Медико-организационные подходы оказания медицинской помощи пациентам с урологической патологией - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

Н.Ю. Трифонова¹, С.В. Королёв²
¹Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова
²Центральная клиническая больница РАН, Москва

Medical and organizational approaches to urologic care delivery
N. Yu. Trifonova¹, S.V. Korolev²
¹ I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
² Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow

Резюме. Актуальность исследования. Сложившаяся неблагоприятная ситуация по распространению урологической патологии среди населения страны заставляет искать методы повышения эффективности лечения больных, а доступность и выбор наиболее рациональных и приемлемых для конкретного больного методов терапии является важным условием восстановления здоровья населения. В данной статье рассмотрены основные показатели деятельности урологических отделений в стационарах Московской области за последние 11 лет. На основе изучения социально-гигиенических и медико-организационных аспектов урологических заболеваний обоснованы мероприятия по их профилактике и совершенствованию медицинской помощи населению с урологической патологией.

Цель исследования: данное социально-гигиеническое исследование проведено с целью разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при урологических заболеваниях на примере жителей Московской области.

Результаты. Изучены основные показатели заболеваемости населения Московской области урологическими заболеваниями и оценена их динамика за 2000-2011 гг. Дана клинико-статистическая характеристика больных, обратившихся в муниципальную поликлинику по поводу урологических заболеваний. На основе социологического опроса изучены социально-гигиенические аспекты урологических заболеваний и оценены факторы риска их возникновения. Проведён анализ структуры заболеваемости по данным обращаемости и госпитализации населения с урологическими заболеваниями.

Выводы. Урологические заболевания можно успешно лечить в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Скученность больных в урологических отделениях создаёт опасность дополнительного инфицирования и увеличения продолжительности пребывания в стационаре.

Применение результатов. Сформулированы предложения по профилактике урологических заболеваний, а также предложены организационные мероприятия совершенствования медицинской помощи больным с урологической патологией.

Ключевые слова. Урологическая патология; стационар; структура заболеваемости; обращаемость; социологический опрос; мероприятия.

Summary. Background. High prevalence of urologic disorders in Russia calls for new methods to increase treatment effectiveness; access to care and therapeutic decisions that are most effective and comfortable to a particular patient are key prerequisite for health recovery of the Russian population. The article reviews major performance indicators of urology departments of the Moscow region hospitals for the last 11 years. Based on the analysis of social and hygienic as well as medical and organizational aspects of urologic disorders the authors substantiate measures aimed at prevention of urologic disorders and improvement of urologic care delivery.

Objective of the study. This social and hygienic survey was aimed at developing activities to improve urologic care delivery exemplified by the Moscow Region patients.

Results. Major indicators of urologic morbidity in the Moscow Region and its dynamics for 2000-2011 have been analyzed. Clinical and statistical profile of patients applied for urologic care to the municipal policlinic has been developed. Social and hygienic aspects of urologic disorders have been analyzed and their risk factors have been evaluated based on opinion poll.

Morbidity structure has been analyzed based on health encounters and hospitalization of patients with urologic disorders.

Conclusions. Urologic disorders can be successfully treated at outpatient facilities. Overcrowded urology departments increase risk of additional infection and increased length of stay at the hospital.

Scope of application. Proposals for prevention of urologic disorders have been developed; proposals for organizational measures to improve care delivery to patients with urologic disorders have been made.

Keywords: urologic disorder; hospital; morbidity structure; health encounter; opinion poll; activities.

Введение. Отрицательная демографическая ситуация и ухудшение состояния здоровья населения в целом отражается на состоянии здоровья мужского населения и, прежде всего, росте заболеваний, влияющих на воспроизводство населения. К ним относятся болезни мочеполовой системы, в частности урологические заболевания. По данным государственной статистики, болезни мочеполовой системы в конце 80-х - начале 90-х годов составляли 4-5% в общих показателях заболеваемости населения России, а в 2006 году этот показатель возрос до 7% . В 2010 г. впервые выявленная заболеваемость болезнями мочеполовой системы по сравнению с 2000 годом увеличилась на 3,5 % (с 57,8 на 1000 населения до 59,8 на 1000 населения). Наибольшее увеличение наблюдалось при болезнях предстательной железы - на 9,2 %, мочекаменной болезни - на 5,6 % [1, 3, 4, 7].

Уровень госпитализации при урологических заболеваниях колебался от 4,6 на 1000 населения в 2000 году до 5,7 - в 2011 году. Однако наибольшие показатели госпитализированной заболеваемости вследствие урологической патологии отмечались в 2004-2008 гг. [2, 5, 6, 8, 9].

Именно поэтому, специализированная медицинская помощь населению направлена должна быть направлена на поиски оптимальных форм и методов, дающих возможность при существующих нестабильных социально-экономических условиях не только сохранить необходимый объем медицинских услуг, но и повысить их качество путем привлечения местных ресурсов и неиспользованных резервов.

Результаты и обсуждение: Проведённое углубленное социально-гигиеническое исследование урологической заболеваемости среди жителей Московской области выявило, что у женщин показатели временной нетрудоспособности были почти в 3 раза выше, чем у мужчин. В ходе исследования отмечено, что почти 75 % всей патологии мочеполовых органов были обусловлены инфекцией почек и мочекаменной болезнью. В ряде случаев была отмечена относительно большая доля болезней мужских половых органов, которая достигала 13 % по случаям и 20,4% - по дням нетрудоспособности. Примерно в такой же последовательности расположились выделенные группы заболеваний и по средней длительности пребывания на листке нетрудоспособности. Чаще всего болели мужчины в возрасте 50-54 лет, причем мужчины, относящиеся по социальной принадлежности к группе рабочих, пользовались листками нетрудоспособности по поводу изучаемых болезней в 3 раза чаще мужчин, относящихся по социальной принадлежности к группе служащих, а в днях показатели были выше в 2,5 раза (11,2 дня нетрудоспособности среди рабочих и 4,5 среди служащих). Наибольшая частота случаев нетрудоспособности по поводу изучаемой группы болезней приходилась на осенние месяцы (сентябрь-ноябрь), - до 28,4 %; несколько меньшая - на летние (27,3 %), минимальная - на зимние месяцы (21,1 %). В ходе исследования была изучена госпитализированная заболеваемость по поводу урологической патологии. Так отмечались более высокие показатели госпитализации населения при урологических заболеваниях в 2002-2010 годах. Так 2002 году уровень госпитализации составил 5,2 на 1000 населения, в 2005 году - 4,9, в 2008 году - 5,1, в 2011 году - 5,4. Из числа обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения отбор на госпитализацию составил в 2002 году 5,2 % и снизился в 2011 году - до 3,2 %.

Во все годы в структуре госпитализированных больных по поводу урологических заболеваний ведущее место занимала мочекаменная болезнь, хотя ее удельный вес среди других заболеваний в динамике значительно снизился, составив в 2000 году 38,9 %, в 2011 году - 28,3 %. Второе место среди причин госпитализации заняла доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Ее удельный вес за данный период наблюдения, напротив, возрос, что связано ростом распространенности этой патологии. В 2000 году доля больных, получивших госпитализированное лечение в связи ДГПЖ, составила 10,8 %, а в 2011 году - 13,4 %. На третьем месте среди госпитализированных были пациенты с острым пиелонефритом. Если число госпитализированных больных с при них в динамике возрастало (с 6,6 до 11,8 %), то с хроническим пиелонефритом уменьшилось (с 5,9 до 4,3%). Однако следует отметить, что высокая доля хронического пиелонефрита в структуре госпитализированных больных отмечалась в 2003-2009 гг. (7,3-8,5 %). За анализируемый период отмечался рост случаев госпитализации при простатитах и орхоэпидидимитах (с 8,0 до 10,4 %).

Анализ структуры заболеваемости по данным обращаемости и госпитализации показал, что параллельно с уменьшением доли мочекаменной болезни в структуре первичной заболеваемости, произошло снижение доли госпитализированных в стационар по поводу этих заболеваний. Так, в 2000 году доля мочекаменной болезни в структуре первичной заболеваемости по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения составила 26,6 %, в 2002 году – 25,0 %, в 2011 году - 19,8 %. В эти же годы доля больных с мочекаменной болезнью среди лечившихся в стационарах Московской области с урологическими заболеваниями составила соответственно 39,6, 42,6 и 28,5%, то есть тоже снизилась. Такая же картина наблюдалась в динамике заболеваемости и госпитализации по поводу цистита, воспалительных заболеваний мочевых путей, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Таким образом, госпитализация больных осуществлялась, исходя из уровня заболеваемости населения. Однако следует отметить, что при незначительном снижении в структуре заболеваемости по обращаемости доли острого и хронического пиелонефрита, число госпитализированных больных с этими патологиями возросла с 11,5 % в 2000 году до 16,3 % в 2011 году. Это свидетельствует о необходимости снижения госпитализации больных по поводу этих заболеваний. Несколько возросла госпитализация больных при аномалиях органов мочевыделительной системы с 1,1 % до 2,7 %, тогда как распространенность этой патологии среди обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения несколько снизилась (с 2,9 до 2,3 %).

Для выявления распространенности урологических заболеваний среди населения, с которыми они не обращаются к урологу, было проведено маркетинговое исследование, которое заключалось в анкетировании 430 человек. Анкета состояла из 25 вопросов и включала следующие вопросы: пол, возраст, образование и вопросы, выясняющие наличие у респондентов жалоб, свидетельствующих наличие тех или иных нарушений урологического характера. Выяснилось, что 25,1 % опрошенных отметили наличие урологических нарушений (среди мужчин - 25,5 %, среди женщин - 19,2 %). Наибольшее число ответов о наличии заболеваний урологического профиля было у лиц в возрасте старше 50 лет (48,5 %). Отеки отметили 20,2% опрошенных, недержание мочи -7,8%, боли в поясничной области 28,5 %, боли в области мочевого пузыря -18,4%. Часть респондентов указали на нарушение функции органов мочевыделительной системы. Около 5,6% ответили, что ощущают неполное опорожнение мочевого пузыря, 8,1 % выразили жалобу на прерывистое мочеиспускание, 6,3 % отметили, что им приходится прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание, 18,0 % отметили наличие у них нарушение половых функций.

При выяснении причины своевременного обращения за медицинской помощью удалось установить, что у 43,1 из 100 опрошенных эти жалобы не отражаются на общем состоянии здоровья, у 30,5 опрошенных из 100 работоспособность сохранена, 10,5 - не хотят знать о наличии у них каких-либо заболеваний, 15,3 из 100 респондентов не обращаются, считая диагностику и лечение в поликлиниках не эффективными, 5,0 из 100 пациентов считали, что нужно платить за лечение.

С учетом распространенности заболеваний, с которыми население не обращается к урологу, следует предполагать, что заболеваемость болезнями мочеполовой системы выше, чем регистрируется врачами-урологами. Известно также, что больные с урологическими заболеваниями обращаются и к другим специалистам, что не позволяет вести достоверный учет заболеваний, имеющихся у населения.

В ходе исследования была проанализирована среднегодовая занятость коек (табл.).

Таблица

Основные показатели деятельности урологических коек в Московской области за 2006-2011 гг.

Показатели	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.	2011 г.
Количество проведенных койко-дней	56949	61201	59427	55796	55329	57578
Среднегодовая занятость койки	299,7	322	344,6	328,2	345,8	359,9
Среднее пребывание больного на койке	12,4	12,7	12,5	12,4	12,9	13,3
Оборот койки	24	24,2	27,6	26,6	26,7	27,0
Количество пролеченных больных	4391	4119	4534	4525	4300	4329
Хирургическая активность, %	34,6	37,6	37,1	37,7	38,0	38,8
Средний предоперационный койко-день	2,4	2,4	2,5	2,4	2,2	2,2

Как видно их таблицы, в 2008 году среднегодовая занятость койки возросла и соответствовала нормативной, в 2009 году несколько снизилась, а в 2011 г. возросла до 359,9 дня. В 2006 году через урологические койки прошло 4391 больных, в 2007 году - 4119, в 2008 году - 4534, в 2009 году - 4525, в 2011 году - 4300.

Как было отмечено выше, среднегодовая занятость коек возросла за этот период с 322 до 359,9 дня. Параллельно возросло и среднее время лечения больных на койке (с 12 до 13,3 дня). Таким образом, больничные койки урологических отделений используются нерационально. Выполнение плана койко-дней и удовлетворение потребности больных в стационарном лечении выполняются за счет приставных и коридорных коек.

При сравнении полученных данных с программой государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью населения число койко-дней для урологических больных на 1000 населения взрослого населения должно соответствовать 42,8, среднее пребывание - 11,5 дня, уровень госпитализации - 4,1 на 1000 населения.

Таким образом, по программе государственных гарантий число плановых койко-дней должно быть 38175, при среднегодовой занятости 330 дней, среднем сроке лечения 11,5 дня количество пролеченных больных составит 3320, а потребное число коек для урологических больных - 116. Однако достичь столь значительного снижения числа госпитализированных больных за короткий срок не реально, тем более при продолжающемся росте заболеваемости населения урологическими заболеваниями. Приведение в соответствие с нормами показателя среднегодовой занятости койки, но при сохранении на прежнем уровне средней длительности пребывания число госпитализированных уменьшилось бы на 383 человека, что сокращает количество потребных коек на 15.

Основываясь на медико-статистическом анализе можно утверждать, что организация амбулаторно-поликлинической помощи населению при урологических заболеваниях должна проводиться с соблюдением принципа преемственности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями, а также путём создания специализированных структур по профилактике и оказанию специализированной медицинской помощи больным урологической патологией.

Для этого предлагается организовать межрайонные урологические центры Районный амбулаторно-урологический центр с возможностью урорентгенологического и уроэндоскопического обследования, который должен иметь иммунодиагностическую лабораторию, амбулаторную операционную. Важным разделом работы уролога является своевременная диагностика онкологических заболеваний мочеполовой системы и туберкулеза. Поэтому важным является преемственность межрайонного амбулаторного центра с онкологическими, противотуберкулезными и дерматовенерологическими диспансерами, перинатальными центрами, бактериологической и клинико-диагностической лабораториями.

В рамках предложенного Районного амбулаторно-урологического центра необходимо создать «Школу профилактики урологической патологии», в которой врачами-специалистами и клиническими психологами проводились разъяснительные беседы, направленные на выработку мотивации к профилактике урологических заболеваний. Основным моментом в данных мероприятиях было объяснение, что для предупреждения урологических заболеваний, прежде всего, следует соблюдать соответствующий образ жизни, который предусматривает отказ от частого потребления алкоголя, курения, рациональное питание, соблюдение режима питания.

Основной акцент необходимо сделать на перенесенные венерические заболевания, которые являются основными причинами осложнений в органах мочевыделительной системы. Для их предупреждения следует проводить эффективную профилактику заболеваний, передающихся половым путем, добиваться предупреждения осложнений этих инфекций. С учетом того, что многие лекарственные средства при их частом и бесконтрольном применении являются причиной возникновения урологических заболеваний, следует повысить ответственность пациентов за сохранение здоровья и злоупотребление лекарствами.

Многие урологические заболевания появляются в пожилом и старческом возрасте. Поэтому к работе в «Школах профилактики урологических заболеваний» следует привлекать врачей-гериатров, которым следует проводить разъяснительную работу по предупреждению или снижению риска возникновения этих заболеваний среди пожилых.

Кроме того, поскольку частыми осложнениями острых вирусных инфекций является возникновение урологических заболеваний, то в созданных «Школах» необходимо проводить разъяснительные беседы о необходимости своевременной иммунизации населения против гриппа.

Одним из важных направлений совершенствования медицинской помощи при урологических заболеваниях является повышение оперативной активности урологов в амбулаторно-поликлинических учреждений. Для этого должны быть разработаны критерии оперативной деятельности амбулаторного хирурга, составлен перечень возможных оперативных методов лечения в амбулаторных условиях, обоснован объем хирургических операций. Следует назначить операционные дни для больных, а проведение операций в эти дни возможно с приглашением урологов из стационаров. При таком подходе уменьшится количество госпитализированных больных в стационары, уменьшиться потребность в круглосуточных койках, что экономически выгодно.

Другим направлением является разработка эффективных методов использования труда медицинских работников, перевод части коек круглосуточного пребывания в дневные стационары. Необходимость их организации очевидна, в случае перевода части оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинические условия значительно уменьшиться отбор больных на госпитализацию в круглосуточные стационары. Особое внимание следует обратить на повышение экономической заинтересованности врачей-урологов в случае организации амбулаторных оперативных вмешательств.

Очень важным методом в диагностике урологических заболеваний является обзорная и экскреторная урография. Однако не во всех поликлиниках можно выполнить эти исследования ввиду отсутствия условий и возможности поликлиник купирования аллергического шока на йодсодержащие контрастные вещества. Оптимальным вариантом является создание межрайонных диагностических урологических центров.

Для снижения средних сроков лечения больных на койках урологического профиля также необходимо создать достаточно оснащенную систему диагностики в условиях амбулаторно-поликлинических условий. В стационарах одним из направлений совершенствования медицинской помощи следует считать повышение интенсивности лечения больных. Кроме того, в условиях стационаров следует повышать интенсивность лечения больных.

Отсутствие в системе последипломного образования курса повышения квалификации урологов затрудняет своевременное и регулярное обучение врачей. Краткосрочные выездные циклы, организуемые через центральные Вузы, охватывают лишь теоретические вопросы урологии, а врачи не имеют возможности овладеть практическими навыками и умениями. В связи с этим следующим организационным подходом к совершенствованию оказания медицинской помощи больным с урологической патологией является повышение уровня квалификации врачей-урологов.

Выводы: Таким образом, проведённое медико-статистическое исследование распространённости урологической патологии среди населения Московской области и анализ деятельности урологических отделений показал, что многие урологические заболевания можно успешно лечить в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Скученность больных в урологических отделениях создает опасность дополнительного инфицирования и увеличения продолжительности пребывания в стационаре. Кроме того, сделанный акцент на мотивацию к профилактике урологической патологии и соблюдению здорового образа жизни будет способствовать своевременному обращению больных за медицинской помощью, а, следовательно, обеспечению своевременного её оказания.

Список литературы

Аляев Ю, Виноградов А, Воскобойников В. Острый пиелонефрит. Врач 2001;(6):17 - 20.
Игнатова МС. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2000;45(1):24-29.
Коваленко АН. Научное обоснование стратегии реформирования здравоохранения на муниципальном уровне (теоретические, организационные и экономические проблемы): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа; 2001. 46 с.
Козлов ВП, Зубарев АВ, Гришин МА,. и др. Диагностика рака мочевого пузыря. Урология 2001(4):40-52.
Леонтьев ИГ. Хронический простатит: Методы терапии. Научный вестник Тюменской медицинской академии 2001;(2): 26-33.
Лутцев АБ. Научное обоснование оптимизации коечного фонда в условиях выполнения территориальной программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью (на примере Тамбовской области): Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб.; 2002. 19 с.
Максимова ТМ, Белов ВБ, Гаврилова НН, и др. Здоровье различной группы населения трудоспособного возраста. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2001;(2):4-9.
Степанов ВН, Гуськов АР. Хронический обструктивный простатит. Урология 2001;(1):22-27.
Щепин ОП, Тишук ЕА. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации 2001;(6):3-7.

References

Alyaev Yu, Vinogradov A, Voskoboynikov V. Sharp pyelonephritis. Vrach 2001;(6):17-20 (in Russia).
Ignatov MS. Prevalence of diseases of bodies of uric system at children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii 2000;45(1):24-29 (in Russia).
Kovalenko AN. Scientific justification of strategy of reforming of a zdravokokhraneniye at municipal level (theoretical, organizational and economic problems): DrMedSci [thesis]. Ufa; 2001. 46 p. (in Russia).
Kozlov VP, Zubarev AV, Grikshin MA, et al. Diagnostics of a cancer of bladder. Urologiya 2001;(4):40-52 (in Russia).
Leont'ev IG. Chronic prostatitis: Therapies. Nauchnyy vestnik Tyumenskoy meditsinskoy akademii 2001;(2):26-33 (in Russia).
Luttsev AB. Scientific justification of optimization of koyechny fund in the conditions of implementation of the territorial program of the state guarantees on providing the population with free medical care (on the example of the Tambov region). CandMedSci [thesis]. St-Petersburg; 2002. 19 p. (in Russia).
Maksimova TM, Belov VB, Gavrilova NN, et al. Health of various group of the population of able-bodied age. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2001;(2):4-9 (in Russia).
Stepanov VN, Gus'kov AR. Chronic obstructive prostatitis. Urologiya 2001;(1):22-27 (in Russia).
Shchepin OP,. Tishuk EA. Current state and tendencies of incidence of the population. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2001;(6):3-7 (in Russia).