Н.Ю.Трифонова1, М.М.Батукаева2
1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
2 Республиканский клинический госпиталь Ветеранов войн, Чеченская Республика, г. Грозный
Quality management of outpatient care to patients with interventions for stroke
N.Yu. Trifonova1, M.M. Batukaeva2
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
2 Republican Clinical Hospital of War Veterans, Grozny city, Republic of Chechnya, Russia
Резюме. Проблема организации профилактики и восстановительного лечения больных после перенесённого инсульта переросла из разряда клинических в ранг проблем большой социальной значимости. Очевидна необходимость разработки политики профилактики и восстановительного лечения неврологических заболеваний с учетом национальных, региональных и местных особенностей.
По данным массовых профилактических обследований трудоспособного населения установлено, что только около 1/5 взрослого населения не имеют факторов риска. Более половины (56%) населения трудоспособного возраста имеет те или иные факторы риска, причем у половины лиц этой группы факторы риска встречаются в разнообразных сочетаниях, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается.
От заболеваний нервной системы в РФ ежегодно умирают около 1 млн. людей. Одна из причин высокой смертности - неадекватная медико-социальная помощь больным данной группы, и в том числе низкая доступность к инновационным технологиям лечения заболеваний нервной системы, особенно постинсультных состояний.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности неврологической патологии среди населения многих стран мира. Выявлены выраженные различия частоты патологии в популяциях, связанные с географическими, территориальными, климатическими, социально-экономическими, экологическими и биологическими факторами. Каждый регион имеет свой «профиль» патологии, что диктует необходимость его изучения для научного обоснования территориальных профилактических и лечебно-диагностических программ.
Сложность проблем профилактики и реабилитации больных, страдающих заболеваниями нервной системы, особенно после перенесённого инсульта, обусловлена нарушением преемственности этапной реабилитации. Именно поэтому необходима дальнейшая разработка современных технологий профилактики (первичной и вторичной), восстановительного лечения постинсультных больных, оптимальных индивидуальных программ, основанных на доступных, патогенетически обоснованных методах реабилитации.
Ключевые слова. Постинсультное состояние; пациент; лечение; реабилитация; эффективность; качество медицинской помощи.
Summary. Prevention and medical rehabilitation of post-stroke patients have evolved into a socially important issue rather than a clinical one. Policy for prevention and medical treatment of neurological diseases needs to be developed with due regard to national, regional and local context.
Data from screening of working population show that only one fifth of the adult population does not have risk factors. Over half (56%) of the working population have different risk factors; half of this group have different combinations of risk factors that considerably increases the overall risk.
Annually, diseases of the nervous system kill about one million people in Russia. Inadequate medical and social services to patients of this group are one of the reasons of high mortality rates including low access to innovative treatment technologies for diseases of the nervous system and post-stroke conditions in particular.
Results. Epidemiological studies show high prevalence of neurological pathologies in many countries. Significant differences in incidence among different populations related to geographic, territorial, climatic, socioeconomic, financial and biological factors have been identified. Each region has its own pathology profile that should be analyzed to develop scientific basis for regional programs of prevention, diagnostic and treatment.
Prevention and medical rehabilitation of patients with diseases of the nervous system especially with post-stroke conditions are complicated with impaired continuity of care at different stages of medical rehabilitation. Despite a pressing need many regions lack offices for prevention, departments for early medical rehabilitation of post-stroke patients and patients after interventions. Research on development of modern prevention technologies (primary and secondary), medical rehabilitation of post-stroke patients and optimal individual programs based on available pathogenetic methods of rehabilitation remain a priority.
Keywords: Post-stroke condition; patient; treatment, medical rehabilitation; effectiveness; quality of medical care
Введение: В основе развития инсульта лежит взаимодействие различных факторов: медицинских, демографических, социально-экономических. При этом главные причины инсульта можно разделить на три группы: анатомические и гемодинамические факторы. Поэтому важным вопросом является своевременные интервенционные вмешательства при данном состоянии, а также вопросы разработки организационно-методических направлений повышения клинической результативности медицинской помощи больным после интервенционных вмешательств на основе индустриальных технологий управления качеством в интегрированном комплексе, включающем многопрофильный стационар и поликлинику.
Результаты и обсуждение: Предмет исследования: амбулаторно-поликлиническое ведение пациентов с неврологическими заболеваниями после их специализированного лечения в стационарных условиях (вторичная профилактика).
Объект исследования: больные после инсульта с показаниями к применению высокотехнологичных методов обследования и лечения (118 человек).
Возраст больных исследуемых групп был в пределах от 27 до 65 лет. Средний возраст составил 48,6 ±0,2 года. Возраст основной массы больных (78 пациентов - 66%) составил 46 - 55 лет. Вторая по численности группа (до 45 лет) представлена 28 больными (24%). В возрасте от 56 до 65 лет были 12 больных (10%).
Анализ данных об образовательном уровне показал следующие результаты. Большинство больных имели высшее – 50 пациентов (43%) и среднее специальное – 38 пациентов (33%) образование, существенных различий в группах сравнения по этому показателю не было.
По данным исследования, распространенность инсульта среди служащих г. Грозный в 1,5 раза выше по сравнению с рабочими, что объяснялось низкой физической активностью и значительными психоэмоциональными перегрузками, известными как факторы риска инсульта и характерными для административных работников. В нашем исследовании самыми многочисленными оказались группы «служащие» - 36 больных (30%) и «не работающие» - 30 больных (25%), меньше – рабочие и частные предприниматели – по 22 чел. (по 18,6%) и занятые в сельском хозяйстве – 8 чел. (7,8%).
Общий объем исследований сосудов увеличился в 2,2 раза (с 1455 в 2006г. до 3100 в 2010г.), проводимых лечебных вмешательств на сосудах - в 3,9 раза (со 142 до 630), общее число эндоваскулярных вмешательств на сосудах сердца - в 15 раз (с 34 до 510), количество стентирований коронарных артерий - в 25 раз (соответственно с 14 до 350).
Отсутствует единая система наблюдения за больными, перенесшими интервенционное вмешательство. В связи с имеющимся пробелом в организации неврологической службы в Чеченской Республике был предложен принципиально новый подход к лечению и реабилитации (вторичной профилактике) больных после интервенционного лечения и проведен анализ медико-социальной эффективности клинического пути «Больные после инсульта после интервенционного лечения на амбулаторном этапе».
Интервенционное лечение - это только этап в комплексном лечении инсульта, так как ни одни из наиболее известных методов лечения и реабилитации не устраняют основных причин заболевания. Поэтому исключительно важно соблюдение основных принципов ведения больных – комплексности и преемственности на всех этапах: стационарном и поликлиническом.
В связи с вышеизложенным в целях повышения качества медицинской помощи больным после инсульта после интервенционного лечения на амбулаторном этапе был предложен метод клинических путей. В основе ведения пациентов основной группы лежат три составляющие: лекарственная терапия согласно Европейским рекомендациям по лечению постинсультных больных; «Школа постинсультных больных»; клинический путь с мониторированием в контрольных точках.
В основе лечения контрольной группы – лекарственная терапия, наблюдение у терапевта по месту жительства по стандартной методике.
Лекарственная терапия в основной и контрольной группах проводилась идентичная, полностью отвечающая современным требованиям.
При анализе качества жизни (КЖ) использовался модифицированный нами опросник SF-36 (таблица 1). Для оценки медико-социального статуса применяли разработанную медико-социальную карту. Результаты опроса фиксировались в таблицы и подвергались статистической обработке. Для расчёта избытка массы тела использовалась формула индекса массы тела (ИМТ).
Через 12 месяцев пациенты проходили заключительный профилактический осмотр (повторно отвечали на вопросы предложенных им ранее анкет, проходили объективное обследование).
Таким образом, пациенты основной группы, кроме стандартной лекарственной терапии, обучались по программе «Школа постинсультных больных», а лечение их на амбулаторном этапе осуществлялось в рамках клинического пути.
Особенностью клинического пути является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования лечебного процесса в контрольных точках, что позволяет корректировать и прогнозировать исходы лечения. Клинический путь предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование проводимых работ.
Он включал в себя следующие основные характеристики: вход системы; планируемое время постгоспитального лечения; необходимый минимум обследования; необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в послеоперационном периоде и мониторинг его функций в процессе лечения; необходимые консультации специалистов; физическая активность пациента; медикаментозное лечение; диета; выход из системы - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных; прогнозируемые отклонения от планируемого проекта (например, летальность, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).
Таблица 1
Динамика КЖ обследованных в динамике по данным опросника SF-36
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Как видно из таблицы 1, по данным SF-36, при включении в исследование достоверных различий в оценке своего состояния здоровья между пациентами основной и контрольной группы выявлено не было.
После обучения в «Школе постинсультных больных» достоверно увеличилось число больных с целевым уровнем АД (<140/90мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст.): через 6 месяцев - 62% (n=73), через 12 месяцев - 44% (n=52) (p<0,001). В КГ через 6 мес. наблюдения доля больных, достигших целевого уровня АД, также увеличилась -до 25% (n=10) (p<0,01), но через 12 мес.- только у 7,5% (n=3) сохранились целевые показатели АД.
Ведение пациентов в рамках клинического пути благоприятно повлияло на динамику липидов плазмы. У больных, как в основной, так и в контрольной группе, достоверно снизился уровень общего холестерина, но в основной группе динамика снижения показателей липидного комплекса более выражена (p<0,001). Доля пациентов основной группы, достигших целевых значений липидного комплекса за период наблюдения, увеличивается с 5 до 41%. Нельзя сказать, что эта цифра слишком оптимистична, но в контрольной группе только у 16% больных в конце наблюдения уровни общего холестерина и липидов плазмы были на уровне целевых значений.
При анализе медико-социальной эффективности вмешательства учитывали данные о числе посещений поликлиники, вызовах «Скорой помощи», госпитализациях, новых случаях временной и стойкой утраты трудоспособности за предшествующий год до включения в исследование и в течение 12 месяцев наблюдения. Для получения такой информации проводили опрос пациентов, анализировали амбулаторные карты и выписки из стационаров.
После обучения значимо уменьшилось число амбулаторных посещений, средняя частота вызовов «Скорой помощи» в основной группе снижается почти вдвое, достоверно уменьшилось число дней стационарного лечения, количество госпитализаций (табл. 2).
Таблица 2
Динамика медико-социальных показателей за период наблюдения у пациентов основной и контрольной групп
| Показатель | Основная группа n=118 | Контрольная группа n=40 | p – межгруп. различия | ||
| Перед исследованием | Через 12 месяцев | Перед исследованием | Через 12 месяцев | ||
| Среднее количество обращений в поликлинику | 16,9±1,2 | 10,3±0,9* | 16,4±1,2 | 14,8±1,1* | p<0,05 |
| Средняя частота вызовов скорой медицинской помощи в год | 1,2±0,2 | 0,5±0,1 | 1,2±0,2 | 1,2±1,2 | p<0,01 |
| Количество госпитализаций | 28 | 22 | 27 | 26 | |
| Среднее число дней стационарного лечения | 27,9 ± 1,5 | 20,9 ± 1,3 | 25,7 ± 1,3 | 26,4± 1,3 | p<0,05 |
Через 12 месяцев у пациентов основной группы, ведение которых осуществлялось в рамках клинического пути, достоверно снизилось количество обращений в поликлинику - на 70%; уменьшилась средняя частота вызовов «скорой медицинской помощи» в течение года - на 50%; уменьшилось среднее число дней стационарного лечения на -7 койко/дней.
После проведения исследования нами проведено изучение и анализ доступности больных с неврологической патологией в специализированной медицинской помощи, их удовлетворенности лечебно-диагностическим процессом и результатом лечения на амбулаторном этапе. Под удовлетворенностью пациентов лечебно-диагностическим процессом мы понимали качество исполнения лечебно-диагностических процедур с точки зрения больного, а удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса мы трактовали как соответствие конечного результата изначально ожидаемому пациентом и его желание повторно проходить лечение в данном ЛПУ.
При изучении удовлетворенности пациентов качеством предоставляемых медицинских услуг получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3
Результаты оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (положительная оценка в %)
| Удовлетворенность пациентов | Основная группа (пациенты, ведение которых на амбулаторном этапе осуществлялось в рамках клинического пути) n = 118 | Контрольная группа (пациенты, ведение которых на амбулаторном этапе осуществлялось по стандартной схеме) n =40 | ||
| n | % | n | % | |
| Доступность ЛДП | 100 | 85,0 | 16 | 40,0 |
| Структура ЛДП | 97 | 82,0 | 17 | 43,0 |
| Результат ЛДП | 102 | 86,0 | 15 | 38,0 |
| Желание повторно проходить обучение в «Школе постинсультных больных» или повторно лечиться у терапевта по месту жительства | 112 | 95,0 | 30 | 75,0 |
Примечание: p < 0,05 для всех сравнений.
Пациенты основной группы, ведение которых на амбулаторном этапе осуществлялось в рамках клинического пути, более чем в 2 раза чаще выражали свою удовлетворенность доступностью медицинской помощью, организацией лечебно-диагностического процесса и результатами их лечении, в 1,3 раза чаще отмечали желание лечиться, при необходимости повторно, в данном ЛПУ по отношению к контрольной группе больных, ведение которых на амбулаторном этапе осуществлялось по стандартной схеме.
Выводы: Таким образом, создание клинического пути (поликлиника – стационар – поликлиника) для больных неврологической патологией в аспекте вторичной профилактики показало свою эффективность.
Обобщая полученные результаты, можно заключить, что клинический путь и осуществляемая в его рамках обучающая профилактическая технология «Школа постинсультных больных» для больных после интервенционного лечения достоверно повышает уровень медицинской информированности больных, обеспечивает позитивную динамику целого ряда клинических, психологических показателей, уровней кардиоваскулярных факторов риска, а также интегральных показателей качества жизни (КЖ) пациентов. Внедрение метода клинических путей в практику первичного звена здравоохранения также экономически обосновано в связи с уменьшением числа госпитализаций, экстренных обращений за медицинской помощью, сокращением сроков лечения.
Внедрение «Школы постинсультных больных» в поликлиниках позволит проводить широкомасштабную профилактическую работу среди взрослого населения в целях снижения неврологической заболеваемости.
Кроме того, внедрение в практику работы амбуларно-поликлинических учреждений предложенного клинического пути позволит проводить комплексное измерение качества лечебно-диагностического процесса, планировать дальнейшее совершенствование медицинской помощи постинсультным больным после интервенционного лечения на амбулаторном этапе.
Список литературы
- Галстян А.Ш. Качество жизни и социальный статус в отдаленный период после аортокоронарного шунтирования. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Приложение XII. 2008;9(3):216.
- Галстян А.Ш. Третичная профилактика сердечно-сосудистой патологии. В сб.; Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием. Ярославль; 2009. С. 20.
- Галстян А.Ш. К вопросу совершенствования профилактики кардиоваскулярной хирургической патологии (обзор литературы). В сб.: Материалы XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых c международным участием. Ставрополь; 2010. С. 512-525.
- Идрисов К.А., Ахмадов Ш.С. Организация медико-психологической реабилитации населения Чеченской Республики в послевоенный период. В сб.: "Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации": Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). Владикавказ: Принт; 2007. С. 31-33.
- Идрисов К.А. Соотношение уровней тревожности и соматизации среди населения на различных этапах военных действий в Чеченской Республике. В сб.: Материалы Российской конференции "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии" (9-11 октября 2007 г., Москва). Москва: ИД "МЕДПРАКТИКА-М"; 2007. С. 53.
- Кузнецова И.В., Дымочка М.А. Роль факторов риска первичной инвалидности вследствие мозговых инсультов в решении вопросов их профилактики. В кн.: Сборник научных трудов "Проблемы территориального здравоохранения". Москва: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 2004. С. 172-175.
- Кубанова А.А., Мартынов А.А., Пирогова Е.В. Возможности использования информационных и телекоммуникационных технологий в деятельности специализированных учреждений. В сб.: Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург; 2010. С. 25-26.
- Трифонова Н.Ю., Немсцверидзе Э.Я. Пути снижения инвалидности трудоспособного населения на территориальном уровне. Москва. 2012. 135 с.
- Чубирко М. И. Петрова Т.А. Повышение эффективности управления за счет внедрения бюджетирования, ориентированного на результат. В сб.: Материалы X съезда гигиенистов и санитарных врачей. Москва. 2007. С. 416-420.
References
- Galstyan ASh. Quality of life and a social status in a long-term period after coronary artery bypass surgery. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Suppl. XII. 2008;9(3):S216 (in Russian).
- Galstyan ASh. Tertiary prevention of cardiovascular pathology. In: Actual problems of medical science: Proceedings of All-Russia scientific conference of students and young scientists with international participants. Yaroslavl'; 2009. P. 20 (in Russian).
- Galstyan ASh. To the problem of improving prevention of cardiovascular surgical pathology (literature review). In: Proceedings of XVIII final scientific conference of students and young scientists with international participants. Stavropol'; 2010. P. 512-525 (in Russian).
- Idrisov KA, Akhmadov ShS. Organization of health and psychological rehabilitation of Chechen Republic population in post-war period. In: “Population mental health in conditions of long-term emergency situation”: Proceedings of the Conference (2007, April 27-28, Groznyy). Vladikavkaz: Print; 2007. P. 31-33 (in Russian).
- Idrisov KA. Relation of levels of anxiety and somatization disorders in population at various stages of military operations in Chechen Republic. In: Proceeding of the Russian Conference “Relation between science and practice in present day psychiatry” (October 9-11, 2007, Moscow). Moscow: Medpraktika-M; 2007. P. 53 (in Russian).
- Kuznetsova IV, Dymochka MA. Role of risk factors of primary disability resulted from cerebral strokes in stroke prevention. In: Collection of scientific works “Problems of regional healthcare”. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2004. P. 172-175 (in Russian).
- Kubanova AA, Martynov AA, Pirogova EV. Possibility of implementation of information and telecommunication technologies in special institutions. In: Proceedings of XI All-Russia congress of dermatovenerologists and cosmetologists. Ekaterinburg; 2010. P. 25-26 (in Russian).
- Trifonova NYu, Nemstsveridze EYa. Ways to reduce disability in working population at a regional level. Moscow. 2012. 135 p. (in Russian).
- Chubirko MI. Petrova TA. Improving management efficiency due to implementation of result-oriented budgeting. In: Proceedings of X Congress of hygienists and sanitation physicians. Moscow. 2007. P. 416-420 (in Russian).