С.А. Лившиц, О.В. Нагорная
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России
Quality menagement improvment in the pediatric otorhinolaryngology
S.A.
Livshits, O.V. Nagornaya
State
Research Center - Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of the
Federal Medical Biological Agency of Russia
Резюме. Актуальность. Заболевания органов дыхания среди детского населения занимают первое место, составляя до 43%, а заболевания верхних дыхательных путей в структуре занимают ведущие позиции как среди новорожденных, так и среди детей школьного возраста и в свою очередь составляют 14,0% до 19,0% от всей ЛОР-патологии. Высокая распространенность оториноларингологических заболеваний, влечет за собой грозные осложнения органов и систем всего организма, что приводит к снижению качества жизни, общего уровня здоровья населения, увеличению числа первичного выхода на инвалидность, в патогенезе которых лежат не выявленные, несвоевременно диагностированные оториноларингологические заболевания. Прогрессирующее ухудшение состояния здоровья детского населения в крупных многонаселённых регионах страны, низкая выявляемость различной патологии в существующей системе диспансерного наблюдения последнего десятилетия делают актуальной проблему поиска путей рационального использования ресурсов здравоохранения, организации новых форм профилактической работы и совершенствования системы оценки качества оказываемой медицинской помощи детям с ЛОР-патологией.
Цель исследования. Разработать мероприятия по повышению качества оториноларингологической помощи детям на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Результаты. Изучены возрастные особенности распространенности и структуры патологии ЛОР-органов у детей в крупном регионе.
Проведён анализ причин дефектов практической деятельности детских враче-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена.
Разработана методика экспертной оценки качества работы детских врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинических учреждений в современных условиях.
Заключение. Предложена и внедрена схема оценки деятельности детского врача-оториноларинголога амбулаторно-поликлинического звена включающая:
- -проведение социологического исследования удовлетворенности населения качеством оториноларингологической помощи детям школьного возраста в современных условиях городской поликлиники;
- -проведение анализа дефектов в работе ЛОР - врача на основании экспертных оценок;
- -разработку медико-организационных мероприятий по устранению неблагоприятных факторов и дефектов в работе детского врача-оториноларинголога.
Данный алгоритм позволил предложить мероприятия по совершенствованию управления качеством оториноларингологической помощи детям школьного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе в условиях крупного региона.
Ключевые слова: дети; медицинская помощь; качество; ЛОР-патология.
Summary. Background. Respiratory diseases among children ranks first accounting for up to 43%; upper airway disorders are at the top both among newborns and school-aged children ranging from 14.0% to 19.0% of all otorhinolaryngological disorders. High prevalence of otorhinolaryngological disorders is fraught with severe complications of organs and systems resulting in decreased quality of life, deterioration of public health in general, and increased primary disability; their pathogenic mechanisms rest on undetected, late diagnosed otorhinolaryngological disorders.
Progressive health deterioration of children in big Russian regions dense with population along with low detection of different disorders within the current system of regular medical check-up for the last decade make it necessary to look for ways to better manage healthcare resources, develop new forms of preventive activities and improve quality evaluation system of care delivery to children with otorhinolaryngological disorders.
Objective of the study was to design activities aimed at improving quality of otorhinolaryngological care to children at the outpatient level of care delivery.
Results. Age-specific peculiarities of otorhinolaryngological prevalence in children in the big region and its structure have been analyzed.
Causes of errors in performance of pediatric otorhinolaryngologists at polyclinics have been studied.
Procedures for expert review of performance of pediatric otorhinolaryngologists at polyclinics have been developed.
Conclusions. Algorithm to evaluate performance of pediatric otorhinolaryngologists at polyclinics has been developed and implemented including:
- Surveys to understand satisfaction with quality of otorhinolaryngological care delivery to school-aged children at urban polyclinics in the current context.
- Analysis of errors in performance of otorhinolaryngologists based on expert review.
- Development of medical and organizational activities aimed at elimination of unfavorable factors and errors of pediatric otorhinolaryngologists.
This algorithm helped to suggest activities to improve quality management of otorhinolaryngological care to school-aged children at the outpatient level in a big region.
Keywords: children; health care; quality, otorhinolaryngological disorder.
Введение. Многие отечественные и зарубежные исследователи, указывают, что состояние ЛОР органов во многом определяет уровень здоровья человека. Установлено, что патология ЛОР органов занимает одно из первых мест в структуре общей заболеваемости как детского, так и взрослого населения. Велик её удельный вес и в числе заболеваний с временной утратой трудоспособности [5-9].
Заболевания ЛОР органов у населения, вызывает повышенный интерес не только клиницистов, но и организаторов здравоохранения, а также специалистов, ведающих экспертизой трудоспособности больных с заболеваниями уха, горла и носа.
Проблема оториноларингологической патологии среди детей приобрела огромную медико-социальную значимость, в связи с ростом распространенности данных заболеваний. Многочисленные медико-социальные и эпидемиологические исследования выявили нарушения со стороны слухового аппарата у 5,6% детей в возрасте до 3-х лет.
Это обусловливает важное медико-социальное значение данной патологии, особенно у школьников – самой большой группы детской популяции, составляющей около 70 % детского населения России [1-4].
Результаты и обсуждение. Исследование проводилось в период 2008-2011 гг. на базе детского отделения Районной клинической больницы г. Ногинска Московской области.
Распределение выборочной совокупности детей по полу и возрасту представлено на рисунке 1. Для сбора исходных данных была разработана специальная форма анкеты, включающая вопросы по частоте острых заболеваний ЛОР-органов в анамнезе и наличию хронической патологии, аллергического анамнеза, наследственности, диспансерному учету у специалистов. Проведённое в 540 семьях анкетирование позволило получить необходимый объем информации, что являлось дополнительным методом исследования и повысило эффективность проводимого оториноларингологического осмотра.
Рис. 1. Распределение обследованных детей с ЛОР-патологией по возрасту (в % к итогу).
Анализ общей заболеваемости по обращаемости детей показал, что ее уровень у детей с ЛОР-патологией, достоверно (р<0,05) в 1,2 раза выше, чем среди детей, без данной патологии и составляет в возрасте 6-9 лет соответственно - 2330,4%о и 1908,6%о, 10-13 лет - 1556,6 и 1331,4%о, в возрасте 14-17- 1104,4%о и 997,5%о. Отмечено снижение уровня заболеваемости на протяжении первых трех лет посещения ребенком детских учебных заведений. Однако, среди больных детей темп снижения ниже, чем у здоровых сверстников и составил - 12,4%, у детей с ЛОР-патологией - 15,9%.
Ведущими причинами обращения в поликлинику являются среди больных детей - болезни нервной системы (33,2%), органов дыхания (25,7%) и органов пищеварения (11,5%); среди детей без патологии ЛОР-органов - болезни органов дыхания (57,5%), нервной системы (9,7%), кожи и подкожной клетчатки (9,3%). Удельный вес перечисленной патологии у детей исследуемых групп составил - соответственно 73,4% и 76,5%. В структуре заболеваемости в исследуемых группах детей после поступления в школу ведущими причинами обращения являются - болезни органов дыхания (60,4% и 73,9%) и нервной системы (12,2% и 6,1%). Третье место среди рассматриваемой категории детей занимают болезни органов пищеварения (6,1%), а среди доношенных детей - инфекционные и паразитарные болезни (4,2%). Удельный вес перечисленных классов болезней составил 78,7% и 84,2% всех причин обращения детей за медицинской помощью после поступления в школу среди исследуемых групп. Анализ структуры заболеваемости детей, перешедщих в среднюю и старшую школу, показал, что ведущими состояниями явились болезни органов дыхания (65,5% и 79,9%), нервной системы (10,3% и 4,7%), кожи и подкожной клетчатки (4,3% и 1,6%); перечисленные заболевания составили соответственно 80,1% и 86,2% всех случаев обращения.
Комплексная оценка обследованных групп детей, по разработанным в процессе исследования объективным критериям, позволила выделить три группы в зависимости от их состояния здоровья. В первую группу с хорошим состоянием здоровья вошли дети, мало болеющие или эпизодически болеющие с гармоничным уровнем физического развития. Вторую группу составили дети с удовлетворительным состоянием здоровья - это мало болеющие и эпизодически болеющие с дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием. В третью группу были включены часто болеющие дети, не зависимо от уровня физического развития, или эпизодически болеющие с резко дисгармоничным развитием; их здоровье оценено как плохое.
В результате проведения комплексной оценки состояния здоровья детей было установлено, что лишь 17,2% обследованных больных детей имели хорошее состояние здоровья, что достоверно (р<0,01) в 2,6 раза меньше, чем у здоровых в отношении ЛОР-патологии детей (46,7%), большая часть детей с ЛОР-патологией отнесена к группе с удовлетворительным состоянием здоровья( 51,9%), плохое состояние здоровья отмечено у каждого третьего больного ребенка, что достоверно (р<0,01) в 2,1 раза больше, чем среди сравниваемой группы исследования (соответственно 30,8% и 14,6%).
Таким образом, проведённый анализ заболеваемости детей школьного возраста показал, что врачи-оториноларингологи не направляют своевременно в стационары подобных больных, оттягивая время для возможности восстановления слуха, что в последствии может привести к необратимым дегенеративным изменениям в периферическом отделе слухового анализатора. Этот факт свидетельствует о недостаточных знаниях детских врачей-оториноларингологов поликлиники в области отологии и неудовлетворительной их санитарно-просветительской работы среди населения. именно поэтому необходима была оценка дефектов работы детских врачей-оториноларингологов.
В ходе выполнения поставленных задач, были отобраны наиболее значимые дефекты (таблица 1) в работе врача-оториноларинголога, оказывающие неблагоприятное влияние на качество оказания оториноларингологической помощи.
Таблица 1
Частота выявленных дефектов в работе детских врачей-оториноларингологов городских поликлиник (на 100 врачей)
| № | Перечень дефектов | на 100 врачей |
| При ведении медицинской документации | ||
| 1. | Отсутствие записи в амбулаторной карте осмотра зав. оториноларингологическим кабинетом (зам. главного врача по КЭК) | 50,8 |
| 2. | Не детализирован анамнез заболевания | 10,1 |
| 3. | Отсутствует обоснование проведения лабораторных анализов и методов исследования | 8,4 |
| 4. | Некорректное оформление медицинской документации | 39,3 |
| 5. | Отсутствие консультаций смежных специалистов (при показаниях) | 21,6 |
| При постановке диагноза | ||
| 6. | Расхождение амбулаторного и стационарного диагнозов | 17,5 |
| 7. | По основному заболеванию | 17,5 |
| 8. | По сопутствующему заболеванию | 21,3 |
| При оказании оториноларингологической помощи | ||
| 9. | Неадекватное лечение заболеваний ЛОР - органов | 9,7 |
| 10. | Отсутствие динамического наблюдения за ЛОР больным | 32,0 |
| 11. | Отсутствие санитарно-просветительной деятельности врача-оториноларинголога среди родителей и детей | 19,1 |
| При организации работы ЛОР -кабинета | ||
| 12. | Отсутствие необходимой диагностической аппаратуры | 18,5 |
| 13. | Отсутствие необходимых лекарственных препаратов и перевязочного материала | 8,5 |
| 14. | Отсутствие правовой документации | 43,8 |
| 15. | Отсутствие внедрения высоких технологий (кабинет ЛОР -врача) | 45,3 |
Исходя из представленных в таблице 1. дефектов, были разработаны медико-организационные мероприятия по их устранению и соответственно повышению качества оказания медицинской помощи детям с заболеваниями ЛОР-органов.
Из числа изученных факторов, влияющих на качество работы детского врача-оториноларинголога, значительное количество приходится на долю взаимосвязанных и взаимообусловленных. Кроме того, многие факторы трудно поддаются количественному определению.
Способом научно-методологической оценки качества оказания медицинской помощи считается системный подход и вытекающие из него системные методы анализа, состоящие из математического моделирования и прогнозирования на основе теории вероятности [5,10]. Система представляет собой целостное единое образование, слагается из совокупности входящих в нее элементов, имеет свою внутреннюю структуру, элементы которой, находясь во взаимодействии, друг с другом, обладают интегративными системными качествами, имея внутренние и внешние связи, функционируют для достижения определенных целей.
Так, в ходе исследования были установлены факторы, оказывающие достоверное влияние на результирующий признак, их степень вклада и направление действия, на основании чего нами были разработаны медико-организационные мероприятия и разработана схема оптимизации непрерывного управления качеством оториноларингологическои помощи детям в условиях городской полклиники (рис. 2).
Рис. 2. Схема совершенствования качества оказываемой медицинской помощи детям с ЛОР-патологией.
Выводы. Таким образом, предложенная и внедренная схема оценки деятельности детского врача-оториноларинголога амбулаторно-поликлинического звена включающий: проведение социологического исследования удовлетворенности населения качеством оториноларингологической помощи детям школьного возраста в современных условиях городской поликлиники; проведение анализа дефектов в работе ЛОР - врача на основании экспертных оценок; разработку медико-организационных мероприятий по устранению неблагоприятных факторов и дефектов в работе детского врача-оториноларинголога.
Данный алгоритм позволил предложить мероприятия по совершенствованию управление качеством оториноларингологической помощи детям школьного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе в условиях крупного региона.
Кроме того, в дальнейшем необходимо проводить регулярные семинары по методике ведения карт амбулаторных больных, по организационной работе оториноларингологического кабинета на основании разработанных методических рекомендаций.
Список литературы
- Бедрина Е.А., Калинин М.А.. Дегтева Г.Н. Эффективность профилактических мероприятий при острой и обострении хронической ЛОР-патологии, их клинико-экономические аспекты. Экология человека 2006;(4):31-33.
- Нестеренко Е.И., Голухов Г.Н., Полунина Н.В. Методологические основы реформирования лечебно-профилактических учреждений в современных условия. Москва: Мегатрон XXI; 2001. 225с.
- Сабанов В.И., Багметов Н.П., Вотинцева Г.О. Статистика учреждений здравоохранения: Учебное пособие для студентов медицинских вузов Ростов-на-Дону: Феникс; 2008. 157 с.
- Савостина Е.А. Мониторинг медицинской помощи населению и ее ресурсного обеспечения в единой территориальной информационной системе здравоохранения. Москва: Медицина; 2004. 199 с.
- Сквирская Г.П., Ильченко И. Н., Сырцова Л.Е. Современные организационные, информационные и профилактические технологии, применяемые и рекомендуемые к применению на уровне учреждений и специалистов первичной медико-санитарной помощи. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2008;(3):28-48.
- Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И.. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. Москва: Медицина; 2007. 264 с.
- Столбов А.П., Тронин Ю.Н. Информатизация системы обязательного медицинского страхования: Учебно-справочное пособие. Москва: Элит; 2008. 558 с.
- Чертухина О.Б. Опыт разработки стратегии реформирования здравоохранения на муниципальном уровне. Экономика здравоохранения 2003;(10):5-10.
- Черниенко Е.И., Волнухин А.В., Дробязко Н.А. Анализ эффективных стационарзамещающих технологий на примере многопрофильной поликлиники с отделением общей врачебной практики. Экономика здравоохранения 2008; (1):36-40.
- Чуднов В.П. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 2005. 27 с.
References
- Nesterenko EI, Golukhov GN, Polunina NV. Methodical grounds for reforming health care facilities under current conditions. Moscow: Megatron XXI; 2001. 225 p. (in Russian).
- Sabanov VI, Bagmetov NP, Votintseva GO. Statistics of health care facilities: Educational guidance for students of medical higher education institutions. Rostov-on-Don: Феникс; 2008. 157 p. (in Russian).
- Savostina EA. Monitoring of medical care to population and its resource provision in a unified regional information healthcare system. Moscow: Meditsina; 2004. 199 p. (in Russian).
- Skvirskaya GP, Il'chenko IN, Syrtsova LE. The modern organization, information, and preventive technologies which are implemented and recommended for implementation at the levels of health facilities and primary healthcare specialists. Voprosy ekonomiki i upravleniya dlya rukovoditeley zdravookhraneniya 2008;(3):28-48 (in Russian).
- Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Shlyafer S.I. Primary healthcare: the current state and prospects for development. Moscow: Meditsina; 2007. 264 p. (in Russian).
- Stolbov AP, Tronin YuN. Computerization of the mandatory health insurance system: Guidelines. Moscow: Elit; 2008. 558 p. (in Russian).
- Chertukhina OB. Experience in developing the strategy of healthcare reformation at a municipal level. Ekonomika zdravookhraneniya 2003;(10):5-10 (in Russian).
- Chernienko EI, Volnukhin AV, Drobyazko NA. Analysis of efficient hospital replacing technologies by an example of multi-profile outpatient facility with a GP department. Ekonomika zdravookhraneniya 2008; (1):36-40 (in Russian).
- Chudnov VP Organization of primary health care at a municipal level in the current conditions. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2005. 27 p. (in Russian).
- Shevskiy VI, Shishkin SV. Primary health care reforms: complications and prospects. Moscow: IEPP; 2006. 82 p. (in Russian).