DOI:
10.21045/2071-5021-2016-49-3-2
Сабгайда Т.П. 1, Модестов А.А. 2, Степанова Е.В. 3
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт
организации и информатизации здравоохранения» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, Москва
2 Краевой онкологический диспансер, г. Красноярск
3 Краевой онкологический диспансер, г. Ставрополь
IMPACT OF FEDERAL CANCER PROGRAMS ON EPIDEMIOLOGY OF MALIGNANT
NEOPLASMS OF THE FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS IN KRASNOYARSK AND
STAVROPOL TERRITORIES
Sabgayda T.P.1, Modestov A.A.2, Stepanova E.V.3
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
2 Regional Cancer Clinic, Krasnoyarsk
3 Regional Cancer Clinic, Stavropol
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Tamara Sabgayda, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Резюме. Большие экономические потери и большие затраты на снижение онкологической смертности обуславливают актуальность анализа результативности федеральных онкологических программ. Доказательством их влияния может стать схожая динамика смертности от опухолей, сравнительно легко выявляемых на ранних стадиях, в регионах с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости.
Цель - сравнение динамики заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов в Ставропольском и Красноярском краях и в стране в целом.
Материалы и методы. Анализировались заболеваемость и смертность женщин от злокачественных новообразований молочной железы, шейки и тела матки, яичников в Красноярском крае, Ставропольском крае и Российской Федерации за 2000-2013 годы. Сравнивались средние за три года значения в начале и конце периода наблюдений. Использовались данные формы федерального статистического наблюдения №7, данные Росстата о распределении умерших от злокачественных новообразований по полу и возрасту (форма № С51) и о среднегодовой численности населения.
Выводы. Более выраженный рост заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями репродуктивных органов при более выраженном снижении смертности от них по сравнению с другими злокачественными новообразованиями наряду с увеличением ожидаемого возраста смерти от данной патологии свидетельствуют об эффективности федеральных онкологических программ.
Реализация программ онкологической помощи населению на региональном уровне имеет свои особенности, по-видимому, обусловленные выбором приоритетов. В Красноярском крае основной акцент был сделан на работу участковых терапевтов, тогда как в Ставропольском крае - на вторичную профилактику онкогинекологической смертности. Имеются большие резервы повышения результативности Федеральной национальной онкологической программы на территории страны за счет активизации всех направлений профилактики летальных исходов.
Ключевые слова: злокачественные новообразования женских репродуктивных органов; соотношение уровней заболеваемости и смертности; ожидаемый возраст смерти; возрастная структура онкологической заболеваемости; возрастная структура смертности от новообразований; федеральные онкологические программы
Abstract. Great economic loss and high cost of reduction in cancer mortality substantiate significance of impact analysis of the Federal cancer programs. Evidence of their influence may be similarity in dynamics of mortality from such types of cancer which are relatively easy to detect at early stages in regions with the highest and lowest levels of morbidity.
Purpose: to compare dynamics of morbidity and mortality from cancer of the female reproductive organs in Stavropol and Krasnoyarsk territories and in the country as a whole.
Materials and methods. We analyzed morbidity and mortality of women from cancer of breast, cervix, uterine body and ovaries in Krasnoyarsk and Stavropol territories and Russia in 2000-2013 years. We compared average values for three years at the beginning and end of the observation period. We used data from Form #7 of the Federal statistical observation as well as Rosstat data on distribution of deaths from malignant neoplasms by sex and age (Form # C51) and on the average population number.
Conclusions. A more pronounced increase in morbidity and a greater reduction in mortality from malignant neoplasms of the female reproductive organs compared to other malignancies along with an increase in the expected age of death from these diseases show effectiveness of the Federal cancer programs.
Implementation of the Federal programs on cancer care at the regional level has its own characteristics, apparently due to the selected priorities. In Krasnoyarsk territory the main focus was placed on work of primary care physicians, while Stavropol territory focused on secondary prevention of gynecological mortality from cancer. There are vast reserves for increasing performance of the Federal National Cancer Program in Russia through improvements in all areas of death prevention.
Keywords: malignant neoplasms of the female reproductive organs; morbidity and mortality ratio; expected death age; age structure of cancer morbidity; age structure of cancer mortality; Federal cancer programs.
Проблеме заболеваемости российского населения злокачественными новообразованиями государство уделяет повышенное внимание в связи с тяжелыми социально-экономическими потерями, обусловленными этой патологией. С 2002 года задача борьбы со злокачественными новообразованиями как социально значимой патологией была прописана в Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (подпрограмма «Онкология») [9], продолженной на 2007-2012 годы [10]. 45 млрд. руб. было выделено на реализацию Национальной онкологической программы (2009-2015 гг.), направленной на системное совершенствование онкологической помощи населению [6]. При этом задача снижения смертности от новообразований была поставлена в Указе Президента № 598 от 7 мая 2012 [7].В России продолжается тенденция снижения смертности от новообразований на фоне роста онкологической заболеваемости. Аналогичная ситуация наблюдается во всех Европейских странах [13]. Предпринимаемые Правительством меры по снижению онкологической смертности российского населения проявляются не только в сокращении потерь населения, но и в увеличении ожидаемого возраста смерти от новообразований: он вырос с 63,9 лет у мужчин и 66,3 лет у женщин в 2000 году до 67,6 и 69,4 лет соответственно в 2013 году.
Однако не во всех субъектах страны онкологическая ситуация одинакова, что объясняется разнообразием социально-экономических, климатических, экологических, этнологических, алиментарных и прочих факторов, влияющих на состояние здоровья населения [8]. Вычленить из разнообразия факторов влияние национальной онкологической программы можно лишь косвенно, например, по снижению смертности от тех опухолей, которые не сложно выявлять на ранних стадиях, поскольку ориентация онкологической помощи на раннее выявление онкологических заболеваний является одной из основных задач Национальной онкологической программы по совершенствованию организации онкологической помощи населению, реализация которой началась с января 2009 г. Медицинская результативность Федеральной национальной онкологической программы на всей территории страны будет доказана, если будет схожей динамика смертности от опухолей, сравнительно легко выявляемых на ранних стадиях, в регионах с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости соответствующими новообразованиями.
Выявляемость злокачественных опухолей при проведении профилактических осмотров с начала тысячелетия практически оставалась на неизменном уровне, соответствующем 12,1%, что специалистами было признано не соответствующим имеющимся возможностям медицины [11]. Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. предусматриваются задачи, к решению которых должны быть привлечены не только онкологическая, но и общая лечебная служба, первичное звено здравоохранения, что позволяет надеяться на увеличение ранней выявляемости онкологических заболеваний.
Легче всего выявлять опухоли обозримых локализаций, к которым, согласно приказу МЗ РФ от 19.04.1999 г. № 135, относятся рак губы, слизистой полости рта, языка, прямой кишки, кожи, наружных половых органов у мужчин и у женщин, молочной железы, влагалища, шейки матки, щитовидной железы и яичка. То есть, почти все злокачественные новообразования женской репродуктивной сферы относятся к опухоли обозримых локализаций. По мнению онкологов, ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования — осмотра и пальпации; раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования, и лишь опухоли яичников являются менее доступными для ранней диагностики [1].
Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются ведущими в структуре онкологической заболеваемости женщин. В первые годы текущего столетия отмечалось омоложение контингента больных, страдающих опухолями репродуктивной системы [2], что также определяет актуальность проблемы онкологических заболеваний женской половой системы.
По данным статистического сборника «Злокачественные новообразования в России в 2013 году» [4] наибольший уровень стандартизованной заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями в 2013 году наблюдался в Сибирском федеральном округе, наименьший – в Северо-Кавказском округе (230,3 и 172,7 на 100000 женщин соответственно, мировой стандарт). Поскольку окружные показатели усреднены по нескольким субъектам, и возможно нивелирование ожидаемого эффекта, для анализа мы выбрали субъекты из этих федеральных округов с наибольшей численностью населения – Красноярский и Ставропольский края.
Целью работы явилось сравнение динамики заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов в Ставропольском и Красноярском краях и в стране в целом.
Материалы и методы
Заболеваемость злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин Красноярского, Ставропольского краев и Российской Федерации за 2000-2013 годы рассчитывалась на основании данных формы федерального статистического наблюдения №7. Рассчитывался стандартизованный показатель заболеваемости женщин всех возрастов, использовался европейский стандарт возрастной структуры. Стандартизованная смертность женщин рассчитывалась на основе данных Росстата о среднегодовой численности населения и о распределении умерших от злокачественных новообразований по возрасту (форма № С51). Возрастные показатели заболеваемости и смертности рассчитывались по 18 возрастным группам: 0-4 года; 5-9 лет; 10-14; 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 40-44; 45-49; 50-54; 55-59; 60-64; 65-69; 70-74; 75-79; 80-84 и 85 лет и старше.
Для обеспечения устойчивости исходных данных в сравнительном анализе возрастная структура заболеваемости и смертности женщин усреднялась за три года: в начале (2000-2002 годы) и в конце (2001-2013 годы) анализируемого периода.
Информация о распределении злокачественных новообразований по стадиям развития опухолевого процесса и о летальности на первом году с момента установления диагноза бралась из статистического сборника «Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году» (2015).
Данные о смертности населения стран Европы от отдельных онкологических заболеваний брались из базы данных Всемирной организации здравоохранения HFA-MDB [13].
Результаты
В целом для всех новообразований выявлены разные тенденции заболеваемости и смертности женщин в Ставропольском и Красноярском краях и в стране в целом (рис. 1).
Рис. 1. Заболеваемость (сплошная линия) и смертность (пунктирные линии) женщин от злокачественных новообразований в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях (стандартизованные показатели на 100000 населения)
Если в Красноярском крае при росте смертности заболеваемость растет более высокими темпами, чем в среднем по стране, то в Ставропольском крае, наоборот: уровень заболеваемости мало изменился с начала века, а уровень смертности снижается более высокими темпами, чем в среднем по стране. Смертность в России снизилась на 6,6%, в Ставропольском крае на 12,2%, а в Красноярском крае увеличилась на 5,0%. Заболеваемость выросла в России на 14,5%, в Ставропольском крае на 0,6%, в Красноярском крае на 18,6%.
Среди всех новообразований заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями репродуктивных органов в 2011-2013 годах составляли 38,8% в России, 40,6% в Красноярском крае и 38,1% в Ставропольском крае. В структуре смертности картина противоположная: наибольшую долю злокачественные новообразования женских репродуктивных органов в 2011-2013 годах составляли в Ставропольском крае (36,6%), наименьшую - в Красноярском крае (31,2%), в среднем по стране - 33,3%. В начале века (в 2000-2002 годах) эти показатели были близки и в структуре заболеваемости (35,5, 35,5 и 37,1% в России, Красноярском и Ставропольском краях соответственно) и в структуре смертности (34,3, 32,9 и 37,2%) (табл. 1).
Половина случаев смерти от анализируемой патологии приходится на злокачественные новообразования молочной железы.
Таблица 1
Доля заболеваний и смертей женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов среди всех случаев новообразований в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях в среднем за период 2011-2013 годы (%)
| Злокачественные новообразования | Красноярский край | Российская Федерация | Ставропольский край |
| Структура заболеваемости | |||
| репродуктивных органов: | 40,6 | 38,8 | 38,1 |
| молочной железы | 21,6 | 20,7 | 19,9 |
| шейки матки | 6,3 | 5,3 | 5,6 |
| тела матки | 7,1 | 7,5 | 7,5 |
| яичников | 4,9 | 4,6 | 4,4 |
| других | 0,8 | 0,8 | 0,8 |
| Структура смертности | |||
| репродуктивных органов: | 31,2 | 33,3 | 36,6 |
| молочной железы | 15,2 | 16,9 | 18,6 |
| шейки матки | 5,0 | 4,7 | 5,7 |
| тела матки | 4,9 | 4,8 | 5,5 |
| яичников | 4,9 | 5,6 | 5,6 |
| других | 1,3 | 1,3 | 1,2 |
Смертность от рака груди в России с начала века снизилась на 5,0% (с 2000-2002 по 2011-2013 годы), а в странах Европы – на 11,8% (с 23,5 в 2000-2002 годах до 20,7 на 100000 населения в 2010-2012 годах [13]). Ставропольский край по тенденции снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы близок к европейским странам (снижение на 10,5%), а в Красноярском крае смертность несколько увеличилась (на 3,2%). При этом уровень заболеваемости в сравниваемых российских территориях существенно увеличился (рис. 2).
Рис. 2. Заболеваемость (сплошная линия) и смертность (пунктирные линии) женщин от злокачественных новообразований молочной железы в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях (стандартизованные показатели на 100000 населения)
Отношение уровня заболеваемости к смертности выросло с 2,3 во всех рассматриваемых объектах до 3,0 в России и Красноярском крае и до 2,85 в Ставропольском крае. Показатели соотношения косвенно свидетельствуют о результативности деятельности онкологической помощи: чем выше соотношение, тем выше выявляемость на ранних стадиях, а, следовательно, результаты лечения. С этих позиций динамика ситуации с раком молочной железы в Красноярском крае и в целом по стране более позитивна, чем в Ставропольском крае.
Это подтверждается показателями диагностики злокачественных новообразований, выявленных в 2014 году [5]. Так, при раке груди в Красноярском крае одногодичная летальность и доля заболеваний, выявленных на III-IV стадии, меньше среднероссийских показателей (табл. 2). В Ставропольском крае, наоборот, одногодичная летальность и доля заболеваний, выявленных на III-IV стадии, больше среднероссийских показателей.
Таблица 2
Показатели диагностики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов, выявленных в 2014 году в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях[10].
| Регионы | Стадии опухоли: | Летальность на первом году, % | |||||
| I | II | III | IV |
не установ- лена |
|||
| Молочная железа | |||||||
| Россия | 23,6 | 44,5 | 22,5 | 8,4 | 1,0 | 7,3 | |
| Ставропольский край | 17,9 | 41,0 | 29,3 | 9,9 | 1,9 | 10,2 | |
| Красноярский край | 27,9 | 41,6 | 20,7 | 8,0 | 1,8 | 6,0 | |
| Шейка матки | |||||||
| Россия | 31,8 | 30,5 | 26,2 | 9,2 | 2,3 | 16,3 | |
| Ставропольский край | 39,2 | 13,4 | 40,7 | 5,5 | 1,2 | 16,0 | |
| Красноярский край | 22,5 | 48,7 | 19,2 | 7,9 | 1,7 | 17,1 | |
| Тело матки | |||||||
| Россия | 62,0 | 19,0 | 10,7 | 5,6 | 2,6 | 9,8 | |
| Ставропольский край | 78,0 | 11,5 | 6,5 | 3,3 | 0,7 | 8,9 | |
| Красноярский край | 56,1 | 20,4 | 10,7 | 6,0 | 6,7 | 10,0 | |
| Яичник | |||||||
| Россия | 24,9 | 12,2 | 40,4 | 20,5 | 2,1 | 23,0 | |
| Ставропольский край | 25,2 | 8,0 | 45,6 | 19,5 | 1,8 | 20,4 | |
| Красноярский край | 32,8 | 7,1 | 29,8 | 25,6 | 4,6 | 22,1 | |
| Злокачественные новообразования | |||||||
| Россия | 26,7 | 25,3 | 20,6 | 20,7 | 6,7 | 24,8 | |
| Ставропольский край | 29,4 | 23,2 | 19,5 | 19,5 | 8,3 | 26,3 | |
| Красноярский край | 24,4 | 24,2 | 22,8 | 20,1 | 8,6 | 25,5 | |
К аналогичным выводам приводит и анализ сдвигов среднего возраста смерти от рака молочной железы. За анализируемый период в Красноярском крае средний возраст смерти вырос на 5,1 года: если в начале века этот возраст был меньше среднероссийского, то к 2014 г. превышает его (табл. 3). Для Ставропольского края сложилась иная ситуация: и в начале века, и спустя десятилетие возраст смерти женщин края был больше среднероссийского. Однако увеличение его всего на 2,5 года привело к тому, что в Красноярском крае средний возраст смерти в 2014 г. оказался выше, чем в Ставропольском крае. В стране в целом средний возраст смерти женщин от рака молочной железы увеличился с начала века на 3,4 года.
Таблица 3
Средний ожидаемый возраст смерти женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов в Российской Федерации (РФ), Красноярском крае (КК) и Ставропольском крае (СК) в среднем за периоды 2000-2002 и 2011-2013 годы
| Злокачественные новообразования | Средний возраст смерти (лет) | |||||
| 2000-2002 | 2011-2013 | |||||
| РФ | КК | СК | РФ | КК | СК | |
| молочной железы | 63,6 | 62,6 | 64,6 | 67,0 | 67,7 | 67,1 |
| Женских половых органов, в т.ч.: | 64,4 | 63,3 | 64,8 | 65,2 | 65,2 | 65,5 |
| шейки матки | 61,2 | 60,8 | 61,9 | 59,1 | 59,4 | 60,7 |
| тела матки | 67,1 | 66,3 | 67,4 | 68,9 | 68,7 | 69,7 |
| яичников | 63,3 | 61,7 | 63,9 | 65,2 | 66,0 | 64,3 |
| других | 70,0 | 63,4 | 70,1 | 72,1 | 69,1 | 72,5 |
В целом за рассматриваемый период позиции Красноярского и Ставропольского краев на общероссийском фоне изменились: к 2014 г. заболеваемость женщин раком молочной железы в Красноярском крае превышает среднероссийский уровень, тогда как в Ставропольском крае – ниже, чем в среднем по стране. При этом в начале рассматриваемого периода ситуация с заболеваемостью была обратной. Что касается смертности, то к 2014 г. показатели сблизились со среднероссийским уровнем, тогда как в начале периода в Красноярском крае они были выше, а в Ставропольском – несколько ниже, чем в целом по РФ.
Анализ возрастных показателей заболеваемости и смертности позволяет выявить группы, за счет которых формируется преимущество или, напротив, проигрыш в отношении заболеваемости и смертности в территориях на общероссийском фоне.
Возрастная заболеваемость женщин Красноярского края раком груди больше среднероссийских показателей почти на всем возрастном интервале до 75 лет (за исключением возраста 45-49 лет), меньшие уровни заболеваемости пожилых женщин могут свидетельствовать о недовыявлении заболеваний среди женщин преклонного возраста (табл. 1). Уровень смертности в Красноярском крае несколько выше среднероссийских показателей во всех возрастных группах, в том числе, пожилых и старческих, за исключением интервала 45-59 лет.
Таблица 4
Средние значения заболеваемости и смертности женщин разного возраста от злокачественных новообразований молочной железы в Российской Федерации (РФ), Красноярском крае (КК) и Ставропольском крае (СК) за период 2011-2013 годы (на 100000 женщин)
| Возраст (лет) | Заболеваемость | Смертность | ||||
| КК | РФ | СК | КК | РФ | СК | |
| 0 -4 | 0 | 0,1 | 0 | 0 | 0,01 | 0 |
| 5-9 | 0 | 0,01 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10-14 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 15-19 | 0,4 | 0,1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20-24 | 0,9 | 0,6 | 0,3 | 0,3 | 0,1 | 0 |
| 25-29 | 6,7 | 4,8 | 5,2 | 1,3 | 0,9 | 0,5 |
| 30-34 | 21,7 | 16,1 | 17,5 | 4,9 | 3,1 | 2,7 |
| 35-39 | 37,4 | 35,2 | 34,8 | 9,5 | 7,7 | 8,6 |
| 40-44 | 67,5 | 66,6 | 57,7 | 17,3 | 14,4 | 11,8 |
| 45-49 | 97,9 | 100,7 | 93,2 | 20,7 | 23,9 | 21,6 |
| 50-54 | 134,9 | 124,7 | 115,5 | 33,1 | 37,9 | 37,4 |
| 55-59 | 164,0 | 152,4 | 154,6 | 52,5 | 53,1 | 54,2 |
| 60-64 | 204,9 | 187,0 | 183,2 | 69,6 | 67,1 | 73,6 |
| 65-69 | 216,3 | 204,3 | 206,6 | 82,2 | 76,3 | 78,5 |
| 70-74 | 213,6 | 183,4 | 173,1 | 97,0 | 84,3 | 93,3 |
| 75-79 | 164,1 | 172,5 | 188,9 | 108,7 | 91,7 | 89,5 |
| 80--84 | 118,7 | 133,1 | 122,4 | 104,7 | 91,7 | 89,1 |
| 85 и старше | 100,4 | 119,0 | 82,8 | 146,2 | 111,1 | 102,6 |
В Ставропольском крае при меньшем в среднем уровне заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями молочной железы, возрастные показатели больше среднероссийских для ряда возрастных групп: 25-34 года, 55-59 лет, 65-69 лет и 75-79 лет. Смертность женщин Ставропольского края в возрасте 35-39 лет и 55-74 года также больше среднероссийских показателей.
Отношение показателей заболеваемости к смертности снижается на возрастном интервале старше 25 лет и, лишь в Красноярском крае наблюдается рост этой величины для возрастных групп 45-49 лет и 50-54 года, для которых наблюдаются сравнительно низкие уровни соответственно заболеваемости и смертности. На возрастном интервале 50-74 года отношение показателей заболеваемости и смертности от рака груди в сравниваемых объектах имеет близкие значения, а для более старшего возраста значения этого отношения для Красноярского края существенно меньше, чем для России и Ставропольского края. Для возрастной группы 85 лет и старше это соотношение меньше единицы в Красноярском (0,7) и Ставропольском (0,8) краях, что свидетельствует о накоплении отложенных случаев смерти женщин, заболевших в более раннем возрасте.
Следующая рассматриваемая патология - злокачественные новообразования яичников. В Красноярском крае выросли уровни заболеваемости (на 19,0% с 2000-2002 по 2011-2013 годы) и смертности (на 17,8%), тогда как в среднем по стране заболеваемость выросла незначительно, а в Ставропольском крае практически не изменилась, при этом смертность снизилась соответственно на 4,5 и 6,6% (рис. 3). В странах Европы за этот период снижение показателя произошло на 9,4%.
В результате произошедших изменений заболеваемость раком яичников в Красноярском крае к 2014 г. превысила среднероссийский уровень, тогда как в начале периода была ниже, чем в среднем по стране, при этом в Ставропольском крае и в начале, и в конце рассматриваемого периода показатели заболеваемости женщин раком яичников были ниже, чем в среднем по РФ. Что касается смертности, то и в начале, и в конце рассматриваемого периода показатели в Ставропольском крае были ниже, чем в среднем по РФ, а в Красноярском крае они были ниже в 200-2002 годы и сравнялись со среднероссийскими показателями в 2011-2013 годы.
Рис. 3. Заболеваемость (сплошная линия) и смертность (пунктирные линии) женщин от злокачественных новообразований яичников в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях (стандартизованные показатели на 100000 населения)
Отношение заболеваемости к смертности в конце анализируемого периода было наибольшим в Красноярском крае (2,1 против 1,9 в России и 2,0 в Ставропольском крае).
Меньшие темпы роста смертности в сравнении с темпами роста заболеваемости и, соответственно, максимальное среди рассматриваемых объектов соотношение заболеваемость/смертность свидетельствуют об улучшении в Красноярском крае работы по раннему выявлению и лечению женщин с раком яичников. И действительно, в 2014 г. на I-II стадии выявлено 39,9% всех женщин с данной патологией в Красноярском крае и 33,2% в Ставропольском крае при 37,1% в РФ. Однако показатели одногодичной летальности при раке яичников в Красноярском крае выше, чем в Ставропольском крае (22,1% и 20,4% соответственно), хотя и ниже, чем в РФ. Это противоречие становится понятно, если рассмотреть отдельно IV стадию, доля которой в Красноярском крае существенно выше, чем в Ставропольском крае (25,6% и 19,5% соответственно).
Вместе с тем, общие итоги продления жизни женщинам с раком яичников в Красноярском крае более позитивны, чем в Ставропольском. Так, в Красноярском крае средний возраст смерти женщин от рака яичников вырос на 4,3 года, тогда как в Ставропольском крае – на 0,4 года, а в целом по РФ на 1,9 года. В результате, если в начале рассматриваемого периода средний возраст смерти женщин от рака яичников в Красноярском крае (61,7 года) был ниже, чем в РФ (63,3 года), и тем более, в Ставропольском крае (63,9 года), то в конце периода – выше (66,0 года, 65,2 и 64,3 года соответственно).
Поскольку ежегодное число случаев заболеваний и особенно смертей женщин от рака яичников невелико, анализ возрастной структуры этих показателей невозможен. Аналогична ситуация также в отношении рака шейки и тела матки. Поэтому характеристика возрастных особенностей этой патологии будет дана ниже суммарно для новообразований женских половых органов.
Что касается злокачественных новообразований шейки матки, то в Красноярском крае смертность от них снизилась (на 15,7% с 2000-2002 по 2011-2013 годы) при росте заболеваемости на 10,2% (рис. 4). В России наблюдается еще более выраженный рост заболеваемости этой патологией (на 19,3%) при относительно стабильном уровне смертности. В Ставропольском крае несколько снизились и заболеваемость, и смертность женщин от злокачественных новообразований шейки матки (на 4,0 и 6,5% соответственно). Снижение смертности от этой онкопатологии пока не привело к среднеевропейскому уровню, где в конце анализируемого периода он достигал 4,2 на 100000 женщин, тогда как в России 6,9, в Ставропольском крае 7,6 и в Красноярском крае 8,4 в среднем за период 2011-2013 годы.
Для этой локализации опухолей наибольшее отношение заболеваемости к смертности в конце анализируемого периода было в России (2,6 против 2,4 в Красноярском и 2,2 в Ставропольском краях).
Рис. 4. Заболеваемость (сплошная линия) и смертность (пунктирные линии) женщин от злокачественных новообразований шейки матки в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях (стандартизованные показатели на 100000 населения)
Рост заболеваемости при снижении смертности свидетельствует о более раннем выявлении патологии и, соответственно, лучших результатах лечения. Действительно, в Красноярском крае, где наблюдалась такая ситуация, на I-II стадии выявляется 71,2% женщин с раком шейки матки, тогда как в Ставропольском крае – 52,6%. Вместе с тем, показатели одногодичной летальности ниже в Ставропольском крае (16,0% против 17,1%). Это, как и в случае с раком яичников, обусловлено удельным весом IV стадии – 7,9% в Красноярском крае и 5,5% в Ставропольском. При этом следует отметить, что в обоих краях показатели доли выявления опухоли на IV стадии ниже, чем в среднем по стране – 9,2%.
Несмотря на довольно высокий процент выявления рака шейки матки в начальных стадиях, успехи в лечении этой патологии и продлении жизни больных женщин незначительны. Более того, в целом за рассматриваемый период средний возраст смерти женщин от рака шейки матки даже уменьшился: на 1,4 года в Красноярском и на 1,2 года в Ставропольском краях при его уменьшении на 2,1 года в России в целом. В результате, средний возраст смерти от данной патологии в Красноярском крае приблизился к среднероссийскому, а отставание от Ставропольского края сохранилось на уровне начала рассматриваемого периода.
Для злокачественных новообразований тела матки в стране отмечены рост заболеваемости на 29,2% и снижение смертности на 1,6% (рис. 5). В Красноярском крае наблюдался более выраженный рост заболеваемости (на 38,8% с 2000-2002 по 2011-2013 годы) на фоне роста смертности (на 13,3%). В Ставропольском крае уровень заболеваемости увеличился на 18,9% (в России на 29,2%), уровень смертности снизился на 10,2% (в России на 1,6%).
Рис. 5. Заболеваемость (сплошная линия) и смертность (пунктирные линии) женщин от злокачественных новообразований тела матки в Российской Федерации, Красноярском и Ставропольском краях (стандартизованные показатели на 100000 населения)
Не смотря на большие темпы снижения смертности женщин Ставропольского края, уровень смертности от злокачественных новообразований тела матки в 2011-2013 годах там оставался выше, чем в стране (6,5 против 6,2) и, тем более, в европейских странах (4,2), и на 19,6% ниже, чем в Красноярском крае (7,7).
Наибольшее отношение заболеваемости к смертности от злокачественных новообразований тела матки в среднем за период 2011-2013 годы было в России (3,9 против 3,3 в Красноярском и 2,9 в Ставропольском краях). Сравнение ситуации по данной патологии со странами Европы свидетельствует о недостаточном качестве медицинской помощи женщинам с опухолями тела матки.
Доля женщин, выявленных с данной патологией на III-IV стадиях, в Красноярском крае выше, чем в Ставропольском (16,7% против 9,8%), соответственно, там выше показатели одногодичной летальности (10,0% против 8,9%). При этом показатели Красноярского края близки к среднероссийским уровням, тогда как активная работа по раннему выявлению онгогинекологической патологии в Ставропольском крае обуславливает высокие темпы снижения смертности.
Отдаленные результаты лечения женщин с раком тела матки одинаково улучшились в обоих краях: так, средний возраст смерти вырос в Красноярском и Ставропольском краях на 2,4 и 2,3 года соответственно, в России - на 1,8 года. В результате, средний возраст смерти от данной патологии в Красноярском крае приблизился к среднероссийскому, а отставание от Ставропольского края сохранилось на уровне начала рассматриваемого периода.
В заключение рассмотрим возрастной профиль заболеваемости и смертности от рака женских половых органов, в котором доминируют три рассмотренные локализации новообразований: рак шейки и тела матки, яичников.
В возрастной структуре заболеваемости прослеживается превышение в Красноярском крае среднероссийских уровней, при этом показатели смертности выше среднероссийских только до возраста 55 лет, а в более старших группах ситуация в Красноярском крае лучше, чем в стране (табл. 2). Что касается Ставропольского края, то заболеваемость раком женских половых органов в большинстве возрастных групп ниже, чем в РФ, и только в возрастных группах 40-44 года, 55-59 лет, 65-69 и 80-84 года выше, чем в соответствующих возрастах в РФ. Однако, в отношении смертности ситуация четко разделяется: в возрастах до 55 лет показатели в Ставропольском крае ниже, чем в РФ, а в более старших возрастах – выше, чем в среднем по стране. Исключение составляют старческие возраста, для которых смертность ниже, чем в среднем по РФ.
Таблица 5
Средние значения заболеваемости и смертности женщин разного возраста от злокачественных новообразований женских половых органов в Российской Федерации (РФ), Красноярском крае (КК) и Ставропольском крае (СК) за период 2011-2013 годы (на 100000 женщин)
| Возраст (лет) | Заболеваемость | Смертность | ||||
| КК | РФ | СК | КК | РФ | СК | |
| 0 -4 | 0 | 0,02 | 0 | 1,1 | 0,2 | 0 |
| 5-9 | 0 | 0,04 | 0 | 0,4 | 0 | 0 |
| 10-14 | 0 | 0,04 | 0 | 0,5 | 0,6 | 0 |
| 15-19 | 0,9 | 0,2 | 0 | 1,7 | 1,5 | 1,7 |
| 20-24 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 5,6 | 5,2 | 4,4 |
| 25-29 | 3,9 | 2,6 | 2,5 | 19,9 | 15,0 | 10,1 |
| 30-34 | 9,2 | 7,5 | 6,7 | 32,6 | 30,2 | 24,1 |
| 35-39 | 15,7 | 12,8 | 8,6 | 58,7 | 48,1 | 44,1 |
| 40-44 | 23,4 | 19,3 | 22,4 | 79,8 | 64,4 | 54,1 |
| 45-49 | 35,5 | 26,7 | 22,3 | 93,9 | 83,9 | 83,9 |
| 50-54 | 40,1 | 36,9 | 29,8 | 123,5 | 112,0 | 107,4 |
| 55-59 | 49,6 | 47,1 | 48,1 | 128,9 | 135,1 | 152,0 |
| 60-64 | 69,3 | 61,0 | 48,4 | 152,1 | 154,9 | 157,9 |
| 65-69 | 85,4 | 74,3 | 80,2 | 165,2 | 163,0 | 175,7 |
| 70-74 | 85,3 | 83,6 | 83,9 | 136,2 | 141,8 | 147,8 |
| 75-79 | 102,5 | 91,0 | 88,3 | 119,5 | 129,8 | 146,5 |
| 80--84 | 118,2 | 90,0 | 100,8 | 95,3 | 96,9 | 96,5 |
| 85 и старше | 127,2 | 78,6 | 66,3 | 80,3 | 72,6 | 52,1 |
Отношение показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женских половых органов равномерно снижается на возрастном интервале 20 лет и старше, оно меньше 1 для самой старшей возрастной группы во всех сравниваемых субъектах (0,9 в России, 0,8 в Ставропольском крае и 0,6 в Красноярском крае), в Красноярском крае – также для возрастной группы 80-84 года (0,8).
Обсуждение результатов
Как следует из рассмотренных данных, анализируемая заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями репродуктивных органов выросла в большей степени, чем заболеваемость женщин другими злокачественными новообразованиями. Смертность женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов снизилась в большей степени, чем от других опухолей (в Красноярском крае выросла в меньшей степени). Все это косвенно свидетельствует о более полном выявлении анализируемой патологии и повышении результативности лечения. Этот вывод подтверждается увеличением длительности жизни больных с данной патологией, а именно – ростом среднего возраста умерших от большинства локализаций новообразований женской половой сферы (кроме рака шейки матки).
Наблюдается омоложение смертности от новообразований шейки матки (при том, что диагностика опухолей шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования), тогда как ожидаемый возраст смерти женщин от опухолей яичников, менее доступных для ранней диагностики, вырос (на 1,9 года в России, 4,3 года в Красноярском крае, 0,4 года в Ставропольском крае). Отмеченное омоложение смертности от новообразований шейки матки согласуется с приведенными в литературе данными о росте заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин России, предположительно связанным с распространением вируса папилломы человека 16-го и 18-го типов [3]. Чрезвычайно большое увеличение ожидаемого возраста смерти женщин от опухолей яичников в Красноярском крае за десятилетний период, когда даже не произошла смена генераций, позволяет ставить вопрос о правильности учета там причин смерти пожилых женщин.
Помимо факторов, связанных с влиянием организации онкологической помощи, нельзя игнорировать возможный истинный рост заболеваемости. В начале века в структуре заболеваемости доля злокачественных новообразований репродуктивных органов была наибольшей в Ставропольском крае, где она стала наименьшей среди сравниваемых объектов в конце анализируемого периода. В Красноярском крае в начале века доля злокачественных новообразований репродуктивных органов в структуре заболеваемости была равной среднероссийскому показателю, а в 2011-2013 годах стала наибольшей среди сравниваемых территорий. То есть, складывается впечатление, что в Красноярском крае растет влияние факторов риска развития злокачественных новообразований женских репродуктивных органов большими темпами, чем в Ставропольском крае и в среднем по стране. При этом надо отметить, что вообще для Сибири отмечается напряженная онкологическая ситуация [12].
Дополнительные аргументы этой гипотезе дает выраженный рост заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований яичников в Красноярском крае на фоне стабильного уровня заболеваемости и снижения смертности от данной патологии в стране и Ставропольском крае. Возможно, что рост уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в крае определяется влиянием факторов риска их возникновения, набор которых для этих опухолей несколько шире, чем для остальных локализаций онкогинекологических новообразований. В развитии рака яичников (кроме возраста и генетических факторов) большую роль играет состояние окружающей среды, а также протективными свойствами обладает прием микронутриентов, в частности, В-каротина, богатых каротиноидами продуктов, селена [3]. В этом плане в Сибирском регионе качество питания хуже, чем на большинстве других территорий страны.
Возвращаясь к вопросам организации онкологической помощи, следует отметить, что реализация программ онкологической помощи населению на региональном уровне имеет свои особенности, по-видимому, обусловленные выбором приоритетов.
Так, учитывая, что в структуре онкологической заболеваемости женщин Красноярского края доля злокачественных новообразований молочной железы больше среднероссийских показателей, а в структуре смертности - меньше, при этом в Ставропольском крае эта доля наименьшая в структуре заболеваемости и наибольшая в структуре смертности, можно заключить, что в Красноярском крае наиболее активно проводится работа по раннему выявлению рака груди, а в Ставропольском крае эта работа проводится не достаточно активно. Это заключение можно подтвердить показателями диагностики злокачественных новообразований, выявленных в 2014 году [5]. Так, при раке груди в Красноярском крае одногодичная летальность и доля заболеваний, выявленных на IV стадии, меньше среднероссийских показателей, в Ставропольском крае, наоборот, эти показатели больше среднероссийских уровней.
Преимущества Ставропольского края - в области вторичной профилактики онкогинекологической смертности. Это подтверждается такими показателями как: наибольшее отношение уровня заболеваемости к смертности по большинству рассмотренных патологий, а также тот факт, что в отличие от остальных новообразований, для злокачественных новообразованиями женских половых органов одногодичная летальность и доля заболеваний, выявленных на IV стадии, меньше среднероссийских показателей и показателей Красноярского края.
Приведенные отличия определяются разными организационными решениями реализации Федеральной национальной онкологической программы. Если в Красноярском крае основной акцент был сделан на работу участковых терапевтов (поскольку в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ порядок предполагает взаимодействие медицинских работников всех уровней, начиная от первичного звена), что привело к более частому выявлению рака груди на ранних стадиях, то в Ставропольском крае активный осмотр женщин гинекологами привел к более частому выявлению онкогинекологической патологии на ранних стадиях.
Несмотря на достигнутые успехи в рассмотренных территориях в снижении потерь в соответствии с выбранными приоритетами, нельзя не обратить внимание на проблему, которая, по-видимому, является общей. Это, вероятное искажение статистики, прежде всего, статистики смертности. Необъяснимым образом превышение смертности на общероссийском фоне в молодых и средних возрастах сменяется более низкими показателями в сравнении с РФ в пожилых и старческих. В Красноярском крае этот эффект характерен для новообразований женских половых органов, в Ставропольском крае – для рака молочной железы.
Скорее всего, часть случаев смерти от новообразований в старших возрастах не учитывается, в том числе и потому, что заболевание вовремя не диагностировано. А это ведет и к недоучету заболеваемости. На примере Красноярского края этот недоучет, по-видимому, является значительным, о чем свидетельствуют повышенные показатели заболеваемости раком молочной железы на общероссийском фоне вплоть до 75-летнего возраста и сниженные в более старших возрастах.
В целом, изменение эпидемиологической ситуации в отношении опухолей, сравнительно легко выявляемых на ранних стадиях, в регионах с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости злокачественными новообразованиями женской репродуктивной сферы не одинаково, что свидетельствует лишь о частичной результативности Федеральной национальной онкологической программы, реализация которой имеет свои существенные особенности на территории страны.
Выводы
Заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями репродуктивных органов выросла в большей степени, чем заболеваемость женщин другими злокачественными новообразованиями. Смертность женщин от злокачественных новообразований репродуктивных органов снизилась в большей степени, чем от других опухолей (в Красноярском крае выросла в меньшей степени). Все это косвенно свидетельствует о более полном выявлении патологии и повышении результативности лечения, что подтверждается данными об увеличении длительности жизни больных с данной патологией.
Вместе с тем, реализация программ онкологической помощи населению на региональном уровне имеет свои особенности, по-видимому, обусловленные выбором приоритетов. В Красноярском крае наиболее активно проводится работа по раннему выявлению рака груди, а, следовательно, основной акцент был сделан на работу участковых терапевтов, тогда как в Ставропольском крае успехи в этом направлении значительно скромнее. Преимущества Ставропольского края - в области вторичной профилактики онкогинекологической смертности, тогда как в Красноярском крае эта работа проводится не достаточно активно.
Имеются большие резервы повышения результативности Федеральной национальной онкологической программы на территории страны за счет активизации всех направлений профилактики летальных исходов.
Библиография
- Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы. Опухоли женской репродуктивной системы 2009; (1): 76-80.
- Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2009; 20(3), Приложение 1: 8–56.
- Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Руководство для врачей. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2009. 224 с.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., редакторы. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Статистический ежегодный сборник. Москва: РИИС ФИАН; 2015. 249 с.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., редакторы. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2015. 236 с. ISBN 978-5-85502-210-0
- Национальная онкологическая программа 2009–2015 гг. [Интернет]. URL: http://mcpoz.ru/info/nacionalnaya-onkologicheskaya-programma.html (Дата обращения 15 апреля 2016).
- О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: Указ Президента РФ Путина В.В. № 598 от 7 мая 2012 г. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70170948/ (Дата обращения 15 апреля 2016).
- Писарева Л.Ф., Мельник А.Л., Одинцова И.Н., Мартынова Н.А. Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска. Сибирский онкологический журнал 2003; (1): 56-71.
- Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы): Федеральная целевая программа. [Интернет]. URL: http://medicall.ru/pages/medpravo/prediborszabsochar.html (Дата обращения 15 апреля 2016).
- Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы): Федеральная целевая программа. [Интернет]. URL: http://fcp.economy.gov.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2011/214 (Дата обращения 15 апреля 2016).
- Чиссов В.В., Старинский В. В., Александрова Л. М., Лутковский А. С., Савинов В. А., Петрова Г. В. и др. О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению Российской Федерации. Практическая медицина 2009; (36): 97-101.
- Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы в Сибири и на Дальнем Востоке. Здравоохранение Российской Федерации 2014; 58(3): 10-14.
- Mortality indicator database: mortality indicators by 67 causes of death, age and sex (HFA-MDB). URL: http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/mortality-indicator-database-mortality-indicators-by-67-causes-of-death,-age-and-sex-hfa-mdb (Дата обращения 15 апреля 2016).
References
- Aksel' E. M. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy zhenskoy polovoy sfery [Statistics of malignant neoplasms of female reproductive organs]. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy 2009; (1): 76-80 (in Russian)
- Davydov M.I., Aksel' E.M. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2007 g. [Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2007]. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina RAMN 2009; 20(3). Appendix 1: 8–56 (in Russian)
- Zaridze D.G. Profilaktika raka. Rukovodstvo dlya vrachey. [Cancer prevention. Guide for Physicians]. Moscow: IMA-PRESS; 2009. 224 p. (in Russian)
- Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., editors. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Statisticheskiy ezhegodnyy sbornik [Malignancies in Russia in 2013 (morbidity and mortality). Statistical annual collection]. Moscow: RIIS FIAN; 2015. 249 p. (in Russian)
- Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., editors. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2014 godu. [Status of cancer care for Russian population in 2014]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii; 2015. 236 p. ISBN 978-5-85502-210-0 (in Russian)
- Natsional'naya onkologicheskaya programma 2009–2015 gg. [National Cancer Programme 2009-2015]. [Online] [cited 2016 Apr 15]. Available from:http://mcpoz.ru/info/nacionalnaya-onkologicheskaya-programma.html (in Russian).
- O sovershenstvovanii gosudarstvennoy politiki v sfere zdravookhraneniya [On the improvement of public health policy]. Ukaz Prezidenta RF Putina V.V. № 598 ot 7.05.2012]. [Online] [cited 2016 Apr 15]. Available from: http://base.garant.ru/70170948/ (in Russian).
- Pisareva L.F., Mel'nik A.L., Odintsova I.N., Martynova N.A. Rak reproduktivnykh organov: epidemiologiya, faktory riska. [Cancer of reproductive organs: epidemiology and risk factors]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2003; (1): 56-71. (in Russian)
- Preduprezhdenie i bor'ba s zabolevaniyami sotsial'nogo kharaktera (2002-2006 gody) [Prevention and control of social diseases (2002-2006)]. Federal'naya tselevaya programma. [Online] [cited 2016 Apr 15]. Available from: http://medicall.ru/pages/medpravo/prediborszabsochar.html (in Russian).
- Preduprezhdenie i bor'ba s sotsial'no znachimymi zabolevaniyami (2007 - 2012 gody) [Prevention and control of social diseases (2007-2012)] Federal'naya tselevaya programma. [Online] [cited 2016 Apr 15]. Available from: http://fcp.economy.gov.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2011/214 (in Russian).
- Chissov V.V., Starinskiy V. V., Aleksandrova L. M., Lutkovskiy A. S., Savinov V. A., Petrova G. V., et al. O sovershenstvovanii onkologicheskoy sluzhby i uluchshenii onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossiyskoy Federatsii [On improvement of cancer services and cancer care for the population of the Russian Federation]. Prakticheskaya meditsina 2009; (36): 97-101 (in Russian).
- Choynzonov E.L., Pisareva L.F., Odintsova I.N., Ananina O.A., Boyarkina A.P. Sostoyanie onkologicheskoy sluzhby v Sibiri i na Dal'nem Vostoke [Status of oncology service in Siberia and the Far East]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2014; 58(3): 10-14. (in Russian).
- Mortality indicator database: mortality indicators by 67 causes of death, age and sex (HFA-MDB). [Online] [cited 2016 Apr 15]. Available from: http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/mortality-indicator-database-mortality-indicators-by-67-causes-of-death,-age-and-sex-hfa-mdb
Дата поступления: 27.04.16