Индуцированные всеобщей диспансеризацией проблемы скрининга рака предстательной железы в Российской Федерации

О.И. Аполихин¹, М.И. Катибов¹, А.В. Сивков¹, И.В. Чернышев¹, Д.А. Рощин¹, И.А. Шадеркин¹, Н.Г. Москалева¹, Г.Д. Ефремов¹, В.М. Кураева^2
1ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
²ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России

Problems of prostate cancer screening induced by comprehensive medical examination in the Russian Federation
O.I. Apolikhin¹, M.I. Katibov¹, A.V. Sivkov¹, I.V. Chernishev¹, D.A. Roschin¹, I.A. Shaderkin¹, N.G. Moskaleva¹, G.D. Efremov¹, V.M. Kuraeva^2
1Research Institute of Urology of Ministry of Health of the Russian Federation;
²Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation

Резюме. Цель работы заключалась в прогнозе проблем скрининга рака предстательной железы, которые могут возникнуть в результате всеобщей диспансеризации населения России. Для этого проведен анализ настоящей ситуации в системе здравоохранения. К проблемным вопросам отмечены отсутствие единого стандарта выполнения скринингового теста - анализа крови на простатический специфический антиген, недостаточные чувствительность и специфичность этого теста, резкое увеличение потребности в выполнении биопсии предстательной железы, дефицит медицинских кадров, слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения, гипердиагностика и гиперлечение. Рассчитано, что в результате диспансеризации в год может быть выявлено около 173589 случаев рака предстательной железы, что почти в 6 раз больше, чем фактически выявляется в отсутствие программ диспансеризации - 28552 случая в год. Затраты на выявление, стадирование и лечение рака предстательной железы вследствие всеобщей диспансеризации могут составить около 15,7 млрд. рублей в год. Поэтому для уменьшения тяжести последствий диспансеризации необходимо провести предварительную подготовку кадров и материально-технической базы медучреждений, применять принцип «селекции групп риска» при осуществлении программы диспансеризации и использовать этапный подход при оказании медицинской помощи на основе клинико-экономического обоснования целесообразности каждого этапа. В качестве примера использования этих принципов для повышения эффективности скрининговой программы приведена разработанная НИИ урологии подпрограмма «Урология» в рамках программы «Развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы».

Ключевые слова: скрининг; диспансеризация; рак предстательной железы; простатический специфический антиген; биопсия предстательной железы.

Abstract. The aim of the study was to predict problems of prostate cancer screening that could be induced by comprehensive medical examination of the Russian population. For that purpose current state of the art of the healthcare system was analyzed. The analysis identified the following issues of concern: lack of a universal standard of screening test performance – blood test for prostatic specific antigen, insufficient sensitivity and specificity of this test, sharp increase in demand for prostate biopsy, shortage of qualified staff, poor material and technical resources of health care facilities, overdiagnosis and over treatment. It is calculated that comprehensive medical examination can detect about 173589 new case of prostate cancer per year, which is six times higher when usually diagnosed without comprehensive medical examination – 28552 cases. Expenses for detection, staging and treatment of prostate cancer as a result of comprehensive medical examination can add up to 15.7 billion rubles per year. Therefore, to reduce implications of the comprehensive medical examination it is crucial to proactively conduct personnel training and improve material and technical resources of health care facilities, to apply the principle of “risk groups selection” during implementation of comprehensive medical examination and employ step-wise approach for care delivery on the basis of clinical and financial feasibility of each step.

To exemplify application of those principles to improve efficiency of screening programs the authors refer to the subprogram “Urology” developed by the Research Institute of Urology under the “Healthcare development in Voronezh region in 2011-2015” program.

Key words: screening; population survey; prostate cancer; prostate specific antigen; prostate biopsy.

Введение. С позиций доказательной медицины, скрининг – это массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления скрыто протекающих заболеваний или факторов риска будущих заболеваний. Обычно он проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность [8]. Выражаясь другими словами, это активное выявление групп риска заболевания или самого заболевания на ранних стадиях до возникновения каких-либо признаков болезни, которые могут повлечь обращение пациента за медицинской помощью (т.е. обнаружение заболевания по «выявляемости», а не по «обращаемости»). Скрининг различных заболеваний, в том числе и рака предстательной железы (РПЖ), является предметом широкой дискуссии в медицине, и прежде, чем принять решение о проведении скрининга, необходимо ответить на ряд вопросов:

• насколько велика тяжесть заболевания с точки зрения вызываемых им смерти, болезни, инвалидности и других проявлений;
• насколько эффективен тест, используемый для скрининга, с точки зрения его чувствительности, специфичности, простоты, стоимости и безопасности;
• какова эффективность лечения, если заболевание будет обнаружено при скрининге.

Эти аспекты в полной мере необходимо учитывать и при скрининге РПЖ. Использование программ скрининга РПЖ может давать как преимущества, так и побочные эффекты для участников. Применяя данный подход к диагностике РПЖ, следует учитывать не только индивидуальные особенности заболевания, связанные с его гетерогенностью и характером течения, но и побочные эффекты, связанные с гипердиагностикой и перелечиванием [3]. Изучение этого вопроса приобретает актуальность в связи с тем, что с 2013 года введена программа всеобщей диспансеризации взрослого населения Российской Федерации, согласно которой в объем обязательного первичного обследования включено исследование крови на простатический специфический антиген (ПСА) у мужчин старше 50 лет [5]. А это по своей сути представляет собой скрининг РПЖ у мужчин данной возрастной категории со всеми вытекающими из него последствиями. С учетом указанных обстоятельств нами проведено моделирование последствий всеобщей диспансеризации мужского населения Российской Федерации на основе экспертно-аналитической оценки существующей ситуации в сфере здравоохранения.

Основные проблемы, обусловленные скринингом РПЖ в России.

К первому проблемному вопросу, связанному с проведением данного обследования, можно отнести отсутствие единого стандарта выполнения анализа крови на ПСА. Существует множество методик определения ПСА. В России представлена продукция как минимум 5 производителей закрытых анализаторов и еще около 15 открытых плашечных систем для исследования уровня ПСА. При этом применяемые тест-системы не являются взаимозаменяемыми. Разнообразие методов и тест-систем для определения ПСА приводит к большой вариабельности результатов. Необходимо отметить, что в настоящее время нет никакого законодательного акта, стандартизирующего определение уровня ПСА, в результате которого в разных лабораториях получаются разные результаты. Таким образом, отсутствие единого стандарта калибровки ПСА следует рассматривать как серьезный барьер при интерпретации результатов данного исследования. Кроме того, не утверждены предложенные зарубежными исследователями возрастные нормы ПСА [9], вследствие чего в ходе диспансеризации будет применяться общий критерий нормы (менее 4 нг/мл) для совершенно разных возрастных групп, что также затруднит интерпретацию результатов и будет способствовать «ненужной» и часто бессистемной биопсии предстательной железы. На результат анализа крови на ПСА также будет влиять отсутствие единых подходов к подготовке пациентов перед выполнением исследования, направленные на исключение влияния побочных факторов на лабораторные показатели, что, безусловно, приведет к увеличению числа ложноположительных результатов. Такой сценарий в большей степени обусловлен тем, что пациентов на выполнение анализа крови на ПСА будут направлять врачи общей практики, а уровень профессиональной подготовки которых в данном вопросе существенно уступает уровню квалификации профильных врачей. Наконец, предложенная методика скрининга РПЖ не обладает достаточно высокими чувствительностью и специфичностью, так как ПСА является тканеспецифичным маркером, а не опухольспецифичным.

На сегодняшний день общепризнана низкая специфичность ПСА в выявлении ранних форм РПЖ, и использование показателей его плотности, времени удвоения величины маркера, соотношения его метаболических форм, а также снижение пороговых значений в зависимости от возраста пациентов уже недостаточно для ранней диагностики, так как не отражает реального злокачественного потенциала опухолевого процесса. Все приведенные обстоятельства свидетельствуют о том, что предложенная программа будет сопряжена с высокой частотой ложноотрицательных и ложноположительных результатов лабораторных тестов.

Следующей серьезной проблемой после реализации данной программы станет резкое увеличение числа лиц с повышенным уровнем ПСА, которые будут рассматриваться как кандидаты на выполнение биопсии предстательной железы. Для прогноза числа таких мужчин с повышенным уровнем ПСА мы использовали методику экстраполирования данных зарубежных исследований. Так, согласно Европейскому исследованию по скринингу РПЖ (ERSPC) при использовании значения 3 нг/мл в качестве верхней границы нормы уровня ПСА положительный результат был отмечен у 16,2% обследованных лиц [13]. Так как используемое в ходе проводимой в Российской Федерации диспансеризации пороговое значение ПСА будет несколько выше (а именно 4 нг/мл) можно предположить, что число лиц с превышением уровня ПСА будет чуть меньше, чем в исследовании ERSPC. Исходя из этого, доля мужчин с повышенным уровнем ПСА в результате диспансеризации может составить примерно 15%. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года, мужчин в возрасте 50-75 лет насчитывается 16789941 человек [2]. Верхний предел возраста в 75 лет был нами выбран с учетом того, что у мужчин старше 75 лет не рекомендуется проведение скрининга РПЖ [12]. На основании представленной информации можно указать, что положительный результат теста ПСА возможен у 2518491 человек (15% от общего количества обследованных). Так как программа всеобщей диспансеризации будет проводиться с периодичностью 1 раз в 3 года, вероятное количество лиц с повышенным уровнем составит 839497 человек в год, т.е. 1/3 от вышеуказанного количества. Если исходить из данных ERSPC, то биопсия предстательной железы была рекомендована в 85,8% случаев повышения уровня ПСА [13]. Используя эту закономерность, нами рассчитано, что после всеобщей диспансеризации каждый год примерно у 720288 мужчин могут быть установлены показания для биопсии предстательной железы. Таким образом, необходимость выполнения такого большого количества биопсий предстательной железы приведет к каскаду тяжелейших задач для практического здравоохранения. Необходимо отметить, что ни численного состава медицинского персонала, ни материально-технической оснащенности медицинских учреждений недостаточно для осуществления этого объема диагностической работы.

Самый простой расчет уже показывает, какая нагрузка приходится на урологическую службу. Известно, что в 2010 году в Российской Федерации штатная численность урологов составляла 7842 человека, из них на амбулаторное звено приходилось 3635 должностей [6]. Во-первых, расчеты показали, что вследствие диспансеризации объем биопсий предстательной железы на каждого амбулаторного уролога может составить около 198 процедур в год. Во-вторых, в нашей стране не стандартизирована методика выполнения данной манипуляции. В настоящее время имеет место очень широкий разброс техник выполнения биопсии в зависимости от оснащенности учреждения и квалификации персонала, начиная от классических аспирационных методик и заканчивая современными мультифокальными методиками с использованием различных способов лучевой навигации. Безусловно, такое различие в подходах к выполнению биопсии предстательной железы и в уровне подготовленности врачей-специалистов существенно отразится на точности и достоверности полученных результатов, а также приведет к резкому росту частоты различных осложнений после данной манипуляции. В-третьих, патологоанатомическая служба по объективным причинам не готова к указанным последствиям диспансеризации. Лишь единичные лаборатории на сегодняшний день оснащены необходимым оборудованием для качественной и своевременной обработки гистологического материала. Как показывают расчеты, его количество должно резко увеличиться. Немаловажным фактором является и недостаточная обеспеченность лабораторий квалифицированными кадрами. Исходя из количества 720288 пациентов, которым будет показано проведение биопсии предстательной железы по результатам диспансеризации, число гистологических исследований в год составит 8643456 (при 12-точечной биопсии). Исходя из норматива годовой нагрузки на одного врача-патологоанатома в 4000 исследований, для обеспечения гистологического исследования биопсий предстательной железы потребуется 2161 врач-патологоанатом. На сегодняшний день в патологоанатомической службе Российской Федерации состоит всего 2960 врачей. Очевидно, что, если 2161 человек из общего количества врачей-патологоанатомов будут заняты только исследованием биоптатов предстательной железы, то оставшиеся 799 специалистов никак не смогут выполнить весь остальной огромнейший объем патологоанатомической работы, связанный с другими урологическими и неурологическими заболеваниями. Кроме этого, на данный момент в службе отсутствует стандартизированный подход к постановке диагноза РПЖ. За рубежом в рамках международного общества уропатологов проходят ежегодные конференции по стандартизации подходов к морфологическому верифицированию диагноза РПЖ, а в нашей стране за последние 10 лет ни одна конференция по данной проблеме не проведена. Следствием этого, безусловно, станут массовые случаи как гиподиагностики, так и гипердиагностики РПЖ. При наличии таких факторов становятся весьма затруднительными адекватное динамическое наблюдение мужчин по программе скрининга и проведение лечебных мероприятий у лиц с выявленным онкологическим заболеванием.

Одной из главных проблем скрининга РПЖ является вопрос, связанный с оказанием системной, ступенчатой медицинской помощи больным РПЖ. К этой категории можно отнести множество негативных сторон активного выявления РПЖ. Например, существует понятие «клинически незначимого РПЖ». Это те варианты заболевания, когда нет необходимости в проведении лечения. Однако единого понимания в этой области не наблюдается, вследствие чего до настоящего времени роль и место скрининга РПЖ до конца не определены, и для этого есть веские основания. Так, на текущий момент существует два основных клинических исследования по изучению влияния скрининга на смертность от РПЖ в популяции, и в них получены противоречивые результаты. Если в вышеуказанном исследовании ERSPC отмечено снижение смертности от РПЖ на 20% в результате скрининга [9], то исследование в США (PLCO) не показало эффекта скрининга РПЖ по уменьшению смертности от данного заболевания [14]. Указанные факты означают, что проблема гиперлечения РПЖ на основе скрининга все еще не решена. Поэтому запланированная в нашей стране диспансеризация также будет сталкиваться с этим побочным явлением. Если не учитывать данный аспект при планировании диспансеризации мужского населения, то желаемый от него результат, безусловно, не будет достигнут.

Другим крайне серьезным фактором, создающим колоссальную нагрузку на систему здравоохранения при проведении скрининга РПЖ, является лечение РПЖ как таковое. Чтобы рассчитать масштабы этой помощи, был взят за основу зарубежный опыт скрининга. Согласно данным ERSPC, по результатам биопсии РПЖ был выявлен в 24,1% случаев [13]. При экстраполировании этих данных на результаты диспансеризации в нашей стране можно получить сведения об ориентировочном числе случаев выявления РПЖ – 173589 человек в год. По данным официальной статистики фактическое выявление РПЖ в Российской Федерации составляет 28552 случая в год [1]. Таким образом, в результате всеобщей диспансеризации частота выявления РПЖ увеличивается в 6 раз. Данные о возможной структуре первичного лечения РПЖ получены из исследования CaPSURE. Согласно этому исследованию, различные методы лечения РПЖ применялись со следующей частотой: радикальная простатэктомия – 54,9%; лучевая терапия – 32,1%; андрогенная депривация – 5,6%; аблативные методы – 5,3%; активное наблюдение – 2,1% [10]. Переводя эти показатели в абсолютные значения для нашей страны, можно представить примерный размах масштабов лечения РПЖ после старта программы диспансеризации: радикальная простатэктомия – 95300 случая, лучевая терапия – 55722, андрогенная депривация – 9721, аблативные методы – 9200, активное наблюдение – 3645. В данном случае без всяких обоснований понятно, что для выполнения такого объема лечебной работы отечественная система здравоохранения ни силами, ни средствами не располагает. В данной статье мы решили не освещать, к каким проблемам может привести некачественное оказание медицинской помощи больным РПЖ при современном состоянии оснащенности лечебно-профилактических учреждений и уровня подготовки медицинских кадров, так как и без раскрытия этих вопросов очевидны тяжелейшие последствия диспансеризации.

Кроме того, необходимо добавить, что само выявление такого заболевания, которое относится к злокачественным заболеваниям, имеет негативные психологические стороны и вызывает социальную напряженность населения. Это объясняется тем, что в сознании людей онкологический диагноз ассоциируется с органуносящими операциями и угрозой их жизни. Поэтому данный аспект также следует рассматривать как отрицательный момент всеобщей диспансеризации.

Отдельной стороной проблемы диспансеризации мы хотели выделить экономическое бремя диспансеризации. Для расчетов мы использовали существующие тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Известно, что тарифы на медицинские услуги в системе ОМС имеют незначительные различия в зависимости от субъектов Российской Федерации, поэтому при проведении расчетов были использованы средние данные по всей стране [7].

Даже если провести расчеты только по затратам на выполнение анализа крови на ПСА и выполнение биопсии предстательной железы, уже видно, к каким колоссальным расходам может привести указанная программа. Если исходить из средней стоимости исследования ПСА 184 рубля, то суммарные затраты на выполнение теста ПСА в рамках всеобщей диспансеризации будут достигать около 1,03 млрд. рублей в год. Средняя стоимость мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы с гистологическим исследованием составляла 6100 рублей. Исходя из этого, общие затраты на выполнение биопсии предстательной железы в результате диспансеризации могут быть оценены примерно в 4,394 млрд. рублей в год. Таким образом, около 5,424 млрд. рублей приходится только лишь на выполнение анализа крови на ПСА и биопсии предстательной железы. Если сюда добавить расходы на стадирование и лечение 173589 случаев выявленного РПЖ, то сумма затрат будет выражаться астрономическими цифрами. По нашим расчетам, расходы на проведение исследований по уточнению стадии заболевания (остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерной- или магнитно-резонансной томографии малого таза) составили в среднем 3162 рублей на 1 человека. Следовательно, суммарные затраты на обследование, направленное на определение клинической стадии РПЖ, могут достигнуть около 549 млн. рублей. При прогнозе затрат на лечение выявленного онкологического заболевания согласно вышеуказанной возможной структуре видов лечения РПЖ, основанной на экстраполировании данных исследования CaPSURE, получены результаты, указанные в таблице 1. Так как в системе ОМС нет тарифов на аблативные методы лечения РПЖ, а государственные расходы на радикальную простатэктомию и аблативные методы лечения (криоаблация предстательной железы, аблация с помощью высокоинтенсивного фокусированного ультразвука) являются одинаковыми в системе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), было решено указать в данной таблице такую стоимость аблативных методик, которая будет аналогична стоимости радикальной простатэктомии. Стоимость активного наблюдения включала стоимость осмотра уролога и исследования уровня ПСА.

Таблица 1

Возможные расходы на лечение РПЖ в результате всеобщей диспансеризации

Как следует из таблицы 1, лечение всех выявленных в ходе диспансеризации больных РПЖ обойдется государственной казне примерно в 10,7 млрд. рублей. Таким образом, по самым скромным расчетам затраты на выявление, стадирование и лечение РПЖ в результате всеобщей диспансеризации могут составить около 15,7 млрд. рублей. Представление о том, насколько высокой является эта сумма расходов, можно получить, только сопоставив с текущими расходами в системе здравоохранения. Так, бюджетные расходы на сферу здравоохранения в Российской Федерации в 2013 году составили 2428,7 млрд. рублей [4]. Исходя из указанных цифр, рассчитано, что расходы на выявление и лечение РПЖ составляет 0,65% от расходов на всю систему здравоохранения. Безусловно, затраты на лечение лишь одного заболевания в размере почти 1% от всех расходов в области здравоохранения просто непозволительны. Необходимо добавить, что простое указание на высокие затраты на проведение какой-либо программы является недостаточным аргументом. Более существенными критериями являются клинический и экономический эффекты от внедрения такой программы - сокращение смертности, дополнительные доходы для экономики вследствие сокращения смертности в трудоспособном возрасте. Согласно этим важнейшим критериям, такие большие расходы на программу диспансеризации следует считать необоснованными, так как эффективность раннего обнаружения РПЖ в снижении смертности от него до сих пор вызывает дискуссии и остается сомнительной, а заболеваемость в основном встречается в пожилом, нетрудоспособном, возрасте.

Дополнительную тяжесть такому экономическому бремени придает тот факт, что потребность в большей части данных расходов возникнет уже в год начала скрининга. А бюджет на текущий год, как известно, утверждается в конце предыдущего года, и поиск финансовых средств на покрытие возникших расходов на фоне утвержденного бюджета представляется крайне затруднительным или практически невозможным.

Заключение.

Предложенная идея скрининга РПЖ, безусловно, является позитивным шагом в решении проблемы лечения злокачественных новообразований. Как известно, раннее выявление опухолей является одним из ключевых факторов повышения эффективности лечения. Диспансеризация по своей сути должна быть направлена именно на решение этой задачи, так как она подразумевает обследование всей популяции и представляет собой обнаружение заболевания на ранней стадии, до проявления клинических признаков заболевания, т.е. обнаружение заболевания по «выявляемости». Однако, по нашему мнению, до проведения такой масштабной работы целесообразно провести определенные подготовительные мероприятия, так как в настоящее время ни уровень подготовки кадров, ни их количество, ни степень материально-технической оснащенности медицинских учреждений, ни состояние финансовых ресурсов государства не позволяют справиться с указанными проблемами. Поэтому и целью данной работы было не показать величину затрат на диспансеризацию, а обратить внимание на то, что эти вероятные тяжелые клинические и экономические последствия программы не учтены. Проведение диспансеризации на этом фоне неминуемо приведет к реальному проявлению всех описанных негативных ее проявлений.

В связи с перечисленными обстоятельствами становится актуальным поиск новых форм организации работы всех звеньев медицинской службы и предложение различных новаторских способов выхода из создавшейся ситуации. В качестве примера подобной скрининговой программы, но уже с проведением подготовительных мероприятий и использованием новых подходов к организации такой работы, можно привести разработанную НИИ урологии совместно с правительством Воронежской области целевую подпрограмму «Урология» в рамках программы «Развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы». Речь идет о создании так называемой «многоуровневой системы оказания медицинской помощи» при заболеваниях предстательной железы, основанной на использовании принципов профилактики и стандартизации, переводе медицинской помощи от принципа «обращаемости» к принципу «выявляемости», преемственности всех этапов медицинской помощи, обеспечении контроля качества медицинской помощи и оптимизации финансовых затрат. Первый уровень в этой модели представляло собой первичное звено (врачи общей практики, фельдшеры населенных пунктов), задача которого состояло в улучшении выявляемости заболеваний путем активного опроса всех мужчин старше 50 лет для выявления групп риска и дальнейшего направления к районному специалисту-урологу. Суть второго уровня заключалась в усилении квалифицированной урологической помощи путем создания межрайонных урологических центров (МУЦ). Для этого были организованы и осна­щены современным оборудованием 7 МУЦ. Задача третьего уровня состояла в повышении эффективности специализированной урологической помощи в условиях регионального урологического центра, созданного на базе Воронежской областной больницы. Роль НИИ урологии заключалась в оказании организационно-методической помощи региону на всех этапах и осуществлении ВМП, обучении специалистов всех этапов, лечебно-консультативной помощи больным со слож­ной патологией или после осложнений и оказании ВМП, контроле качества медицинской помощи в регионе. При этом все этапы были организованы с учетом реальной ситуации и потребностей на основе изучения состояния материально-технической и кадровой базы региона, финансово-экономического обоснования всех мероприятий указанной программы. Воронежская программа показала, как в условиях ограниченного бюджета и дефицита квалифицированных кадров при соответствующей организации работы медицинской службы можно добиться реального улучшения ранней выявляемости РПЖ, снижения запущенных случаев заболевания и частоты осложнений его лечения. После внедрения программы выявление РПЖ на ранних стадиях выросло с 47% до 62%, частота госпитализаций по неотложной помощи уменьшилась на 60%, что говорит о снижении осложненных течений заболевания за счет раннего выявления и адекватного лечения. Кроме того, повысилась экономическая эффективность работы урологической койки: увеличилось количество пролеченных пациентов, уменьшилось количество проведенных в стационаре дней и, как следствие, среднее пребывание в стационаре снизилось на 15%.

Таким образом, для обеспечения эффективности скрининговых программ необходимо провести тщательную предварительную работу по подготовке кадров и материально-технической базы медучреждений, использовать принцип «селекции групп риска» при осуществлении программы и выполнить клинико-экономическое обоснование целесообразности всех этапов. Указанные принципы организации работы является универсальным по своей сути, вследствие чего он может быть использован и внедрен в любой отрасли медицины. Только таким образом может быть достигнута реальная выгода от использования программ скрининга, независимо от вида и профиля заболевания.

Список литературы

1. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). ВИ. Чиссов, ВВ. Старинский, ГВ. Петрова, редакторы. Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. 289 с.
2. Итоги Всероссийской переписи населения 2010 года. [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm (Дата обращения: 19.07.2013).
3. Максимов ВА, Пушкарь ДЮ, Умаров МС. Современный взгляд на проблему скрининга рака предстательной железы. Урология. 2009;(5): 74-77.
4. Основные направления бюджетной политики на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов. [Интернет]. URL: http://minfin.ru/ru/reforms/budget/results/ (Дата обращения: 02.03.2013).
5. Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №1006н от 3 декабря 2012 г. [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2013/04/25/dispanserizaciya-dok.html (Дата обращения: 01.07.2013).
6. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы / Кривонос О.В., Скачкова Е.И., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. // Урология. 2012. № 5. С. 5-12.
7. Тарифы на медицинские услуги 2013 г. [Интернет]. URL: http://www.skfoms.ru/tarifimeduslugi/866--2013- (Дата обращения: 05.09.2013).
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. [Пер. с англ.]. Москва: Медиа Сфера; 2004. 352 с.
9. Gilbert SM, Cavallo CB, Kahane H, Lowe FC. Evidence suggesting PSA cutpoint of 2.5 ng/mL for prompting prostate biopsy: review of 36,316 biopsies. Urology. 2005; 65(3): 549-553.
10. Moses KA, Paciorek AT, Penson DF, Carroll PR, Master VA. Impact of ethnicity on primary treatment choice and mortality in men with prostate cancer: data from CaPSURE. J. Clin. Oncol. 2010; 28 (6): 1069-1074.
11. La Rochelle J, Amling CL. Prostate cancer screening: what we have learned from the PLCO and ERSPC trials. Curr. Urol. Rep. 2010; 11 (3): 198-201.
12. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (13): 1310–1319.
13. Schroder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (13): 1320-1328.
14. Eckersberger E, Finkelstein J, Sadri H, Margreiter M, Taneja SS, Lepor H. Screening for Prostate Cancer: A Review of the ERSPC and PLCO Trials. Rev. Urol. 2009; 11 (3): 127-133.

References

1. Malignancies in Russia in 2011 (morbidity and mortality). Chissov VI, Starinskiy VV, Petrova GV, editors. Moscow: P.A. Gertsen Research Oncological Institute of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2013. 289 p. (In Russian).
2. The results of All-Russian population census 2010. [Internet ]. [Cited 2013 Jul 19]. Available from: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm (In Russian).
3. Maksimov VA, Pushkar' DYu, Umarov MS. The current view on the problem of screening for prostates cancer. Urologiya. 2009; (5): 74-77. (In Russian).
4. The main directions of the budgetary policy for 2013 and the planning period of 2014 and 2015. [Internet]. [Cited 2013 Feb 03] Available from: http://minfin.ru/ru/reforms/budget/results/ (In Russian).
5. On approving the clinical examination in the certain adult population groups: the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation №1006n of December 3, 2012 [Internet]. 2012 [cited 2013 Jul 01]. Available from: http://www.rg.ru/2013/04/25/dispanserizaciya-dok.html (In Russian).
6. Krivonos OV, Skachkova EI, Malkhasyan VA, Pushkar' DYu. The current status, problems, and futures of the development of urological service in Russia. Urologiya. 2012; (5): 5-12. (In Russian).
7. Tariffs for medical service 2013. [Internet]. [Cited 2013 Sep 05] Available from: http://www.skfoms.ru/tarifimeduslugi/866--2013- (In Russian).
8. Fletcher R, Fletcher S, Vagner E. Clinical epidemiology. The basics of evidence – based medicine. [Transl. from English.] Moscow: Media- sfera; 2004. 352 p.
9. Gilbert SM, Cavallo CB, Kahane H, Lowe FC. Evidence suggesting PSA cutpoint of 2.5 ng/mL for prompting prostate biopsy: review of 36,316 biopsies. Urology. 2005; 65 (3): 549-553.
10. Moses KA, Paciorek AT, Penson DF, Carroll PR, Master VA. Impact of ethnicity on primary treatment choice and mortality in men with prostate cancer: data from CaPSURE. J. Clin. Oncol. 2010; 28(6): 1069-1074.
11. La Rochelle J, Amling CL. Prostate cancer screening: what we have learned from the PLCO and ERSPC trials. Curr. Urol. Rep. 2010; 11(3): 198-201.
12. Andriole G.L., Crawford E.D., Grubb R.L. III, Buys S.S., Chia D., Church T.R., et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N. Engl. J. Med. 2009; 360(13): 1310–1319.
13. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N. Engl. J. Med. 2009; 360(13): 1320-1328.
14. Eckersberger E, Finkelstein J, Sadri H, Margreiter M, Taneja SS, Lepor H, et al. Screening for Prostate Cancer: A Review of the ERSPC and PLCO Trials. Rev. Urol. 2009;11(3): 127-133.