DOI: 10.21045/2071-5021-2017-54-2-5
С.А. Богачевская
«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Хабаровск, Россия
THE QUALITY AND AVAILABILITY OF HEALTH CARE FOR CARDIOVASCULAR
DISEASES IN THE FAR EAST. PERSPECTIVES OF INFLUENCE ON HIM REFORM OF
MEDICAL EDUCATION (ACCORDING TO OPINION POLLS)
S.A. Bogachevskaia
Federal Centre for Cardiovascular Surgery, Khabarovsk
Контактная информация: Богачевская Светлана Анатольевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Svetlana Bogachevskaia, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about author:
Bogachevskaia S.A., http://orcid.org/0000-0001-7150-2620
Acknowledgments.The study had no sponsorship.
Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме. Представлено изучение мнения пациентов и медицинских работников (врачей и организаторов здравоохранения) о доступности и качестве медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в учреждениях Дальневосточного федерального округа.
Цель. Провести сравнительный анализ оценки пациентов, практикующих врачей и организаторов здравоохранения уровня оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения жителям Дальневосточного региона и перспективах его изменения в условиях новой системы непрерывного медицинского образования.
Материал и методы. Настоящий анализ проведен на основе материалов социологического исследования 2013–2016 годов (558 пациентов, 262 врача и 222 организатора здравоохранения), всего 1042 респондента.
Результаты. В целом, среди всех опрошенных медицинская помощь при болезнях системы кровообращения получила в 6,7 раз больше удовлетворительных оценок. Зарегистрированный рост удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи отмечался преимущественно за счет начала функционирования Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск). На фоне общей удовлетворенности результатами работы службы медицинской помощи в данном разделе (82,5% пациентов, а также более 66% организаторов здравоохранения и более 77% врачей) достоверно наиболее многочисленную группу неудовлетворенных на подавляющем большинстве уровней ее оказания составили организаторы здравоохранения (р<0,05). Наибольшее количество респондентов, затруднившихся оценить уровень оказания медицинской помощи, также оказалось среди организаторов здравоохранения (24,4±2,9%). Между врачами и пациентами достоверных различий получено не было. Выявлено также, что по завершении начальной фазы реформирования медицинского образования большинство медицинских работников выказывают неприятие новой системы образования.
Обсуждение. Анализ социологического опроса специалистов здравоохранения указывает на наличие организационных недоработок и недочетов во взаимодействии различных служб при оказании медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Низкая преемственность выявляется, прежде всего, на уровне руководящего состава медицинских учреждений при большей приверженности врачей к взаимодействию. Сохраняется повышенный уровень недоверия специалистов к действиям Минздрава России и низкая мотивация к смене системы образования.
Заключение. Использование возможностей функционирования высокоэффективных моделей федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии может стать одним из ключевых моментов роста экономической и социальной значимости Дальневосточного региона. Отмеченная наибольшая среди оцениваемых групп респондентов неудовлетворенность организаторов здравоохранения уровнем оказания медицинской помощи, а также их пассивность в оценке ситуации лежат в основе проблемы преемственности и принятии управленческих решений, что негативно влияет на общий процесс оказания и развития медицинской помощи населению региона. В целом специалисты здравоохранения до сих пор потенциально не готовы к самообучению и развитию в рамках непрерывного медицинского образования, что на сегодняшний момент, скорее, обусловлено отсутствием чёткого и эффективного функционирования самой системы.
Ключевые слова: доступность и качество медицинского обслуживания; социологический опрос; проблемы оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения.
Abstract
This article presented study of the opinion of patients and physicians and health care managers about the availability and quality of medical care for the circulatory system diseases in the Far Eastern Federal District.
The aim of this research was to conduct a comparative analysis of the assessment of patients, physicians and health care managers about the availability and quality of medical care for the circulatory system diseases in the Far Eastern region and the prospects for its change in the conditions of a new system of continuous medical education.
Material and methods. This analysis is based on materials of sociological research of the years 2013-2016 (558 patients, 262 doctors, and 222 health organizers), total 1042 respondents.
Results. Overall, among all respondents the assessment of medical care for the circulatory system diseases received 6.7 times more satisfactory evaluations. The registered growth of population’ satisfaction was mainly due to the functioning of the Federal Center for Cardiovascular Surgery (Khabarovsk). On the background of overall satisfaction with the medical services results (82.5% of patients, and more than 66% of health care organizers and more than 77% of doctors), the largest group of satisfied was significantly the group of health care organizers (p <0.05). The greatest number of respondents, who found it difficult to assess the level of health care, was also the group of health organizers (24.4 ± 2.9%). There were no significant differences of such assessment between doctors and patients. It was also revealed that at the end of the initial phase of the reform of medical education, most health professionals showed rejection of the new education system.
Discussion. Analysis of the sociological survey of health professionals indicates the presence of institutional flaws and defects in the interaction of the various medical services for patients with the circulatory system diseases. Low continuity is detected, first of all, at the level of management staff in the greater commitment of doctors to interact. A low level of confidence to the experts of Ministry of Health of Russia's actions and low motivation to change the education system are continued.
Conclusion. Using of abilities of the high-effective models of the federal centers of cardiovascular surgery could be one of the key points of the growth of economic and social importance of the Far East region. The problem of continuity and management decisions is based on dissatisfaction of the health care organizers with the medical care level as well as their passivity in the assessment of the current situation that have a negative impact on the overall process and the provision of medical care to the population of the region. In general, health professionals are still potentially not ready for self-learning and development within continuing medical education, that at the moment, probably due to lack of a clear and effective functioning of the system itself.
Key words: availability and quality of medical care; sociological questionnaires; the problems of medical care for cardiovascular diseases.
Введение
По данным Минздрава России, к 2015 году за предыдущие 10 лет общая заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) в России в расчете на 100 тыс. населения соответствующего возраста выросла среди взрослого населения на 11,9%, среди подростков 15-17 лет – на 20,0%. Первичная заболеваемость БСК в те же годы среди взрослых составила (+20,6%), среди подростков – (+5,6%). Доля сердечно-сосудистых заболеваний в смертности населения трудоспособного возраста остаётся на прежнем уровне (около 30%), а экономические потери превышают 1 трлн. рублей в год [3,8,11,13,14]. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается главным виновником российского отставания от других стран по продолжительности жизни. Она на 45–55% обуславливает это отставание у мужчин и еще больше – у женщин. Наиболее неблагоприятная ситуация по смертности от БСК в 2013 году складывалась в районах Дальнего Востока, некоторых регионах Восточной Сибири, а также на севере и северо-западе Европейской части России и Приуралья [4].
Современные возможности совершенствования системы оказания медицинской помощи при БСК, наиболее распространенной в большинстве стран мира патологии, позволяют реализовать экономический эффект в результате снижения заболеваемости и смертности населения, благодаря сохранению человеческих и трудовых ресурсов за счет средств, вложенных в здравоохранение государством [10].
Качество оказания медицинской помощи на сегодняшний день становится все более важным компонентом оценки эффективности процесса лечения. Показатель удовлетворенности представляет собой интегральную оценку всех сторон медицинского обслуживания, «включая возможности и условия получения медицинской помощи, ее организацию, своевременность, эффективность и качество проводимых мероприятий» [10]. При проведении социологических исследований в области медицины, прежде всего, встают вопросы компетентности пациентов в оценке различных аспектов работы учреждений, а также практикующих врачей в оценке организационных вопросов функционирования медицинской службы.
Таким образом, в оценке результата оказания медицинских услуг более информативным представляется сравнительный анализ мнения пациентов, врачей и руководящего состава, что позволит квалифицированно выявить проблемы и предложить пути их решения. С этой целью проведение социологического опроса пациентов в настоящем исследовании было решено сочетать с опросом врачей, а также руководителей учреждений и организаторов здравоохранения.
Материал и методы
Посредством критерия субъективной удовлетворенности проведена оценка качества и доступности медицинской помощи при БСК на каждом из уровней ее оказания, среди практикующих врачей (n-262), организаторов здравоохранения (n-222) и пациентов (n-558) из 9 территориальных субъектов Дальневосточного федерального округа (ДФО), всего - 1042 респондента. Уровень удовлетворенности оценивался по пятибалльной шкале: 1 - «неудовлетворительно», 2 – «скорее неудовлетворительно», 3 – «удовлетворительно». 4 – «хорошо», 5 – «отлично». Оценка производилась двумя способами: раздельно анализировались критерии удовлетворенности работой поликлиник и стационаров по уровням оказания медицинской помощи при БСК и удовлетворенность в целом на каждом из уровней ее оказания. Пациентам было предложено также оценить отдельно составные части процесса оказания медицинской помощи в поликлинике и стационаре на каждом из ее уровней: постановка диагноза, эффективность лечения, оснащенность оборудованием, организация приема больных (доступность), отношение медперсонала к пациентам, работа среднего и младшего медперсонала, медицинское обслуживание на дому, возможность выбрать лечащего врача, профилактическая деятельность, деятельность кардиологического приема в целом, сроки ожидания приема врача, сроки ожидания диагностических обследований, состояние санитарно-гигиенических условий в стационаре, организация питания в стационар, лекарственное обеспечение в стационаре, деятельность амбулатории в целом и стационара в целом.
В рамках повышения качества оказания медицинской помощи врачи и организаторы также имели возможность высказать свое отношение к проводимой в настоящее время реорганизации системы медицинского образования, а также внести свои предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи населению ДФО при БСК.
Полученные данные оценивались путем вычисления относительных и средних величин и сравнительного анализа. Оценка статистической значимости велась на основании средней ошибки средней величины (M±m), ошибки относительных величин (Р±m) при помощи пакета Microsoft Excel Statistic и доверительных границ относительных величин генеральной совокупности. Достоверность различий групп с нормально распределенными показателями установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением t-критерия Стьюдента и уровня статистической значимости р<0,05 (ДИ: 95,0%). Проведен также многофакторный дисперсионный анализ результатов удовлетворенности медицинским обслуживанием при БСК в ДФО среди всех групп респондентов между собой (пациентов, врачей, руководителей и организаторов здравоохранения), а также между уровнями оказания медицинской помощи при БСК по всем перечисленным группам респондентов.
Результаты
Наиболее многочисленные группы в настоящем исследовании составили респонденты в возрасте от 41 до 50 лет (34,1%) и от 51 до 60 лет (33,3%), 31-40 лет - 25,4%, старше 60 лет - 5,8%, до 30 лет - 1,5%. Количество женщин среди организаторов здравоохранения оказалось в 2,3 раза выше, чем мужчин: из общего числа опрошенных 30,4% мужчин и 69,6% женщин. Среди врачей из общего числа респондентов 21,3% составили мужчины, 78,2% - женщины (в 3,7 раз больше). Соотношение женщин и мужчин среди пациентов оказалось практически равным: 47,3% и 47,0% соответственно, еще 5,7% пол не указали.
В общей сложности в городах проживает 79,7% респондентов, из них наиболее многочисленными оказались представители административных центров субъектов РФ (50,0%), в сельской местности – пятая часть опрошенных (20,3%). Респонденты из Хабаровского края составили 34,1%, Сахалинской области – 18,1%, Еврейская автономная область - 6,5%, Амурской области- 17,4%, Приморского края - 13,8%, Магаданской области и Камчатского края – по 5,1%, Чукотская автономная область и Саха Якутия в исследовании не представлены.
Все уровни медицинской помощи при БСК в ДФО в настоящем исследовании получили более 3/4 положительных отзывов среди общего количества респондентов (3-5 баллов) с наибольшим количеством удовлетворительных и выше отзывов (82,3±1,2%) и наименьшим числом негативных оценок (1,7±0,4%) на федеральном уровне. Отдельно среди медицинских работников, принявших участие в исследовании (врачи и организаторы), те же показатели составили 74,8±2,0% и 1,3±0,5% соответственно.
Общая поуровневая оценка удовлетворенности пациентов медицинской помощью при БСК на всех уровнях ее оказания составила 63,3±2,0% (табл. 1).
Таблица 1
Оценка удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием при БСК (2013-2015 гг.)
| Уровень оказания медицинской помощи при БСК | Удовлетворительные отзывы (3-5 баллов), % | Неудовлетворительные отзывы (1-2 балла), % | |
| Районный | в условиях районной амбулатории | 51,6±2,1 | 40,0±2,1 |
| в условиях терапевтического районного стационара | |||
| региональный | в условиях специализированного терапевтического стационара | 55,9±2,1 | 34,5±2,0 |
| кардиохирургического стационара | |||
| федеральный | в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии | 82,4±1,6 | 8,0±1,15 |
| Усредненные показатели (М±m) | 63,3±2,0 | 21,25±1,7 | |
Согласно данным опроса, все уровни медицинской помощи при БСК в ДФО получили более 3/4 положительных отзывов (3-5 баллов) среди общего количества респондентов (пациенты, врачи, организаторы здравоохранения) с наибольшим количеством удовлетворительных и выше отзывов (82,3±1,2%) и с наименьшим числом негативных оценок (1,7±0,4%) на федеральном уровне. Среди медицинских работников (врачи и организаторы) эти же показатели составили 74,8±2,0% и 1,3±0,5% соответственно.
Таблица 2
Оценка удовлетворенности медицинским обслуживанием при БСК
| Уровень оказания медицинской помощи при БСК | Удовлетворительные отзывы (3-5 баллов), % | Неудовлетворительные отзывы (1-2 балла), % | |||||
| Пациенты*, n-558 | Врачи, n-262 | Организаторы, n-222 | Пациенты n-558 | Врачи, n-262 | Организаторы, n-222 | ||
| 1 | в условиях районной амбулатории | 66,3 | 76,3 | 67,6 | 32,1 | 16,1 | 20,6 |
| 2 | в условиях терапевтического районного стационара | 73,6 | 77,0 | 64,0 | 26,4 | 12,6 | 15,3 |
| 3 | в условиях специализированного терапевтического стационара | 79,5 | 78,7 | 70,6 | 20,5 | 1,2 | 2,9 |
| 4 | кардиохирургического стационара | 95,6 | 72,4 | 62,4 | 4,3 | 5,7 | 7,2 |
| 5 | в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии | 97,5 | 82,8 | 66,5 | 2,4 | 1,2 | 1,4 |
| Средние значения (М±m) | 82,5±1,6 | 77,4±2,6 | 66,1±3,4 | 17,1±1,6 | 7,4±1,6 | 9,5±2,1 | |
| Уровень достоверности различий | Пациенты-врачи | Врачи-организаторы | Пациенты- организаторы | Пациенты- врачи-организаторы | |||
| Р>0,05 | Р<0,001 | Р<0,05 | Р<0,05 | ||||
* Среди пациентов – усредненные интегральные показатели по 12 составляющим
В целом, медицинская помощь при БСК среди всех опрошенных получила подавляющее количество удовлетворительных оценок: в 6,7 раз больше, чем неудовлетворительных (табл. 2). Наименее высоко по всем группам оценена медицинская помощь при БСК в условиях терапевтического районного стационара (71,4±1,4%). Интегральный критерий удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием при БСК в ДФО, суммированный по 12 составляющим процесса оказания медицинской помощи, показал достоверно большее количество удовлетворительных отзывов (в сравнении с результатами общей удовлетворенности среди пациентов (82,5±1,6% против 63,3±2,0%; р<0,001) на всех уровнях оказания медицинской помощи при БСК (табл. 1,2) и оказался сопоставимым с общероссийскими данными удовлетворенности медицинской помощью в целом (80% удовлетворенных) [6]. Наименьшее число затруднившихся с ответом составили пациенты (0,5±0,3%). Наибольшее количество затруднившихся ответить – организаторы (24,3±2,9%).
Со стороны всех медицинских работников, участвующих в анкетировании, все уровни медицинской помощи при БСК получили более 62% положительных отзывов (3-5 баллов) с наибольшим количеством удовлетворительных отзывов (70,6±3,3%) на уровне специализированного кардиотерапевтического стационара среди организаторов и (82,8±2,3%) на федеральном уровне среди врачей.
Все группы респондентов, принявшие участие в опросе, указывают на тот факт, что на федеральном уровне медицинская помощь при БСК в ДФО достоверно лучше, чем на региональном, а на федеральном и региональном - достоверно лучше, чем на районном уровне (в целом различия между уровнями оказания медицинской помощи и показателями удовлетворенности респондентов значимо не различались, р<0,05). Данный факт позволил сравнить уровни удовлетворенности различных групп респондентов между собой. Выявлено, что в сравнении с пациентами и врачами организаторы здравоохранения ДФО были достоверно более не удовлетворены уровнем оказания медицинской помощи при БСК в ДФО. Между врачами и пациентами достоверных различий по уровню удовлетворенности получено не было (табл. 2).
Большинство параметров оказания медицинской помощи в поликлиниках и стационарах ДФО при БСК получили удовлетворительные отзывы со стороны пациентов (3-5 баллов). Наиболее не удовлетворены пациенты ДФО в работе поликлиники и стационара возможностью выбрать лечащего врача и профилактической деятельностью учреждений, наиболее удовлетворены - постановкой диагноза и работой среднего и младшего медперсонала как в поликлинике, так и в стационаре (табл. 3).
Таблица 3
Оценка пациентами качества медицинского обслуживания стационара/поликлиники по профилю БСК (баллы)
| Параметры | Оценка удовлетворенности, % (n=558) | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Средний | ||
| Поликлиника (районный, региональный и федеральный уровни) | Постановка диагноза | 4,9 | 4,2 | 13,7 | 23,5 | 53,7 | 4,17±0,05 |
| Эффективность лечения | 8,1 | 8,2 | 24,5 | 22,0 | 37,2 | 3,72±0,05 | |
| Оснащенность оборудованием | 10,6 | 12,1 | 21,6 | 12,9 | 42,8 | 3,65±0,06 | |
| Доступность приема больных | 11,4 | 9,6 | 20,9 | 21,3 | 36,8 | 3,63±0,05 | |
| Отношение медперсонала к пациентам | 4,8 | 6,2 | 14,8 | 27,5 | 46,7 | 4,05±0,05 | |
| Работа среднего и младшего медперсонала | 4,3 | 4,0 | 15,2 | 25,4 | 51,2 | 4,16±0,05 | |
| Медицинское обслуживание на дому | 21,5 | 6,4 | 17,6 | 17,3 | 37,2 | 3,42±0,06 | |
| Возможность выбрать лечащего врача | 34,1 | 13,3 | 14,0 | 13,2 | 25,3 | 2,82±0,07 | |
| Профилактическая деятельность | 19,2 | 9,4 | 16,0 | 13,5 | 35,6 | 3,18±0,06 | |
| Сроки ожидания приема врача | 14,5 | 10,5 | 22,5 | 17,7 | 34,8 | 3,82±0,05 | |
| Сроки ожидания обследований | 13,4 | 10,1 | 20,7 | 16,9 | 38,8 | 3,48±0,06 | |
| Оценка кардиологического приема в целом | 15,8 | 10,6 | 15,1 | 19,7 | 38,8 | 3,57±0,06 | |
| Стационар (районный, региональный и федеральный уровни) | Постановка диагноза | 3,4 | 3,2 | 15,6 | 22,3 | 55,5 | 4,23±0,05 |
| Эффективность лечения | 5,3 | 8,2 | 21,0 | 24,6 | 40,9 | 3,88±0,05 | |
| Оснащенность оборудованием | 11,2 | 10,2 | 19,9 | 18,3 | 47,0 | 4,00±0,06 | |
| Организация приема больных (доступность) | 7,7 | 7,3 | 21,0 | 23,1 | 40,8 | 3,82±0,05 | |
| Отношение медперсонала к пациентам | 3,6 | 3,8 | 13,7 | 28,9 | 50,0 | 4,10±0,05 | |
| Работа среднего и младшего медперсонала | 2,9 | 3,1 | 13,9 | 25,2 | 54,9 | 4,26±0,05 | |
| Возможность выбрать лечащего врача | 27,0 | 11,7 | 15,4 | 15,5 | 30,4 | 3,11±0,07 | |
| Профилактическую деятельность | 15,6 | 12,5 | 14,8 | 17,4 | 39,6 | 3,53±0,06 | |
| Сроки ожидания диагностических обследований | 10,2 | 10,1 | 18,2 | 20,0 | 41,5 | 3,73±0,05 | |
| Состояние санитарно-гигиенических условий | 5,9 | 6,0 | 15,0 | 22,0 | 51,1 | 4,06±0,05 | |
| Организация питания | 7,5 | 5,8 | 14,6 | 24,3 | 47,8 | 3,99±0,05 | |
| Лекарственное обеспечение | 8,4 | 7,4 | 16,0 | 19,2 | 49,0 | 3,93±0,05 | |
| Деятельность стационара в целом | 16,3 | 10,1 | 15,5 | 23,7 | 40,4 | 3,95±0,05 | |
Достоверно лучше оказалась оценена пациентами работа стационаров в целом в сравнении с поликлинической службой ДФО в разделах эффективности лечения (р<0,05; ДИ: 95,5%), оснащенности оборудованием (р<0,001; ДИ: 99,7%), организации (доступности) приема пациентов (р<0,05;ДИ: 95,5%), возможности выбрать лечащего врача (р<0,001; ДИ: 99,7%), а также профилактической деятельности учреждений (р<0,001; ДИ: 99,7%) (табл. 4).
Таблица 4
Оценка статистической значимости среднего балла удовлетворенности пациентов среди различных уровней оказания медицинской помощи при БСК в ДФО
| Параметры | среди поликлиник и стационаров ДФО | среди учреждений всех уровней и учреждений первых двух уровней (без ФЦССХ) |
| Постановка диагноза | р>0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Эффективность лечения | р<0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Оснащенность оборудованием | р<0,001 (ДИ: 99,7%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Организацию приема больных (доступность) | р<0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Отношение медперсонала к пациентам | р>0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Работа среднего и младшего медперсонала | р>0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,01 (ДИ: 99,7%) |
| Возможность выбрать лечащего врача | р<0,01 (ДИ: 99,7%) | р<0,01 (ДИ: 99,7%) |
| Профилактическая деятельность | р<0,001 (ДИ: 99,7%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
| Сроки ожидания диагностических обследований | р>0,05 (ДИ: 95,5%) | р<0,001 (ДИ: 99,7%) |
Зарегистрированная положительная динамика в удовлетворенности оказанием медицинской помощи при БСК в регионе отмечалась преимущественно за счет начала функционирования Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск (ФЦССХ).
Рис. 1. Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием в учреждениях ДФО, оказывающих медицинскую помощь при БСК (усредненный показатель по поликлиникам и стационарам различных уровней оказания медицинской помощи, баллы); р<0,001 (ДИ: 99,7%). * р<0,01 (ДИ: 99,7%).
На рисунке 1 наглядно показан вклад работы ФЦССХ (федеральный уровень) в формирование удовлетворенности населения медицинской помощью при БСК в Дальневосточном регионе. По всем анализируемым показателям зарегистрированы достоверно значимые различия удовлетворенности населения уровнем оказания медицинской помощи при БСК в целом с начала функционирования в регионе ФЦССХ (рис. 1, табл. 4).
С начала функционирования ФЦССХ удовлетворенность пациентов ДФО оказанием медицинской помощью при БСК повысилась на 17,4±1,6% с наибольшей динамикой по вопросу установления диагноза (+35,5±2,0%) и наименьшей динамикой по вопросам отношения медперсонала к пациентам, а также работы среднего и младшего медперсонала (+7,7±1,1%).
Среди специалистов здравоохранения стоит отметить наибольшую неудовлетворенность руководителей и организаторов ситуацией на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи (недовольными оказались 30,4±3,1% организаторов).
Более половины опрошенных организаторов (58,7±3,3%) и почти половина врачей (43,7±3,1%) считают, что потребность в высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в ДФО удовлетворена не более чем на 50%. Большинство врачей (62,2±3,0%) и организаторов (51,3±3,4%) считают, что со времени появления федерального уровня оказания медицинской помощи при БСК в ДФО (открытия ФЦССХ в Хабаровске) уровень оказания медицинской помощи изменился в лучшую сторону, и только 4,6±1,3% и 2,9±1,1% соответственно не отметили изменений. Среди ответивших на вопросы врачей и организаторов до 90% (78,4%-89,8%) в данное время не испытывают проблем при взаимодействии с ФЦССХ (врачи – непосредственно с направлением пациентов в ФЦССХ с целью консультации или лечения). Кроме того, до 60% ответивших врачей отметили, что на оперативное лечение пациентов ДФО проще направить в ФЦССХ, нежели в другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь при БСК (в учреждения краевого/областного значения проще обратиться оказалось 27,6±2,8% врачей, в центральные медицинские учреждения - 5,8±1,4%).
Половина всех врачей и организаторов (51,7±3,1% и 48,6±3,4% соответственно) получили информацию о ФЦССХ по отзывам пациентов, по отзывам коллег (37,9±3,0% и 44,2±3,3% соответственно), а также по личному опыту (27,6±2,8% и 15,2±2,4% соответственно), из других источников (например, сайт «врачи РФ») - 6,9±1,6% и 13,0±2,3%.
В целом среди врачей потребность в новой информации в работе по специальности испытывают до 87,0±2,3% практикующих врачей, потребность в новой информации по современным методам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний испытывает 88,2±2,2% опрошенных, причем с началом функционирования ФЦССХ на территории ДФО эта потребность повысилась у 63,7±3,2% врачей.
С одной стороны, 83,8±2,5% организаторов и 75,6±2,9% врачей согласны с тем, что усовершенствование врачей первичного звена по кардиологии поможет изменить ситуацию в сфере профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в лучшую сторону. Кроме того, среди предложений по улучшению качества работы врачей-терапевтов на догоспитальном этапе медицинской помощи 20,4±1,8% респондентов (18,5±2,6% организаторов и 23,7±2,9% врачей) высказали мнение о необходимости повышения уровня профессиональной подготовки кадров. При этом направлять врачей первичного звена на усовершенствование по кардиологии в рамках их основной специальности готовы 44,1±3,3% опрошенных организаторов, имеют потребность, но не имеют финансовой и организационной возможности еще 25,7±2,9%. С другой стороны, к планируемой отмене специализации и внедрению стандарта непрерывного медицинского образования, согласно нашему опросу, половина всех респондентов (58,8±3,0% врачей и 45,5±3,3% организаторов) отнеслась отрицательно, а треть (30,2±2,8%) врачей и 41,9±3,3% организаторов затруднилась ответить на вопрос. Лишь 13,3±1,5% всех респондентов дали положительный отзыв.
Не устраивает также отсутствие времени у специалистов на самообучение в условиях чрезмерной загруженности их на рабочих местах, экономические ограничения при необходимости новых финансовых вливаний; ожидаемый дефицит специалистов; угроза массового увольнения специалистов пенсионного возраста, отсутствие подобного масштабного опыта в России. Высказываются опасения экономической необоснованности реформ в настоящее время: снизится качество обучения; развалится существующая система, а новая окажется неэффективной. Однозначным плюсом новой системы респонденты признают пристальное внимание к отработке практических навыков при условии обязательного отрыва от производства, что оказалось наиболее частым предложением в закрытых вопросах анкеты (25,0±1,9%).
Активное участие в оценке проблем оказания медицинской помощи при БСК населению ДФО и в решении по их устранению приняли лишь 13,8±2,1% врачей и 1,5±0,8% организаторов. Были озвучены такие проблемы как длительное ожидание выполнения квоты (недостаточное для региона количество квот); 16,7±2,3% врачей указали на большое количество оформляемой документации, необходимой при направлении на лечение; по 8,4±1,7% врачей и 8,1±1,8% организаторов упомянули проблемы догоспитального обследования в связи с недостаточным оснащением их учреждений и невозможность военных пользоваться соответствующими федеральными программами.
Обсуждение
Возможности сердечно-сосудистой хирургии вкупе с эндоваскулярными и электрофизиологическими методами позволяют реализовать результаты мировой практики по ощутимому экономическому эффекту в результате снижения заболеваемости и смертности населения, благодаря сохранению человеческих и трудовых ресурсов за счет средств, вложенных в здравоохранение государством. Интенсивные усилия, направленные на расширение объемов применения хирургических и эндоваскулярных методов лечения сердца и сосудов позволят со временем достигнуть показателей обеспеченности населения методами ВМП европейского уровня, что, в свою очередь, существенно увеличит продолжительность и повысит качество жизни наших граждан [3]. На данном этапе создание ФЦССХ уже позволило сфокусировать финансирование, материальное оснащение, кадровые ресурсы, что в итоге привело к значительному росту объемов медицинской помощи и улучшению основных показателей работы кардиохирургического стационара, что подтверждает высокую эффективность функционирования подобной модели оказания медицинской помощи [1]. Улучшение работы кардиохирургического стационара в ДФО по всем анализируемым показателям работы стационара отмечено именно за счет активной работы ФЦССХ (рис. 1).
К сожалению, даже на фоне открывающихся возможностей отмечается недостаточный уровень преемственности между учреждениями различного уровня, что негативно сказывается на развитии службы оказания медицинской помощи при БСК в ДФО. Согласно целевой установке реформирования системы здравоохранения, судьбу вопроса преемственности определят повышение эффективности использования имеющихся ресурсов с целью улучшения качества предоставляемой медицинской помощи населению, а также господдержка (принятие программ, ориентированных на техническое оснащение амбулаторного звена, кадровая политика и т.д.) [5].
Анализ социологического опроса руководящего состава учреждений указывает на наличие организационных недоработок и недочетов во взаимодействии различных служб при оказании медицинской помощи пациентам с БСК. Несмотря на то, что большинство респондентов-организаторов, как и врачи, отмечают изменения в лучшую сторону со времени открытия ФЦССХ (51,5% и 62,1% соответственно), именно среди организаторов здравоохранения оказалось наибольшее количество респондентов, затруднившихся ответить на вопросы по оценке качества оказания медицинской помощи при БСК (24,4%). На вопросы, касающиеся функционирования и взаимодействия с ФЦССХ в регионе, затруднились ответить 45,7% организаторов и 33,3% врачей, при том, что не имели ранее информации о нем лишь 3,4% опрошенных врачей и 4,4% организаторов. Фактически в основе проблемы преемственности лежит не безучастное отношение врачей на местах к своим пациентам, а нежелание собственно руководителей учреждений выстраивать систему профессиональных контактов, создавать взаимовыгодные условия для межуровневого взаимодействия, повышать трудовую мотивацию сотрудников. Это указывает на низкую преемственность, прежде всего, на уровне руководящего состава медицинских учреждений при большей приверженности врачей к взаимодействию.
Отмеченная в исследовании пассивность организаторов ДФО в оценке ситуации и принятии управленческих решений негативно влияет на общий процесс оказания и развития медицинской помощи населению региона. Данная ситуация может являться отражением назревающего кризиса административно-управленческого аппарата в системе здравоохранения.
Взаимодействие между учреждениями страдает практически на всех уровнях оказания медицинской помощи, начиная с формирования Минздравом РФ статистических отчетов по заболеваемости и распространенности БСК, заканчивая дефектами направления пациентов на лечение с уровня первичной медико-санитарной помощи и ожиданием оперативного лечения в связи с недостаточным для региона количеством выделенных квот ВМП [2]. Несоблюдение преемственности в амбулаторно-поликлиническом секторе становится причиной удлинения сроков госпитализации, равно как недостаточное оснащение медицинским оборудованием и дефицит кадров, а также дублирования ряда проведенных исследований в стационаре.
Обобщенная оценка пациентами в целом всех уровней оказания медицинской помощи при БСК в ДФО как удовлетворительная дана в 63,3% случаев, интегральная удовлетворительная оценка по сумме отдельных показателей получена в 82,5% случаев (с достоверностью разницы р<0,001; ДИ: 99,7%). Представляется, что обобщенная оценка явилась скорее «социальным» фактором, тогда как при оценке интегрального показателя удовлетворенности пациентов были получены более воспроизводимые данные. Тем не менее, данные различия напоминают о том, что при анализе полученной информации стоит учитывать момент условности показателей удовлетворенности среди пациентов в оценке уровня оказания того или иного вида медицинской помощи.
Низкая удовлетворенность пациентов профилактической деятельностью учреждений ДФО (в среднем 3,2 балла по амбулаториям и 3,5 балла по стационарам ДФО различного уровня оказания медицинской помощи) подтверждает недостаточное развитие профилактики при БСК даже на фоне готовности самих медицинских работников развивать профилактическое направление (практически половина опрошенных врачей рекомендуют развивать это направление). К сожалению, реабилитация пациентов после кардиохирургических вмешательств и удаленность территорий ДФО вообще не упоминались медицинскими работниками в качестве проблем оказания медицинской помощи при БСК в регионе.
Проблема выбора лечащего врача требует отдельного обсуждения. По данным Токаревой Ю. М., взаимоотношения с медицинским персоналом являются более важным параметром, формирующим удовлетворенность пациентов медицинской помощью, чем материально-техническое оснащение стационара [12]. Согласно условиям предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, пациент имеет право выбора лечащего учреждения и врача. На другой чаше весов оказывается незнание пациентами своих прав, глубоко засевшее убеждение о возможности получения медицинской помощи лишь в территориально прикрепленных учреждениях (а, зачастую, и отказ самих медработников принять пациента по той же причине), а также отсутствие стимула принять большее количество пациентов (экономические, кадровые, психологические причины). В итоге, пациента просто лишают выбора, а он, в свою очередь, не знает, как его получить.
Проблема дефицита доверия пациентов к медицинским работникам (прежде всего, на районном и региональном уровнях), а также специалистов здравоохранения к проводимым Минздравом РФ реформам, выявлена в результате анкетирования жителей ДФО, становится в последнее время все более актуальной и требует разработки пошаговых мероприятий в виде соответствующей «дорожной карты», касающихся повышения уровня квалификации медицинского персонала, усиления его профессиональной мотивации, сохранения кадрового и ресурсного капитала в системе регионального здравоохранения.
В связи с высокой распространенностью БСК проблема повышения профессиональной подготовки в разделе лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор достаточно остро стоит перед врачами большинства специальностей.
По завершению начальной фазы реформирования медицинского образования основная часть целевой аудитории, включая организаторов здравоохранения, остается неподготовленной к преобразованиям. Причинами неприятия новой системы становятся повышенный уровень недоверия специалистов к действиям Минздрава России, а также их низкая мотивация к смене системы последипломного образования, несмотря на необходимость ее реформирования. Количество медицинских работников, не имеющих квалификационную категорию в нашем исследовании, составило более половины и оказалось сопоставимым с данными Минздрава России (52,9% против 48,2% специалистов без категории по ДФО и 49,8% - по РФ) [9]. Из 85% врачей, испытывающих потребность в новой профессиональной информации, более четверти (около 27%) не предпринимали активных мер к получению знаний. По данным Кочкиной Н. Н. и соавт., в том, что профессиональный уровень большинства врачей в России, ниже требуемого, уверены 58% взрослого населения страны [6]. Кроме того, многие специалисты пенсионного возраста не видят своего участия в новой системе образования и не планируют в связи с этим продолжать профессиональную деятельность (в 2014 году, по данным Минздрава России, пенсионеры составляли до 60% от штатов медучреждений) [9]. Таким образом, на данный момент переход на новую систему образования кажется экономически и психологически необоснованным.
В целом, по мнению опрошенных, новая система образования не до конца разработана, доступ к информации о ней ограничен, до сих пор не созданы необходимые условия для ее осуществления и функционирования (отсутствие времени у специалистов на самообучение в условиях чрезмерной загруженности их на рабочих местах, экономические ограничения при необходимости новых финансовых вливаний), отсутствие достаточного опыта подобного обучения в масштабах страны. Высказываются опасения разрушения существующей системы на фоне неэффективности новой. В нашей системе образования принято считать проблему своего обучения и усовершенствования прежде всего проблемой государства как работодателя и в меньшей степени – собственной проблемой и ответственностью, результатом чего является в том числе и неприятие системы непрерывного образования и оплаты обучения. Кроме того, на потребность в новой информации по диагностике и лечению БСК указывают более 85% врачей, а более четверти из них (не менее 27%), испытывая эту потребность, не предпринимают активных мер к получению информации и новых знаний (86,2% респондентов используют систему Интернета в своей работе и лишь 63,2% - для получения информации о новых методах диагностики и лечения БСК при 85% потребности), что в совокупности с общим уровнем квалификации и условиями процесса подготовки кадров (см. выше) также косвенно может указывать на кризис системы нынешнего образования. Примечательно, что предложение направлять врачей-терапевтов на усовершенствование по кардиологии в рамках их основной специальности поддерживают ровно столько же респондентов, сколько нуждаются в новой информации по диагностике и лечению БСК (85,1%), а почти 90% из них (89,0%) согласны с тем, что данный шаг поможет изменить ситуацию в сфере профилактики, диагностики и лечения БСК.
Не стоит забывать и о том, что отсутствие в настоящее время юридической ответственность работодателя по контролю за исполнением программы непрерывного медицинского образования сотрудниками в перспективе может стать серьезной проблемой в дальнейшей аккредитации как специалиста, так и медицинской организации. Представляется, что пройдет немалое количество времени прежде, чем специалисты будут потенциально готовы к самообучению и развитию, а сама система начнет эффективно и четко функционировать.
Заключение
Комплексный сравнительный анализ оказания медицинской помощи при БСК в ДФО с позиций, как пациентов, так и медицинских работников показал, что большинство респондентов удовлетворены результатами работы службы в регионе (82,5% пациентов, а также более 66% организаторов здравоохранения и более 77% врачей). Тем не менее, достоверно наиболее многочисленную группу неудовлетворенных работой службы медицинской помощи при БСК в регионе на подавляющем большинстве уровней ее оказания составили организаторы здравоохранения (р<0,001 (ДИ: 99,7%) в сравнении с оценками врачей; р<0,05 (ДИ: 95,5%) в сравнении с оценками пациентов) при отсутствии значимых различий в оценках удовлетворенности между врачами и пациентами (р>0,05). В основе проблемы преемственности лежит не безучастное отношение врачей на местах к своим пациентам, а собственно нежелание руководителей учреждений выстраивать систему контактов, создавать взаимовыгодные условия для межуровневого взаимодействия, повышать трудовую мотивацию сотрудников. Отмеченная в исследовании пассивность организаторов ДФО в оценке ситуации и принятии управленческих решений негативно влияет на общий процесс оказания и развития медицинской помощи населению региона. Данная ситуация может являться отражением назревающего кризиса административно-управленческого аппарата в системе здравоохранения.
Использование возможностей функционирования высокоэффективных моделей ФЦССХ и региональных сосудистых центров в лечении сердечно-сосудистой патологии и обеспеченности населения методами ВМП может стать одним из ключевых моментов не только увеличения продолжительности и повышение качества жизни населения, но и роста экономической и социальной значимости Дальневосточного региона за счет повышения удовлетворенности населения медицинской помощью при БСК.
Повышенный уровень недоверия медицинских работников к действиям Минздрава России, а также их низкая мотивация к смене системы образования являются причинами неприятия непрерывного медицинского образования на сегодняшний день. Ожидаемая текучесть кадров, обусловленная, в том числе, сменой поколений, низкий уровень информатизации Дальнего Востока на фоне его обширных территорий создают дополнительные сложности в успешной реализации непрерывного медицинского образования.
С учетом значимости проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в России, а также значительного прогресса, достигнутого в мире по лечению БСК, медицинским работникам в стране и регионах необходим доступ к новой информации по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы (компьютеризация на рабочих местах с возможностью выхода в Интернет, тематические усовершенствования по кардиологии, отлаженная система взаимодействия с ведущими учреждениями и специалистами в данной области и т. д.). При переходе на систему непрерывного образования следует учесть и предотвратить риски усугубления проблемы дефицита кадров в здравоохранении, риск неприятия системы как к составляющей части реформ здравоохранения.
Наиболее оптимальным в данном случае представляется использование постепенного, «ненавязчивого» внедрения новой системы на основе накопленного опыта классического образования и дистанционных форм обучения с интеграцией в процесс инновационных образовательных технологий. Преподаватели кафедр медицинских ВУЗов должны сохранить за собой роль координаторов процесса обучения, оказывающих персональную поддержку и учебно-методическую помощь на всех этапах освоения образовательной программы [7].
Органам управления здравоохранением следует упорядочить механизмы межуровневых взаимодействий в регионах, для чего провести детальный анализ работы службы и элементов управления, а также активнее повышать квалификацию новых кадров и организовать более строгий контроль за соблюдением алгоритмов оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Библиография
- Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 1 (47). http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/84/30/lang,ru/ (Дата обращения 16 октября 2016).
- Богачевская С.А., Скопецкая С.А., Бондарь В.Ю., Богачевский А.Н., Пчелина И.В. Проблемы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов на оперативное лечение по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» Дальневосточный медицинский журнал 2016; 1: 101-105.
- Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015, 44 (597): 9-18.
- Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С. А. Влияние болезней системы кровообращения на демографическое развитие Российской Федерации Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015; 44 (597): 61-78.
- Информация о текущих и планируемых мероприятиях по развитию субъектами Российской Федерации государственно-частного взаимодействия (государственно-частного партнерства) в здравоохранении (на основании данных программных и концептуальных документов, утвержденных органами государственной власти субъектов Российской Федерации по состоянию на февраль 2015 года. Минздрав России 182 c. [Интернет]. URL: http://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/024/128/original/Справочная_информация_-_Программы_субъектов_РФ_по_развитию_ГЧП.pdf?1426262088 (Дата обращения 16 октября 2016).
- Кочкина Н. Н., Красильникова М. Д., Шишкин С. В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения. М.: Изд. дом Высшей школы экономики; 2015. 56 с.
- Лопанова Е. В. Непрерывное образование преподавателей медицинского ВУЗа на основе компетентностного подхода. В сб.: Материалы ХI Международной научно-практической конференции в 5 частях: "Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования". Часть 5, раздел 2. Москва; Челябинск: Челябинский институт переподготовки и повышения квалификации работников образования; 2012. 277 с. 20-28.
- Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;10(4): 4–9.
- Семенова Т.В., Куплена И. А., Сон И. М., Несветайло Н. Я., Данилова Н. В., Гажева А. В. и др. Кадровые ресурсы учреждений здравоохранения. Москва; 2014. 80 с.
- Сибурина Т.А., Барскова Г.Н., Лактионова Л.В. Методические подходы к исследованию удовлетворенности пациентов высокотехнологичной медицинской помощью. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2013; 1 (29). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/454/30/lang,ru/ (Дата обращения 16 октября 2016).
- Стародубов В.И., Руднев С.Г., Николаев Д.В., Коростылев К.А. О качестве данных профилактического скрининга в центрах здоровья и способе повышения эффективности бюджетных расходов. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015; 44 (597): 43-49
- Токарева Ю.М. Применение SWOT – анализа для оценки качества медицинской помощи: Дис. … канд социолог. наук. Волгоград: 2010. 122 с.
- Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Аналитический вестник. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2015; 44 (597): 108
- Шальнова С.А., Деев А.Д. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6): 5–10.
References
- Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Bondar' V.Yu. Trekhletniy vklad funktsionirovaniya federal'nykh tsentrov serdechno-sosudistoy khirurgii v razvitie vysokotekhnologichnoy pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [The three-year contribution of the federal centers for cardiovascular surgery in developing high-tech care for patients with cardiovascular diseases in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2014 Oct 16]; 1 (47). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/84/30/lang,ru/\. (In Russian).
- Bogachevskaya S.A., Skopetskaya S.A., Bondar' V.Yu., Bogachevskiy A.N., Pchelina I.V. Problemy vzaimodeystviya ambulatornoy i statsionarnoy sluzhb pri podgotovke patsientov na operativnoe lechenie po profilyu «serdechno-sosudistaya khirurgiya» [Problems of inpatient and outpatient services interactions in preparing the patients for cardiovascular surgery] Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2016; 1: 101-105. (In Russian).
- Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Bolezni sistemy krovoobrashcheniya i serdechno-sosudistaya khirurgiya v Rossiyskoy Federatsii. Sostoyanie i problemy [Diseases of the circulatory system and cardiovascular surgery in the Russian Federation. State and Problems]. Analiticheskiy vestnik. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami 2015, 44 (597): 9-18. (In Russian).
- Vishnevskiy A.G., Andreev E.M., Timonin S. A. Vliyanie bolezney sistemy krovoobrashcheniya na demograficheskoe razvitie Rossiyskoy Federatsii [The impact of circulatory system diseases on demographic development of the Russian Federation]. Analiticheskiy vestnik. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami 2015; 44 (597): 61-78. (In Russian).
- Informatsiya o tekushchikh i planiruemykh meropriyatiyakh po razvitiyu sub"ektami Rossiyskoy Federatsii gosudarstvenno-chastnogo vzaimodeystviya (gosudarstvenno-chastnogo partnerstva) v zdravookhranenii (na osnovanii dannykh programmnykh i kontseptual'nykh dokumentov, utverzhdennykh organami gosudarstvennoy vlasti sub"ektov Rossiyskoy Federatsii po sostoyaniyu na fevral' 2015 goda [Information on current and planned activities of subjects of the Russian Federation for the development of public-private partnership in health care (based on the program and conceptual documents approved by the public authorities of subjects of the Russian Federation as of February 2015]. [Online]. Minzdrav Rossii; 2015 [cited 2014 Oct 16]; 182 p. Available from: http://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/024/128/original/Справочная_информация_-_Программы_субъектов_РФ_по_развитию_ГЧП.pdf?1426262088. (In Russian).
- Kochkina N. N., Krasil'nikova M. D., Shishkin S. V. Dostupnost' i kachestvo meditsinskoy pomoshchi v otsenkakh naseleniya [The accessibility and quality of medical care according to the population assessment]. Moscow: Izd. dom Vysshey shkoly ekonomiki; 2015. 56 p. (In Russian).
- Lopanova E. V. Nepreryvnoe obrazovanie prepodavateley meditsinskogo VUZa na osnove kompetentnostnogo podkhoda [Continuous education of teachers of medical universities on the base of competence approach]. In: Materialy XI Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii "Modernizatsiya sistemy professional'nogo obrazovaniya na osnove reguliruemogo evolyutsionirovaniya" v 5 chastyakh. Chast' 5, razdel 2. 2012. p. 20-28. Moscow; Chelyabinsk: Chelyabinskiy institut perepodgotovki i povysheniya kvalifikatsii rabotnikov obrazovaniya. (In Russian).
- Oganov R.G., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M. Ekonomicheskiy ushcherb ot serdechno-sosudistykh zabolevaniy v Rossiyskoy Federatsii [The economic losses caused by cardiovascular diseases in the Russian Federation]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011;10(4): 4–9. (In Russian).
- Semenova T.V., Kuplena I. A., Son I. M., Nesvetaylo N. Ya., Danilova N. V., Gazheva A. V., et al. Kadrovye resursy uchrezhdeniy zdravookhraneniya [Human resources of health care facilities]. Moscow; 2014. 80 p. (In Russian).
- Siburina T.A., Barskova G.N., Laktionova L.V. Metodicheskie podkhody k issledovaniyu udovletvorennosti patsientov vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshch'yu [Methodological approaches to the study of patient satisfaction with high-tech medical care]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2016 Oct 16]; 1(29). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/454/lang,ru/. (In Russian).
- Starodubov V.I., Rudnev S.G., Nikolaev D.V., Korostylev K.A. O kachestve dannykh profilakticheskogo skrininga v tsentrakh zdorov'ya i sposobe povysheniya effektivnosti byudzhetnykh raskhodov [About the data quality of preventive screening in health centers and the method for increasing the efficiency of budget spending]. Analiticheskiy vestnik. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami 2015; 44 (597): 43-49. (In Russian).
- Tokareva Yu.M. Primenenie SWOT-analiza dlya otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi [Application of SWOT-analysis to assess the quality of care]. Cand.Soc.Sci [dissertation].Volgograd; 2010. 122 p. (In Russian).
- Chazova I.E., Oshchepkova E.V. Opyt bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii. [Experience in the fight against cardiovascular diseases in Russia]. Analiticheskiy vestnik. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami 2015; 44 (597): 108. (In Russian).
- Shal'nova S.A., Deev A.D. Tendentsii smertnosti v Rossii v nachale XXI veka (po dannym ofitsial'noy statistiki). [Mortality tendency in Russia at the beginning of the XXI century (according to official statistics)]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011; 10 (6): 5–10. (In Russian).
Дата поступления: 1 февраля 2017 г.