С.Ф. Торубаров
ГБУЗ Родильный дом №17 ДЗМ, г.Москва
Health peculiarities of women at risk of early neonatal mortality
receiving care at the federal medical and biological agency and the role
of rehabilitation measures in ist improvement
S.F. Torubarov
Maternity hospital #17, Moscow
Резюме. Актуальность исследования. Охрана здоровья женщин является важной задачей не только здравоохранения, но и общества в целом, поскольку именно от здоровья женщины зависит будущее станы. Актуальной задачей современного периода развития общественных отношении сохранения репродуктивного здоровья и снижения репродуктивных потерь является снижение перинатальной смертности и особенно ее составляющей части - ранней неонаталыюй смертности существенно определяющих демографические показатели страны. Именно поэтому современное общество заинтересовано в выявлении имеющихся резервов для снижения предотвратимых потерь и выстраивании максимально эффективной медицинской помощи женщинам и детям.
Цель исследования: разработка и оценка реабилитационных мероприятий среди женщин с риском ранней неонатальной смертностью новорожденных, получающих медицинскую помощь в системе Федерального медико-биологического агентства России.
Задачи исследования:
- Провести анализ показателей здоровья и выявить его особенности у женщин с риском ранней неонатальной смертности новорожденных, получающих медицинскую помощь в системе Федерального медико-биологического агентства России.
- Проанализировать особенности образа жизни женщин с риском ранней неонатальной смертности новорожденных, получающих медицинскую помощь в системе Федерального медико-биологического агентства России.
- Разработать и оценить медико-реабилитационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи женщинам в аспекте внедрения новых технологий оказания перинатальной помощи.
Материалы и методы исследования: статистический, социологический, аналитический.
Практическая ценность работы: выявление причин ранней неонатальной смертности будет служить критерием, которым измеряют эффективность дородовой охраны здоровья беременной женщины, поскольку факторы, лежащие вне компетенции больницы и акушера, играют значительную роль.
Ключевые слова: женщины, перинатальные потери, особенность, заболеваемость, реабилитация.
Summary. Background. Protection of female health is one of the urgent problems not only for health care along but also for the society in general because female health determines the future of the country. The important task of the current stage of the public relations development, protection of reproductive health and reduction of reproductive losses is to decrease perinatal mortality and one of ist components – early neonatal mortality that significantly affect demographic indicators of the country. Therefore, the modern society is iterested in identifying available resources to reduce preventable losses and organize maximum effective medical care delivery to women and children.
The aim of the study was to develop and evaluate rehabilitation measures for women at risk of early neonatal mortlaity who receive medical care at the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation.
Objectives included the following ones:
- To conduct analysis of health indicators and identify peculiarities of women at risk of early neonatal mortlaity who receive medical care at the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation.
- To analyze life style peculiarities of women at risk of early neonatal mortlaity who receive medical care at the Federal Medical and Biological Agency oft he Russian Federation.
- To develop and evaluate medical rehabilitation measures aimed at improving medical care to women in the context of new perinatal technologies.
Methods and data: statistical, sociological, analytical.
Practical implications. Identification of early neonatal mortality causes will serve as a criterium for assessing antenatal care to pregnant women since factors that are out of the hospital and obstetrician’s competence also play an important role.
Keywords: women; perinatal losses; peculiarity; morbidity; rehabilitation.
Введение. Важнейшим индикатором состояния функционирования системы учреждений акушерско-гинекологической службы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России являются показатели заболеваемости женщин, которые напрямую связаны с материнской и младенческой смертностью, т.е. показателями репродуктивных потерь.
Научные исследования, посвященные изучению различных аспектов состояния здоровья женского населения с социально-гигиенических позиций, позволили выявить наиболее значимые проблемы в заболеваемости женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных в системе ФМБА России.
Изучение распространенности гинекологической заболеваемости среди женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных относится к одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением. Это определяется тем обстоятельством, что рассматриваемая инфекция поражает молодой репродуктивный возраст и неблагоприятно сказывается не только на здоровье самой женщины, но и здоровье ее будущих детей [1,2,3,4].
Поиск путей и методов, позволяющих при минимальных затратах на медицинскую помощь получить наибольший эффект в достижении оптимальных показателей здоровья, свидетельствует, что наиболее целесообразным и наименее затратным для сохранения высокого уровня здоровья населения является проведение медико-социальных реабилитационных программ. В связи с этим активное внедрение среди женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных оздоровительных мероприятий, направленных на реабилитацию их здоровья, а также воспитание оптимального медицинского поведения и формирование здорового образа жизни, относится к ведущему направлению государственной политики, нацеленному на сохранение и укрепление здоровья.
Результаты исследования. В системе ФМБА России охране репродуктивного здоровья уделяется особое внимание. Структура акушерско-гинекологической службы ФМБА России в настоящее время включает 6 Научно-исследовательских институтов, имеющих гинекологические подразделения, 42 ФГУЗ КБ ФМБА России с акушерско-гинекологической службой, 26 родильных домов, 85 МСЧ России с амбулаторно-поликлинической службой, включая гинекологические кабинеты, а также кафедру акушерства и гинекологии ФМБА.
Исследование проводилось путем сплошного и выборочного статистического наблюдения. Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни женщин с риском ранней неонатальной смертности новорожденных, получающих медицинскую помощь в системе ФМБА России». Объектом исследования было – состояние здоровья женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных в системе ФМБА России и факторы риска развития патологии, приведшей к перинатальной смертности. Единица наблюдения – женщина с ранней неонатальной смертностью новорожденных в системе ФМБА России и проходившая наблюдение у гинеколога в указанных лечебных учреждениях системы ФМБА России. С целью изучения влияния наиболее значимых факторов образа жизни на возникновение и неблагоприятное течение рассматриваемой патологии была сформирована контрольная группа женщин методом «пара-копий». Под статистическим наблюдением находилось 1670 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (940 единиц основной и 730 единиц контрольной группы). Необходимое число наблюдений было рассчитано по формулам ошибок выборки для качественных (номинальных и порядковых) признаков по методике Ю.П. Лисицына, К.А. Отдельновой, (1987 г.).
Изучение особенностей заболеваемости исследуемой группы женщин проведено как у женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных, так и у пациенток, не имеющих с раннюю неонатальную смертность новорожденных в анамнезе. Полученная информация позволила проанализировать уровень и структуру заболеваемости обследованной группы, а также внутреннюю структуру наиболее часто встречающихся классов болезней.
Анализ уровня заболеваемости женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных выявил, что его величина превышает аналогичный показатель среди женщин без ранней неонатальной смертности новорожденных за исследуемый период времени и составляет 1771,5%о (у контрольной группы женщин – 1594,1%о)[5,6,7].
Таблица 1
Ранговая структура общей заболеваемости всех обследованных женщин (в % к итогу).
| п/№ | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Классы болезней | % | Классы болезней | % | |
| 1 | Болезни органов дыхания | 21,0 | Болезни органов пищеварения | 21,0 |
| 2 | Болезни органов пищеварения | 16,7 | Болезни органов дыхания | 19,3 |
| 3 | Блезни системы кровобращения | 14,6 | Болезни системы кровообращения | 17,8 |
| 4 | Инфекционные и паразитарные болезни | 8,4 | Болезни глаза и его придаточного аппарата | 7,9 |
| 5 | Болезни мочеполовой систем | 7,4 | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни | 7,3 |
| 6 | Псисихические рассройства и расстройства поведения | 5,4 | Болезни мочеполовой системы | 5,9 |
| 7 | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | 5,0 | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | 4,5 |
| 8 | Болезни костно-мышечной системы | 4,5 | Болезни нервной системы | 3,9 |
| 9 | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | 4,0 | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | 3,1 |
| 10 | Болезни кожи и подкожной клетчатки | 3,7 | Болезни костно-мышечной системы | 3,0 |
| 11 | Другие классы болезней | 9,3 | Другие классы болезней | 6,3 |
| Итого: | 100,0 | Итого: | 100,0 | |
Для углубленного изучения структуры заболеваемости была использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10).
Ранговая структура заболеваемости обследованных женщин (таблица 1) выявила, что лидирующие три места занимают класс болезней органов дыхания, класс болезней системы кровообращения и класс болезней органов пищеварения, имеются лишь различия в частоте их встречаемости.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что уровень хронической заболеваемости женщин основной группы за исследуемый период времени в среднем составил 1354,5%o, а контрольной соответственно 1048,5%о. Более высокие цифры хронической заболеваемости у женщин основной группы обусловлены выбором объекта наблюдения, который представлен женщинами, имеющими какие-либо заболевания, приводяще к ранней неонатальной смертности новорожденных.
Изучение хронической заболеваемости обследованных женщин показало, что в 67,2 случаях в расчете на 100 женщин основной группы и 56,9 случая в расчете на 100 женщин контрольной группы имело место сочетанность хронической патологии, причем у женщин основной группы в 1,2 раз достоверно (p<0,05) больше встречается по 2-3 и более 3-х хронических заболевания, чем у женщин контрольной группы, у которых большее число женщин имеют по 1-му хроническому заболеванию. Все это требует более комплексного подхода к выбору противовоспалительной терапии у женщин, больных эндометриозом и более раннему выявлению заболеваний у женщин группы контроля.
Изучение структуры гинекологической заболеваемости среди женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных выявило, что на протяжении последних 10 лет заболеваемость эндометриозом оставалась на достаточно высоком уровне и колебалась с 33,5 случая на 100 тыс. женщин в 2002г. (89,1%) до 31,4 случая на 100 тыс. женщин в 2012 г. (95,3%).
Результаты проведенного нами обследования женщин, обратившихся в женскую консультацию системы ФМА по поводу гинекологической заболеваемости показала, что её уровень по обращаемости составил 1432,2 случая на 1000 женщин (таблица 2). Наибольшая частота обращений была по поводу: заболеваний молочных желез 23,4%, миомы матки 18,3%, эндометриоза 16,2%, доброкачественные опухоли яичников 10,5% и др.
Таблица 2
Гинекологическая заболеваемость женщин, обратившихся к врачу-гинекологу (на 1000 обследованных)
| № п/п | Гинекологические заболевания, выявленных у женщин во время обращения в женскую консультацию | В % | На 1000 женщин |
| 1 | Воспалительные заболевания органов малого таза, без указания нозологии | 10,6 | 138,4 |
| 2 | Инфекции, передаваемые половым путем | 6,0 | 78,1 |
| 3 | Эндометриоз | 16,2 | 209,8 |
| 4 | Доброкачественные опухоли яичников | 10,5 | 136,2 |
| 5 | Миома матки | 18,3 | 236,6 |
| 6 | Рак шейки матки | 0,7 | 8,9 |
| 7 | Кровотечения | 3,6 | 46,8 |
| 8 | Энтропион шейки матки | 3,1 | 40,2 |
| 9 | Заболевания молочных желез | 23,4 | 301,4 |
| 10 | Рак молочных желез | 0,9 | 11,2 |
| 11 | Другие гинекологические заболевания | 6,7 | 87,0 |
| Итого: | 100,0 | 1332,6 |
Детальный анализ воспалительных заболеваний половых органов показал, что наиболее часто у них диагностируется хронический эндометрит (56,0%). Второе место по распространенности занимает сальпингит и оофорит, удельный вес женщин с указанным поражением составил 17,8% среди заболевших. Третье место принадлежит эндоцервициту и другим патологическим состояниям шейки матки, которыми страдали 16,8% женщин. У 7,0% женщин наблюдались инфекции мочеполовых путей, вызванные хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами и кишечной палочкой, обращает на себя внимание рост в динамике за годы наблюдения нарушений менструального цикла с 4,5 до 5,2% (рис. 1).
Рис. 1. Внутренняя структура воспалительных заболеваний половых органов у обследованного контингента женщин основной группы (в % к итогу).
При анализе особенностей в течении беременности, осложнённой эндометриозом, установлено, что число женщин, выявленных с заболеваниями, сопровождаемых повышенной температурой, составила 9,8%. Среди прочих осложнений беременности преобладали состояния, сопровождающиеся ранним гестозом средней степени тяжести (43,3%), повышенным артериальным давлением (19,2%), отёками (6,4%), кровотечениями (11,5%) и другими нарушениями или заболеваниями (10,7%)[8,9,10].
При анализе особенностей в течении беременности установлено, что число женщин, выявленных с заболеваниями, сопровождаемых повышенной температурой, составила 9,8%. Среди прочих осложнений беременности преобладали состояния, сопровождающиеся ранним гестозом средней степени тяжести (43,3%), повышенным артериальным давлением (19,2%), отёками (6,4%), кровотечениями (11,5%) и другими нарушениями или заболеваниями (10,7%).
Важным звеном в лечении гинекологических заболеваний является прохождение полного непрерывного лечебного курса в специализированных стационарах (как в круглосуточных, так и в дневных). Полученные данные свидетельствуют, что только 68,8% заболевших женщин пошли курс лечения в полном объеме, 27,1% преждевременно прекратили назначенное лечение, не считая целесообразным дальнейшее его продолжение, так как, по их мнению, «они вполне здоровы».
В ходе исследования были изучены аспекты медико-социальной реабилитации женщин. Основными принципами, которые легли в основу медико-социальной реабилитации, явились: комплексность, индивидуальность, непрерывность, длительность и последовательность. Виды реабилитации (медицинская, психологическая, профессиональная и социальная) были представлены основными направлениями, которые включали следующие мероприятия: медицинские, психологические и социальные, основным моментом в которых было внедрение элементов здорового образа жизни.
Медицинская реабилитация представляет собой совокупность мероприятий и видов помощи, необходимых для лечения болезней и предотвращения ухудшения состояния здоровья женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных. Этот вид реабилитации включает в себя диагностику и лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья. При составлении медицинских мероприятий по реабилитации женщин выбирали мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма, повышение жизненной активности женщин.
Психологической реабилитации в сложном комплексе восстановительного лечения принадлежит не менее важное место, при этом психологическая реабилитация неразрывно связана с медицинской, так как содействует еще в период лечения психологической подготовке женщины с ранней неонатальной смертностью новорожденных к необходимой адаптации. Важным моментом было обучить женщину переоценке ценностей для уменьшения масштаба переживаний, переключению внимания на другие проблемы, в частности на интересы родных и близких, друзей, отказ от неблагоприятных факторов риска для здоровья.
Мероприятия по внедрению элементов здорового образа жизни являются в настоящее время наиболее актуальными и эффективными в ряду важнейших профилактических мероприятий, которые должны быть активно использованы женщинами для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Реализация этого направления в основном определяется тем, как каждая женщина, больная туберкулезом, лично относится к своему здоровью и несет ответственность за его сохранение. Большое значение в этом принадлежит факторам риска, зависящим только от поведения самой женщины, пагубно влияющих на течение и исход заболевания и отрицательно воздействующих на организм в целом: злоупотребление алкоголем и табакокурение, психоэмоциональные стрессы, несбалансированное питание и неправильный режим труда и отдыха. Определяющим моментом в реализации программного принципа здорового образа жизни является осознанное отношение женщины к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь.
Для реализации вышеуказанных направлений медико-социальной реабилитации на базе одной их женских консултаций системы ФМБА России была создана Школа здоровья для женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных и членов ее семьи. К работе в них были привлечены врачи акушеры –гинекологи, врачи-неонатологи и психологи. Занятия в школе проводились в течение года, по 2 курса индивидуальных занятий и от 3-х до 4-х курсов групповых занятий. Очень большое значение отдавалось не только индивидуальным беседам женщины с врачами о наиболее значимых факторах риска развития гинекологической патологии, приводящей к с ранней неонатальной смертности новорожденных, методах лечения и профилактики за счет изменения вредных привычек, но и групповым занятиям, на которых рассматривалась польза применения различных элементов здорового образа жизни.
Поскольку женщины более глубоко переживают свое заболевание в первую очередь в семейном кругу, то существенное значение отводилось коррекции семейного статуса, межличностных семейных отношений, поэтому для облегчения реабилитации женщин, больных туберкулезом, к занятиям в школе привлекались и члены ее семьи. Врачи акушеры-гинекологи и психологи доступно объясняли им о необходимости изменения негативных факторов образа жизни, влияющих на здоровье как самой женщины, так и членов ее семьи и особенно будущих детей. При этом разъяснялось, что необходимо отказаться от:
- - злоупотребления алкоголем и табакокурением;
- - соблюдать правильный режим труда и отдыха;
- - вести активный, подвижный образ жизни;
- - придерживаться полноценного питания;
- - своевременно и регулярно посещать врачей и выполнять все назначенные ими рекомендации;
- - повышать уровень медицинской грамотности в вопросе лечения и профилактики инфекционных заболеваний моче-половых путей и гинекологических заболеваний.
При оценке эффективности использования предложенных реабилитационных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди женщин с ранней неонатальной смертностью новорожденных посещавших школу здоровья (70,5%) и не считавших это необходимым (29,5%).
Выводы: В результате проведения медико-социальной профилактики женщин, больных хроническими гинекологическими заболеваниями, являющими ся факторами риска развития перинатальных потерь, удалось выработать у 67,1% из них адекватную реакцию на гинекологическое заболевание, его лечение и профилактику. Это позволило сократить в 1,8 раза (с 31,6% до 21,9%) случаи преждевременного прекращения лечения, в результате чего сократился в 2,2 раза удельный вес женщин с таким заболеванием как эндометриоз (с 61,6% до 28,4%).
Кроме того, в 1,6 раза увеличилось число женщин, ставших регулярно и своевременно посещать врача и выполнять его назначения (с 66,4 % до 87,5%).
Повышение уровня медицинской грамотности у 25,1% обследованных женщин способствовало позитивному изменению образа жизни, что проявилось в достоверном (p<0,01) увеличении в 2,4 раза с 26,6% до 53,5% удельного веса женщин, применяющих различные аспекты здорового образа жизни, в том числе 10,1% женщин уменьшили употребление алкоголя; 15,4% отказались от курения; у 12,5% женщин улучшилось питание, а у 7,8% нормализовался ночной сон; двигательная активность повысилась у 10,7% женщин. Результаты опроса женщин выявили положительную оценку внедрения медико-социальных реабилитационных мероприятия у 87,5% женщин.
Среди пациенток, не посещавших школу здоровья и не прошедших реабилитационный курс в полном объеме, удельный вес женщин с эндометриозом снизился не значительно (с 45,2% до 37,2%), клиническое излечение гинекологического заболевания достигнуто у 18,6% женщин. Занятия с психологом из данной группы женщин не посещал никто. Кроме того, женщин, изменивших свой образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал школу здоровья. Так уменьшили употребление алкоголя всего 6,1% женщин; отказалось от курения 10,4%; улучшили питание 5,7% обследуемых, а вот ночной сон нормализовался лишь в 5,1% случаях.
Приведенный анализ эффективности внедрения медико-социальной реабилитации среди женщи с риском развития ранней неонатальной смертности новорожденных, показал, что только выполнение всех ее аспектов способствует улучшению показателей здоровья.
Список литературы
- Мингалева Н.В. Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007;(6):21-24.
- Михалюк Н.С. Динамика социальных и биологических факторов, воздействующих на детей. Здравоохранение Российской Федерации 2004;(6):44-45.
- Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.М., Клименко П.А., Панина ОБ., Трофимова О.А. Улучшение перинатальных исходов – одна из основных проблем современного акушерства. Российский вестник акушера-гинеколога 2008;(6):56-60.
- Трифонова Н.Ю., Ашанина Н.М. Роль амбулаторно- поликлинических учреждений в реабилитации пациентов с хронической патологией. В сб. X Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке: Концепции болезней и цивилизации». Москва. 2009. С. 75-76.
- Трифонова Н.Ю. Формирование здорового образа жизни женщин и детей как один из факторов сохранения и укрепления здоровья населения. Проблемы управления здравоохранением 2007;(6):45-47.
- Трифонова Н.Ю., Борсова Ф.Р. Влияние курения на состояние здоровья женщин с неразвивающейся беременностью. Вестник Медико-стоматологического института 2011;(2):69-72.
- Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Рябинкина И.Н. Взаимосвязь показателей материнской и перинатальной смертности в субъектах РФ. Акушерство и гинекология 2012;8(2):70-75.
- Vredevoogd CB. Perinatal mortality assessed: results of a regional audit. Wolleswinkel-van den Bosch, M.P. Amelink-Verburg. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(10):482-487.
- Walfisch A. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits. Obstet Gynecol 2001;98:491-7.
- Wardle SP. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001;84:9-13.
References
- Mingaleva N.V. Health and social aspects of gynecological diseases. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2007;(6):21-24. (In Russian).
- Mikhalyuk N.S. Dynamics of social and biological factors affecting children. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2004;(6):44-45. (In Russian).
- Savel'eva G.M., Sichinava L.G., Shalina R.M., Klimenko P.A., Panina OB., Trofimova O.A. Improvement of perinatal outcomes is one of the main problems of current obstetric care. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa 2008;(6):56-60. (In Russian).
- Trifonova N.Yu., Ashanina N.M. The role of outpatient facilities in rehabilitation of patients with chronic pathology. In: “Health and education in XXI century: Conception of Diseases and civilization“, X International Congress. Moscow . 2009. P. 75-76. (In Russian).
- Trifonova N.Yu. Formation of healthy lifestyle in women and children as a factor of public health protection and promotion. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2007;(6):45-47. (In Russian).
- Trifonova N.Yu., Borsova F.R. Influence of tobacco on health status of women with non developing pregnancy. Vestnik mediko-stomatologicheskogo instituta 2011;(2):69-72. (In Russian).
- Shuvalova M.P., Frolova O.G., Ratushnyak S.S., Ryabinkina I.N. Relationship between indicators of maternal and perinatal mortality in the RF subjects. Akusherstvo i ginekologiya 2012;8(2):70-75. (In Russian).
- Vredevoogd CB. Perinatal mortality assessed: results of a regional audit. Wolleswinkel-van den Bosch, M.P. Amelink-Verburg. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(10):482-487. (In Russian).
- Walfisch A. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits. Obstet Gynecol 2001;98:491-7.
- Wardle SP. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001;84:9-13.