Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М.
ЦНИИОИЗ Росздрава
Prerequisites and Ways to Complex Restructurization of Heath Care Facilities at Region Level
Matveev E.N., Leonov S.A., Son I.M.
| Актуальность проблемы реструктуризации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи связана с необходимостью перехода от экстенсивной модели здравоохранения на прогрессивные медико-организационные формы оказания помощи с целью повышения эффективности использования ограниченного материального, финансового и кадрового потенциала отрасли. Система реструктуризации предполагает переход на многоуровневую систему оказания помощи, осуществление ступенчатого размещения средств по этапам обслуживания. Получают развитие ресурсосберегающие технологии, переход на систему общей врачебной практики. | Vital issue in restructurization of hospital and ambulatory/polyclinic care is related with indispensability in transition from extensive model of health care to present day medical and organization forms of health care provision aimed at more efficient usage of limited material, financial and resource potentials in health care. The restructurization system proposes changing to the multilevel system of health care as well as performing stepwise resource allocation over phases of service. Resources saving technologies are progressing as well as transmission to a system of general practice is developing. |
Противоречивость политических и социально-экономических реформ в России нашла зеркальное отражение в сложности проводимых преобразований в системе здравоохранения. Это обусловлено многими факторами, которые можно объединить в три основные группы:
- несовершенство принципов финансирования медицинской помощи, неэффективное использования выделенных ресурсов, господство административно-командных методов управления;
- появление новых проблем, связанных с переходом от государственной системы здравоохранения к бюджетно-страховой с качественно новыми экономическими отношениями;
- недооценка важности реформ системы здравоохранения, как важнейшего сектора экономики страны.
В условиях неудовлетворительного финансирования отрасли со всей остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные модели развития и экономические методы управления.
Вместе с тем, как показал анализ основных тенденций, в развитии медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения отрасли, в стране сохраняется экстенсивный тип развития, углубляются диспропорции между отдельными секторами здравоохранения, врачами первичного звена здравоохранения и врачами специалистами, уровнями иерархии организации медицинской помощи.
За последний период усилилась диспропорция между объемами предоставляемой населению медицинской помощи и занятыми врачебными должностями. При отмечаемом снижении объемов помощи населению в стационарном и амбулаторно-поликлиническом секторах в них продолжается рост обеспеченности врачебными кадрами.
В больничном секторе сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии организации медицинской помощи (местный, районный, межрайонный (зональный), областной), в результате чего неудовлетворительно используются больничные койки в маломощных больницах и перегружены крупные многопрофильные больницы и специализированные центры.
Отсутствует интеграция в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения в использовании маломощных стационаров для организации медико-социальной помощи населению. В силу концентрации специализированных видов помощи и новейших медицинских технологий в крупных учреждениях (на вышестоящих уровнях организации медицинской помощи) углубляется разрыв в качественных показателях стационарной помощи населению, проживающему в крупных городах и жителям небольших городских поселений и сельских местностей. При этом нерационально используются дорогостоящие больничные койки в специализированных отделениях в результате отсутствия организации системы долечивания больных и проведения восстановительного лечения в учреждениях (отделениях) соответствующего профиля.
Большие ресурсы сосредоточены в службе скорой медицинской помощи, в значительной мере дублирующей деятельность участковых служб. Целью проводимой в стране реформы здравоохранения является преобразование существующей системы здравоохранения, повышение ее медицинской, социальной и экономической эффективности. При этом содержанием реформирования отрасли должна стать реструктуризация стационарной и внебольничной помощи на основе перехода отрасли на современные медико-организационные и ресурсные модели развития на базе прогрессивного правового, экономического, нормативного и организационного обеспечения.
Реструктуризацию стационарной и внебольничной помощи целесообразно проводить на основе разработки территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, которые проводятся ежегодно, начиная с введения в действие приказа МЗ РФ и ФФОМС от 9 октября 1998г. № 302/87.
При проведении реструктуризации отрасли, применим комплексный подход, охватывающий все сектора здравоохранения, включающий переход на прогрессивные медико-организационные и ресурсные модели развития с учетом уровней иерархии организации медицинской помощи для территорий разного типа [1].
Разработаны медико-организационные основы реструктуризации стационарной и внебольничной медицинской помощи. Предлагается осуществлять проведение реструктуризации на основе комплексного подхода к реформированию всех секторов здравоохранения (стационарного, амбулаторно-поликлинического, скорой и неотложной медицинской помощи) с переходом на прогрессивные модели развития.
Содержанием реструктуризации является:
- рационализация предоставляемой населению медицинской помощи по ее видам,
- реорганизация сети учреждений здравоохранения с учетом их медицинской эффективности,
- реорганизация ресурсного и финансового обеспечения на основе перехода на современную дифференцированную многоуровневую систему медицинского обеспечения, включающую: развитие межрайонных центров специализированной помощи,
- проведение профилизации учреждений с учетом их лечебно-диагностических возможностей,
- дифференциация оказания медицинской помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса,
- переход к институту врача общей (семейной) практики.
Преимущественное развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения на основе обшей врачебной практики позволит обеспечить повышение доступности и качества медицинской помощи, более эффективное использование ресурсов за счет перераспределения части объемов помощи населению из стационарного сектора во внебольничный, сокращения дублирования в работе врачей, интеграции неотложной помощи в систему обшей врачебной практики.
Первым этапом реформирования системы является обеспечение структурной эффективности системы здравоохранения на основе формирования рациональной многоуровневой модели сети учреждений здравоохранения с дифференциацией по интенсивности лечебно-диагностического процесса.
Дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, более широкое использование стационаров дневного пребывания в больницах, а также обеспечение преемственности в работе учреждений здравоохранения и социального обеспечения позволит более эффективно использовать коечный фонд стационаров.
В качестве механизма реализации задач реструктуризации здравоохранения на региональном уровне предлагается проведение разработки Региональной схемы (модели) реструктуризации системы оказания населению медицинской помощи и сети учреждений здравоохранения.
Научно-методической базой по реструктуризации системы оказания медицинской помощи населению являются:
- углубленный анализ официальных статистических данных МЗ РФ;
- анализ отечественного и зарубежного опыта по данной проблеме;
- результаты научно-исследовательских работ НПО "Медсоцэкономинформ", проведенных в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 годы "Разработка научных основ охраны здоровья населения и дальнейшего развития здравоохранения в период его реформирования".
Формирование концепции по реструктуризации системы оказания медицинской помощи, оптимизации существующей сети учреждений здравоохранения проводилось на основе перехода на современные прогрессивные модели развития с учетом их ресурсного обеспечения (медицинские кадры, удельные финансовые затраты, оснащение медицинским оборудованием) [2].
Их разработка проводилась по уровням иерархии организации медицинской помощи (районный, межрайонный /зональный/, областной), с учетом региональных особенностей территорий (уровня социально-экономического развития, транспортной инфраструктуры, наличия тяготения районных систем расселения к крупным городским центрам, экономической целесообразности).
При обосновании путей реформирования отрасли здравоохранения использован комплекс методов: статистический, нормативный, балансовый, системного подхода, структурного анализа по методу компонентов, эталона, оптимизационного моделирования, сравнительный и др.
Реструктуризацией должны быть охвачены важнейшие направления деятельности системы здравоохранения в виде специальных программ, в которых должно быть обеспечено:
- определение приоритетов в развитии здравоохранения регионов и установление баланса между уровнями потребления населением ресурсов здравоохранения и имеющимися ограниченными экономическими возможностями;
- установление оптимальных пропорций между видами медицинской помощи;
- обеспечение перехода отрасли на прогрессивные модели развития, отвечающие требованиям научно-технического прогресса, реализующие возможности современных медицинских и организационных технологий.
- использование нормативного регулирования, которое должно охватить важнейшие стороны деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения.
Реструктуризация предполагает:
- определение объемов предоставляемой населению медицинской помощи по видам и уровням ее оказания;
- формирование многоуровневой системы оказания медицинской помощи населению;
- переход на прогрессивные модели стационарного обеспечения;
- дифференциацию больничных коек по интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- поэтапный переход на систему общей врачебной практики;
- интеграцию неотложной медицинской помощи в систему общей врачебной практики;
- дифференциацию ресурсного обеспечения здравоохранения по видам помощи и степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- разработку современной номенклатуры учреждений здравоохранения в соответствие с прогрессивными моделями медицинского обеспечения населения.
Необходимо правовое регулирование важнейших аспектов деятельности системы здравоохранения для обеспечения реструктуризации отрасли по основным направлениям:
= первичная медицинская помощь,
= больничная помощь,
= ресурсосберегающие технологии,
= специализированная медицинская помощь;
= медико-социальная помощь населению;
= финансирование здравоохранения;
= обеспечение качества медицинской помощи;
= права и профессиональная ответственность работников системы здравоохранения.
Методической основой реструктуризации отрасли являются апробированные практикой современные принципы оптимизации оказания медицинской помощи населению:
- регионального подхода при формировании на территории сети учреждений здравоохранения с многоуровневой организацией медицинского обеспечения и этапности в лечении больных;
- размещения средств здравоохранения по этапам оказания медицинской помощи;
- дифференциации оказания медицинского обеспечения по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;
- интеграции систем здравоохранения и систем социального обеспечения;
- развития замещающих стационар технологий (дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице, стационары на дому и др.);
- развития первичной медицинской помощи на основе принципов общей врачебной практики и интеграция в нее неотложной медицинской помощи населению.
Реализация этих принципов позволит обеспечить оптимизацию использования имеющихся ресурсов (материально-технических, кадровых, финансовых) с одновременным обеспечением медицинской и социальной эффективности деятельности учреждений здравоохранения на территории региона в целом.
Конечной целью комплексной реструктуризации системы оказания медицинской помощи является повышение эффективности использования имеющихся ресурсов с целью повышения качества предоставляемой медицинской помощи населению (целевая установка реформирования системы здравоохранения).
Формирования рациональной сети медицинских организаций
Алгоритм формирования рациональной сети медицинских организаций представлен на схеме 1.
Формирование рациональной сети медицинских организаций основано на расчетах потребности населения каждого муниципального образования в медицинской помощи - адекватной этой потребности мощности сети медицинской помощи.
Расчеты потребности в медицинской помощи основываются на:
• численности населения, сложившегося (или прогнозируемого на конец планового периода),
• показателях общей заболеваемости населения пилотного региона,
• расчетных технологических нормативах кратности оказания различных медицинских услуг при том или ином заболевании (либо группе заболеваний),
• расчетных нормативах временных затрат на оказание медицинских услуг.
Для повышения эффективности оказания медицинской помощи общая мощность сети распределяется по уровням (этапам), характеризующимся, в первую очередь, степенью сложности медицинских технологий. При этом учитывается как эффективность, так и доступность медицинской помощи.
Сложность сочетания этих принципов обусловлена разнонаправленностью действий, направленных на максимально возможную реализацию каждого из этих принципов в отдельности.
Эффективность достигается за счет достаточно высокого уровня концентрации сил и средств, но при этом снижается уровень географической и временной доступности медицинской помощи.
И наоборот, максимальное приближение возможно большего числа видов и объемов медицинской помощи к месту проживания жителей небольших населенных пунктов приводит к распылению сил и средств системы медицинской помощи, повышению затрат, сопровождающемуся к тому же снижением ее эффективности.
Формирование рациональной региональной сети медицинской помощи базируется на использовании двух показателей:
• минимального размера функционального блока оказания того или иного вида медицинской помощи, обеспечивающий приемлемый уровень эффективности ее оказания,
• нормативного показателя временной доступности того или иного вида медицинской помощи (с учетом расстояния, транспортных возможностей и развития средств связи), позволяющего оказать медицинскую помощь в сроки, не оказывающие существенного влияния на снижение ее медицинской эффективности.
Под минимальным функциональным блоком понимается минимально допустимый размер подразделения, позволяющий оказывать медицинскую помощь необходимого качества при эффективном использовании ресурсов. Он определяется объемом помощи, оправдывающим существование подразделения. Например, для амбулаторной помощи минимальный функциональный блок должен соответствовать нормативной нагрузке врача. Если ожидаемое число посещений ниже такой нагрузки, то это означает, что минимально допустимый блок не обеспечивается, то есть введение врачебной должности не оправдано.
Фактором, определяющим минимальный функциональный блок, - минимально допустимая техническая оснащенность рабочего места. Чем выше требования к технической оснащенности, тем выше минимально допустимый размер подразделения. Он особенно высок в ресурсоемких специальностях (онкология, офтальмология, кардиохирургия, сосудистая неврология).
Следует также учитывать, что размер минимального функционального блока зависит от экономической ситуации. Чем меньше средств, тем более оправдана концентрация ресурсов, то есть увеличение размера этого блока. При улучшении экономической ситуации появляется возможность децентрализации оказания помощи для ее территориального приближения к населению.
Общий алгоритм формирования рациональной региональной сети медицинской помощи сводится к следующему:
• сеть медицинской помощи делится на несколько уровней. На современном этапе развития медицинских технологий, развития транспортной сети и средств связи целесообразно использование трехуровневой региональной системы оказания медицинской помощи;
• на нижнем (районном) уровне планируется оказание для жителей муниципального образования тех видов помощи, объем которых не меньше величины полной загрузки минимального функционального блока. Чаще всего, это виды медицинской помощи, относящиеся к первичной медико-санитарной помощи. Однако, если расчетный объем какого-либо вида специализированной медицинской помощи для населения конкретного муниципального образования позволяет сформировать полноценный функциональный блок (не меньше минимального), то он может быть сформирован на районном уровне;
• оставшиеся расчетные мощности, предназначенные для оказания медицинской помощи населению муниципального образования, объединяются на межрайонном (окружном) уровне с аналогичными мощностями, предназначенными для населения других муниципальных образований, входящих в состав медицинского округа. При решении вопросов о месторасположении межрайонных (окружных) центров учитываются характер расселения населения, сложившиеся потоки движения больных, транспортная инфраструктура, наличие подготовленных кадров и необходимой диагностической базы;
• из собранных на межрайонном (окружном) уровне мощностей по каждому профилю (специальности) формируются специализированные подразделения, мощность которых не менее мощности минимального функционального блока;
• по профилям и специальностям, мощности которых оказались ниже мощности минимального функционального блока, организуется специализированная медицинская помощь населению медицинского округа на региональном уровне, как правило, в медицинских организациях регионального подчинения;
• из структурных подразделений, оставленных на каждом уровне оказания медицинской помощи, формируются медицинские организации соответственно районного, окружного и регионального уровня. Набор конкретных медицинских организаций определяется номенклатурой медицинских организаций, требованиями к их минимальной мощности, структурой медицинских услуг различного уровня интенсивности, имеющейся материальной базой здравоохранения и инвестиционными возможностями региона.
В тех местах, где временная доступность медицинской помощи (с учетом расстояния, транспортных возможностей и развития средств связи) в условиях сформированной сети медицинской помощи превышает установленные временные показатели доступности медицинской помощи, возможно формирование в радиусе нормативной доступности соответствующего подразделения меньшей мощности, чем мощность минимального функционального блока. Это решение должно приниматься лишь после тщательного изучения возможностей сокращения величины временной доступности за счет строительства дорог, введения дополнительных маршрутов общественного транспорта и т. п. мероприятий.
Сформированная по изложенному алгоритму рациональная региональная сеть медицинской помощи служит основой для разработки стратегического плана реструктуризации здравоохранения региона.
Региональные аспекты реструктуризации
Общие принципы реструктуризации системы медицинского обеспечения населения требует учета региональных особенностей территорий, в частности, численности и состава населения, характера расселения, уровня социально-экономического развития территории и транспортной инфраструктуры [3].
Современные требования к больничным учреждениям
Стремительное развитие специализации медицинской помощи и появление новейших медицинских технологий привело на рубеже 70-80 годов к качественным изменениям в развитии больничных учреждений. Следствием развития специализации стал рост расходов на медицинское обеспечение. Небольшие больницы ни в финансовом, ни в организационном плане не смогли обеспечить на своей базе развитие специализированных отделений и применение интенсивных медицинских технологий.
В 1968 году была принята программа строительства современных больничных учреждений мощностью 500-1000 коек, послужившая основой для построения современной сети больничных учреждений.
На X совещании министров здравоохранения социалистических стран (Cопот, 2-7.VI. 1969) были рассмотрены вопросы стратегии развития стационарной помощи.
В Резолюции совещания были представлены как целесообразные следующие типы больниц.
1. Общие больницы не менее чем на 300-400 коек, с 4-8 отделениями, осуществляющие оказание медицинской помощи населению по основным и некоторым узким специальностям в диапазоне, отвечающем административной единице (район, часть крупного города, города).
2. Общие многопрофильные больницы на 400-600 коек (межрайонные и городские) для оказания медицинской помощи населению одного города (с числом жителей 50-60 тысяч) или группы сельских районов, по основным и узким клиническим профилям (по 8-12 специальностям).
3. Многопрофильные клинические больницы, мощностью 600-1000 и более коек, оказывающих населению высококвалифицированную специализированную помощь.
4. Специализированные больницы мощностью не менее чем на 300 коек (туберкулезные, онкологические, инфекционные, психиатрические и др.).
Вышеуказанные предложения исходили из того, что небольшие больницы недостаточно экономичны, не обеспечивают необходимых объемов и диапазона предоставляемой помощи. С увеличением мощности появляются большие возможности для достижения высокого уровня диагностики, лечения и реабилитации, а также более эффективного использования больничного персонала и оборудования.
Углубленное изучения лечебно-диагностических возможностей больничных учреждений разной мощности, проведенное на основе специального исследования показало, что отделения реанимации и интенсивной терапии, позволяющие вести круглосуточное интенсивное ведение больного, и тем самым обеспечить требование безопасности лечебного процесса, организуются преимущественно в крупных больницах, мощностью 400 коек и выше.
Больничные учреждения небольшой мощности (ЦРБ, городские больницы мощностью, до 200 коек) не всегда имеют возможности организовать круглосуточное интенсивное лечение больных.
Изучение выявило соответствующие различия в составе госпитализированных и содержании деятельности больниц разной мощности, прежде всего, в отношении уровня и структуры хирургических вмешательств. Больницы разной мощности различаются "насыщенностью" медицинским персоналом. Число врачебных должностей в расчете на 100 коек в наиболее крупных больницах, приравненных к областному уровню организации медицинской помощи, достигает 24.4. В крупных больницах зонального значения показатель составляет 15-16, в больницах районного уровня - около 10. В участковой сети в расчете на 100 больничных коек приходится только 5 врачебных должностей. При этом, стоимость содержания койко-дня в больницах разного уровня различается в несколько раз, что обусловлено диапазоном их деятельности, разной оснащенностью учреждения лечебно-диагностической аппаратурой, и укомплектованностью медицинским персоналом.
Статистическая разработка данных о мощности больниц в России показывает, что мощность 300 коек и выше, достаточную для развертывания современных медицинских технологий, имеют лишь небольшое число больниц. Так, лишь в 23% ЦРБ имеют коечную мощность 300 коек и выше. Такое же положение с городскими больницами, среди которых только 29% имеют названную мощность. Мощность от 200 до 300 коек, которая рассматривается как минимально допустимая для развертывания групп анестезиологии-реанимации, имеют 26% ЦРБ и 11% городских больниц.
Что касается коечной мощности остальных больничных учреждений, то почти половина ЦРБ имеют мощность до 200 коек. Городские больницы мощностью 100-200 коек составляют 20%, менее 100 коек - 39%.
Таким образом, приведенные данные позволяют дать следующие рекомендации:
- Представляется целесообразным группировка больниц по мощности и уровням иерархии организации медицинской помощи в условиях перехода на многоуровневую систему оказания стационарной помощи.
- Предполагается дальнейшее развитие межрайонных специализированных отделений, когда центральные районные больницы прилегающих районов, входящих в зону медицинского обеспечения, не имеют возможности оказывать проживающему в них населению квалифицированную медицинскую помощь по данным специальностям.
- При формировании зон медицинского обеспечения и создании межрайонных специализированных отделений следует учитывать характер расселения, особенности экономического развития территории, сложившиеся сферы тяготение, развитие транспортной инфраструктуры, экономическую целесообразность, а также лечебно-диагностические возможности учреждений.
- Межрайонные специализированные лечебно-профилактические и диагностические отделения (центры) следует формировать на базе крупных хорошо оснащенных и укомплектованных медицинскими кадрами больничных учреждений, мощностью 400 коек и выше, вне зависимости от ведомственной и административно-территориальной подчиненности.
- Формирование зон медицинского обеспечения позволит приблизить к месту жительства сельского населения специализированные виды помощи. Это позволит создать равные возможности в получении городскими и сельскими жителями высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи.
- Больничные учреждения небольшой мощности рекомендуется использовать для госпитализации больных, которым не требуется интенсивное лечение, а также для долечивания больных после завершения острого периода болезни.
Формирование современной многоуровневой системы оказания стационарной помощи
Исторически структура сети учреждений здравоохранения в стране формировалась по административно-территориальному принципу, который сохраняется до настоящего времени.
Вместе с тем, современный лечебно-диагностический процесс вышел за границы отдельного учреждения и административной территории и осуществляется на основе единой многоуровневой сети взаимосвязанных между собой учреждений здравоохранения территории в целом.
Основой современной системы оказания стационарной медицинской помощи становятся крупные больничные комплексы, в которых концентрируются специализированные виды помощи и современные медицинские технологии. В этих условиях стационарные учреждения местного уровня (участковые больницы и городские больницы небольших поселений) практически исчерпали себя как этап больничной помощи. Маломощные центральные районные больницы оказываются не в состоянии на уровне современных требований обеспечить населению специализированные виды помощи. В результате этого снижается доступность квалифицированной стационарной помощи для населения, проживающего в небольших городских поселениях и сельской местности.
Это противоречие является ключевым на современном этапе развитии стационарной помощи. Для его преодоления следует использовать принцип регионального подхода при построении сети больничных учреждений, в соответствии с которым для обеспечения сельского населения специализированной помощью формируются межрайонные специализированные отделения (центры), оказывающие помощь населению нескольких тяготеющих к зональному центру районов.
В этой связи заслуживает внимания формулированные Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации положения о необходимости:
- формирования на базе центральных районных больниц лечебно-диагностических комплексов, включающих в себя муниципальные сельские медицинские учреждения;
- возрождения межрайонных и межрегиональных специализированных медицинских центров;
- оказания государственной поддержки мерам по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения. Это положение следует отнести к больничным учреждениям межрайонного значения, в которых наиболее целесообразно с экономической точки зрения развернуть названные интенсивные технологии.
- проведения инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений
- максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат.
Принятие этих мер позволит решить задачи улучшения качества и доступности специализированной медицинской помощи сельскому населению.
В наше стране имеется достаточное число крупных центральных районных и городским больничных учреждений, которые могут быть использованы для развертывания центров специализированной помощи зонального уровня. Больницы небольшой мощности, входящие в медицинскую зону, целесообразно использовать для лечения контингентов, которым не требуется специализированное или интенсивное лечение, а также для длительного лечения хронически больных и престарелых, которым требуется в основном сестринский уход [4, 5,6,7,8].
Вопросы регионального подхода при формировании сети больниц стали предметом рассмотрения (апрель 1974 года) 7-й конференции по больничному делу в Европе, с участием 20 европейских стран и ВОЗ. Было подчеркнута необходимость "регионализации" медицинских учреждений для обеспечения доступности для населения современных медицинских технологий.
На основе вышеназванного принципа "регионального подхода" в 70-х годах была реорганизована сеть стационарных учреждений в ряде зарубежных странах (11, 12, 13).
Крупные больничные комплексы стали основой национальных больничных служб во Франции, Швеции, Финляндии, Великобритании и других странах.
Во Франции медицинское районирование было регламентировано законом от 1970 года "О сети больниц", которым численность населения первичного звена стационарной помощи ("сектора стационарного обслуживания") был определена в 150 тысяч человек; в Великобритании "медицинский район" охватывал 250 тысяч жителей.
В Швеции региональная больничная сеть представлена: 9 региональными больницами на 1000-1500 коек с зоной обслуживания около 1 млн. жителей, 25 окружными больницами мощностью 600-800 коек на 250 тысяч. жителей, 77 районными больницами мощностью 200-300 коек на 75 тыс. жителей. Все небольшие больничные учреждения были преобразованы в больницы-коттеджи и сестринские дома для соматически больных.
Региональная больничная сеть Финляндии представлена учреждениями интенсивного обслуживания, которая при 5 млн. жителей в стране включает: 5 высокоспециализированных ("университетских центральных больниц") со средней мощностью 1310 коек с зоной обслуживания около 750 тысяч человек; 16 центральных больниц мощностью 460 коек с зоной обслуживании в среднем 236 тыс. человек; 35 прочих специализированных больниц со средней мощностью 160 коек. Средняя длительность пребывания на койке в больницах этого типа составляет 8 дней.
Все небольшие больницы переданы в сферу деятельности первичной врачебной помощи: 204 центра здоровья имеют больничные учреждения со средней мощностью 107 коек. В них развернуто 45 коек на 10 тыс. населения. Эти койки используются для госпитализации хронических больных, для долечивания и оказания медико-социальной помощи престарелым и инвалидам.
Переход нашей страны на "региональную модель" и формирование межрайонных центров специализированной медицинской помощи позволит обеспечить более высокий уровень качества предоставляемой медицинской помощи населению за счет повышения доступности всему населению новейших медицинских технологий и специализированных видов помощи.
В 1981 году приказом Министра здравоохранения СССР от 23 сентября 1981 года № 1000 было утверждено Положение о межрайонном специализированном лечебно-профилактическом отделении центральной районной (районной, городской) больницы (приложение к приказу № 51). Положением был определен порядок формирования этих отделений и введения дополнительных должностей в зависимости от численности прикрепленного населения других районов, где нет возможности для оказания квалифицированной медицинской помощи по данной специальности.
Развитие межрайонных центров специализированной помощи является важным компонентом реструктуризации системы оказания медицинской помощи с учетом перехода в границах региона на многоуровневую (район, межрайонный центр (зона), область) систему оказания медицинской помощи.
Однако, сдерживающим фактором для перехода на региональные принципы построения сети больничных учреждений стало отсутствие адекватного механизма финансового обеспечения межрайонных центров [7, 14].
В условиях потери управляемости по вертикали трудности формирования современной многоуровневой системы медицинского обеспечения обострилась. Преодоление этой тенденции возможно только на основе разработки Региональных схем реструктуризации сети учреждений здравоохранения для обеспечения единой стратегии развития здравоохранения на региональном уровне.
Необходимость формирования медицинских зон в нашей стране обусловлено, с одной стороны, сокращением численности населения в сельских местностях, с другой стороны, невозможностью развернуть эффективно работающие специализированные службы в маломощных районных больницах.
В связи с важностью формирования современной многоуровневой системы оказания стационарной помощи в настоящее время в территориях предпринимаются меры по возрождению деятельности межрайонных специализированных отделений.
В Российской Федерации в свете новой концепции многоуровневой региональной системы формирования сети учреждений здравоохранения вытекает необходимость дифференцированного подхода к предназначению медицинского (стационарного) учреждения.
В связи с принципиально новым (функциональным) подходом к формированию схем развития и размещения сети учреждений здравоохранения вытекает необходимость пересмотра действующей номенклатуры учреждений здравоохранения.
Сохраняя в целом группировку ЛПУ по разделам здравоохранения, наши предложения сводятся к увязке типа учреждения с его функциональным назначением, унификации учреждений по категорийности, мощности койки и интенсивности лечения.
Градация больничных учреждений по 5 категориям (1, 2, 3, 4, 5) по этапам организации медицинской помощи на региональном уровне: до 50 - пятая, 50-100 - четвертая, 150-300 - третья, 400-800 - вторая, 800-1000 - первая.
Таким образом, проведенные научные исследования позволяют сделать следующие выводы:
- Считать региональный подход при формировании сети стационарных учреждений важнейшим для перехода здравоохранения к качественно более высокому уровню организации стационарной медицинской помощи.
- Для формирования зон медицинского обслуживания необходимы предпосылки в виде благоприятной градостроительной и транспортной инфраструктуры, достаточной численности проживающего на территории населения, наличия соответствующей материально-технической базы, отвечающей рекомендациям соответствующего этапа медицинского обеспечения.
- Считать в новых условиях наиболее рациональным подходом к решению проблем районного (муниципального) здравоохранения усиление роли межрайонных центров в предоставлении всему населению зоны специализированной помощи по Программе государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
- Численность обслуживаемого населения при формировании зон медицинского обслуживания должна составлять не менее 100 тыс. жителей, при оптимальной численности - 150-300 тыс. человек.
- Больница центра зоны, обеспечивающая медицинскую помощь на данном этапе обслуживания должна иметь оптимальную мощность 400-800 коек, обеспечивать необходимый уровень интенсивности лечебно-диагностического процесса, принятый для данного этапа.
- Формирование зон медицинского обслуживания осуществляется в процессе разработки Территориальных программ государственных гарантий для обеспечения населению бесплатной медицинской помощи и формирования Региональных схем реструктуризации сети учреждений здравоохранения.
- Формирование на территории регионов многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Формирование районных, межрайонных и зональных специализированных центров, обеспечивает:
а) повышение качественных характеристик предоставляемой помощи на базе хорошо оснащенных центров;
б) повышение доступности ее специализированных и высококвалифицированных видов всему населению вне зависимости от места его проживания за счет приближения к месту жительства;
в) ступенчатое размещение ресурсов здравоохранения по этапам оказания медицинской помощи, что позволит более эффективно использовать ресурсы на основе их рациональной концентрации и преодолеть "распыление" средств и медицинской техники по маломощным стационарам.
- Целесообразно создание Централизованного регионального фонда поддержки и развития для обеспечения системы взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями различных административно-территориальных единиц (муниципальных образований), а также для развития системы межрайонных центров.
- Необходимо осуществить, при возможности, интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе, используя ресурсные возможности ведомственных учреждений в рамках единой региональной политики.
Дифференциация стационарной помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса
Важным направлением реструктуризации стационарной помощи является дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, которая осуществляется по следующим направлениям:
I. Проведение группировки больниц (отделений) по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса:
- больницы (отделения) интенсивного лечения (крупные больничные учреждения, располагающие современной медицинской техникой и укомплектованные квалифицированными кадрами по специальностям, необходимым для обеспечения комплексного лечения больных с острой патологией). Как правило, эти больничные учреждения имеют мощность не менее 300-400 коек, располагают мощной диагностической базой и круглосуточным блоком анестезиологии-реанимации;
- больницы (отделения) для планового лечения больных по своим параметрам приближаются к больницам интенсивного лечения, но не располагают развитой анестезиолого-реанимационной службой;
- больницы для долечивания и долговременного пребывания больных. Как правило, это небольшие по мощности учреждения, которые используются для госпитализации больных, не нуждающихся в интенсивной терапии. Эти учреждения могут использоваться для долечивания больных после завершения активного периода лечения в больнице интенсивного лечения;
- больницы (отделения) сестринского ухода. Как правило, создаются для лечения тяжелых хронических больных пожилого возраста, которым требуется интенсивный уход со стороны среднего медицинского персонала.
Дифференциацию больничных коек по интенсивности лечебно-диагностического процесса следует осуществлять с учетом уровней иерархии организации медицинской помощи.
В стационарных учреждениях "местного" уровня (участковые больницы, небольшие городские и районные больницы) больничные койки дифференцируются на: койки для оказания медицинской помощи (с учетом ограниченных возможностей учреждения данного типа) и медико-социальные койки, предназначенные для оказания медико-социальной помощи престарелым и инвалидам.
Койки, обеспечивающие высокий уровень интенсивности лечебно-диагностического процесса, развертываются, как правило, на базе учреждений районного, межрайонного (зонального) и областного уровней.
II. Профилирование больничных учреждений по преимущественному развитию коечного фонда с учетом их лечебно-диагностических возможностей и их место в региональной схеме сети больничных учреждений.
В качестве примера приводим апробированный на городском уровне функциональный больничный комплекс, включающий:
- больницу с койками преимущественно хирургического профиля на 510 коек с 15 должностями врачей анестезиологов-реаниматологов с числом коек по профилям: хирургические - 65, травматологические - 50, ожоговые - 10, онкологические - 60, гинекологические - 70, ЛОР – 45, терапевтические - 85, кардиологические - 65, нервные - 60;
- больницу с койками терапевтического профиля на 255 коек с числом коек по профилям: кардиологические - 60, общетерапевтические - 60, неврологические - 60, кожно-венерологические - 35, инфекционные - 40.
III. Проведение дифференциации больничных коек по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса в отдельно взятом учреждении на основе использования технологии поэтапного стационарного лечения больных с выделением этапов: интенсивного лечения, активного лечения, долечивания.
Эта организационная схема позволяет интенсифицировать использование больничных коек, значительно повысить качество стационарной медицинской помощи. Эта схема рассчитана на работу с хорошо организованной преемственностью ведения больного на этапах его пребывания в больничном учреждении.
Учреждения сестринского ухода
С учетом показателей здоровья пожилого населения имеет место разрыв между объемами необходимой ему медицинской и резко нарастающей с возрастом медико-социальной помощи. Лица пожилого возраста нуждаются не только в лечебной помощи, сколько в сестринском уходе и других видах медико-социальной помощи.
Доля пожилых и престарелых в большинстве регионов страны превысила 20%, заболеваемость пожилых в 2 раза, а престарелых в 6 раз выше, чем у лиц трудоспособного возраста. Проведенные исследования за последнее десятилетие показали, что объемы медицинской помощи лицам в пожилых и старческих возрастах в России не соответствуют потребности. В сложившейся структуре больничных учреждений не получили необходимого развития больницы, оказывающие медико-социальную помощь больным и престарелым. [13].
Учреждения медико-социальной помощи предназначены для медицинского обслуживания лиц пожилых возрастов, которые нуждаются в медицинском (сестринском) уходе в связи с проблемами возрастных нарушений здоровья (ограничение подвижности, нарушения зрения и слуха, психические нарушения и др.).
Развитие этих учреждения является прерогативой системы социального обеспечения. Однако, из-за отсутствия сети учреждений для этого контингента нерационально используют дорогостоящие больничные койки.
С целью улучшения оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно обеспечить осуществление следующих мероприятий:
- организацию больниц долговременного пребывания на койке на базе участковых больниц и небольших городских больниц, а также соответствующих отделений при больничных учреждениях:
- развитие учреждений сестринского ухода (больниц, отделений) для больных пациентов, нуждающихся в медико-социальной помощи.
- многоканальное финансирование учреждений (коек) медико-социального назначения за счет бюджетных средств здравоохранения и социального обеспечения и др.
- Резюме.
Как было показано выше реформирование стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи на региональном уровне предполагает разработку Региональной схемы реструктуризации сети учреждений здравоохранения, ключевых положение которой является использование имеющихся реальных возможностей перехода существующей сети ЛПУ на прогрессивные модели развития:
- проведение дифференциации больничных учреждений (отделений) по интенсивности лечебно-диагностического процесса,
- развитие учреждений /отделений/ долечивания, восстановительного лечения;
- развитие видов помощи, обеспечивающих возможность сокращения больничных коек и повышение эффективности их использования: стационары дневного пребывания в больнице, дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары на дому;
- развитие учреждений (отделений) медико-социальной помощи.
При этом за счет рациональной структурной дифференциации имеющихся ресурсов ставится задача выявить резервы и направить их на обеспечение качественно более высокого уровня удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.
Реструктуризация медицинской помощи региона и соотетственно сети учреждений здравоохранения должна охватить все стороны и уровни лечебно-диагностического процесса. В этой связи роль органа здравоохранения в осуществлении реорганизации сети учреждений здравоохранеия представляется определяющей как на стадии разработки рациональной модели сети ЛПУ, так и в проведении нормативных и плановых расчетов объемов помоши по уровням ее оказания, так ресурсного и финанового ее обеспечения
Необходимость обеспечения всесторонней юридической, организационной, финансовой и методической поддержки новых организационных технологий требует проведения реформы в масштабах всего региона (области, края, республики).
Реорганизация стационарной медицинской помощи как одного из направлений реформы здравоохранения должна осуществляться при параллельном осуществлении реформы ПМСП на принципе ВОП/СМ.
Необходима реорганизация службы СМП на основе интеграции неотложной медицинской помощи в систему первичного звена здравоохранения.
Понятия и термины.
Прогрессивные модели медицинского обеспечения населения - наиболее эффективная организация лечебно-диагностического процесса, обеспечивающая наилучший конечный результат.
Медико-социальная помощь - это вид помощи, который предоставляется хроническим больным, инвалидам и лицам пожилого и старческого возраста, обеспечивающий преимущественно медицинский уход силами среднего медицинского персонала.
Больница или дом сестринского ухода – учреждение медико-социального типа, где осуществляется интенсивное сестринское обслуживание и лечение хронически больных, инвалидов, лиц пожилого и старческого возраста.
Региональный подход при формировании сети ЛПУ - это метод построения сети учреждений здравоохранения не на административно - территориальном (муниципальном) делении территории, а на достаточности численности населения для организации и функционирования структурных подразделений, отвечающих требованиям к размерности минимальных функциональных единиц, с учетом региональных особенностей территории.
Минимальные функциональные единицы: в стационаре - число коек, необходимое для организации полноценного отделения (30-40-60 коек, в зависимости от профиля); в поликлинике - возможность формирования полноценного врачебного приема, обеспеченного нагрузкой с учетом величины функции врачебной должности (оптимальный вариант - две должности).
Функция врачебной должности - число посещений в год, которое может быть выполнено врачом в течение года с учетом его нормативной часовой нагрузки и бюджета рабочего времени в течение года.
Медицинское районирование (зонирование) территории - система организации медицинского обслуживания не по административно - территориальному делению, а по этапности в оказании медицинской помощи, с учетом уровня функционального назначения учреждений здравоохранения, численности, особенностей расселения обслуживаемого населения, его тяготения к городам и административным центрам для получения отдельных видов медицинской помощи.
Зона медицинского обслуживания - оптимальная зона влияния конкретных типов медицинских учреждений (межрайонных, зональных, областных центров специализированной помощи) и ответственности за организацию и состояние медицинской помощи в системе взаимосвязанных населенных пунктов, муниципальных образований.
Интенсивное лечение - период лечения острых больных, когда им требуется оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, круглосуточное медицинское наблюдение.
Активное лечение - период пребывания больного на койке после завершения интенсивных мероприятий до начала периода выздоровления.
Долечивание - период лечения больного после завершения курса интенсивной терапии и активного лечения до полного восстановления утраченных функций.
Восстановительное лечение - особая форма долечивания больных, когда глубокие нарушения функциональных систем организма требуют применения специальных мер реабилитации.
Долговременное пребывание на койке - оказание помощи больным, как правило, с хроническим течением заболеваний, которым для восстановления функций организма требуется длительная терапия.
Больницы сестринского ухода - учреждения, которые обеспечивают длительную помощь, включая регулярную базисную сестринскую помощь хроническим больным, лицам ослабленным, недееспособным или выздоравливающим, т.е. практически они предназначены для лиц в пожилых и старческих возрастах.
Дневной стационар* - структурное подразделение медицинских организаций (учреждений) различного типа (амбулаторно - поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений), предназначенных для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Литература
1. Стародубов В.И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации. Менеджер здравоохранения , 2004, 2.
2. Кучеренко В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс. Журнал: Проблемы управления здравоохранением, № 4 2005. Менеджер здравоохранения, № 2, 2004.
3. Аскалонов А.А. Управление качеством медицинской помощи в регионе с низкой плотностью населения //Советское здравоохранение, 1988, 11, 13-16.
4. Хабриев Р.У., Вахитов Ш.М. Актуальные проблемы здравоохранения и пути их решения в республике Татарстан // Здравоохранение Российской Федерации, 1994, 6, 17-18.
5. Цхипури Ю.И., Хадаранцев А.А., Черниенко Е.И. и др. Опыт организации единой системы диагностической службы области // Здравоохранение Российской Федерации, 1994, 1, 9-11.
6. Лябин В.В., Солодкий В.А., Шиляев Д.Р. О необходимости проведения взаиморасчетов за экстерриториально оказанную медицинскую помощь в рамках выполнения программы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне //Экономика здравоохранения. - 1996,12, с. 15-20.
7. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - М., Медицина. - 1996, 1, 25-28.
8. Рождественский Б.М. и др. Роль больницы скорой медицинской помощи в организации экстренной медицинской помощи в условиях реформ здравоохранения в России //Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. - Матер. 3-ей Росс. научн-практ.конф., 30-31 мая 1996 г., с.49-52.
9. Вишняков Н.И., Емельянов О.В. Проблемы и перспективы реформирования стационарной медицинской помощи в г. Санкт-Петербурге //Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России.- Матер. 3-ей Росс. научн-практ.конф., 30-31 мая 1996 г., с.56-59.
10. Сквирская Г.П., Захарова Н.А. Концептуальные подходы к реформе стационарной медицинской помощи в Российской Федерации //Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России.- Матер. 3-ей Росс.научн-практ. конф., 30-31 мая 1996 г., с.25-26.
11. Ведущие тенденции в организации и планировании больничной помощи за рубежом. Научный обзор. // Под редакцией чл.-корр. АМН СССР, профессора А.Ф. Серенко. Москва - 1980.
12. Вопросы организации, управления и планирования здравоохранения в некоторых зарубежных странах. // Под редакцией чл.-корр. АМН СССР, профессора А.Ф. Серенко Москва – 1978 г.
13. Проблемы престарелых , управления и планирования здравоохранения в некоторых зарубежных странах. // Под редакцией чл.-корр. АМН СССР, профессора А.Ф. Серенко Москва - 1984.
14. Стационарная медицинская помощь (основы организации). Второе издание, переработанное и дополненное Под редакцией Ф.Г. Сафонова и Е.А. Логиновой. - Москва: Медицина, 1989.
* Приказом МЗ РФ от 09.12.1999 г. N 438 дневные стационары при поликлиниках и стационары дневного пребывания в больничных учреждениях определены дефиницией "дневной стационар.