya zabolevaniy, predstavlyayushchikh opasnost dlya okruzhayushchikh" ["On approving the list of socially determined diseases and diseases dangerous to the others", the Regulation the Government of the Russian Federation of December 01, 2004. № 715] [Internet]. 2004 [cited 2012 Jul 26]. Available from: http://www.referent.ru/1/68092
Postanovleniye Pravitelstva Rossiyskoy Federatsii ot 10.05.2007 g. № 280 "O federalnoy tselevoy programme "Preduprezhdeniye i borba s sotsialno znachimymi zabolevaniyami (2007-2011 gody)" "(v red. Postanovleniy Pravitelstva RF ot 18.02.2008 g. № 95, ot 02.06.2008 g. № 423, ot 09.04.2009 g. №319). ["The Federal Target Program "Prevention and control over socially determined diseases", the Regulation of the Government of the Russian Federation of May 10, 2007. №280] [Internet]. 2007 [cited 2012 Sep 6]. Available from: http://www.referent.ru/1/134823
Rukovodstvo po upravleniyu kachestvom. Rossiya-SShA [Guides on quality control. Russia-USA]. Moscow. 2000. 88 p.
Federalnyy zakon Rossiyskoy Federatsii ot 21.11.2011 g. № 323-FZ "Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii". ["On the bases of health protection of citizens of the Russian Federation”, the Federal Law of the Russian Federation of November 21, 2011. №323-FZ]. [Internet] 2011 [cited 2012 Sep 6]. Available from: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html