Н.А. Кравченко, А.В. Рагозин, В.Б. Розанов, А.В. Иванов
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
Russian Federation mandatory health insurance system - balance interest entities and participants
N.A. Kravchenko, A.V. Ragozin, V.B. Rozanov, A.V. Ivanov
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Резюме. Авторами статьи предпринята попытка подвести итог 20-летнему периоду функционирования системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Проанализирован прошедший период с позиции всех её участников - государства, страхователей, медицинских организаций, застрахованных и страховщиков. Показано, что в своем нынешнем виде система ОМС не создает условий для баланса интересов своих участников, а формирует их глубокий антагонизм, что является ключевой причиной её низкой эффективности. Выход из этой проблемы авторы видят в заинтересованности каждого участника системы обязательного медицинского страхования в улучшении показателей Здоровья нации, - как важнейшего критерия социально-экономического и политического благополучия страны. Роль и значимость каждого конкретного участника системы обязательного медицинского страхования в достижении этой цели далеко не равнозначны. Предлагается, во-первых - определить критерии для достижения баланса интересов каждого из участников системы; во-вторых - разработать систему показателей и их оценочные параметры, характеризующих степень достижения критериев; в-третьих - наметить механизм реализации поставленных задач. Авторы полагают, что критериями обеспечения баланса интересов участников и субъектов системы ОМС могут быть для: государства - положительная динамика управляемых показателей здоровья населения и рост рейтинга страны по результатам комплексной оценки ВОЗ и агентства финансово-экономической информации Блюмберга (рейтинг Блюмберга); страхователей - уменьшение потерь труда, за счет снижения временной и стойкой утраты трудоспособности в связи с заболеваемостью работающих, и рост производительности труда; медицинских организаций - рост престижности и привлекательности труда медицинских работников за счет роста их заработной платы, качества медицинской помощи и роста удовлетворённости населения медицинской помощью; застрахованных - рост удовлетворённости населения доступностью и качеством медицинской помощи; снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на медицинскую помощь; страховщиков - рост показателей финансового обеспечения, технологической и организационной доступности медицинской помощи населению. Система показателей их оценочных параметров и механизм реализации могут быть определены в порядке научного поиска.
Ключевые слова: медицинская помощь; система обязательного медицинского страхования; страхователь; медицинская организация; страховщик; застрахованный.
Summary. Authors of the article attempts to sum up the 20-year period of operation of the system of mandatory health insurance (MHI) of the Russian Federation. The last period analyzed from the perspective of all participants - government, insurers, health care organizations, insurers and insured. It is shown that, in its current form MHI system does not create conditions for the balance of the interests of its participants, and forms their deep antagonism that is the key reason for its poor performance. Out of this problem, the authors see in the interest of every member of the MHI system in improving the health of the nation - as the most important criterion of social, economic and political well-being of the country. The role and importance of each individual member of the MHI system in achieving this goal is far from equal. It is proposed that firstly - to define the criteria for balancing the interests of each of the participants in the system, and secondly - to develop a system of indicators and performance parameters that characterize the degree of achievement of the criteria, and thirdly - to outline the mechanism of realization of tasks. The authors suggest that the criteria to balance the interests of participants and subjects of the MHI system can be for: the state - the positive dynamics of managed health indicators and the growth of the country's ranking on the results of a comprehensive evaluation of the WHO and the agency's financial and economic information Blumberg (Blumberg rating); insurers - reducing losses labor, by reducing the time and permanent disability due to the incidence of work and labor productivity growth; health care organizations - the growth of the prestige and attractiveness of health workers by increasing their wages, quality of care and increase public satisfaction with the health care; insured - increase public satisfaction with the availability and quality of care, reduction of wastage of time and cost the family budget on health care; the insurers - the growth indicators of financial security, technological and organizational availability of medical care. The system of indicators of evaluation parameters and implementation mechanism can be determined in the manner of scientific research.
Keywords: health care; mandatory health insurance; insurant; medical organization; insurer; the insured.
Двадцать лет реформ российского здравоохранения на принципах медицинского страхования - более, чем достаточный период для объективного анализа и оценки итогов реализации задуманного. Отметим, что любая эффективная система должна предусматривать, как минимум, баланс интересов всех её участников. Так и предполагалось, но результат показывает иное. Именно этого баланса и не получилось. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) крайне не эффективна. Попытаемся проанализировать путь, пройденный ОМС, с позиции основных её участников: государства, страхователей, медицинских организаций, страховщиков и застрахованных.
1. Государство, в лице органов законодательной и исполнительной власти, выступает в роли конституционного гаранта прав населения на охрану его здоровья и ответственного субъекта за достаточность и эффективность государственных расходов на здравоохранение [5].
2. Страхователи (плательщики средств на ОМС), т.е. субъекты, финансирующие медицинскую помощь (МП) застрахованным. В Российской Федерации таких субъектов два 2 [6]:
- работодатели - страхователи работающих граждан, уплачивающие целевые налоги (3,1% в составе единого социального налога - ЕСН), либо страховые взносы;
- индивидуальные предприниматели;
- органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, финансирующие МП из бюджета застрахованным неработающим гражданам (дети, пенсионеры, инвалиды и др. категории населения).
3. Медицинские организации - юридические лица всех форм собственности, имеющие лицензию на осуществление ОМС, являются центральным звеном системы ОМС, как основные производители медицинских услуг застрахованным [5].
4. Страховщики - юридические лица, ответственные за страхование населения и организацию ему МП. В разные годы страховщиками по ОМС были страховые медицинские организации (СМО), а точнее коммерческие страховые компании, территориальные фонды и их филиалы, имеющие специальную лицензию. В настоящее время, единственным страховщиком в системе обязательного медицинского страхования по Федеральному закону является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) [6].
5. Застрахованные - граждане Российской Федерации и других стран, имеющих правовые основания быть застрахованными в Российской Федерации [5, 6].
Анализ показывает, что в своем нынешнем виде система ОМС не создает условий для баланса интересов своих участников, а формирует их глубокий антагонизм, что является ключевой причиной её низкой эффективности. Оценивая эффективность системы ОМС, прежде всего, необходимо определиться, какой смысл вкладывается в это понятие, и о каких целях и какой степени их достижения идёт речь. Подчеркнем, что в Федеральном законе № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - в Законе) вообще нет статьи «Цели системы» [6]. Согласно Закону, «ОМС - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и, в установленных настоящим Федеральным законом случаях, в пределах базовой программы ОМС».
Поскольку иные цели и задачи ОМС в законе № 326-ФЗ не сформулированы, отметим, что предназначение ОМС обеспечить только те гарантии, которые перечислены в программах ОМС по оказанию МП.
Программы ОМС являются составной частью федеральной и региональных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации МП, которые ежегодно утверждаются постановлениями Правительств Российской Федерации и субъектов Российской Федерации соответственно. Таким образом, субъектам и участникам ОМС отводятся "технические" функции выполнения требований, установленных федеральными и региональными органами исполнительной власти.
Система ОМС не является самосовершенствующейся - у субъектов и участников ОМС нет стимулов для превышения директивно установленных показателей.
Логично предположить, что оценку результатов деятельности и разработку мер по повышению эффективности деятельности системы ОМС должен проводить тот, кто устанавливает целевые показатели, т.е. органы исполнительной власти. Поскольку основополагающим нормативным правовым документом в сфере ОМС является Федеральный закон, то и эффективность всей системы в целом (включая законодательно установленные нормы) должна оцениваться органами законодательной власти. Однако реализации этой цели препятствует то, что:
1. Государством, т.е. законом, не установлены ключевые критерии эффективности системы ОМС, выполнение или невыполнение которых было бы жестко связано с размером получаемого ею финансирования, с карьерой и размером оплаты труда её сотрудников и руководителей (то, что называется Key Performance Indicators, KPI) и т.д.
Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует её, в первую очередь, на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов. Поэтому, с нашей точки зрения, настоятельной необходимостью сегодняшнего дня является выработка и закрепление требований к её руководителям по выполнению финансовых и нефинансовых показателей, отражающих:
а) финансовую, технологическую и территориальную доступность МП застрахованным лицам (населению), её эффективность и безопасность;
б) степень удовлетворённости застрахованных лиц (населения) качеством МП;
в) динамику управляемых показателей здоровья застрахованных лиц;
г) достигнутый медико-социальный и экономический эффект ОМС, как отражение доступности и эффективности МП застрахованным лицам (населению) и улучшению показателей их здоровья, за счёт:
- снижения убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли страхователей для работающих граждан по причинам, связанным с качеством их здоровья и медицинского обслуживания (потери рабочего времени; преждевременная амортизация человеческого капитала в случаях инвалидности и смертности работающих граждан);
- снижения дублирующих расходов страхователей на добровольное медицинское страхование застрахованных лиц или прямой оплаты оказываемых им медицинских услуг, выплат пособий по временной нетрудоспособности и оказанию материальной помощи в случаях болезней, травм, инвалидности или смерти застрахованных лиц и др.;
- экономии (или перерасход при отсутствии эффекта) средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц и оказанием им МП;
- экономического эффекта от продления или сокращения трудового долголетия застрахованных работающих граждан;
- снижения (или роста) личных медицинских расходов застрахованных лиц (населения).
В настоящее время эти данные оцениваются только экспертно, на основе выборочных исследований, и не могут претендовать на объективность.
2. С позиции работодателей-страхователей работающих, нынешняя система ОМС, игнорируя экономические интересы работодателей, подавляет рост производительности труда и, как следствие, ограничивает возможности финансирования системы ОМС.
Складывается «порочный круг», казалось бы, работодатели - участники системы ОМС, основной источник её средств, должны быть наиболее заинтересованными в её эффективности, так как от качества услуг ОМС, доступности и качества МП работникам и членам их семей напрямую зависят производительность труда, лояльность персонала и уровень непроизводственных издержек. Однако система ОМС построена так, что лишает работодателей каких-либо прав и заинтересованности в эффективном расходовании средств на ОМС, а «замена» единого социального налога (ЕСН), на уплачиваемые работодателями страховые взносы, лишена практического смысла: ведь фискальная суть этих платежей никак не изменилась. Бесконечное муссирование этого вопроса депутатами и чиновниками от здравоохранения лишено смысловой нагрузки. При этом, нет дифференциации взносов, уплачиваемых работодателями, заботящимися о здоровье своих работников (оплата ДМС, расходы на оздоровление рабочих мест), и «работодателями-хищниками», рассматривающими здоровье персонала как "бесплатный" ресурс. Поэтому, на законодательном уровне, необходимо дать работодателям права в части защиты интересов застрахованных работников и контроля эффективности расходования средств ОМС. Необходимо также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на добровольное медицинское страхование (ДМС) и оздоровление рабочих мест.
С целью учета интересов страхователей и мотивации их активного участия в оздоровлении населения представляется целесообразным предоставить страхователям следующие права:
1. Контролировать эффективность использования уплачиваемых страховых взносов путем получения от страховщика информации, касающейся ключевых критериев эффективности обязательного медицинского страхования в отношении лиц, застрахованных данным Страхователем.
2. Право на досудебную и судебную защиту прав лиц, застрахованных данным Страхователем, в случаях недоступности и/или низкого качества необходимой МП, а также возмещение Страхователю произведенных им вынужденных расходов (на оказание МП застрахованным лицам, экспертизу случаев нарушения их прав и судебных издержек) субъектом обязательного медицинского страхования, признанного судом виновным в нарушении прав застрахованных лиц, в случаях нанесения ущерба их здоровью.
3. Представляется целесообразным дифференцировать размер подлежащего уплате страхового взноса на ОМС работающего населения в соответствие с порядком и методикой, утверждаемыми Правительством Российской Федерации:
а) в зависимости от уровня травмоопасности и наличия вредных факторов труда;
б) с учетом фактически произведенных страхователем расходов на оздоровление рабочих мест и/или снижение их травмоопасности.
3. Медицинские организации в системе ОМС.
Роль, место и баланс интересов медицинской организации в целом и основных её игроков (врачей и др. медицинских работников) являются, пожалуй, центральной и самой нормативно неурегулированной проблемой действующей системы ОМС. Дело в том, что рыночный подход к реформе здравоохранения является ошибкой.
В результате рыночного подхода к реформе здравоохранения, система ОМС объективно формирует экономическую заинтересованность лечебных учреждений и медицинских работников в плохом здоровье застрахованных, как источнике роста своих доходов, и игнорирует необходимость приоритетного финансирования плановой медицинской помощи.
Многие авторы указывают на отсутствие целостности системы финансово-экономического стимулирования производителей медицинской помощи, «расколотость» производителей медицинских услуг на два «лагеря», что приводит к «...нарушению гармонии их экономических интересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам в медико-организационном взаимодействии». Причинами такой ситуации представители страховой медицинской организации РОСНО-МС (г. Москва) считают незавершенность действующей организационной модели системы ОМС, несбалансированность административных и рыночных рычагов управления [1, 2, 4].
Причин этого печального явления несколько:
Во-первых, «медицинскую услугу» нельзя расценивать как обычный «товар» купли и продажи. Большой объём произведенного «товара» такого рода ещё не означает достижение высоких результатов в оздоровлении застрахованных, а следовательно, он не может служить единственной мерой оценки и оплаты труда.
Во-вторых, принцип «зарабатывания» на объёмах услуг, введенный в практику наших лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), без должной оценки возможных и достигнутых результатов оздоровления больных, или предотвращения болезни и её осложнений, наряду с несовершенной системой оплаты труда медицинских работников различных категорий, полностью выхолостили медико-социальную сущность эффективности и привлекательности их труда.
В-третьих, принцип «зарабатывания» не приблизил здравоохранение к рыночному, достаточно простому и справедливому сдельному методу оплаты труда, имеющему место в материальном производстве, а девальвировал этот метод, что приводило, да и приводит сегодня, к формированию дисгармонических (конфликтных) производственных отношений в трудовых коллективах ЛПУ.
К сожалению, система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказания помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - неважно, счет (чек) всё равно будет выставлен и оплачен. Тем самым клиники напрямую заинтересованы в плохом здоровье населения: чем больше болезней и чем они «запущеннее», тем больше счет и доходы. К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг», как товара.
С другой стороны, в настоящее время система ОМС не предусматривает ранжирования важности оплаты тех или иных медицинских услуг, что особенно актуально при дефиците бюджета ОМС. Очевидно, что в таком случае в первую очередь должны были бы оплачиваться только те медицинские услуги, которые влияют на сохранение жизни и трудоспособности пациентов.
С этой точки зрения, наиболее целесообразный путь - приоритетное финансирование профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней, т.е. приоритет плановой МП (стоимостью и качеством которой значительно легче управлять) и переход от нынешней системы оплаты любых обращений за МП к активному, плановому управлению здоровьем населения.
Конкретно, такая задача могла бы быть реализована в изменении подходов к формированию программ страхования и роли единого некоммерческого страховщика в системе ОМС, в лице Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, как его филиалов, важнейшей функцией которых должна быть организация оказания МП застрахованным. Однако, такой подход также не нашёл отражение в принятом в 2010 году Федеральном законе [6].
Итак, какова же роль страховщика в ОМС?
4. Страховщик в ОМС.
Согласно статьи 12 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - некоммерческая организация, созданная Правительством Российской Федерации «для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС» [6]. Подробно же полномочия Российской Федерации в сфере ОМС изложены в статье 5 указанного Закона. Согласно которой, ФФОМСу делегируются основные полномочия Российской Федерации по разработке, анализу и оценке реализации базовой программы ОМС на всей территории страны. Иными словами, речь идёт о выполнении Государственного задания (программы) по оказанию населению России гарантированной Конституцией Российской Федерации бесплатной МП. И не может быть речи ни о какой «конкурентной модели ОМС», какие бы вариации некоторые авторы (И.М. Шейман, 2008 и Д.Ю. Кузнецов, 2012) не предлагали [3, 8]. Учитывая то, что все средства, необходимые для финансирования территориальных программ ОМС, прежде чем попасть в регионы, в начале поступают на счета ФФОМС, можно с полной уверенностью утверждать, что сегодня ФФОМС, на наш взгляд, является главным финансистом и главным организатором МП застрахованным по всей стране. Решение этой задачи, совместно с территориальными фондами, явилось бы позитивным достижением тернистого двадцатилетнего пути проб и ошибок. Последствия этих ошибок население России ощутило на себе сполна и, очевидно, ещё долго будет ощущать. Ведь доступность, бесплатность и качество МП ухудшились в разы. Имеем ввиду, прежде всего, нищенские расходы на здравоохранение, из которых значительную часть составляют личные расходы граждан. В подтверждение сказанного, в представленной ниже таблице приведены данные ВОЗ (2010) об общих расходах на здравоохранение, государственных и частных, в странах с различным уровнем экономического развития, в расчете на душу населения [10].
Несомненный интерес привлекает также информация Американского агентства финансово-экономической информации Блюмберга (Bloomberg), которое представило рейтинг стран мира по состоянию здоровья их жителей (The World's Healthiest Countries 2012) [9]. Рейтинг составлен аналитиками агентства Блюмберга на основании данных Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций и Всемирного банка. Для каждой из стран, чье население превышает миллион человек (145 государств), были разработаны два комплексных показателя: совокупный индекс здоровья и индекс рисков для здоровья. Россия в этом рейтинге здоровья заняла 97 место, что значительно ниже Коста-Рики (37 место) и Кубы (28 место).
Таблица
Расходы на здравоохранение в странах с различным уровнем экономического развития в 2010 году, в расчете на душу населения
|
Страна |
Общие расходы (в долларах США)* |
Частные расходы (доля от общих расходов, %) |
Личные расходы граждан (доля от частных расходов, %) |
|
США |
8362,0 |
46,9 |
25,1 |
|
Австрия |
4388,0 |
22,5 |
64,7 |
|
Франция |
4021,0 |
22,2 |
33,1 |
|
Швеция |
3757,0 |
18,9 |
90,1 |
|
Великобритания |
3480,0 |
16,1 |
62,0 |
|
Италия |
3022,0 |
22,4 |
87,6 |
|
Коста-Рика |
1242,0 |
31,9 |
87,2 |
|
Россия |
998,0 |
37,9 |
82,8 |
|
Беларусь |
786,0 |
22,3 |
88,9 |
|
Куба |
431,0 |
8,5 |
100,0 |
Примечание.
* - Расходы на здравоохранение представлены в долларах США, с учетом паритета его покупательной способности.
Следовательно, чтобы нашей стране приблизиться по уровню здоровья населения к странам Европы, не говоря уже об Америке, расходы на здравоохранение необходимо увеличить, как минимум, в 4 раза.
Однако, в этой статье, хотелось бы прежде всего затронуть вопрос об эффективности расходов. И в этом огромная роль должна быть отведена ФФОМСу, как единственному некоммерческому страховщику в системе ОМС. Игра с коммерческими страховыми компаниями должна уйти в историю, как самый печальный опыт неэффективного расходования (а точнее «разбазаривания») и без того малой доли государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Нам представляется, что ФФОМС, как страховщик, должен изменить подход к формированию программ страхования, а именно: наряду с базовой программой ОМС, которая в основном должна предусматривать внеплановую МП по обращаемости застрахованных в связи с их заболеваниями, необходимо разрабатывать программы планового оздоровления различных групп населения, т.е. профилактические программы и программы диспансерного наблюдения и напрямую финансировать ЛПУ для реализации этих программ. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что в нормативы объёмов амбулаторно-поликлинической помощи, ежегодно утверждаемых Программой госгарантий, эти объёмы входят. Но они носят усредненный, не адресный характер и с натяжкой могут быть расценены как «страховой случай» и, как правило, не включаются в тариф стоимости «медицинской услуги», а потому и не достигают цели оздоровления застрахованных. С нашей точки зрения, эти объемы должны быть исключены из базовой программы ОМС (а это 30-40%) и включены в «территориальную программу оказания плановой медицинской помощи населению», которая должна осуществляться на популяционном уровне и в группах риска. Для этого страховщик обязан организовать и профинансировать ежегодное прохождение застрахованными лицами обязательного скрининг-обследования по программам, формируемым и утверждаемым Минздравсоцразвития с учетом возраста и пола застрахованного лица, данных о его состоянии здоровья, профессии и наличии вредных факторов производства, вредных факторов окружающей внешней среды; данных о контактах с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями.
По результатам ежегодного скрининг-обследования отдельных групп населения (застрахованных) Страховщик обязан организовать разработку территориальной программы плановой МП и её финансирование в последовательности и с приоритетом, мероприятий, определяемых уровнем их влияния на здоровье и трудоспособность застрахованных лиц. При этом следует выделить обязательные, т.е. первоочередные, важные и желательные мероприятия. Соответственно, в случае дефицита средств, в первую очередь должны финансироваться обязательные медицинские мероприятия, затем - важные и лишь в последнюю очередь (при наличии средств) - желательные. Чудес не бывает - в условиях хронического дефицита средств система ОМС не может брать на себя обязательства одинаково гарантировать жизненно важную МП и желательные мероприятия, отказ в которых не связан с риском смерти или инвалидности.
Территориальная программа плановой МП по группам риска - ежегодно утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования и включает в себя конкретные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятии, необходимые застрахованным, оказываемые в рамках плановых обращений в медицинские учреждения муниципальных образований и субъекта Российской Федерации, условия оказания МП, порядок и условия оплаты оказанной МП, критерии её доступности и качества, с учетом доли участия конкретного ЛПУ в выполнении программы.
Согласно Закона, страховщик обязан ежегодно организовать разработку и финансирование реализации на территориальном уровне единой федеральной (базовой) программы ОМС (неплановой МП), ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. И как уже было отмечено выше, программа должна включать только виды МП, оказываемой застрахованным лицам в рамках непредвиденных и экстренных обращений по всей территории Российской Федерации в связи с острыми заболеваниями или обострениями хронических болезней. Базовая программа ОМС включает перечень заболеваний и состояний, условия оказания МП, порядок и условия оплаты оказанной МП, критерии её доступности и качества, а также минимальные нормативы финансовых затрат на единицу объема МП и соответственно минимальные подушевые нормативы финансового обеспечения программы
С нашей точки зрения, принципиально новым в работе ФФОМС, как единственного страховщика в системе ОМС, должно быть методическое, информационное и организационное обеспечение системы формирования дифференцированных территориальных программ ОМС с учетом региональных особенностей заболеваемости населения, уровня транспортной и технологической доступности МП, а также комплексной методики оценки их реализации. Для чего необходимо:
1. Утвердить и ввести в практику разработанную сотрудниками Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по заказу ФФОМС (2012) «Методику адаптации федеральных нормативов МП по Программе госгарантий к особенностям субъектов Российской Федерации.
2. Разработать новый порядок и механизм комплексной оценки реализации территориальных программ ОМС, с учетом утвержденных региональных нормативов реализации Базовой программы ОМС в конкретном субъекте Российской Федерации, учитывающие территориальные, экономические и демографические особенности регионов. Изменить действующий на сегодня механизм комплексной оценки территориальных программ госгарантий по методике В.О.Флека (2005) [7], основанный на ранжировании территорий по степени достижения минимальных федеральных нормативов. Считать эту методику важным, но промежуточным этапным подходом, к сожалению, не отражающим истинного положения субъекта Российской Федерации по реализации Базовой программы ОМС в данном регионе.
5. Застрахованные.
С точки зрения пациентов наиболее значимой проблемой ОМС представляется их беззащитность перед технологическими рисками организации медицинской помощи.
Если в СССР своевременность, доступность, этапность и преемственность МП обеспечивалась единой, построенной по иерархическому принципу и централизованно управлявшейся общенациональной сетью ЛПУ, то в настоящее время она разрушена, а на смену ей пришёл госзаказ, при котором каждое ЛПУ выживает, как может.
Сейчас в России под предлогом т.н. «свободы выбора врача и лечебного учреждения» (кстати, совершенно бесполезной в подавляющем большинстве регионов России, из-за слабого развития медицинской инфраструктуры и тяжелых условий транспортной доступности) система ОМС полностью переложила риски организации МП на самих пациентов (предполагается, что их медицинские знания и дееспособность позволяют им самим выбирать себе «путь лечения»). В свою очередь, это свидетельствует о неспособности системы ОМС реально гарантировать своевременность, доступность, этапность и преемственность МП (автономные, независимые друг от друга, занятые самовыживанием ЛПУ, в большей степени мотивированы на получение максимально возможного платежа за обращение или госпитализацию пациента, а не на своевременный перевод его в «профильную» клинику). К чему это приводит:
- к коррупции в ЛПУ и беззащитности пациентов перед навязыванием ненужных, в том числе платных, медицинских услуг;
- к росту неэффективных издержек (чем раньше пациент попадет к нужному ему врачу и/или в ЛПУ, которые способны оказать ему МП - тем меньше издержки. Однако, сейчас значительная часть средств ОМС идет на оплату хаотического «блуждания» пациентов в поисках нужного врача).
Причин такой ситуации несколько:
Одна из них - непонимание авторами идеи «свободы выбора врача» разницы между коммерческим медицинским страхованием (которое оплачивается потребителем из собственных средств, что и дает право на выбор/замену врачей и клиник, исходя из собственного желания) и социальным медицинским страхованием, которое оплачивается из общественных фондов, что серьезно ограничивает права застрахованных. Замена врача или ЛПУ должны проводиться только в случае их доказанной некомпетентности. Такая правовая норма может сохраняться за пациентом, однако она не должна подменять собой обязанность Страховщика организовать МП в любых условиях.
Другая причина - невозможность реальной рыночной конкуренции между ЛПУ Российской Федерации. Для этого нет необходимых экономических, инфраструктурных и особенно территориальных условий. Да и населению это не по карману.
Третья причина - авторы идеи «свободного выбора», по-видимому, редко сами сталкивались с ситуацией необходимости МП, особенно экстренной. В действительности, по-настоящему больной человек (не ипохондрик) нуждается не в «выборе врача и ЛПУ», а в том, чтобы как можно скорее оказаться у компетентного в его ситуации врача или в «профильном» ЛПУ. Ведь рыночный закон «отложенного спроса» в медицине, как правило, не работает.
Реалии таковы, что сейчас руководителей здравоохранения всех уровней, хорошо представляющих, что такое МП и как организовать её технологический цикл, сменяет поколение недостаточно профессионально подготовленных менеджеров, исходящих «из достаточности умения управлять финансовыми потоками». В этих условиях гарантировать своевременность, преемственность, доступность и качество МП застрахованным могут только страховщики, взяв на себя функцию организации МП и отслеживания её результатов «от обращения до окончания случая», - именно так работают уже много лет коммерческие страховщики (как в России, так и развитых странах) в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).
Поэтому застрахованный по программе ДМС вправе поставить перед страховщиком вопрос о смене лечащего врача или ЛПУ при наличии объективных фактов, позволяющих предположить их некомпетентность, поскольку это индивидуальный, а не коллективный договор, как это представлено в ОМС. Отсюда следует, что роль Страховщика в ОМС особо значима и требует сегодня корректировки.
Заключение
Проведенный анализ функционирования системы ОМС в Российской Федерации показал отсутствие сбалансированности интересов всех её участников - государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций, страховщиков и застрахованных.
Итак, проблемы ОМС в Российской Федерации обозначены, а вот каким может быть выход из этих проблем, не так-то просто определить. Ясно одно, что сверхзадачей для каждого участника системы должна быть его заинтересованность в улучшении показателей Здоровья нации, - как важнейшего критерия социально-экономического и политического благополучия страны. Очевидно и другое, что роль и значимость каждого конкретного участника системы ОМС в достижении этой цели далеко не равнозначны.
Поэтому, мы предлагаем следующее:
первое - определить критерии для достижения баланса интересов каждого из участников системы;
второе - разработать систему показателей и их оценочных параметров (измерителей), характеризующих степень достижения критериев;
третье - наметить порядок (механизм) реализации поставленных задач, т.е. ответить на вопрос, как и через какой механизм необходимо их реализовать.
Остановимся на критериях обеспечения баланса интересов участников системы ОМС:
Государство - положительная динамика управляемых показателей здоровья населения и рост рейтинга страны по результатам комплексной оценки ВОЗ и агенства финансово-экономической информации Блюмберга (рейтинг Блюмберга).
Страхователи - уменьшение потерь труда, за счет снижения временной и стойкой утраты трудоспособности в связи с заболеваемостью работающих, и рост производительности труда.
Медицинские организации - рост престижности и привлекательности труда медицинских работников за счет роста их заработной платы, качества МП и роста удовлетворённости населения МП.
Застрахованные - рост удовлетворённости населения доступностью и качеством МП; снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на МП.
Страховщики - рост показателей финансового обеспечения, технологической и организационной доступности МП населению.
Что касается системы показателей их оценочных параметров и механизма реализации, то они могут быть определены в порядке научного поиска.
Список литературы
- Банин СА. Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы. Вестник Томского государственного университета 2011;(1):132-141.
- Гурдус ВО, Айвазова МВ. Некоторые итоги развития конкуренции в системе здравоохранения и медицинского страхования России. В кн.: Шолпо ЛН, Фотаки М, редакторы. Управление в системе медицинского страхования в России - региональные аспекты. Материалы международной конференции; 7-8 декабря 1999 г.; Ярославль, Россия. [Интернет] 2000. URL: http://www.zdravinform.ru/pub/EU.1997.C.66.R.doc (Дата обращения 15.11.2013).
- Кузнецов ДЮ. Голландская модель финансирования здравоохранения наиболее перспективна для России. Российское агентство медико-социальной информации (АМИ). [Интернет] 23.10.2012. URL: http://ria-ami.ru/news/56931 (Дата обращения 01.11.2012).
- Макарова ТН. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт 1988-1999 гг. (Анализ результатов и предложения по дальнейшему реформированию). ТАСИС, проект «Управление развитием системы социальной защиты: социальное страхование, медицинское страхование и пенсионное обеспечение». [Интернет] 2000. URL: http://www.zdravinform.ru/pub/EU.1997.C.21.R.doc (Дата обращения 14.05.2013).
- Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ [Интернет] 2011. URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (Дата обращения: 12.09.2012).
- Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ [Интернет] 2010. URL: http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html (Дата обращения: 10.09.2012).
- Флек ВО. Финансирование российского здравоохранения: проблемы и перспектив. Стародубов ВИ, редактор. Москва: ООО «Тэтис Паблишн»; 2005. 200 с.
- Шейман ИМ. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. 2-е изд. Москва: ГУ Высшая школа экономики; 2008. 318 с.
- Bloomberg rankings - The World's Healthiest Countries. Bloomberg; [Internet] 2012 [cited 2013 Feb 10]. Available from: http: //images.businessweek.com/bloomberg/pdfs/worlds_healthiest_countries_v2.pdf
- WHO. Global Health Observatory Data Repository. [Internet] 2011 [cited 2013 Feb 10]. Available from: http://apps.who.int/ghodata/?theme=country
References
- Banin SА. Implementation of a single-channel system for financing healthcare facilities in the RF: assessment and futures. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta 2011;(1):132-141 (in Russian).
- GurdusVO, Ayvazova MV. Some results of development of competition in healthcare and health insurance in Russia. In: Sholpo LN, Fotaki M, editors. Management in the system of health insurance in Russia - regional aspects".. Proceedings of International Conference; 1999 Dec 7-8; Yaroslavl'. Мoscow; 2000. P. 36-38. (in Russian).
- Kuznetsov DYu. The Dutch model of healthcare financing is the most promising for Russia. The Russian agency for health and social information. [Internet] 2012 October 23 [cited 2013 May 01]. Available from: URL: http://ria-ami.ru/news/56931 (in Russian).
- Makarova TN. Implementation of new methods of payment for medical care: Russian experience 1988-1999 (An analysis of results and proposals for further reforming) "Managing the development of the social protection system: social insurance, health insurance, and pension provision" TASIS Project. Мoscow. 2000. 35 p. (in Russian).
- On the basic principles of citizens health protection in the Russian Federation: the Federal Law of the Russian Federation of 2011 November 21 N323-ФЗ. [Internet]. 2011 [cited 2013 Sep 01]. Available from: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (in Russian).
- On mandatory health insurance in the Russian Federation: the Federal Law of the Russian Federation of 2010 November 29. N 326-FZ. [Internet]. 2010 [cited 2013 May 01]. Available from: http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html (in Russian).
- Flek VO. Financing of Russian health care: problems and futures. Starodubov VI, editor. Мoscow: ООО "TatisPublishen"; 2005. 200 p. (in Russian).
- Sheyman IM. The theory and practice of market economy in healthcare. 2nd ed. МOSCOW: Vysshaya shkola ekonomiki; 2008. 318 p. (in Russian).
- Bloomberg rankings - The World's Healthiest Countries. Bloomberg. [Internet]. 2012 [cited 2013 May 01). Available from: http: //images.businessweek.com/bloomberg/pdfs/worlds_healthiest_countries_v2.pdf
- WHO. Global Health Observatory Data Repository. [Internet]. 2011 [cited 2013 May 01). Available from: http://apps.who.int/ghodata/?theme=country