Д.Ш. Вайсман
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, Москва
Analysis system of mortality statistics based on Medical Death Certificates and reliability of registration of causes of death
D.Sh. Vaisman
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме. Проведен анализ достоверности статистики смертности с помощью предложенной трехуровневой системы. Использованы официальные статистические данные о смертности ВОЗ, РФ и данные по Тульской области за 2000-2011 годы (базы данных, медицинские свидетельства о смерти, первичная медицинская документация).
Сравнение баз данных 2000 года и 2011 года выявило увеличение доли эндокринных заболеваний в 5,6 раза по данным Туластата и в 2,5 раза по данным органов здравоохранения. Ошибки выбора первоначальной причины смерти при сахарном диабете занижают показатели смертности (РФ, 2010 г. - 5,4 на 100 тыс. населения), что подтверждается международными сравнениями (Европа, 2010 г. - 11,9).
Анализ динамики числа ошибок в свидетельствах о смерти в Тульской области показал их уменьшение с 80,7% в 2000 году до 13,9% в 2008 году (снижение в 5,8 раза). Рост числа ошибок до 23,6% в 2012 году был связан с введением с 2009 года нового порядка оформления свидетельств. При автоматизированном способе заполнения свидетельств о смерти по сравнению с ручным способом отмечается более низкий процент ошибок (на 9,5% ниже в 2008 году и в 27 раз - в 2012 году).
Отмечено снижение числа неуточненных состояний, указанных в качестве первоначальной причины смерти в базе данных Тульской области с 35,7% в 2000 году до 11,9% в 2011 году (снижение в 3 раза). Наличие большого числа «неуточненных причин смерти», выставляемых судебно-медицинскими экспертами, изменяет структуру смертности, занижая показатель смертности от травм и отравлений примерно на 2%.
Смоделированная база данных выявила, по каким классам МКБ-10 производится неправильный выбор первоначальной причины смерти, эта база содержит достаточное число состояний для анализа по множественным причинам смерти.
Трехуровневая система анализа свидетельств о смерти позволила выявить ошибки в регистрации смертности на всех уровнях и определить пути их устранения: обучение врачей и внедрение автоматизированных систем.
Ключевые слова. Демография; причины смерти; статистика смертности; МКБ-10; кодирование; качество кодирования; свидетельства о смерти; выбор первоначальной причины смерти; неуточненные причины смерти; множественные причины смерти; автоматизированные системы.
Summary. The analysis of the reliability of mortality statistics through the proposed three-tier system. Used official mortality statistics of WHO, the Russian Federation and the data in the Tula region in 2000-2011 years (databases, medical Certificates of death, primary medical documentation).
Comparing databases in 2000 and 2011 shows an increase in the proportion of endocrine disease is 5.6 times the data of Tulastat and 2.5 times according to health care bodies. Errors of selection of the underlying cause of death in diabetes underestimate mortality (Russian Federation, 2010 - 5.4 per 100 thousand population), which is confirmed by international comparisons (Europe, 2010 - 11.9).
Analysis of the dynamics of errors in Certificates of death in the Tula region showed a decrease of 80.7% in 2000 to 13.9% in 2008 (down by 5.8 times). Increase in the number of errors to 23.6% in 2012 was associated with the introduction in 2009 of a new order of registration of Certificates of death. Our automated system of completing Certificates of death compared to the manual method have lower error rates (9.5% lower than in 2008 and 27 times - in 2012).
Decrease the number of unspecified conditions referred to as the underlying cause of death in the database of Tula region from 35.7% in 2000 to 11.9% in 2011 (down 3 times). The large number of "unspecified causes of death", offered by medical examiners, changes the structure of mortality, understating the death rate from injury and poisoning by about 2%.
The simulated data base revealed on which classes of ICD-10 is the wrong choice of the underlying cause of death, this database contains a sufficient number of conditions for the analysis of multiple causes of death.
Three levels of analysis show has identified errors in the registration of deaths at all levels and determine how to correct them: training of physicians and the implementation of automated systems.
Keywords. Demography; causes of death; mortality statistics; ICD-10; coding; death certificates, selection of underlying cause of death; unspecified causes of death; multiple causes of death; automated systems.
Актуальность. Одной из важных задач для экономики является изучение медико-демографических процессов и, прежде всего, смертности, как одного из наиболее надежных и достоверных показателей состояния здоровья населения, так как регистрируются практически все случаи [1, 2]. Кроме того, показатели смертности влияют на величину продолжительности жизни населения. Разработка программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, и принятие управленческих решений напрямую зависят от достоверности статистических данных и, в первую очередь, от показателей смертности.
Сбор статистической информации по смертности должен производиться в соответствии с «Рекомендациями по порядку выдачи и заполнения учетной формы №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (приложение №2) [4].
Статистика смертности формируется на основании учетных форм №106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (далее – Свидетельство), выданных врачами или фельдшерами в соответствии с правилами МКБ-10 [3] и установленными требованиями.
Цель исследования: изучение достоверности статистики причин смерти.
Методы. Для исследования были использованы официальные данные Росстата, Минздрава Российской Федерации, территориального органа Федеральной службы Государственной статистики по Тульской области (далее - Туластат) о смертности по причинам смерти в целом по Российской Федерации и Тульской области по основным классам МКБ-10 (на 100 тыс. населения).
Были использованы также электронные базы данных органов здравоохранения, содержащие данные Свидетельств за 2000 год (33448 записей), 2003 год (34879 записей), 2008 год (29680 записей) и 2011 год (25944 записи), бумажные копии 151 Свидетельства за 2008 и 2012 годы, 148 первичных медицинских документов (Медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента), на основании которых была создана база данных Свидетельств на умерших жителей Тульской области за 2006 и 2008 годы.
Результаты. Анализ статистических данных о смертности производился по трем уровням:
1 уровень - официальные данные Федеральной службы Государственной статистики (далее - Росстат) и Туластата, сформированные на основании Свидетельств, поступивших в органы ЗАГС;
2 уровень - данные баз данных о смертности органов здравоохранения Тульской области, верифицированные с помощью автоматизированной системы регистрации смертности;
3 уровень - данные экспертной оценки:
- - правильности оформления Свидетельств с анализом ошибок и путей их устранения;
- - качества заполнения Свидетельств по анализу четырехзначной подрубрики;
- - первичной медицинской документации умерших с моделированием Свидетельств, заполненных в строгом соответствии с МКБ-10. При этом для проведения сравнительного анализа была создана база данных Свидетельств, которые в соответствии с правилами МКБ-10 были оформлены по данным первичной медицинской документации.
Первый уровень. Существующим порядком не определен срок после смерти пациента, в течение которого Свидетельство должно быть оформлено [4, 6]. Как правило, это первые 1-2 дня, так как захоронение трупа родственниками производится обычно на 3-й день после наступления смерти.
Чаще всего Свидетельства заполняются ручным способом, автоматизированные системы регистрации смертности практически не используются, что приводит к многочисленным ошибкам кодирования и выбора первоначальной причины смерти. Ошибки между классами составляют до 20%, а внутри классов - до 40% [2].
Выдача предварительных Свидетельств практикуется редко и составляет всего 0,4-1,9%. Свидетельства «взамен предварительных» или «взамен окончательных» должны оформляться в течение 45 дней, однако это не всегда соблюдается, тем более, что механизма их дальнейшей обработки не существует. Органы ЗАГС эти Свидетельства не принимают, так как повторная регистрация одного и того же лица не производится, а статистику по причинам смерти разрабатывает Росстат, а не органы ЗАГС.
Учет Свидетельств «взамен предварительных» или «взамен окончательных» не предусмотрен. После заполнения они должны передаваться в Росстат, чаще всего, через орган управления здравоохранением, что не всегда выполняется.
Идентификация этих Свидетельств в Росстате вызывает сложности, так как они деперсонифицированы и могут быть найдены только по номеру Свидетельства (номер актовой записи неизвестен).
При внесении исправлений в базу данных Росстата следует учитывать, что исправить диагноз в базе данных за предыдущий месяц невозможно, так как отчет уже сдан. Можно изменить этот диагноз на другой, указанный в Свидетельстве «взамен предварительного», при условии, что такой имеется в текущей базе данных. Если это редкое заболевание, то его можно будет заменить только тогда, когда будет зарегистрирован такой же случай смерти в дальнейшем. Таким образом, исправляется код не конкретного Свидетельства, а любого, содержащего нужный код.
Росстат формирует ежемесячную статистику причин смерти, которую исправить невозможно. Эта статистика Росстатом официально не публикуется, и, вероятно, не анализируется.
Специалист органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (Росстат не имеет своих специалистов) должен в течение недели проверить правильность кодирования и выбора первоначальной причины смерти. Если раньше кодировалось только одно, то теперь кодируются все записанные в Свидетельстве состояния [4]. Все это вызывает определенные сложности, так как работа осуществляется вручную. Если записи в Свидетельстве вызывают сомнения в достоверности, то уточнить их нет возможности, так как сроки сдачи отчета короткие. Порядок обработки Свидетельств в Росстате не предусматривает временное их исключение из текущей базы до уточнения диагноза.
Следует отметить, что в Российской Федерации нет центра по обучению МКБ-10, как и нет подготовленных в этой области специалистов. На сегодняшний день оформление документов для государственной регистрации случаев рождения и смерти производится не подготовленными специалистами и, к сожалению, не лицензируется.
В связи с этим наибольшее число ошибок содержится в статистических данных первого уровня, что влияет на их достоверность.
Второй уровень. Так как Росстат предоставляет органам здравоохранения статистическую информацию о причинах смерти в неполном объеме и только в рамках федерального плана статистических работ, то органы здравоохранения вынуждены вести свои базы данных для получения нужной информации о причинах смерти. Данная информация необходима для составления планов по снижению смертности от управляемых причин.
Как правило, оформление Свидетельств производится ручным способом. При этом при сжатых сроках оформления допускается множество ошибок, тем более что Свидетельства оформляются практикующими врачами, не имеющими специальной подготовки. Для формирования базы данных необходимы копии Свидетельств, программное обеспечение и выделенный персонал для работы с базой данных, что вызывает дополнительную нагрузку на медицинскую организацию и дублирование функций (такая же база данных ведется Росстатом).
Обработка баз данных (исправление ошибок кодирования и выбора первоначальной причины смерти) производится чаще всего врачами-статистиками ручным способом. В отличие от базы данных Росстата, отчет по причинам смерти не нужно формировать ежемесячно, в связи с чем имеются возможность и время для уточнения записей в Свидетельствах и исправления ошибок.
Такая, исправленная и уточненная на уровне органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации база данных, отличается от официальной базы данных Росстата большей достоверностью уровней причин смерти.
Сравнительный анализ динамики структуры смертности двух баз данных умерших жителей Тульской области представлен в Таблице 1, в которую включены официальные данные Туластата по структуре смертности жителей Тульской области по основным классам МКБ-10 в динамике за 2000-2011 годы и данные баз данных органов здравоохранения после верификации своих баз данных, представленных медицинскими организациями.
Таблица 1
Сравнительная динамика структуры смертности населения Тульской области по основным классам МКБ-10 по первоначальной причине смерти по данным баз данных Туластата и органов здравоохранения (ОЗ)
| Названия классов болезней | Коды МКБ-10 | Структура смертности в % | |||||||
| 2000 | 2003 | 2008 | 2011 | ||||||
|
Тула- стат |
ОЗ |
Тула- стат |
ОЗ |
Тула- стат |
ОЗ |
Тула- стат |
ОЗ | ||
| Инфекционные и паразитарные болезни | A00-B99 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,4 | 1,3 | 0,9 | 1,3 | 0,9 |
| Новообразования | C00-D48 | 12,4 | 12,6 | 11,8 | 11,7 | 13,0 | 12,9 | 14,8 | 14,6 |
| Болезни эндокринной системы | E00-E90 | 0,5 | 1,1 | 1,6 | 1,9 | 2,5 | 2,5 | 2,8 | 2,7 |
| Психические расстройства | F00-F99 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,1 |
| Болезни нервной системы | G00-G99 | 0,7 | 0,6 | 1,0 | 0,9 | 2,3 | 0,9 | 0,8 | 0,6 |
| Болезни системы кровообращения | I00-I99 | 55,6 | 54,8 | 56,8 | 56,7 | 59,4 | 59,5 | 59,8 | 60,4 |
| Болезни органов дыхания | J00-J99 | 5,5 | 5,6 | 5,3 | 5,2 | 4,2 | 4,1 | 3,6 | 3,6 |
| Болезни органов пищеварения | K00-K93 | 2,7 | 2,7 | 3,5 | 3,3 | 4,7 | 4,7 | 4,5 | 4,4 |
| Болезни костно-мышечной системы | M00-M99 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Болезни мочеполовой системы | N00-N99 | 1,0 | 0,8 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 0,6 | 0,7 | 0,7 |
| Симптомы, приз-наки и отклонения от нормы | R00-R99 | 6,6 | 6,4 | 5,2 | 5,0 | 3,2 | 3,0 | 2,9 | 2,7 |
| Травмы и отравления | S00- T98 | 12,4 | 12,5 | 11,6 | 12,2 | 9,5 | 10,4 | 8,2 | 8,8 |
| Всего | А00-Т98 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
В соответствии с установленными требованиями в базах данных органов здравоохранения были исправлены ошибки кодирования и выбора первоначальной причины смерти.
Для этого была использована автоматизированная система регистрации смертности, которая дает возможность автоматизированного кодирования, автоматического выбора первоначальной причины смерти (в соответствии с международными требованиями), а также позволяет выявлять и исправлять ошибки.
Анализ баз данных показал, что после исправления ошибок в базе данных органов здравоохранения отмечается уменьшение доли инфекционных заболеваний, новообразований, болезней нервной системы, органов пищеварения и симптомов.
Уменьшение доли симптомов является положительным фактом, так как состояния из этого класса по правилам МКБ-10 не должны выбираться в качестве первоначальной причины смерти [3]. В то же время отмечено увеличение доли эндокринных заболеваний, травм, отравлений и болезней системы кровообращения.
Различия в вышеперечисленных классах МКБ-10 свидетельствуют о наличии в них наибольшего числа ошибок кодирования и выбора первоначальной причины смерти.
При сравнении баз данных 2000 года и 2011 года обращает на себя внимание увеличение, прежде всего, доли эндокринных заболеваний в 5,6 раза по данным Туластата и в 2,5 раза по данным органов здравоохранения.
Такая ситуация связана с тем, что врачами не всегда правильно трактуется выбор первоначальной причины смерти при сахарном диабете. В этом отчасти виноват некорректный перевод МКБ-10, не исправленный до настоящего времени.
В т. 2 МКБ-10 на стр. 75 записано: «Острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные как следствие злокачественного новообразования, сахарного диабета или бронхиальной астмы, следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства». В английском первоисточнике записано «should be accepted», что переведено как следует рассматривать, а должно было быть переведено как «должны быть приняты».
Этот дефект перевода привел к тому, при сочетании сахарного диабета с инфарктом миокарда или острыми нарушениями мозгового кровообращения, в качестве первоначальной причины врачами выбирался по своему усмотрению не сахарный диабет, а инфаркт или инсульт. Такая позиция привела к тому, что показатель смертности от сахарного диабета оказался заниженным, а показатель смертности от болезней системы кровообращения - завышенным. Между тем, МКБ-10 не рекомендует выбирать при записи одни и исключать другие состояния лишь по собственному усмотрению [3].
Такой не всегда правильный выбор первоначальной причины смерти и различия в показателях смертности от данных причин подтверждается международными сравнениями.
Так, показатель смертности (SDR) от сахарного диабета в Российской Федерации в 2010 году составил 5,4 на 100 тыс. населения. Для сравнения – 2010 г.: Португалия – 24,1; Германия – 14,1; Израиль – 28,3; Италия – 16,4; Испания – 11,2; Сербия – 28,1; Македония – 34,1; Европа – 11,9; США, 2009 – 22,4 [7].
Показатель смертности (SDR) от цереброваскулярных болезней, как части болезней органов кровообращения, в Российской Федерации в 2010 году составил 214,8 на 100 тыс. населения. Для сравнения: Австрия – 33,8; Финляндия – 48,8; Германия – 38,1; Израиль – 29,5; Норвегия – 39,4; Португалия – 81,8; Испания – 37,9; Великобритания – 43,3; Европа – 58,2; США, 2009 – 42,0 [7].
Таким образом, международные сравнения подтверждают различные подходы к выбору первоначальной причины смерти в Российской Федерации и некоторых других странах, что, безусловно, сказывается на показателях структуры смертности населения.
В Тульской области исследование динамики смертности от сахарного диабета было проведено в рамках Международного исследовательского проекта «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации» [5]. Было проведено обучение врачей правилам выбора первоначальной причины смерти при сахарном диабете и внедрена автоматизированная система регистрации смертности. Динамика показателей смертности от сахарного диабета в Тульской области представлена в Таблице 2.
Обращает на себя внимание различие между показателями смертности от сахарного диабета в Тульской области и Российской Федерации.
Таблица 2
Динамика показателей смертности населения Тульской области и Российской Федерации (на 100 тыс. населения)
| 2000 | 2003 | 2008 | 2011 | |
| Российская Федерация | 7,9 | 7,8 | 6,7 | 6,2 |
| Тульская область | 8,8 | 35,1 | 49,0 | 48,9 |
Однако с учетом уровня показателей смертности от сахарного диабета при международных сравнениях, показатели по Тульской области более достоверны, так как контролировался выбор первоначальной причины смерти в строгом соответствии с правилами МКБ-10.
К сожалению, показатели смертности от сахарного диабета и в Тульской области нельзя считать полностью достоверными, так как в Свидетельствах не отражается полная информация обо всех имеющихся сопутствующих заболеваниях, способствовавших смерти [3]. Так, по данным федерального регистра сахарного диабета в Тульской области в 2004 году умерло 1594 человека, которые состояли на учете с диагнозом «сахарный диабет». В то же время, в 2004 году по данным Туластата число умерших от сахарного диабета по первоначальной причине смерти составило только 731 человек, а по множественным - 824. Таким образом, в Свидетельствах было указано только 51,7% информации о сахарном диабете, что не дало возможности правильного выбора первоначальной причины смерти при всех случаях сахарного диабета.
Таким образом, при указании в Свидетельствах диагноза сахарного диабета, когда диагноз его установлен, показатель смертности от этого заболевания при правильном выборе первоначальной смерти может увеличиться.
С учетом высоких цифр показателя смертности от сахарного диабета, возможно, будет необходимо пересмотреть рекомендуемые штатные нормативы врачей-специалистов и эндокринологических коек.
По этой же причине отмечается высокий показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний. Если, например, имеющийся сахарный диабет в Свидетельстве не указывается и в качестве первоначальной причины смерти выбирается внутримозговое кровоизлияние или инфаркт мозга, то такую ошибку при проверке в Росстате исправить нельзя, и показатель смертности от острых цереброваскулярных заболеваний оказывается необоснованно завышенным. В данном случае необходимо обучение врачей правильному оформлению Свидетельств в строгом соответствии с установленными требованиями [4].
Третий уровень.
Первый этап включает экспертную оценку правильности оформления Свидетельств с анализом ошибок и путей их устранения.
Для выборочного статистического исследования было взято 151 Свидетельство (79 Свидетельств за 2008 год и 72 Свидетельства за 2012 год) умерших жителей одного из районов Тульской области и проведена экспертная оценка, прежде всего, правильности оформления Свидетельств. Для сравнения использованы наши данные за 2000 и 2003 годы [1, 5].
Одна часть Свидетельств была заполнена ручным способом, другая - с помощью автоматизированной системы регистрации смертности (Таблица 3).
Анализ динамики числа ошибок в Свидетельствах показал уменьшение их общего числа с 80,7% в 2000 году до 13,9% в 2008 году (снижение в 5,8 раза).
Таблица 3
Сравнительная оценка ручного и автоматизированного кодирования и выбора причин смерти (Тульская область)
| Показатели | 2000 | 2003 | Способы кодирования | |||||
| 2008 | 2012 | |||||||
| всего |
автома- тизиро- ванный |
руч- ной |
всего |
автома- тизиро- ванный |
руч- ной |
|||
| Всего ошибок | 450 | 213 | 11 | 6 | 5 | 17 | 1 | 16 |
| % ошибок | 80,7 | 36,8 | 13,9 | 13,3 | 14,7 | 23,6 | 2,2 | 59,3 |
| Всего свидетельств о смерти | 558 | 579 | 79 | 45 | 34 | 72 | 45 | 27 |
В 2012 году был отмечен рост числа ошибок до 23,6%, что связано с введением с 2009 года нового порядка оформления Свидетельств [4]. Кроме того, отмечен более низкий процент ошибок при автоматизированном способе заполнения Свидетельств по сравнению с ручным способом (на 9,5% ниже в 2008 году и в 27 раз - в 2012 году).
Структура ошибок по данным экспертной оценки представлена в Таблице 4.
Таблица 4
Экспертная оценка ошибок структуры ошибок в «Медицинских свидетельствах о смерти» (Тульская область)
| № п/п | Классификация ошибок | 2008 г. | 2012 г. | ||
| Кол-во | Доля в % | Кол-во | Доля в % | ||
| 1. | Ошибки ручного заполнения | - | - | - | - |
| 2. | Ошибки ручного кодирования | 5 | 6,3 | 10 | 13,9 |
| - код первоначальной причины смерти не выбран или неправильный | 2 | - | - | - | |
| - отсутствует 4-й знак кода | - | - | - | - | |
| - отсутствует запись в строке, но записан код | - | - | - | - | |
| - ошибка в 4-ом знаке | 3 | - | 2 | - | |
| - первоначальная причина смерти не указана | - | - | 8 | - | |
| 3. | Ошибки при кодировании автоматизированным способом: | 2 | 2,5 | 1 | 1,4 |
| - неправильный код | 1 | - | - | - | |
| - ошибки в 4-ом знаке | 1 | - | 1 | - | |
| 4. | Ошибки выбора первоначальной причины смерти, в том числе: | 4 | 5,1 | 6 | 8,3 |
| - код первоначальной причины смерти не выбран или неправильный | - | - | 6 | - | |
| - выбран код «блока» | 4 | - | - | - | |
| Итого всех ошибок | 11 | 13,9 | 17 | 23,6 | |
| Общее кол-во свидетельств | 79 | - | 72 | - | |
Анализ показал, что ошибки ручного кодирования увеличились с 6,3% до 13,9%, что было связано с увеличением числа кодируемых состояний (с 2009 года в Свидетельстве кодируют все записанные состояния [4]). Ошибки при автоматизированном кодировании уменьшились с 2,5% до 1,4%. Их количество было меньше, чем при ручном кодировании и связано с использованием возможности ручного ввода некоторых состояний, отсутствующих в справочнике автоматизированной системы.
Причиной ошибок выбора первоначальной причины смерти был неправильный ручной выбор, при автоматизированном способе подобные ошибки отсутствуют. Другой ошибкой был выбор «блока» заболеваний вместо конкретной нозологической единицы при автоматизированном выборе состояния из имеющегося справочника (4 ошибки). Причина данной ошибки была устранена путем исключения формулировок «блоков» заболеваний из справочника МКБ-10 в автоматизированной системе регистрации смертности. В 2012 году подобные ошибки больше не наблюдались.
Второй этап включает экспертную оценку качества заполнения Свидетельств по анализу четырехзначной подрубрики.
Четырехзначная подрубрика, или 4-й знак, в обязательном порядке должна применяться на уровне территории. Код каждого заболевания, или состояния, должен содержать 4-й знак, если он предусмотрен МКБ-10. Четырехзначные подрубрики представлены знаками от 0 до 9. Подрубрика с цифрой «9» означает неуточненные состояния, поэтому является своеобразным «знаком качества». Посмертные диагнозы должны быть уточнены, а в случаях, когда это не соблюдается, то по четырехзначной подрубрике можно судить о качестве прижизненной и посмертной диагностики. Общепринятого перечня четырехзначных подрубрик, относящихся к неуточненным состояниям, в настоящее время не существует.
В Таблице 5 представлены данные о качестве прижизненной и посмертной диагностики в Тульской области по доле Свидетельств с диагнозом неуточненного состояния (по первоначальной причине смерти) в динамике.
Анализ показал положительную динамику: снижение числа неуточненных состояний, указанных в качестве первоначальной причины смерти в базе данных с 35,7% в 2000 году до 11,9% в 2011 году (снижение в 3 раза).
Таблица 5
Динамика удельного веса неуточненных состояний в базе данных органов здравоохранения Тульской области (по первоначальной причине смерти)
| Годы | Доля состояний, с 4-м знаком «.9» (в %) |
| 2000 | 35,7 |
| 2001 | 31,2 |
| 2002 | 26,1 |
| 2003 | 26,1 |
| 2004 | 23,3 |
| 2005 | 20,6 |
| 2006 | 17,8 |
| 2007 | 14,4 |
| 2008 | 12,9 |
| 2009 | 12,3 |
| 2010 | 12,2 |
| 2011 | 11,9 |
Данные получены с помощью автоматизированной системы регистрации смертности, которая позволяет определять не только качество диагностики на уровне территории, медицинской организации и каждого врача, но и структуру диагностики по классам МКБ-10.
Данные о структуре неуточненных состояний в 2011 году в Тульской области представлены в Таблице 6.
На первом месте в структуре неуточненных состояний стоят симптомы - 89,6%, причем из 639 Свидетельств с неуточненной первоначальной причиной смерти 604 (94,5%) были выданы судебно-медицинскими экспертами по поводу «неуточненной причины смерти» (код R99).
Таблица 6
Структура неуточненных состояний в Свидетельствах по базе данных органов здравоохранения Тульской области в 2011 году (по первоначальной причине смерти)
| Названия классов болезней | Коды МКБ-10 | Число Свидетельств всего | Число Свидетельств с неуточненными состояниями | % |
| Инфекционные и паразитарные б-ни | A00-B99 | 237 | 136 | 57,4 |
| Новообразования | C00-D48 | 3789 | 1071 | 28,3 |
| Болезни крови | D50-D89 | 14 | 5 | 35,7 |
| Болезни эндокрин-ной системы | E00-E90 | 690 | 9 | 1,3 |
| Психические расстройства | F00-F99 | 26 | 19 | 73,1 |
| Болезни нервной системы | G00-G99 | 168 | 47 | 28,0 |
| Болезни системы кровообращения | I00-I99 | 15672 | 561 | 3,6 |
| Болезни органов дыхания | J00-J99 | 930 | 108 | 11,6 |
| Болезни органов пищеварения | K00-K93 | 1147 | 14 | 1,2 |
| Болезни костно-мышечной системы | M00-M99 | 29 | 3 | 10,3 |
| Болезни мочеполо-вой системы | N00-N99 | 186 | 67 | 36,0 |
| Отд. состояния в перинат. периоде | P00-P96 | 5 | 0 | 0 |
| Врожденные аномалии | Q00-Q99 | 31 | 7 | 22,6 |
| Симптомы, приз-наки и отклонения | R00-R99 | 713 | 639 | 89,6 |
| Травмы и отравления | S00- T98 | 2292 | 403 | 17,6 |
| Всего | А00-Т98 | 25943 | 3089 | 11,9 |
Только в 6 случаях из 604 были выданы предварительные Свидетельства, остальные 598 Свидетельств были выданы «окончательными», а это значит, что причина смерти уточнена не будет.
Чаще всего Свидетельства с кодом R99 (XVIII класс МКБ-10) выдаются умершим от травм или отравлений (XIX класс МКБ-10), поэтому, если диагноз в дальнейшем не уточняется, то изменяется структура смертности, за счет уменьшения показателя смертности от травм и отравлений, что нельзя считать достоверным. Если бы причина смерти судебно-медицинскими экспертами была уточнена, то удельный вес травм в структуре смертности вырос бы с 8,8% до 11,1%.
Обращает на себя внимание низкий % неуточненных состояний по классу IX «Болезни системы кровообращения» (3,6%). Это связано с тем, что в автоматизированной системе регистрации смертности из справочника были максимально исключены неуточненные состояния из этого класса.
Третий этап включает экспертную оценку первичной медицинской документации умерших с моделированием Свидетельств, заполненных в строгом соответствии с МКБ-10.
Для этого была проведена экспертная оценка 148 первичных медицинских документов: Медицинские карты амбулаторного и стационарного пациентов одного из районов Тульской области за 2006 и 2008 годы (выборочное исследование). По диагнозам болезней, содержащихся в этих документах, были сформулированы посмертные рубрифицированные диагнозы, на основании которых была создана (смоделирована) новая база данных Свидетельств в строгом соответствии с правилами МКБ-10 и установленными требованиями [3, 4]. Для сравнительного анализа была использована база данных органов здравоохранения на тех же пациентов.
Данные анализа представлены в Таблице 7.
Анализ качества оформления Свидетельств по данным экспертной оценки выявил различия по всем основным классам МКБ-10.
Таблица 7
Сравнительный анализ качества оформления Свидетельств в базах данных (БД) жителей Тульской области в 2006 и 2008 годах
| Названия классов болезней | Коды МКБ-10 | Причины смерти | |||||
| исходная БД | смоделированная БД | ||||||
|
перво- началь- ная |
Доля, % |
множе- ствен- ные |
перво- началь- ная |
Доля, % |
множе- |
||
| Инфекционные и паразитарные б-ни | A00-B99 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Новообразования | C00-D48 | 23 | 15,5 | 25 | 26 | 17,6 | 40 |
| Болезни крови | D50-D89 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 |
| Болезни эндокрин-ной системы | E00-E90 | 10 | 6,8 | 10 | 17 | 11,5 | 21 |
| Психические расстройства | F00-F99 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 |
| Болезни нервной системы | G00-G99 | 0 | 0 | 6 | 1 | 0,7 | 22 |
| Болезни системы кровообращения | I00-I99 | 98 | 66,2 | 181 | 84 | 56,8 | 345 |
| Болезни органов дыхания | J00-J99 | 3 | 2,0 | 6 | 4 | 2,7 | 48 |
| Болезни органов пищеварения | K00-K93 | 10 | 6,8 | 19 | 11 | 7,4 | 56 |
| Болезни костно-мышечной системы | M00-M99 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1,4 | 17 |
| Болезни мочеполо-вой системы | N00-N99 | 1 | 0,7 | 5 | 3 | 2,0 | 34 |
| Отд. состояния в перинат. периоде | P00-P96 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Врожденные аномалии | Q00-Q99 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Симптомы, приз-наки и отклонения | R00-R99 | 3 | 2,0 | 26 | 0 | 0 | 12 |
| Травмы и отравления | S00- T98 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Всего | А00-Т98 | 148 | 100,0 | 278 | 148 | 100,0 | 614 |
| Коэффициент кратности множественных причин смерти | 1,9 | 4,1 | |||||
Так как для экспертной оценки была использована первичная медицинская документация только поликлиник и стационаров медицинских организаций и не использовались протоколы судебно-медицинских исследований, которые формируют статистику смертности при травмах и отравлениях, составляющей около 10% всей структуры, полученная структура смертности в целом не соответствует истинной.
Однако выявленные различия в динамике наглядно показывают, по каким классам МКБ-10 производится неправильный выбор первоначальной причины смерти. Прежде всего, обращают на себя внимание ошибки по классу IX «Болезни системы кровообращения», когда врачи включают причины смерти, не относящиеся к нему. Анализ показал, что при первичном выборе первоначальной причины смерти доля состояний из этого класса оказалась завышенной на 9,4% (темп прироста составил 16,6%).
В то же время вырос удельный вес болезней эндокринной системы с 6,8% до 11,5% (темп прироста - 69,1%), новообразований - с 15,5% до 17,6% (темп прироста - 13,5%), болезней органов пищеварения - 6,8% до 7,4% (темп прироста - 8,8%).
Небольшой рост отмечается по болезням органов дыхания и мочеполовой системы. В качестве первоначальной причины смерти не было выбрано ни одного состояния из классов «Болезни нервной системы» и «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».
Необоснованно в 2% случаев были выбраны симптомы в качестве первоначальной причины смерти, что не рекомендовано правилами МКБ-10 [3]. Данная ошибка исправлена при моделировании новой базы данных.
Таким образом, анализ показал, что ошибки выбора первоначальной причины смерти наблюдаются практически по всем основным классам МКБ-10, искажая структуру смертности. Наибольшая часть ошибок касается класса IX «Болезни системы кровообращения». Экспертная оценка подтверждает недостоверную структуру смертности, связанную с ошибками кодирования и выбора первоначальной причины смерти.
В соответствии с новыми рекомендациями [4] в Свидетельствах кодируются все записанные состояния, что дает возможность анализа по множественным причинам смерти.
Статистика смертности основывается сейчас только на одной, первоначальной причине смерти (далее – ППС), хотя, как правило, смерть вызывается комплексом взаимосвязанных болезней. Часто наступлению смерти способствуют многие состояния, которые входят в понятие «множественных причин смерти» (далее – МПС).
Изучение, разработка и анализ МПС имеет большое значение, так как дает возможность получать новые знания в патогенезе смертности, а также выявлять степень влияния цепочки различных логически взаимосвязанных причин на механизм смерти.
Понимание патогенеза смерти при различных заболеваниях имеет большое значение для практических врачей, так как позволяет разрабатывать методы воздействия на отдельные звенья патогенетической цепи для предотвращения смерти.
К МПС относятся следующие состояния: основное заболевание с некоторыми осложнениями, фоновые, конкурирующие и сопутствующие заболевания, способствовавшие смерти.
Осложнения представляют собой патологические состояния (симптомы, синдромы, нозологические единицы), патогенетические связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.
Такие осложнения как сердечная, дыхательная недостаточность, которые являются элементом механизма смерти и не рекомендуются МКБ-10 применять в качестве причины смерти [3], не следует использовать для анализа по МПС.
Для экспертной оценки качества заполнения Свидетельств для возможности анализа по МПС нами был использован коэффициент кратности множественных причин смерти (далее - ККМПС), который представляет собой соотношение числа множественных к первоначальным причинам [1]. При правильно оформленном Свидетельстве ККМПС должен быть не менее 2,6.
Анализ двух баз данных, по которым проводилась экспертная оценка, показал, что в исходной базе данных ККМПС был равен 1,9, что недостаточно для анализа по множественным причинам. При этом 65,1% множественных причин составляли причины из класса IX «Болезни системы кровообращения», а состояния из некоторых классов (инфекционные болезни, болезни крови, психические расстройства и болезни костно-мышечной системы) вообще не указывались в качестве сопутствующих состояний, способствовавших смерти.
Во второй, смоделированной базе данных ККМПС равен 4,1, т.е. база данных оказалась пригодной для проведения анализа. Состояния из класса IX «Болезни системы кровообращения» составляют 56,2%, кроме того, в базе данных присутствуют состояния из всех основных классов МКБ-10.
Динамика ККМПС баз данных органов здравоохранения Тульской области представлена в Таблице 8.
Таблица 8
Динамика коэффициента кратности множественных причин смерти в базе данных органов здравоохранения Тульской области
| 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | |
| ККМПС | 1,76 | 1,76 | 1,72 | 1,77 | 1,80 | 1,88 | 1,89 | 1,88 | 1,91 | 2,05 | 2,08 | 2,08 |
В динамике в базах данных органов здравоохранения Тульской области отмечается тенденция роста ККМПС с 1,76 до 2,08. С учетом экспертной оценки Свидетельств, уровень ККМПС оказался низким из-за неправильного оформления Свидетельств и недоучета сопутствующих заболеваний, как прочих причин, способствующих смерти [3].
Базы данных считаются пригодными для анализа по множественным причинам, начиная с 2009 года, когда Министерством здравоохранения Российской Федерации было введено кодирование всех записанных в Свидетельство состояний [4], если ККМПС ≥ 2,6.
Повышение достоверности статистических данных о смерти связано с соблюдением всех правил оформления Свидетельств, что достигается обучением врачей. В каждой медицинской организации должна действовать постоянно действующая система обучения врачей и фельдшеров правильному применению МКБ-10. Необходимо также, чтобы из числа обученных врачей был назначен один ответственный за кодирование диагнозов и выдачу Свидетельств.
Кроме того, на достоверность статистики смертности влияют автоматизированные системы, которые освобождают врача от несвойственных ему функций - кодирования и выбора первоначальной причины смерти.
Таким образом, нами был проведен системный анализ статистических данных о смертности по трем уровням, выявлены ошибки и пути их исправления: обучение врачей и внедрение автоматизированных систем.
Выводы:
- Наибольшее число ошибок содержат базы данных по смертности первого уровня.
- Ошибки выбора первоначальной причины смерти при сахарном диабете занижают показатели смертности (РФ, 2010 г. - 5,4 на 100 тыс. населения), что подтверждается международными сравнениями (Европа, 2010 г. - 11,9).
- Анализ динамики числа ошибок в Свидетельствах показал их уменьшение с 80,7% в 2000 году до 13,9% в 2008 году (снижение в 5,8 раза).
- Рост числа ошибок до 23,6% в 2012 году был связан с введением с 2009 года нового порядка оформления Свидетельств.
- При автоматизированном способе заполнения Свидетельств по сравнению с ручным способом отмечается более низкий процент ошибок (на 9,5% ниже в 2008 году и в 27 раз - в 2012 году).
- Ошибки ручного кодирования увеличились с 6,3% в 2008 году до 13,9% в 2012 году, что связано с увеличением числа кодируемых состояний в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ. Ошибки при автоматизированном кодировании уменьшились с 2,5% до 1,4%.
- Отмечено снижение числа неуточненных состояний, указанных в качестве первоначальной причины смерти в базе данных Тульской области с 35,7% в 2000 году до 11,9% в 2011 году (снижение в 3 раза).
- Наличие большого числа «неуточненных причин смерти», выставляемых судебно-медицинскими экспертами, изменяет структуру смертности, занижая показатель смертности от травм и отравлений примерно на 2%.
- Смоделированная база данных показывает, по каким классам МКБ-10 производится неправильный выбор первоначальной причины смерти.
- Смоделированная база данных показывает, что при правильном оформлении Свидетельств число записанных состояний достаточно для анализа по множественным причинам смерти (ККМПС = 4,1).
- Трехуровневая система анализа Свидетельств позволила выявить ошибки в регистрации смертности на всех уровнях и определить пути их исправления: обучение врачей и внедрение автоматизированных систем.
Список литературы
- Вайсман ДШ. Использование международной классификации болезней в практике врача. Тула: Гриф и К; 2007. 152 с.
- Комаров ЮМ. Концептуальные основы совершенствования медицинской статистики в стране. В сб.: Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации: Материалы 6-ой ежегодной Российской научно-практической конференции. Москва: НПО «МедСоцЭкономИнформ»; 1999. С. 16-25.
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. В 3 т. Женева: ВОЗ; 1995-1998. Т.1-3.
- Письмо Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти». [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=84945;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0.6482655212748796 (Дата обращения: 09.04.2013).
- Погорелова ЭИ, Секриеру ЕМ. Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации. Заключительный научный доклад. Москва: РИО "ЦНИИОИЗ" МЗ РФ. 2002. 59 с.
- Федеральный закон от 15.11.1997 №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req= doc;base=LAW;n=137716;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0.4079039487987757 (Дата обращения: 09.04.2013).
- Deaths: Leading Causes for 2009. National Vital Statistics Reports. Volume 61, Number 7. October 26, 2012. P.17. URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_07.pdf (Дата обращения: 16.02.2013).
References:
- Vaysman DSh. Use of International Classification of Diseases in doctor’s practice. Tula: Grif and Co; 2007. 152 p. (in Russian).
- Komarov YuM. Conceptual grounds for improving health statistics in the country. In: Improvement of health and healthcare statistics in the Russian Federation. Proceeding of the 6th Russian Annual Scientific and Practice Conference. Moscow: NPO "MedSotsEkonomInform"; 1999. P. 16-25 (in Russian).
- International statistical classification of diseases and health related problems. 10-th revision. 3 volumes. Geneva. WHO; 1995-1998. V.1-3 (in Russian).
- “On the procedure of filling and giving the medical certificates on birth and death”, the Letter of MoH&SD of the RF of January 19, 2009, №14-6/10/2-178. [Internet]. 2009 [cited 2013 Apr 09]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=84945;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0.6482655212748796 (in Russian).
- Pogorelova EI, Sekrieru EM.Improvement of collection and use of statistical data on population mortality in the Russian Federation. The final research report. Moscow: RIO "TsNIIOIZ". 2002. 59 p. (in Russian).
- “On the acts of civil status”, the Federal Regulation of November 15, 1997, №143-FZ [Internet]. 1997 [cited 2013 Apr 04]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req= doc;base=LAW;n=137716;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0.4079039487987757 (in Russian).
- Deaths: Leading Causes for 2009 [Internet]. National Vital Statistics Reports 2012 [cited 2013 Feb 16]. 2012 October 26;61(7):17. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_07.pdf