Унифицированная методика формирования дифференцированных повозрастных нормативов потребности населения в объёмах стационарной медицинской помощи

Н.А. Кравченко, В.Б.Розанов
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва

Unified method of developing differentiated age-specific standard needs in volumes of inpatient medical care
N.A. Kravchenko, V.B. Rozanov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Резюме. Актуальность работы обусловлена тем, что нормативы объемов медицинской помощи, ежегодно утверждаемые Программой государственных гарантий, не отражают реальную потребность в стационарной в большинстве субъектов Российской Федерации.

Цель работы. Разработка методики расчета нормативов потребности в объемах стационарной медицинской помощи применительно к конкретным территориям, отличающимся как по демографическому составу, так и уровню заболеваемости населения.

Методология проведения работы. Объектом исследования явились Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год и Информационное письмо Минздравсоцразвития России №20-2/10/2-12028 от 17 декабря 2010 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год». Адаптация федерального норматива как стационарной, так и амбулаторной помощи, проводилась по специально разработанным формулам.

Результаты работы. Предложен универсальный методический инструментарий – стандартизированные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления объёмов медицинской помощи, позволяющие рассчитать дифференцированные повозрастные нормативы потребности в объемах стационарной медицинской помощи.

Область применения результатов. Разработанная методика адаптации федеральных нормативов объемов стационарной медицинской помощи к конкретным территориям (субъектам) Российской Федерации может быть использована для формирования программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, как на федеральном уровне, так и в субъектах Российской Федерации с учетом их особенностей по возрастному составу населения.

Выводы. Предлагаемая методика содержит унифицированный подход к формированию дифференцированных повозрастных нормативов потребности в объёмах стационарной медицинской помощи, понятна и проста в применении потенциальными пользователями любого региона Российской Федерации и других стран, где ведется статистика обращаемости за медицинской помощью и госпитализации в стационарные учреждения по различным медицинским специальностям (профилям коек).

Ключевые слова: медицинская помощь, стандартизированные коэффициенты (индексы) потребления медицинской помощи, дифференцированные нормативы потребности в стационарной медицинской помощи.

Abstract. Background. The work is rationalized by the fact that the volumes of standard care, annually approved by the Program of state guarantee, do not reflect the actual need in inpatient medical care in the majority of constituent entities of the Russian Federation.

The aim of the study was to develop methodology for calculating standard needs in inpatient care in respect to individual regions that differ both in demographic composition and morbidity rates.

Methods. The subject of the study was the Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in 2011 and the Information Letter # 20-2/10/2-12028 issued by the Ministry of Health and Social Development on December 17^th, 2010 "On development and economic feasibility of the Territorial program on state guarantees to deliver free medical care to the citizens of the Russian Federation in 2011". Federal standards of both inpatient and outpatient medical care have been adapted using specially designed formulas.

Results. The authors offered a set of universal methodological tools - age-standardized coefficients (indexes) of medical care uptake that allow to calculate age-specific differentiated standard needs in inpatient care.

Scope of application. The developed technique for adapting federal standard volumes of inpatient care to individual regions (constituent entities) of the Russian Federation can be used to develop programs of state guarantees of free medical care, both at the federal and regional levels in the Russian Federation with due regard to their specific age structure.

Conclusions. The proposed method provides a unified approach to develop differentiated age-specific standard needs in inpatient care, it is clear and easy to use by potential users from any region of the Russian Federation and other countries that collect statistics on seeking medical care and hospitalization in 24-hour hospitals of various medical specialties (beds’ profiles).

Keywords: medical care, standardized coefficients (indexes) of medical care uptake, differentiated standard needs in inpatient care.

Под нормативами потребности населения в медицинской помощи следует понимать необходимый объем организационных и медицинских мероприятий, в результате которых можно предупредить возникновение заболеваний (профилактические мероприятия), обеспечить выздоровление острозаболевших (лечение) и добиться значительной ремиссии хронических заболеваний (реабилитация).

Объем потребности населения в медицинской помощи (МП) находится в прямой зависимости от уровня, структуры и тяжести заболеваемости населения и измеряется различными показателями (частотой вызовов скорой медицинской помощи, амбулаторных посещений врачей, госпитализацией в расчете на 1000 населения), которые получили название нормативов потребностей в объемах МП населению.

Для чего нужно знать потребность населения в МП и особенно необходимость формирования неких нормативов объемов МП? Ответ очевиден: а) для обеспечения доступности населении к адекватной МП; б) для определения размеров необходимых для этого материальных, кадровых и финансовых ресурсов, ограниченность которых имеет место всегда и повсюду.

Технологически следует различать потребность населения в скорой, в том числе санитарно-авиационной, неотложной, первичной медико-санитарной МП, специализированной (включая высокотехнологичную МП) и санаторно-курортной МП. В данной статье рассматривается только потребность в специализированной стационарной (больничной) МП, как наиболее ресурсоёмком и технологически более сложном виде МП.

Методы измерения потребности МП могут быть самыми разнообразными:

• метод статистического анализа фактических объемов МП и потребленных ресурсов;
• метод эталона или аналогий;
• социологический метод изучения удовлетворенности населения МП в сравнении с использованными ресурсами;
• метод прямого расчета необходимых ресурсов с учетом экспертных поправок;
• метод эксперимента с хронометражем вида МП и объемов потребленных ресурсов.

Все эти методы имеют свои сильные и слабые стороны и разнятся, как по точности полученных результатов, так и по трудоемкости их применения. Так, например, прямой расчет объемов потребности населения в стационарной МП, т.е. расчет, основанный на сведениях об «исчерпанной»ⁱ заболеваемости населения Российской Федерации, подразумевает учет всех нуждавшихся в госпитализации (включая и тех, кому было в этом отказано) по конкретному заболеванию, и данных экспертной оценки обоснованности и длительности фактической госпитализации по медицинским специальностям и профилям отделений за предшествующие 2-3 года.

Методология нормирования и планирования МП путем прямого количественного расчета, требует учета множества факторов и является чрезвычайно сложной и весьма трудоемкой процедурой, требующей усилий больших научных коллективов в течение 2-3 лет. Достаточно только взглянуть на первоначальную схему-матрицу взаимосвязей классов болезней со специальностями врачей, ведущих амбулаторный прием, и профилями отделений стационаров, в которых должна оказываться медицинская помощь, не говоря уже об её объемах (таблица 1), чтобы понять, что просчитать всё это в количественных показателях натуральных объемов МП по всем классам болезней методом прямого расчета за короткое время просто нереально.

Таблица 1

Взаимосвязь классов болезней и отдельных групп заболеваний со специальностями врачей, ведущих амбулаторный прием, и профилями отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению [11]

№ п/п	Классы и группы болезней и состояний	Класс по МКБ-10*	Перечень основных специалистов, оказывающих помощь **	Перечень профилей стационарных отделений **
1	2	3	4	5
1	Инфекционные, паразитарные болезни, ВСЕГО	I	Инфекционист, педиатр, терапевт	Инфекционное, педиатрическое, терапевтическое
2	в т.ч. Болезни, передаваемые половым путем ***	I	Дерматолог-венеролог	Венерологическое
3	в т.ч. Туберкулез ***	I	Фтизиатр, торакальный хирург, хирург	Туберкулезное, торакальной хирургии, хирургическое
4	в т.ч. др. Инфекционные болезни	I	Инфекционист	Инфекционное
5	Новообразования	II	Онколог, онколог-гинеколог, онколог-радиолог, врачи общей практики (ВОП)	Онкологическое, лучевой терапии, хирургическое, гинекологическое, терапевтическое
6	Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушение обмена веществ и иммунитета	IV	Эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург	Эндокринологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое
7	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	III	Гематолог, терапевт, иммунолог, педиатр, врач общей практики (ВОП)	Гематологическое, терапевтическое, иммунологическое, педиатрическое
8	Психиатрические расстройства и расстройства поведения ***	V	Психиатр, психотерапевт, психолог, социальные работники (педагоги, юристы)	Психиатрическое, психотерапевтическое
9	Наркологические заболевания ***	V	Нарколог	Наркологическое
10	Болезни нервной системы	VI	Невролог, нейрохирург, терапевт, ВОП, педиатр	Неврологическое, нейрохирургическое, терапевтическое, педиатрическое
11	Болезни глаза и его придаточного аппарата	VII	Офтальмолог, ВОП	Офтальмологическое
12	Болезни уха, горла, носа	VIII, Х	Отоларинголог, хирург, ВОП, терапевт	Отоларингологическое, хирургическое
13	Болезни системы кровообращения	IX	Кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, кардиохирург, сосудистый хирург, ВОП	Кардиологическое, ревматологическое, кардиоревматологическое, терапевтическое, педиатрическое, торакальной хирургии, кардиохирургическое, сосудистой хирургии
14	Болезни органов дыхания	VIII, X	Пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, ЛОР, торакальный хирург, ВОП	Пульмонологическое, терапевтическое, аллергологическое, торакальной хирургии
15	Болезни органов пищеварения	XI	Гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, проктолог, ВОП	Гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, проктологическое
16	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей	XI	Стоматолог, стоматолог-хирург	Стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии
17	Болезни мочеполовой системы	XIV	Нефролог, терапевт, педиатр, уролог, хирург, акушер-гинеколог, ВОП	Нефрологическое, терапевтическое, урологическое, хирургическое, гемодиализа (искусственной почки), гинекологическое
18	Беременность, роды и аборты	XV	Акушер-гинеколог, ВОП	Акушерское, гинекологическое
19	Болезни кожи и подкожной клетчатки	XII	Дерматовенеролог, аллерголог, хирург, ВОП	Кожное, аллергологическое, хирургическое
20	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	XIII	Ревматолог, терапевт, педиатр, травматолог- ортопед, хирург, ВОП	Ревматологическое, терапевтическое, педиатрическое
21	Врожденные аномалии развития, деформации и хромосомные нарушения у детей ***	XVII	Хирург, нейрохирург, отоларинголог, кардиохирург, стоматолог-хирург, врач-генетик	Хирургическое, отоларингологическое, кардиохирургическое, стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии; медико-генетическая консультация
22	Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде ***	XVI	Неонатолог, педиатр для новорожденных	Педиатрическое раннего возраста, педиатрическое для недоношенных детей,
23	Травмы	XIX	Травматолог-ортопед, нейрохирург, хирург	Травматологическое, ортопедическое, нейрохирургическое, хирургическое
24	Ожоги	XIX	Травматолог-ортопед, хирург	Ожоговое, травматологическое, хирургическое
25	Отравления и другие воздействия внешних причин	XIX	Токсиколог, терапевт, педиатр, травматолог	Токсикологическое, терапевтическое, педиатрическое
26	Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках	XVII	Исключения из правил: Случаи, подлежащие специальной экспертизе (если диагноз не установлен), с целью определения профиля отделения или специальности врача для оказания медицинской помощи и определения источника финансирования (бюджет или ОМС).
27	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения контакты с учреждениями здравоохранения	XXI

Примечание.

* - МКБ - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятая 43 Всемирной Ассамблеей здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27. 05. 97 № 170).

** - Перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей и профилей отделений.

*** - Помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней.

___________________

Таким образом, для упрощения и ускорения процесса расчетов нормативов потребности в объемах МП применительно к конкретным территориям, отличающимся как по демографическому составу, так и уровню заболеваемости населения требуется методика, которая позволяет достоверно и в более короткие сроки провести необходимые расчеты.

Разработка такой методики проведена нами в 2011 году в рамках научно-исследовательской работыⁱⁱ, выполненной по договору ФОМС и ООО «Комплексный медицинский консалтинг». Основой для разработки новой методики расчета дифференцированных объемов потребности в объемах МП послужили ранее проведенные научные исследования по созданию и совершенствованию существующей системы нормативной базы здравоохранения [1-17].

Алгоритм разработки дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи населению Российской Федерации

На первом этапе работы, как было указано выше, был проведен комплексный анализ научных исследований по созданию и совершенствованию используемой в настоящее время системы нормативов МП, рассчитанных на большом (репрезентативном) массиве данных (за период 1998-2010 гг.) о заболеваемости населения, обратившегося за медицинской помощью; заболеваемости, впервые выявленной при диспансеризации, углубленных целевых и профилактических медицинских осмотрах отдельных групп населения, а также данных об объемах, оказанной МП.

Результаты этих исследований позволили авторам выявить стойкую закономерность потребления медицинских услуг в зависимости от возраста. Это потребление обусловлено преимущественно состоянием здоровья и не зависит практически от места проживания при условии обеспечения доступности МП. При этом самые высокие показатели потребления МП отмечены в группе пожилого населения (старше трудоспособного возраста).

Актуальность коррекции дифференцированных нормативов потребности в объемах МП обусловлена значительными различиями в возрастном составе населения субъектов Российской Федерации. Так, при расчете действующих нормативов объемов МП по Программе государственных гарантий по Российской Федерации в целом, было взято соотношение детского и взрослого населения - 22% и 78%, соответственно. В то же время в отдельных субъектах Российской Федерации это соотношение значительно разнится. Так, по данным, опубликованным в Демографическом ежегоднике России за 2010 год, эти различия по детскому населению колебались в пределах от 12,9 (Санкт-Петербург) до 25,5% (Республика Дагестан), а по взрослому населению от 87,1 (Санкт-Петербург) до 74,5% (Республика Дагестан). Среди лиц пожилого возраста эти различия ещё более выражены.

Построение сопряженных рядов индексов потребления медицинской помощи для лиц разного возраста: дети 0-15 лет, лица трудоспособного (15-59 лет) и старше трудоспособного (60 и более лет) возрастов

По результатам проведенного анализа были построены так называемые «сопряженные ряды индексов потребления медицинской помощи» лицами разного возраста по разным видам помощи в эквивалентных (сопоставимых) единицах.

Суть формирования сопряженных рядов индексов потребления МП состоит в том, что сопоставимые показатели объемов МП (для стационарной - число госпитализаций, число койко-дней, а для амбулаторной – число посещений, число пациенто-дней), по каждой возрастной группе населения (для стационарной МП - число госпитализаций, число койко-дней) нормируются на суммарный объем МП по генеральной совокупности (табл. 2), т.е. по отношению к показателям для всего населения региона или группы регионов, которые изучаются в исследовании. Иными словами, весь объем МП по данному виду МП, оказанный всему населению, принимается за «1,0» и далее определяется, сколько будет составлять в долях от «1,0» (или стандарт) объем этого же вида помощи, оказанной определенной возрастной группе населения.

Пример расчетов:

В городе N численность населения составляет 100 тыс., из них: детей – 20 тыс., взрослого населения – 80 тыс. В отделения кардиологического профиля было госпитализировано 40 детей (показатель частоты госпитализации составил 2,0 на 1000 детей) и 680 взрослых (показатель частоты госпитализаций составил 8,5 на 1000 взрослых). Число госпитализаций всего населения в кардиологическое отделение составило 720 человек (или 7,2 на 1000 всего населения). Если этот показатель (7,2) принять за «стандарт» (или за 1,0), то коэффициент отношения (индекс потребления) госпитализаций детей к стандарту составит 2,0:7,2=0,28, а коэффициент отношения (индекс потребления) госпитализаций взрослого населения к стандарту – 8,5:7,2=1,18.

В соответствии с изложенным, для стационарной МП нами построено 2 типа сопряженных рядов индексов потребления МП (по числу госпитализаций и по числу койко-дней), каждый из которых отнормирован (взвешен) по отношению к «1,0», или ко всему объему стационарной помощи, оказанной всем группам населения генеральной совокупности (или всему населению), изученной в ходе ранее проведенных научных исследований.

Для выполнения следующего шага алгоритма, связанного с разработкой стандартизированных повозрастных коэффициентов (индексов) потребления медицинской помощи, нами проведено осреднение сопряженных рядов индексов потребления стационарной МП по каждой возрастной группе путем вычисления средней арифметической – взвешенной по ряду.

Эти коэффициенты отражают различия в потреблении МП лицами разных возрастных групп. Слово «стандартизированный» означает, что этот коэффициент соотнесен к среднестатистическому потреблению этого вида МП в расчете на 1 жителя Российской Федерации. Созданные нами коэффициенты (индексы) потребления являются инструментом непосредственного формирования дифференцированных повозрастных нормативов потребности в объемах МП.

Для их разработки, полученные в ходе исследования среднеарифметические значения индексов потребления МП по каждой возрастной группе, были соотнесены по отношению к генеральной совокупности, принятой за единицу (1,0) - «стандарт».

При создании нормативов потребности в объемах МП за «стандарт» нами была принята генеральная совокупность того или иного показателя объемов стационарной МП на 1000 всего населения Российской Федерации, рекомендованная Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по Программе государственных гарантий на 2011 год (таблица 2) [12].

Таблица 2

Показатели объемов стационарной медицинской помощи на 1000 всего населения Российской Федерации (генеральная совокупность), принятые за «стандарт» - единицу (1,0) *

№ п/п	Профиль больничных коек (отделений) (i)	Показатели, принятые за «стандарт»
		Частота госпитализаций на 1000 ВСЕГО населения РФ h iобщ	Число койко-дней на 1000 ВСЕГО населения РФ K/d iобщ
0	A	1	2
1	Кардиологические	7,2	126,92
2	Ревматологические	0,8	16,33
3	Гастроэнтерологические	3,3	50,21
4	Пульмонологические	2,8	52,17
5	Эндокринологические	1,5	24,61
6	Нефрологические	1,4	13,57
7	Гематологические	0,7	11,17
8	Аллергологические	0,4	5,94
9	Педиатрические	12,6	113,24
10	Терапевтические	21,7	290,04
11	Патология недон. и новорожд.	1,2	20,76
12	Травматологические	6,5	80,94
13	Ортопедические	1,2	24,05
14	Урологические	4,1	38,91
15	Нейрохирургические	2	17,63
16	Ожоговые	0,4	6,96
17	Челюстно-лицевой хирургии	1,1	7,62
18	Торакальной хирургии	0,5	6,98
19	Проктологические	0,6	5,87
20	Кардиохирургические	0,3	4,07
21	Сосудистой хирургии	0,6	8,44
22	Хирургические	26,5	219,75
23	Онкологические	6,2	83,24
24	Гинекологические	20	122,13
25	Оториноларингологические	5,7	38,23
26	Офтальмологические	4,5	37,87
27	Неврологические	9,5	145,59
28	Дерматологические	2,8	40,17
29	Инфекционные	14,9	141,93
30	Для беременных и рожениц	7,8	75,1
31	Патологии беременности	5	56,04
32	Для производства абортов	4,8	7,24
33	Психиатрические	6	477,44
34	Наркологические	8,6	180,34
35	Фтизиатрические	2,6	214,89
36	Венерологические	0,6	13,61
37	ВСЕГО	196,4	2 780,0

Примечание.

* - Объемы стационарной медицинской помощи на 1000 человек всего населения Российской Федерации, рекомендованные Минздравсоцразвития России в качестве федерального норматива на 2011 год [12].

____________________________

Рассчитанные нами стандартизированные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления стационарной МП, необходимые для формирования дифференцированных нормативов по показателям частоты госпитализации на 1000 населения Российской Федерации соответствующего возраста (в разрезе профиля коечного фонда), представлены в таблице 3.

Таблица 3

Стандартизованные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления стационарной помощи для расчета дифференцированных нормативов числа госпитализаций на 1000 населения Российской Федерации соответствующего возраста (по профилям коечного фонда)

№ п/п	Профиль больничных коек (отделений) (i)	Уровень госпитализа- ции на 1000 ВСЕГО населения РФ* h iобщ	Коэффициенты (индексы) (k ih ) для расчета числа госпитализаций на 1000 населения соответствующего возраста
			детского k ih-дет	взрослого всего k ih-взр	из них**:
					трудоспо- собного возраста k ih-тр	старше трудоспо- собного возраста k ih-cтр
0	A	1	2	3	4	5
1	Кардиологические	1,0	0,24	1,20	0,87	1,38
2	Ревматологические	1,0	0,30	1,18	1,04	0,86
3	Гастроэнтерологические	1,0	0,96	1,01	0,99	1,02
4	Пульмонологические	1,0	0,85	1,04	0,99	1,03
5	Эндокринологические	1,0	0,76	1,05	0,94	1,16
6	Нефрологические	1,0	1,57	0,85	1,03	0,90
7	Гематологические	1,0	1,37	0,91	1,01	0,95
8	Аллергологические	1,0	2,25	0,67	0,97	1,00
9	Педиатрические	1,0	4,85	-	-	-
10	Терапевтические	1,0	-	1,26	0,84	1,48
11	Патолог. недон. и новорож.	1,0	4,87	-	-	-
12	Травматологические	1,0	0,93	1,02	1,03	0,90
13	Ортопедические	1,0	1,35	0,91	1,02	0,91
14	Урологические	1,0	0,58	1,11	0,93	1,21
15	Нейрохирургические	1,0	0,73	1,07	1,10	0,70
16	Ожоговые	1,0	1,55	0,85	1,12	0,62
17	Челюстно-лицевой хирургии	1,0	1,07	0,98	1,21	0,38
18	Торакальной хирургии	1,0	0,60	1,10	0,83	1,45
19	Проктологические	1,0	0,06	1,25	1,10	0,65
20	Кардиохирургические	1,0	0,96	1,00	1,26	0,27
21	Сосудистой хирургии	1,0	0,13	1,24	1,07	0,78
22	Хирургические	1,0	0,85	1,04	0,90	1,28
23	Онкологические	1,0	0,09	1,23	0,71	1,86
24	Гинекологические	1,0	0,02	1,25	1,28	0,18
25	Оториноларингологические	1,0	1,65	0,83	1,10	0,71
26	Офтальмологические	1,0	0,82	1,05	0,69	1,90
27	Неврологические	1,0	0,39	1,16	0,94	1,18
28	Дерматологические	1,0	0,71	1,07	1,15	0,55
29	Инфекционные	1,0	2,78	0,54	1,08	0,75
30	Для беременных и рожениц	1,0	0,002	1,26	1,34	-
31	Патологии беременности	1,0	0	1,25	1,33	-
32	Для производства абортов	1,0	0,002	1,25	1,34	-
33	Психиатрические	1,0	0,51	1,13	0,86	1,41
34	Наркологические	1,0	0,01	1,26	0,94	1,15
35	Фтизиатрические	1,0	0,29	1,18	0,86	1,42
36	Венерологические	1,0	0,85	1,05	1,20	0,23
37	ВСЕГО	1,0	0,92	1,02	1,01	0,96

Примечание.

* - за единицу (1,0) принято число госпитализаций на 1000 человек всего населения рекомендованное МЗСР России в качестве федерального норматива на 2011 год (таблица 2)

** - при расчете этих показателей данные графы «взрослого» приняты за единицу – 1,0

____________________

Рассчитанные стандартизованные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления стационарной МП необходимые для формирования дифференцированных нормативов по показателю - число койко-дней на 1000 населения Российской Федерации соответствующего возраста (в разрезе профиля коек) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Стандартизованные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления стационарной помощи для расчета дифференцированных нормативов числа койко-дней на 1000 населения Российской Федерации соответствующего возраста (по профилям коечного фонда)

№ п/п	Профиль больничных коек (отделений) (i)	Число койко-дней на 1000 ВСЕГО населения* K/d iобщ	Коэффициенты (индексы) (k/d i) для расчета числа койко-дней на 1000 населения соответствующего возраста
			детского k/d iдет	взрослого всего k/d iвзр	из них:
					трудоспо- собного возраста k/d iтр	старше трудоспо- собного возраста k/d iстр
0	A	1	2	3	4	5
1	Кардиологические	1,0	0,25	1,20	0,85	1,44
2	Ревматологические	1,0	0,006	1,14	1,01	0,94
3	Гастроэнтерологические	1,0	0,96	1,04	0,98	1,14
4	Пульмонологические	1,0	0,78	1,05	0,93	1,22
5	Эндокринологические	1,0	0,59	1,09	0,50	1,33
6	Нефрологические	1,0	1,75	0,81	1,07	0,92
7	Гематологические	1,0	1,36	0,90	1,00	1,10
8	Аллергологические	1,0	2,33	0,66	1,01	0,75
9	Педиатрические	1,0	4,85	-	-	-
10	Терапевтические	1,0	-	1,26	0,74	1,77
11	Патол. недонош. и новорож.	1,0	4,95	-	-	-
12	Травматологические	1,0	0,72	1,07	1,03	0,91
13	Ортопедические	1,0	1,50	0,91	1,01	0,90
14	Урологические	1,0	0,51	1,10	0,88	1,36
15	Нейрохирургические	1,0	0,61	1,07	1,11	0,71
16	Ожоговые	1,0	1,62	0,87	1,14	0,71
17	Челюстно-лицевой хирургии	1,0	0,80	1,00	1,30	0,41
18	Торакальной хирургии	1,0	0,50	1,20	0,83	1,58
19	Проктологические	1,0	0,15	1,25	1,01	0,70
20	Кардиохирургические	1,0	0,86	1,14	1,01	0,25
21	Сосудистой хирургии	1,0	0,11	1,22	1,09	0,90
22	Хирургические	1,0	0,53	1,12	0,86	1,40
23	Онкологические	1,0	0,08	1,24	0,63	2,07
24	Гинекологические	1,0	0,02	1,25	1,26	0,22
25	Оториноларингологические	1,0	1,50	0,88	1,11	0,68
26	Офтальмологические	1,0	0,75	1,04	0,65	2,06
27	Неврологические	1,0	0,38	1,16	0,91	2,12
28	Дерматологические	1,0	0,72	1,08	1,16	0,52
29	Инфекционные	1,0	2,64	0,57	1,06	0,81
30	Для беременных и рожениц	1,0	-	1,25	1,34	-
31	Патологии беременности	1,0	-	1,26	1,33	-
32	Для производства абортов	1,0	-	1,33	1,33	-
33	Психиатрические	1,0	0,33	1,17	0,79	1,60
34	Наркологические	1,0	-	1,25	0,93	1,23
35	Фтизиатрические	1,0	0,34	1,17	0,89	1,31
36	Венерологические	1,0	0,90	1,09	1,18	0,27
37	ВСЕГО	1,0	0,68	1,08	0,91	1,31

Примечание.

* - за единицу (1,0) принято число койко-дней на 1000 человек всего населения, рекомендованное МЗСР России в качестве федерального норматива на 2011 год [12].

_________________________

Методика расчета дифференцированных нормативов объема стационарной медицинской помощи по программе государственных гарантий на 2012 г.

Расчет нормативов объемов стационарной медицинской помощи, дифференцированных по возрастным группам населения Российской Федерации на 2012 год, проводился по предлагаемым нами формулам (1) и (2):

Расчет норматива числа госпитализаций на 1000 детского населения (h ⁱ_дет) Российской Федерации:

h iдет = h iобщ • k iдет

, где: (1)

i - профиль больничных коек;
h ⁱ_общ – средний показатель числа госпитализаций на 1000 всего населения на 2011 год, принятый за «стандарт» - (1,0) (таблица 2, графа 1);
k ⁱ_дет – стандартизованный повозрастной коэффициент потребления МП для расчета числа госпитализаций на 1000 детского населения Российской Федерации (таблица 3, графа 2).

Расчет норматива числа госпитализации на 1000 взрослого населения (h ⁱ_взр) Российской Федерации:

h iвзр = h iобщ • k iвзр

, где: (2)

i - профиль больничных коек;
h ⁱ_общ – показатель числа госпитализаций из расчета на 1000 всего населения на 2011 год, принятый за «стандарт» - (1,0) (таблица 2, графа 1);
k ⁱ_взр – стандартизованный повозрастной коэффициент потребления МП для расчета числа госпитализаций на 1000 взрослого населения Российской Федерации (таблица 3, графа 3).

Итак, на основе стандартизованных повозрастных коэффициентов потребления МП (таблица 3) и средних показателей числа госпитализаций всего населения Российской Федерации на 2011 год, принятых за «стандарт» - единицу (1,0) (таблица 2), с помощью формул (1) и (2) рассчитаны дифференцированные повозрастные нормативы числа госпитализаций детского и взрослого населения Российской Федерации по Программе госгарантий на 2012 год (на 1000 населения соответствующего возраста).

Аналогичным образом рассчитываются дифференцированные нормативы числа госпитализаций населения трудоспособного и старше трудоспособного возрастов с той лишь разницей, что за единицу («стандарт») берутся ранее рассчитанные по формуле 2 нормативы госпитализации на 1000 всего взрослого населения.

Результаты расчетов дифференцированных нормативов числа госпитализаций на 2012 год для Программы госгарантий, проведенных по вышеприведенным формулам с учетом оперативных данных о численности населения на 2012 год, в разрезе профиля коечного фонда, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Дифференцированные нормативы числа госпитализаций населения Российской Федерации по Программе госгарантий (в т. ч. по ОМС) на 2012 г. (на 1000 населения соответствующего возраста)

№ п/п	Профиль больничных коек (отделений) (i)	Число госпитализаций на 1000 человек соответствующего возраста (hi)					Структура госпитализации (по графе 5) % к ИТОГО	Соотношение старше трудоспособного и трудоспособного возраста
		Дети hiдет	Взрос- лые ВСЕГО hiвзр	из них:		ВСЁ Населе- ние hiобщ
				трудо- способного возраста hiтр	старше трудоспо- собного возраста hiстр
0	A	1	2	3	4	5	6	7
1	Кардиологические	1,73	8,70	7,52	11,92	7,54	3,83	1,59
2	Ревматологические	0,24	0,94	0,98	0,81	0,82	0,42	0,83
3	Гастроэнтерологические	3,17	3,33	3,30	3,40	3,30	1,68	1,03
4	Пульмонологические	2,38	2,91	2,88	3,00	2,83	1,44	1,04
5	Эндокринологические	1,14	1,57	1,48	1,83	1,50	0,76	1,23
6	Нефрологические	2,20	1,18	1,23	1,07	1,35	0,69	0,87
7	Гематологические	0,96	0,63	0,64	0,61	0,69	0,35	0,94
8	Аллергологические	0,90	0,26	0,26	0,27	0,37	0,19	1,03
9	Педиатрические	61,11	-	-	-	10,14	5,16	-
10	Терапевтические	-	27,67	22,97	40,47	23,08	11,73	1,76
11	Патология недон. и новорожд.	5,84	-	-	-	0,97	0,49	-
12	Травматологические	6,05	6,60	6,83	5,97	6,51	3,31	0,87
13	Ортопедические	1,62	1,08	1,11	0,99	1,17	0,59	0,89
14	Урологические	2,38	4,58	4,23	5,51	4,21	2,14	1,30
15	Нейрохирургические	1,46	2,12	2,35	1,50	2,01	1,02	0,64
16	Ожоговые	0,62	0,34	0,38	0,21	0,38	0,19	0,55
17	Челюстно-лицевой хирургии	1,18	1,06	1,30	0,41	1,08	0,55	0,31
18	Торакальной хирургии	0,30	0,55	0,46	0,80	0,51	0,26	1,75
19	Проктологические	0,04	0,73	0,83	0,49	0,62	0,32	0,59
20	Кардиохирургические	0,29	0,30	0,38	0,08	0,30	0,15	0,21
21	Сосудистой хирургии	0,08	0,74	0,80	0,58	0,63	0,32	0,73
22	Хирургические	22,53	27,62	24,80	35,28	26,78	13,61	1,42
23	Онкологические	0,56	7,77	5,41	14,18	6,58	3,35	2,62
24	Гинекологические	0,40	24,60	32,00	4,50	20,58	10,46	0,14
25	Оториноларингологические	9,41	4,71	5,20	3,36	5,49	2,79	0,65
26	Офтальмологические	3,69	4,80	3,26	8,98	4,61	2,34	2,75
27	Неврологические	3,71	11,07	10,36	13,00	9,85	5,01	1,26
28	Дерматологические	1,99	2,96	3,45	1,65	2,80	1,42	0,48
29	Инфекционные	41,42	7,98	8,69	6,03	13,53	6,88	0,69
30	Для беременных и рожениц	0,02	9,63	13,17	0	8,03	4,08	0
31	Патологии беременности	0,0	6,07	8,31	0	5,07	2,58	0
32	Для производства абортов	0,01	5,88	8,04	0	4,90	2,49	0
33	Психиатрические	3,06	6,83	5,83	9,56	6,21	3,16	1,64
34	Наркологические	0,09	10,80	10,19	12,46	9,02	4,59	1,22
35	Фтизиатрические	0,75	3,10	2,64	4,36	2,71	1,38	1,65
36	Венерологические	0,51	0,59	0,76	0,14	0,58	0,29	0,19
37	ИТОГО	181,8	199,7	202,0	193,4	196,7	100,0	0,96

Расчет дифференцированных по профилям коек и возрастным группам населения нормативов числа койко-дней на 1000 населения соответствующего возраста проводится аналогичным образом на основе стандартизованных повозрастных коэффициентов потребления МП (таблица 4) и средних показателей числа койко-дней по Программе госгарантий на 2011 год, принятых за «стандарт» – единицу (1,0) (таблица 2), с помощью формул (3) и (4):

Расчет норматива числа койко-дней на 1000 детского населения (K/d ⁱ_дет) Российской Федерации проведен по формуле (3):

K/d iдет = K/d iобщ × k/d iдет

, где: (3)

i - профиль больничных коек;
K/d ⁱ_общ – средний показатель числа койко-дней на 1000 населения, на 2011 год, принятый за «стандарт» - (1,0) (таблица 2, графа 2);
k ⁱ_дет – стандартизованный повозрастной коэффициент потребления МП для расчета числа койко-дней на 1000 детей (таблица 4, графа 2).
K/d ⁱ_дет – норматив числа койко-дней (K/d_дет) на 1000 детского населения на 2012 год.

Расчет норматива числа койко-дней на 1000 взрослого населения (K/d ⁱ_взр) Российской Федерации проведен по формуле (4):

K/d iвзр = K/d iобщ × k/d iвзр

, где: (4)

i - профиль больничных коек;
K/d ⁱ_общ – показатель числа койко-дней на 1000 всего населения, на 2011 год, принятый за «стандарт» - (1,0) (таблица 2, графа 2);

k ⁱ_взр – стандартизованный повозрастной коэффициент потребления МП для расчета числа койко-дней на 1000 взрослых (таблица 4, графа 3).

K/d ⁱ_взр – норматив числа койко-дней (K/d_взр) на 1000 взрослого населения на 2012 год.

Аналогичным образом рассчитываются дифференцированные нормативы числа койко-дней трудоспособного и старше трудоспособного возрастов с той лишь разницей, что за единицу («стандарт») берутся ранее рассчитанные по формуле 4 нормативы числа койко-дней на 1000 всего взрослого населения.

Результаты расчетов дифференцированных нормативов числа койко-дней на 2012 год для Программы госгарантий, выполненных по вышеприведенным формулам с учетом оперативных данных о численности населения на 2012 год, в разрезе профиля коечного фонда, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Дифференцированные нормативы числа койко-дней населения Российской Федерации по Программе госгарантий (в т.ч. по ОМС) на 2012 г. (на 1000 населения соответствующего возраста) по профилям коечного фонда

№ п/п	Профиль больничных коек (отделений) (i)	Число койко-дней на 1000 человек соответствующего возраста (K/d i)					Структура числа дней госпитали- зации (по графе 5) % к ИТОГО	Соотноше- ние старше трудоспо- собного и трудоспо- собного возраста
		Дети K/d iдет	Взрос- лые ВСЕГО K/d iвзр	из них:		ВСЁ Населе- ние K/d iобщ
				трудоспо- собного возраста K/d iтр	старше трудоспо- собного возраста K/d iстр
0	A	1	2	3	4	5	6	7
1	Кардиологические	31,73	153,63	129,46	219,32	133,40	4,67	1,69
2	Ревматологические	0,10	18,45	18,80	17,50	15,41	0,54	0,94
3	Гастроэнтерологические	48,20	53,42	51,17	59,53	52,56	1,84	1,16
4	Пульмонологические	40,69	55,22	50,94	66,83	52,81	1,85	1,31
5	Эндокринологические	14,52	19,40	13,41	35,68	18,59	0,65	2,66
6	Нефрологические	23,75	11,32	11,76	10,11	13,38	0,47	0,86
7	Гематологические	15,19	10,32	10,05	11,06	11,13	0,39	1,10
8	Аллергологические	13,84	3,69	3,96	2,94	5,37	0,19	0,75
9	Педиатрические	549,21	-	-	-	91,17	3,19	-
10	Терапевтические	-	371,69	270,43	646,85	309,99	10,85	2,39
11	Патология недон. и новорожд.	102,76	-	-	-	17,06	0,60	-
12	Травматологические	58,28	86,41	89,20	78,81	81,74	2,86	0,88
13	Ортопедические	36,08	21,46	22,10	19,70	23,88	0,84	0,90
14	Урологические	19,84	43,19	37,66	58,21	39,32	1,38	1,55
15	Нейрохирургические	10,75	18,91	20,94	13,39	17,56	0,61	0,64
16	Ожоговые	11,28	6,20	6,90	4,30	7,04	0,25	0,62
17	Челюстно-лицевой хирургии	6,10	8,08	9,91	3,12	7,75	0,27	0,32
18	Торакальной хирургии	3,49	8,64	6,95	13,23	7,79	0,27	1,90
19	Проктологические	0,88	6,80	7,41	5,14	5,82	0,20	0,70
20	Кардиохирургические	3,50	3,74	4,69	1,16	3,70	0,13	0,25
21	Сосудистой хирургии	0,93	10,70	11,22	9,27	9,08	0,32	0,83
22	Хирургические	116,47	247,41	211,66	344,57	225,68	7,90	1,63
23	Онкологические	6,66	105,01	65,03	213,66	88,68	3,10	3,29
24	Гинекологические	2,44	149,65	192,35	33,59	125,21	4,38	0,17
25	Оториноларингологические	57,35	33,45	37,34	22,88	37,42	1,31	0,61
26	Офтальмологические	28,40	40,54	25,60	81,13	38,52	1,35	3,17
27	Неврологические	55,32	208,65	153,68	358,03	183,20	6,41	2,33
28	Дерматологические	28,92	42,86	50,32	22,56	40,54	1,42	0,45
29	Инфекционные	374,70	80,31	85,75	65,53	129,18	4,52	0,76
30	Для беременных и рожениц	0	91,95	125,79	0	76,69	2,68	0
31	Патологии беременности	0	68,65	93,91	0	57,25	2,00	0
32	Для производства абортов	0	9,36	12,81	0	7,81	0,27	0
33	Психиатрические	157,56	563,01	441,30	893,77	495,71	17,35	2,03
34	Наркологические	0	227,84	209,65	277,27	190,02	6,65	1,32
35	Фтизиатрические	73,06	252,17	223,76	329,36	222,44	7,79	1,47
36	Венерологические	12,25	13,87	17,51	4,01	13,60	0,48	0,23
37	ИТОГО	1904,2	3046,0	2723,5	3922,5	2 856,5	100,0	1,44

Таким образом, в результате проведенного научного исследования получен универсальный методический инструментарий для расчёта дифференцированных повозрастных нормативов потребности в объемах стационарной медицинской помощи – стандартизированные повозрастные коэффициенты (индексы) потребления стационарной медицинской помощи по 36 профилям коек, как по уровню госпитализации, так и числу койко-дней на 1000 детей, взрослых, в т.ч. трудоспособного и старше трудоспособного возрастов, и всего населения. Полученные нормативы могут быть использованы для формирования программ государственных гарантий оказания бесплатной МП, как на федеральном уровне, так и, что особенно важно, в субъектах Российской Федерации с учетом их особенностей возрастного состава населения.

Предлагаемая методика адаптации позволяет более адекватно отразить потребности населения Российской Федерации в стационарной медицинской помощи, понятна и проста в применении потенциальными пользователями любого региона Российской Федерации и других стран, где ведется статистика обращаемости за медицинской помощью и госпитализации в стационарные учреждения по различным медицинским специальностям (профилям коек).

Список литературы

1. Алексеев НА. Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Здравоохранение Российской Федерации 2004; 5: 8-11.
2. Васильева РС. Оптимизация финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне (На примере Республики Саха (Якутия)): автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2004. 25 с.
3. Дементьев АИ. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда центральных районных: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2002. 27 с.
4. Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения населения: Методические указания МЗ РФ № 99/180. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 1999. 28 с.
5. Злобин АН. Социально-гигиеническое обоснование потребности населения пожилого и старческого возраста в медико-социальной: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 1996. 25 с.
6. Коротков ЮА, Чуднов ВП. Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях. Главврач 2010; 3: 25-51.
7. Коротков ЮА. Научные основы реформирования первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной (семейной) практики: автореф. дис. … док. мед. наук. Москва; 1999. 46 с.
8. Кравченко НА, Поляков ИВ. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). Москва: Федеральный фонд ОМС 1998. 392 с.
9. Кучеренко ВЗ. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс. Проблемы управления здравоохранением 2005; 4: 5-10.
10. Леонов СА, Матвеев ЭН. Проблемы нормативной базы Программы государственных гарантий на современном этапе развития здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации 2009; 3: 14-16.
11. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. [Интернет]. URL: http://zakonbase.ru/content/base/44922 (Дата обращения 10.02.2013).
12. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: Информационное письмо Минздравсоцразвития России №20-2/10/2-12028 от 17 декабря 2010 г. [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc;base=LAW;n=108103 (Дата обращения 10.02.2013).
13. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации Территориальных программ ОМС. Том 1; под ред. А.М. Таранова, О.В. Андреевой. Москва: Федеральный фонд ОМС; 2003. С. 74-142.
14. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации Территориальных программ ОМС. Том 3; под ред. А.М. Таранова, О.В .Андреевой. Москва: Федеральный фонд ОМС; 2004. С. 184-216.
15. Сборник методических материалов по формированию, экономическому обоснованию и реализации Территориальных программ ОМС. Том 4; под ред. А.М. Таранова, О.В.Андреевой. Москва: Федеральный фонд ОМС; 2005. С. 4-78.
16. Семенов ВМ, Руголь ЛВ, Матвеев ЭН. Научно-методическое обоснование нуждаемости детского населения в стационарной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2010; 10: 29-40.
17. Стародубов ВИ, Флек ВО, Сон ИМ, Леонов СА, Матвеев ЭН, Бантьева МН. Совершенствование нормативной базы программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи как условие успешного решения проблем здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2010; 1: 9-19.

References

1. Аlekseev NА. Analysis of the performance of health care institutions. Zdravookhranenie Rossijskoj Federatsii 2004; 5: 8-11. (in Russian).
2. Vasil'eva RS. Optimization of financial planning health care costs as part of the basic program of compulsory health insurance at the territorial level by an example of Republic of Sakha (Yakutia). Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2004. 25 p. (in Russian).
3. Dement'ev АI. The scientific evaluation of the effectiveness of hospital beds central district hospitals. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2002. 27 p. (in Russian).
4. Differentiated norms of health care to population and resource provision: Methodical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation № 99/180. Moscow: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics; 1999. 28 p. (in Russian).
5. Zlobin АN. Socio-hygienic substantiation requirements of the population of elderly in the medical and social. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow; 1996. 25 p. (in Russian).
6. Korotkov YuА, CHudnov VP. The organization of health care management in municipalities. Glavvrach 2010; 3: 25-51 (in Russian).
7. Korotkov YuА. Scientific basis of primary health care reform on the principles of general medical (family) practice. Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow; 1999. 46 p. (in Russian).
8. Kravchenko NА, Polyakov IV. Scientific substantiation methodology of forecasting resource support healthcare Russia (Past and Present). Moscow: Federal'nyj fond OMS 1998. 392 p. (in Russian).
9. Kucherenko VZ. Health care reforming in the world as a social process. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2005; 4: 5-10 (in Russian).
10. Leonov SА, Matveev EhN. The problems of the regulatory framework of the Program of state guarantees at a current stage of healthcare development. Zdravookhranenie Rossijskoj Federatsii 2009; 3: 14-16. (in Russian).
11. Methodical recommendations on the procedure of formation and economic feasibility of regional programs of state guarantees of the Russian Federation citizens free health care for 2000. [Internet]. 2000 [cited 2013 Feb 10]. Available from: http://zakonbase.ru/content/base/44922 (in Russian).
12. Formation and economic provision of the Regional program of state guarantees for delivering free medical care to citizens of the Russian Federation in 2011: Information Letter of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation №20-2/10/2-12028 of 2010 December 17. [Internet]. 2010 [cited 2013 Feb 10]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc;base=LAW;n=108103 (in Russian).
13. The collection of teaching materials on the formation, economic feasibility and implementation of the regional MHI programs. Vol. 1; АM Taranov, OV Аndreeva, editors. Moscow: Federal'nyj fond OMS 2003: 74-142. (in Russian).
14. The collection of teaching materials on the formation, economic feasibility and implementation of the regional MHI programs. Vol. 3; АM Taranov, OV Аndreeva, editors. Moscow: Federal'nyj fond OMS 2004: 184-216 (in Russian).
15. The collection of teaching materials on the formation, economic feasibility and implementation of the regional MHI programs. Vol. 4; АM Taranov, OV Аndreeva, editors. Moscow: Federal'nyj fond OMS 2005: 4-78 (in Russian).
16. Semenov VM, Rugol' LV, Matveev EhN. Scientific and methodological justification of children population needs in inpatient care. Menedzher zdravookhraneniya 2010; 10: 29-40 (in Russian).
17. Starodubov VI, Flek VO, Son IM, Leonov SА, Matveev EhN, Bant'eva MN. Improvement of the regulatory framework of the Program of state guarantees for delivering free medical care to the population as a condition for the successful solution of the healthcare problems. Menedzher zdravookhraneniya 2010; 1: 9-19. (In Russia).

Адрес статьи на сайте vestnik.mednet.ru:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/521/30/lang,ru/

© «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал, 2024
© Все права защищены!