Мониторинг за вич-инфекцией. Характеристика особенностей эпидемической ситуации в Российской Федерации

Скачкова Е.И., Новожилов А.В.
ЦНИИОИЗ Росздрава

HIV-Infection Monitoring. Specific Features of Epidemic Situation in Russia.
Skachkova E.I. , Novozhilov A.V.
Federal Public Health Institute

Система эпидемиологического надзора за ВИЧ/СПИДом начала формироваться в мире в середине 80-х годов 20 века с момента выявления первых клинических случаев СПИДа.

В настоящее время в разных регионах мира системы надзора за ВИЧ-инфекцией имеют как общие и отличительные черты. Для стран Африканского континента особенностью надзора является широкое использование дозорных (наблюдение в выбранной группе) сероэпидемиологических (путем тестирования выбранного населения) исследований среди беременных на базе антенатальных (дородовых) клиник, а также среди посетителей клиник, занимающихся выявлением и лечением больных с ИППП. В экономически развитых странах основным содержанием надзора продолжает оставаться регистрация случаев ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации и странах Содружества независимых государств надзор базируется на скрининговых (диагностических) сероэпидемиологических исследованиях в различных группах населения с последующим эпидемиологическим изучением доступных случаев ВИЧ-инфекции. Основные элементы системы эпидемиологического надзора, созданной в России более 20 лет назад, в настоящее время внедряются европейскими странами и США. Это активное выявление ВИЧ-позитивных лиц путем обследования представителей наиболее уязвимых групп, обязательная регистрация всех случаев ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский, 2003, 2007).

Поскольку для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности проводимых мероприятий необходимо иметь четкое представление о характере эпидемиологических связей в популяции, т.е. об особенностях сексуального поведения населения и практике потребления наркотических препаратов, в конце 1990-х годов ВОЗ/ЮНЕЙДС разработали принципы эпиднадзора "второго поколения" с целью сделать системы надзора за ВИЧ соответствующими стадиям эпидемии.

Таким образом, основным компонентом усовершенствованной системы надзора для стран с эпидемиями на стадии низкого уровня и на стадии концентрированной эпидемии, к которым в настоящее время относят Россию, является сочетанное проведение дозорных сероэпидемиологических и поведенческих исследований в группах лиц с поведением рискованным в контексте инфицирования ВИЧ. Как правило, эти группы являются труднодоступными для надзора. В Российской Федерации исследования в группах наркопотребителей были начаты впервые по инициативе ВОЗ/ЮНЕЙДС в 1999 г. в Санкт-Петербурге и продолжены в 2002 г. в городах Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Твери, Иркутске, Самаре. Специально обученные сотрудники, часто сами наркопотребители (аутрич-работники), проводили диагностическое тестирование среди данной группы с целью определения истинной картины распространения ВИЧ.

Однако данные исследования не получили широкого распространения и признания государственными структурами, так как требуют больших финансовых и кадровых затрат. По мнению Руководителя Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИД В.В. Покровского, внедрение этой системы в России тормозится необходимостью переподготовки эпидемиологов, привлечения дополнительных средств и перераспределения человеческих ресурсов эпидемиологической службы. Но так ли это? И нужна ли России система эпиднадзора «второго поколения»? Ведь Россия изначально пошла по пути создания системы регистрации случаев ВИЧ-инфекции и последующего мониторинга по образу развитых стран (т.е. регистрация случаев инфицирования с последующим динамическим наблюдением, используя специальную документацию и компьютерные информационное системы), хотя развитие этой системы идет очень медленно.

Государственная система мониторинга за распространением инфекции была создана в 1987 году и закреплена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 05.09.1988 г. № 690 “О совершенствовании учета лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИД”.

Она включает в себя тестирование отдельных групп населения (доноры крови, профессиональные военнослужащие, госслужащие, возвращающиеся из длительных загранкомандировок, беременные женщины, выявленные наркоманы, носители венерологических заболеваний, пациенты, страдающие от похожих на СПИД симптомов). Система предусматривает обязательное предоставление информации обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфицирования в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом в г. Москве, проведение собеседований со всеми вновь выявленными носителями инфекции для выявления основных факторов риска, способствующих распространению инфекции.

Правильно проведенный анализ полученных в результате охвата тестированием данных (форма государственной статистической отчетности №4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ») способен показать качество проведенных профилактических мероприятий как среди широких слоев населения, так и среди уязвимых групп. Один и тот же факт «снижение числа выявленных новых случаев инфицирования ВИЧ» может быть интерпретирован по разному. При анализе временных рядов по числу обследованных на ВИЧ-инфекцию можно утверждать, что при сохранении или нарастании числа обследованных с разбивкой по факторам риска снижение новых случаев показывает ограничение распространения ВИЧ-инфекции в данных слоях населения, а следовательно – об эффективности проводимых мероприятий среди них. Если же число обследованных снижается вместе со снижением числа новых случаев инфицирования ВИЧ, то это свидетельствует о плохой работе медицинских служб по привлечению к обследованию. Дополнительно необходимо проанализировать, качество выявления ВИЧ-инфицированных лиц. С этой целью можно провести анализ по трем индикативным показателям: доля ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных на поздних стадиях (IV и V стадии), доля ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных посмертно, и доля больных, умерших в течение первого года наблюдения (форма государственной статистической отчетности №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»). Последний показатель не является определяющим, так как ВИЧ-инфицированные могли умереть и от других, не связанных с ВИЧ-инфекцией причин.

Также дополнительно можно рассчитать показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков по форме государственной статистической отчетности №11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами».

Полученные данные в сравнении с данными формы №4 также позволят нам оценить основные тенденции и сделать правильные вывод о качестве профилактических программ и работе медицинских учреждений по привлечению к обследованию на ВИЧ.

Как формируются статистические данные и показатели?

Лаборатория, получившая кровь для уточнения диагноза ВИЧ, информирует специалистов Центра СПИД о положительном результате иммунного блоттинга. Специалисты Центра СПИД регистрируют данного человека в соответствующей базе и он автоматически попадает в общее (кумулятивное число) ВИЧ-инфицированных, выявленных на данной территории. Формирующийся в результате этого показатель называется «пораженность» (кумулятивное число ВИЧ-инфицированных, выявленных на данной территории, на 100 тыс. населения). – т.е. население данной территории в то или иное время именно так поражено ВИЧ-инфекцией.

Специалисты Центра СПИД, получившие положительные данные из лаборатории, обязаны уведомить доверенного врача по месту жительства пациента о положительном результате на ВИЧ, чтобы тот поставил его на учет и начинал с ним работу. Однако, человек, сдающий кровь на ВИЧ-инфекцию в медицинском учреждении является свободным в своем выборе: забирать ли потом свой анализ или нет. Более того, он вправе не приходить к доверенному врачу, не вставать на учет, не соглашаться на проведение эпидемиологического расследования. (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 16.08.1994г №170 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации”) 

В итоге число ВИЧ-положительных действительно зарегистрированных и состоящих на учете в Центре СПИД ниже, чем получившееся кумулятивное число. Из числа этих пациентов и формируется показатель «распространенности», т.е. числа ВИЧ-положительных (на 100 тыс. населения) действительно проживающих на данной территории и известных Центру СПИД (форма отчетности по приоритетному национальному проекту «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», отчетная форма №61).

Но, говоря о показателях пораженности и распространенности ВИЧ-инфекцией в обществе, мы должны понимать, что не все из числа инфицированных вирусом иммунодефицита человека являются заболевшими ВИЧ-инфекцией. Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевшими и больными болезнью, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, являются только лица, имеющие проявления в виде инфекционных, паразитарных болезней (В20), в виде злокачественных новообразований (В21), в виде других уточненных болезней (В22), или других состояний (В23), а также имеющие проявления синдрома приобретенного иммунодефицита человека (В24). Бессимптомное же течение инфекции, вызванной ВИЧ, не относится к заболеваниям, а считается потенциально опасным для здоровья состоянием (Z21). То есть, если мы рассчитываем показатель первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией, мы его можем рассчитать только на тех лиц, которые имеют какие либо клинические проявления, позволяющие отнести их к конкретным классам заболевания. Такая информация в Российской Федерации собирается только по форме №61, да и то методологически неправильно.

Некоторые основные тенденции развития эпидемии ВИЧ/СПИДа

В настоящее время всеми специалистами признается неуклонно продолжающийся рост числа людей, живущих с ВИЧ. Однако официальное число лиц, состоящих на учете в Центрах профилактики и борьбы со СПИД, как мы уже упоминали выше, ниже числа зарегистрированных. На самом деле мы не знаем истинного числа ВИЧ-инфицированных, проживающих на территории данного региона. Специалисты многих региональных Центров СПИД не смогли дать информацию о выбывших и прибывших ВИЧ-инфицированных, особенно по системе ФСИН. И можно сделать вывод, что Центры СПИД не владеют полной информацией о перемещениях ВИЧ-инфицированных по территории России и за ее переделы, количестве смертей и т.д. Более того, очень высока вероятность повторной регистрации ВИЧ-инфицированного в любой другой территориальной базе другого Центра СПИД.

Специалистами Федерального Центра СПИД неоднократно высказывалось мнение, что ситуация по ВИЧ-инфекции в стране носит характер генерализованной эпидемии. Однако это утверждение спорно. Одним из показателей перехода эпидемии в генерализованную форму является превалирование полового пути передачи среди широких слоев населения. В 2001 году приблизительно 6% зарегистрированных инфекций было связано с половыми контактами; к концу 2005 году эта пропорция увеличилась до 32,3% от числа лиц с установленным фактором риска инфицирования. Однако уже в 2006 году пропорция изменилась в сторону потребителей инъекционных наркотиков (http://hivrussia.org/stat/).

К сожалению, установить преимущественный путь инфицирования очень сложно, так как качество эпидемиологического расследования очень низкое. Число расследованных случаев не превышает в среднем по данным эпидемиологических исследований 60%. Более того эти данные не могут считаться официальными, так как они получены не из официальных форм статистического учета.

Объективно мы можем утверждать только наблюдаемую тенденцию начала перехода эпидемии с групп риска на широкие слои населения. То есть те ВИЧ-инфицированные, которые не состоят на учете у доверенных врачей, имеют все возможности вступать в незащищенные половые контакты с неограниченным числом партнеров. Более того, так как для данной группы населения эпидемиологические расследование не проводилось, то и круг общения (контактов) данного лица также не известен специалистам Центров СПИД, а, следовательно, есть возможность к накоплению невыявленных случаев ВИЧ.

Все чаще ВИЧ-инфекция регистрируется у молодых женщин, которые стремятся родить детей (отчетная форма №61). Прогрессивно растет число детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, что делает задачу профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку приоритетной. При этом мы не можем объективно рассчитать процент ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, так как ни одна отчетная форма не позволяет отследить судьбу рожденного от ВИЧ-инфицированной матери ребенка по прошествии 18 месяцев наблюдения. Таблицы формы №61 не позволяют создать необходимую для этого когорту, которую можно бы было отслеживать по прошествии 18 месяцев наблюдения.

Динамическое наблюдение и лечение

Оценивая систему оказания помощи ВИЧ-инфицированным лицам и больным ВИЧ-инфекцией в первую очередь мы должны понять, а как привлечены к лечению и обследуются лица, зарегистрированные как ВИЧ-инфицированные и проживающие на территории субъектов. Наиболее полная информация о качестве и полноте динамического наблюдения приводится в отчетной форме «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», собираемой для оценки результатов национального проекта «Здоровье».

Анализ данных показал, что если доступность иммунологических тестов сохраняется на достаточном уровне и в среднем на 1 ВИЧ-инфицированного, состоящего на учете, приходилось в 2007 году по 1,1-1,2 исследований на число СD4, то доступность исследований на вирусную нагрузку ниже (0,8-0,9 на одного ВИЧ-инфицированного, состоящего на учете). Сохраняющаяся низкая доступность к полному объему обследования противоречит положениям принятого стандарта оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №474 от 09.07.07).

Охват антиретровирусным лечением можно объективно оценить только из данных отчетной формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ». Данные, собираемые по форме №61 некорректны, так как в форме не указывается информация, необходимая для расчета числа нуждающихся в антиретровирусной терапии.

Благодаря национальному проекту «Здоровье», а также программе Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» удалось повысить охват лечением с 71,2% в 2006 году, до 93,0% в 2007.

Любые усилия в области оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией могут быть оценены через показатель смертности от данного заболевания. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (таблица 1) все больше больных умирает от ВИЧ-инфекции. Но пока динамика смертности в Российской Федерации не превысила процент ежегодного прироста случаев ВИЧ-инфекции, что говорит о том, что число ВИЧ-инфицированных в России не уменьшается.

Таблица 1

Смертность населения от некоторых инфекционных и паразитарных болезней

Список использованной литературы:

1. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин // Москва, ГЭОТАР-МЕД - 2003 - 522 с.
2. Покровский В.В. СПИД против ВВП/В.В.Покровский // http://hivpolicy.ru/publications
3. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №474 от 09.07.07 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)»
4. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 16.08.1994г №170 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации”
5. Сайт Федерального Центра СПИД // http://hivrussia.org/stat/