Н.В. Косолапова
Московский государственный университет экономики, статистики и информатики
Medical service: legal aspects
N.V. Kosolapova
Moscow State University of Economics, Statistics and Informatics
Резюме. В работе рассмотрены актуальные вопросы правовой регламентации медицинской услуги. В советский период отношения, складывающиеся между пациентом и медицинской организацией (производителем медицинской услуги), имели административно-правовую природу. В основах законодательства о здравоохранении 1969 г. преобладали административно-правовые нормы. По сути, течь шла об административно-правовом договоре.
После реформирования медицинского законодательства приоритет в регулировании деятельности медицинские организации получили гражданско-правовые нормы. Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги. Однако определения понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга" данные в ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" не носят гражданско-правового характера.
Договор возмездного оказания услуги, регулируется главой 39 Гражданского кодекса РФ, правила которой применяются к договорам оказания медицинских услуг.
Однако, медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой. Действующее гражданское законодательство не учитывает следующих особенностей медицинской услуги:
- медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства; ее нельзя рассматривать обособлено от производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги;
- рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым “нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)”;
- медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при ее оказании, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг.
Представляется, что медицинская услуга - это совокупность возмездных, необходимых, достаточных, добросовестных, профессиональных действий медицинской организации (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги), содержанием которых является медицинское вмешательство (комплекс вмешательств), имеющее объектом своего воздействия здоровье человека.
Ключевые слова: медицинская услуга; правовое регулирование; медицинское право; медицинское страхование.
Abstract. The paper discusses topical issues of legal regulation of medical services. In the Soviet period the relations between the patient and the health organization (provider of medical services, had a legal and administrative nature. The health legislation of 1969 was mainly based on administrative and legal norms. In fact, the relations were rather based on administrative and legal contract.
Following reforming in healthcare legislation civil law norms became focal in regulating medical activities. Health care delivery is a special type of service per se. However, the definitions "health care" and "medical service" specified by paragraph two of the Federal Order #323-FZ "On basic principle of health protection of the citizens of the Russian Federation" as of 21.11. 2011 do not fall within the scope of civil law.
Services for a fee contract is regulated by Chapter 39 of the Civil code of the Russian Federation; its rules are applicable to contracts for medical services.
However, a medical service has a number of features that distinguish it from regular domestic services. The existing civil law does not consider the following peculiarities of medical services:
- a medical service is inseparable from the process of service delivery and is consumed at the moment of its provision; it cannot be considered in isolation from the provider, and in the moment of its delivery, with rare exceptions, presence of the service consumer is essential;
- a medical services’ market is the market of so-called “offended sovereignty of the consumer (the patient)”;
- a medical service is unique in that the consumer is not its passive recipient but rather an active participant of the process. A universal compensatory nature of medical services should be pointed out at as well.
It seems that a medical service is a set of compensated, relevant, sufficient, reliable and professional actions of a medical organization (services’ provider) aimed at satisfying the patient’s needs (services’ consumer), the contents of which is a medical intervention (a set of interventions), affecting the human health.
Keywords: medical service; legal regulation; medical law; medical insurance.
Реформирование отечественного здравоохранения, сопровождавшееся введением в 90-х годах прошлого столетия систем обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), распространением платных медицинских услуг (ПМУ), обусловило изменение правовой природы отношений, возникающих в связи с оказанием медицинской помощи населению.
В дореформенный период отношения, складывающиеся между пациентом и медицинской организацией (МО) (производителем медицинской услуги), имели административно-правовую природу. В основах законодательства о здравоохранении 1969 г. [2] преобладали административно-правовые нормы. По сути, течь шла об административно-правовом договоре, к особенностям которого относят: неравноправное положение участников; регулирование отношений актами органов государственного управления; административную ответственность за неисполнение договорных условий; рассмотрение споров, как правило, в административном порядке [9].
Сегодня административно-правовые отношения продолжают играть существенную роль в вопросах управления системой здравоохранения, особенно между органами управления здравоохранения и МО по руководству этими учреждениями, при осуществлении федеральными службами и их территориальными органами функции государственного надзора за безопасностью медицинской деятельности.
Однако, приоритет в регулировании деятельности МО имеют гражданско-правовые нормы.
Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги. Услуга, с точки зрения гражданского права - это совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности (п. 1 ст. 779 ГК РФ), направленных на удовлетворение потребностей других лиц [1].
Легальное определение понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга" дано в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [3] (далее - Основы). Итак, медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Представляется, что данные определения, соотносимые как общее и часть не носят гражданско-правового характера.
По мнению Данилочкиной Ю.В., медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи) и именно медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. «Можно различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - экстренные ситуации.… В последнем варианте отношения возникают при наличии в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства…. Решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения. Если пациент приходит в сознание, то его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются уже в соответствии с его волеизъявлением. В указанном бессознательном состоянии возникают отношения медицинской помощи, но не могут возникнуть отношения по поводу оказания медицинской услуги. С приходом в сознание возникают отношения по поводу оказания медицинской услуги, но и отношения медицинской помощи продолжают существовать, наполняя услугу медицинским содержанием. Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне их, соответственно, категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги» [7].
Позволю не согласиться с данным утверждением. Действующее законодательство (п. 9 ст. 20 Основ) регламентирует допустимость медицинского вмешательства (а не медицинской помощи) без согласия пациента (законного представителя) по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. То есть законодатель использует понятие медицинское вмешательство, понимая под ним - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п. 5 ст. 2 Основ). Именно на медицинское вмешательство (а не на медицинскую помощь) оформляется согласие или отказ от него. Таким образом, содержание медицинской услуги образует медицинское вмешательство (комплекс вмешательств), имеющее объектом своего воздействия здоровье человека. В свою очередь, медицинская услуга входит в понятие медицинской помощи, представляющей собой определенным образом организованный порядок предоставления медицинских услуг. Не случайно ст. 32 Основ классифицирует медицинскую помощь по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
Медицинская услуга, с точки зрения А.В.Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)" [8]. Она направлена на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству [8]. На мой взгляд, данное определение нуждается в уточнении. Производителем услуги (и ответственным перед пациентом лицом) будет являться не медицинский работник, а медицинская организация. Поэтому точнее будет сказать, что медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, профессиональных действий медицинской организации (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).
Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуги, регулируются нормами главы 39 ГК РФ. В ст.779 прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.
Однако, медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.
Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую услугу нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.
Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым “нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)”. При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию, минимальной достаточности.
В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при ее оказании, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской услуги, получаемой им.
К сожалению, действующее законодательство не учитывает этих особенностей медицинской услуги.
Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, остаются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать: бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС). Рассмотрим данные виды медицинских услуг подробнее.
В основу правоотношений, возникающих в условиях ОМС, положена система гражданско-правовых договоров, которые заключаются между субъектами медицинского страхования.
Права, обязательства, ответственность МО при оказании медицинской помощи по ОМС возникает из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [6].
Сторонами по этому договору являются с одной стороны СМО, а с другой – МО, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. По своей правовой природе этот договор соответствует гражданско-правовому договору по возмездному оказанию услуг, который регулируется положениями главы 39 части 2 ГК РФ.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи - это соглашение между медицинской организацией и СМО, по которому медицинская организация обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а СМО обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги.
Особенностью данного договора является то, что понятия “заказчик” услуги и ее “потребитель” не тождественны. СМО выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица. Определение данного вида договора дается в ст. 430 ГК: “Договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу”[1].
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Страховщик (кредитор) поручает, а медицинское учреждение (должник) берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, гражданам.
Круг граждан, которые могут обратиться в конкретное лечебное учреждение по поводу оказания медицинской помощи, ограничен теми лицами, которым Страховщик, заключивший договор с данным учреждением, выдал страховой полис или иное направление.
Таким образом, по Договору на оказание и оплату медицинской помощи определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц-пациентов, чьи интересы данный договор защищает.
Далее, гражданско-правовые отношения возникают между МО и гражданами при оказании платных медицинских услуг, когда плательщиком является сам пациент. Оказание платных медицинских услуг МО осуществляется на основании Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее Правила)» [5]. Согласно п. 2 Правил "платные медицинские услуги" - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Ответственность МО в случае несоблюдения сроков исполнения услуг по договору наступает в соответствии с нормами Закона РФ “О защите прав потребителя” [4]. Тем самым распространяется действие данного закона на сферу платных медицинских услуг, оказываемых в системе здравоохранения.
Таким образом, медицинская услуга - это совокупность возмездных, необходимых, достаточных, добросовестных, профессиональных действий медицинской организации (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги), содержанием которых является медицинское вмешательство (комплекс вмешательств), имеющее объектом своего воздействия здоровье человека.
Список литературы
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 23.07.2013). Собрание законодательства РФ, 29.01.1996; № 5, ст. 410.
- Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (вместе с Основами законодательства): закон СССР от 19.12.1969 № 4589-VII (ред. от 22.05.1990). Ведомости Верховного Совета СССР, 1969; №52, ст. 466.
- Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Собрание законодательства РФ, 28.11.2011; № 48, ст. 6724. Собрание законодательства РФ, 28.11.2011; №48, ст. 6724.
- О защите прав потребителей: закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 02.07.2013). Собрание законодательства РФ, 15.01.1996; №3, ст. 140.
- Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006. Собрание законодательства РФ, 08.10.2012; №41, ст. 5628.
- Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1355н. Российская газета 16.01.2013; № 6.
- Данилочкина Ю.В. Понятие и правовая природа медицинских услуг. Медицинское право 2008; (4): 17.
- Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. Москва: Статут; 1998. С. 112.
- Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии). СГП 1966; (10): 134.
References
- The Civil Codex of the Russian Federation (part II) of 1996 January 26 № 14-FZ (ed. 2013 Jul 23). Collection of Laws of the RF, 29.01.1996; № 5, art. 410. (In Russia).
- On approving the Principles of legislation of the USSR and the union republics on health care (with the Principles of legislation): the Law of the USSR of 1969 December 19 № 4589-VII (ed. 1990 May 22). Vedomosti Verkhovnogo Soveta SSSR, 1969; №52, art. 466. (In Russia).
- On the basis for population health protection in the Russian Federation: the Federal Law of 2011 November 21 № 323-FZ. Collection of Laws of the RF, 28.11.2011; № 48, art. 6724. (In Russia).
- On consumer rights protection: the Law of the RF of 1992 February 07 № 2300-1 (ed. 2013 Jul 02). Collection of Laws of the RF, 15.01.1996; №3, art. 140. (In Russia).
- On approving the procedure of providing paid medical care in health facilities: Regulation of the Government of the RF of 2012 October 04 № 1006. Collection of Laws of the RF, 08.10.2012; №41, ст. 5628. (In Russia).
- On approving the form of standard contract for provision and payment for medical care in MHI: the Order of MoH of the RF of 2012 December 24, № 1355n. Rossiyskaya gazeta 16.01.2013; № 6. (In Russia).
- Danilochkina Yu.V. The concept and legal nature of medical service. Meditsinskoe pravo 2008; (4): 17. (In Russia).
- Tikhomirov A.V. Medical law: Practical Manual. Moscow: Statut; 1998. p. 112. (In Russia).
- Yampol'skaya Ts.A. On the theory of administrative contracts (instead of review). SGP. 1966; (10): 134. (In Russia).