DOI: 10.21045/2071-5021-2018-60-2-5
Руселевич М.В.
ФГБОУ ДПО институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва
MEDICAL AND SOCIAL PROBLEM OF RESPIRATORY ALLERGIC DISEASES IN A BIG CITY
Ruselevich M. V.
Institute of advanced training, Federal Medial and Biological Agency, Moscow, Russia
Контактная информация: Руселевич Майя Викторовна, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Ruselevich Maya, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Medical and Biological Agency.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме
Актуальность. Респираторные аллергозы в последние годы превратились не только в медицинскую, но и социальную проблему. С одной стороны, отмечается устойчивая тенденция к утяжелению данной патологии в детском возрасте, с другой - растет ее распространенность.
Респираторные аллергозы (бронхиальная астма и риноконъюнктивальный синдром) пыльцевой этиологии имеют достаточно высокую распространенность, составляя в детской городской популяции не менее 5,3. Первичная заболеваемость в последние годы регистрируется на уровне 1,0‰. Максимальное число больных данными формами пыльцевой аллергии приходится на возраст 8 лет и старше.
Совершенствование технологии оказания медицинской помощи, так и рациональная организация специализированной помощи является актуальной задачей детского здравоохранения.
Цель: изучить проблему аллергозов у детей крупного города с медико-социальных позиций.
Методы. Социологический, статистический, экспериментального наблюдения, аналитический и моделирования. Оценка достоверности проводилась при помощи корреляционного анализа.
Результаты. Распространённость этих состояний составляет 8,0 на 1000 детского населения в возрасте 8-14 лет включительно. В три раза реже встречаются больные в возрасте от 4 до 7 лет.
Относительно редко под наблюдение аллергологов в связи с поллинозом попадают дети до 3-х лет (0,9‰).
Выводы. 1. Предложенный реабилитационный комплекс у детей с респираторными аллергозами эффективен, особенно при легких и среднетяжелых формах заболеваний, его эффективность при этом достигает 75% при лечении РКС (поллиноза) и 80% при терапии бронхиальной астмы.
2. При сравнении с другими формами вмешательства (например, медикаментозным) хороший и отличный эффект регистрируется в 1,5 раза чаще. Особенно важно применять полный реабилитационный комплекс детям с риноконъюнктивальным синдромом.
3. Три четверти детей - инвалидов с бронхиальной астмой пыльцевой этиологии (77,8%), получавшие адекватный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, через три года имели более легкую форму заболевания, каждому пятому из них (22,2%) - снята инвалидность.
Ключевые слова: аллергозы; медико-социальная проблема; распространённость; детская популяция.
Abstract
Significance. Respiratory allergic diseases have recently become not only a medical but also a social problem. On the one hand, there is a continuous trend towards disease aggravation in childhood, on the other hand – its prevalence is on the rise. Prevalence of allergic diseases of pollen etiology (bronchial asthma and rhino-conjunctival syndrome) is rather high adding up to 5.3‰ in the pediatric urban population. Recent disease incidence rates are registered at the level of 1.0‰. The maximum number of patients with such forms of pollen allergic diseases comprise children aged 8 and over. Improvements of care delivery technologies as well as organization of specialized care are actual objective of the pediatric healthcare.
Purpose: to analyze the issue of allergic diseases in children of a big city from the medical and social perspectives.
Methods included sociological, statistical, experimental observation, analytical and modelling. Estimation of statistical significance was conducted using correlation analysis.
Results. Prevalence of the pathologies estimates at 8.0 per 1000 children aged 8-14 inclusively. Three times lower is their prevalence in the age group of 4-7 years.
Children under three years are relatively seldom taken under the allergist’s follow-up for pollen allergic diseases.
Conclusions. 1. The suggested complex of rehabilitation measures for children with respiratory allergic diseases is especially effective to manage diseases of mild-to-moderate severity. Its effectiveness reaches up to 75% in treating rhino-conjunctival syndrome (pollen allergic disease) and 80% in treating bronchial asthma.
2. Compared to other interventions (for example, drug therapy) good and excellent results are achieved 1.5 times more often. It is especially important to provide the full rehabilitation complex to children with rhino-conjunctival syndrome.
3. In three quarters of the disabled children with bronchial asthma of pollen etiology (77.8%) who received adequate complex of medical and preventive treatment the disease severity decreased within three years, while every fifth of them (22.2%) did not confirm their disability status.
Keywords: allergic diseases; medical and social problem; prevalence; pediatric population.
Введение. В исследуемой группе максимальная частота обострений отмечалась в сезон цветения растений (с конца марта до середины октября), но при тяжелых формах заболевания были возможны круглогодичные рецидивы, обусловленные степенью полисенсибилизации, активностью палинации. Если на развитие приступов бронхиальной астмы сезонность прямого влияния не оказывала, то при риноконъюнктивальном синдроме (РСК) была установлена прямая корреляционная связь между возникновением обострений и летними месяцами, а также началом осени. Это является важным основанием при назначении профилактических курсов лечения и планировании работы аллергологической службы.
Для респираторных аллергозов пыльцевой этиологии характерна ранняя манифестация первых симптомов заболевания. Более чем у половины детей исследуемой группы заболевание началось до 3-х лет: бронхиальная астма - в 47,2% наблюдений, РКС - в 36,1%. Отмечалось отставание сроков постановки окончательного диагноза и начала своевременного комплексного лечения от сроков возникновения первых симптомов заболевания. Больным с манифестацией основного заболевания в возрасте до года в 33,4% случаев диагноз был уточнен спустя пять лет и более. Высока роль аллергологической службы в диагностике респираторных аллергозов. Более чем в 65% наблюдений окончательный диагноз респираторного аллергоза пыльцевой этиологии был поставлен специалистами аллергологического центра. Только в одном из пяти наблюдений окончательный диагноз был установлен врачами стационаров, куда дети поступали с обострениями. Для эффективной профилактики данных патологических состояний в детском возрасте, своевременной диагностики и адекватных лечебных мероприятий особое значение приобретает правильный выбор методов обследования ребенка, основанный не только на высокой специализации врача в области аллергологии, но и соответствующей материально-технической базе лечебно-профилактического учреждения, обслуживающего данный контингент [1,2,3,4,5,6,7]. По нашим данным, только 103 ребенка из 255 (40,4%) не имели сопутствующей патологии. Большинство из них - дети с проявлениями РКС различной степени тяжести (84 из 103, то есть 81,6% детей из числа не имеющих сопутствующей патологии). В каждом третьем случае наличия у ребенка бронхиальной астмы тяжелой степени отмечайся сопутствующий атопический дерматит. Для более легких проявленийбронхиальной астмы было свойственно наличие сопутствующего риноконъюнктивального синдрома. Из числа детей с РКС с сопутствующими заболеваниями 74,0% страдали атопическим дерматитом, в каждом четвертом случае у них регистрировался аллергический фарингит. Следовательно, большинство больных нуждается в помощи не только аллерголога, но и дерматолога [8,9,10].
Цель: изучить распространённых аллергозов у детей крупных городов с позиции медико-социальной проблемы.
Методы. Социологический, медико-статистическй, эксперименального наблюдения, аналитический и моделирования. Оценка достоверности проводилась при помощи корреляционного анализа. Исследование проводилось путём сравнения детей основной группы – это дети с наличием респираторного аллергоза пыльцевой этиологии, и детей контрольной группы – у которых не было выявлено данное заболевание. Такой подход объясняется тем, он помогает выявить наиболее значимые социально-гигиенические и медицинские факторы риска развития изучаемого заболевания. Всего было обследовано 126 детей основной и 10 детей контрольной групп.
Результаты. Склонность к тяжелому течению респираторного аллергоза отмечена у детей мужского пола, соответственно 76,7% всех больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и 63,2% мальчиков с умеренно выраженным РКС. В целом, в исследуемой группе детей мужского пола было зарегистрировано в 2,8 раза больше, чем женского, соответственно 73,7% и 26,3%, р<0,001. Таким образом, врачи общей практики должны акцентировать свое внимание на мальчиках из группы риска по ОРВИ и своевременно консультировать их у аллерголога.
В первые три года жизни ребенка диагноз БА выставляется редко (интенсивные показатели по городу меняются от 0,36 до 0,52% за 2013-2015гг., а по районам города от 0 до 0,92%. Возрастная группа от 4 до 6 лет по интенсивным показателям занимает промеж уточное место (0.91% в 2013 г.; 1.26% - 2014 г. и 1.85% - 2015г.).
Среди всех возрастных групп отмечено значительное преобладание мальчиков. Такая тенденция сохраняется в подростковом и призывном возрасте, что создает серьезную проблему формирования вооруженных сил. Важную роль в уточнении показателей официальной статистики сыграли программы создания регионального регистра больных астмой и аллергией, разработанные в аллергологическом центре. Первый опыт такой работы показал, что улучшается взаимопонимание и контакт между врачом медицинского учреждения и врачом-аллергологом в плане постановки диагноза, критериев тяжести болезни, подходов к лечению и профилактике. Значительно повышается выявляемость астмы в первичных звеньях оказания медицинской помощи. Дети быстрее направляются к аллергологу, увеличивается процент охвата специализированной помощью (по городу до 52%, по отдельным районам от 30 до 100%).
Проведенный корреляционный анализ факторов, сопутствующих заболеваниям пыльцевой этиологии в детском возрасте, показал их разную значимость. Среди многообразия факторов медико-биологического, социально-гигиенического и социально-психологического характера удалось выделить небольшое их число, напрямую связанных с развитием у ребенка респираторного аллергоза (критерий значимости (r)>20%): наличие наследственной предрасположенности по линии отца и матери (r = 40%); наличие наследственной предрасположенности по линии матери (r = 36,4%); наличие раннего токсикоза у матери (r = 24,8%); наличие раннего токсикоза и гестоза беременных (r = 45,0%).
Последствия нерациональной промышленно-бытовой деятельности, приводя к загрязнению мест проживания людей, создают реальную угрозу для здоровья ребенка. Химические вещества при высоких концентрациях могут действовать как токсиканты, но в последующем могут проявлять свое сенсибилизирующее действие через большой промежуток времени .
Для подтверждения гипотез причинно-следственных связей между распространенностью астмы и загрязнением воды, почвы, продуктов питания хлорорганическими соединениями требуются дальнейшие исследования, включающие современные методы эпидемиологической статистики.
Информация о распространенности аллергической патологии и астмы у детей и особенности ее формирования под действием определенных факторов среды необходима для ориентации в современных потребностях населения в специализированной помощи, но она недостаточна без анализа госпитального этапа оказания медицинских услуг.
Установлено, что за годы наблюдения отмечается рост числа госпитализаций детей с бронхиальной астмой на 141,6% (86 случаев в 2013 г. и 126 случаев в 2015 г.). Наибольший удельный вес госпитализаций приходится на возраст 7-14 лет (61%), наименьший (9%) на возраст до 3-х лет. Мальчики среди госпитализированных преобладают (соотношение М:Д составляет 3:1).
Обращают на себя внимание факты повторных госпитализаций почти у 10% пациентов, побывавших в стационаре. Относительно высоким (12,7%) был процент госпитализаций в реанимационное отделение.
Такие тенденции могут быть объяснимы утяжелением течения болезни, увеличением распространенности, а также качеством терапии, проводимой как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах.
Анализ качества клинической диагностики и лечения выявил недостаточный объем обследований детей с БА, отсутствие мониторинга при определении ФВД, устаревшим подходом к фармакотерапии обострения. Так ингаляционные ГКС' применялись лишь у 6,2% госпитализированных, и в то же время без достаточных оснований в 75% случаев назначались антигистамины 1 поколения, в том числе в 18.7% - пипольфен. Антибиотики без достаточных показаний назначались почти у одной трети пациентов (29,7%), причем в 6,2% случаев дети получали препараты анамнестически плохо переносимые.
Обсуждение
Анализ многообразия факторов, действующих в семье на ребенка с респираторным аллергозом пыльцевой этиологии, позволил установить различия с контрольной группой (при доверительном коэффициенте t>2). Нами установлено, что болезнь ребенка безусловно влияет на профессиональную карьеру матери. Из числа матерей, являющихся руководителями на производстве различного уровня, только 20% в исследуемой группе и более 80% - матери из контрольной группы. В основной группе наблюдения значительно больше домохозяек (26,2% против 4,0% в контроле). Отцов в исследуемой группе, контактирующих с профессиональными вредностями, - в 3 раза больше, чем в контрольной группе (22,0% против 6,7%). Большая доля больных детей проживали в стесненных условиях, соответственно 14,5% (I группа) и 7,4% (II группа). Такая вредная привычка у родителей больных детей, как табакокурение, зарегистрирована в 12,6% случаев, в контрольной группе - в 29,3% наблюдений, что объясняется отказом от курения в связи с наличием аллергической патологии у ребенка.
В группе детей с респираторными аллергозами пыльцевой этиологии выявлены следующие особенности: у них чаще, чем в контроле регистрировалось наличие гипоксии в родах, соответственно 25,5% и 11,5%. Дисгармоничное и даже резко дисгармоничное развитие имели 46,3% больных, в контрольной группе - 29,4%. Если среди больных с гармоничным типом развития в 40,5% случаев отмечались отклонения от мезосоматического типа конституции (чаще в сторону микросоматического), то в контрольной группе таких детей было не более 10,7%.
Зарегистрирован низкий уровень обращаемости в поликлинику г. Москвы за медицинской помощью независимо от клинической формы проявления респираторного аллергоза - 126 (в основной группе) и 150 (в контрольной группе) обращений на 100 детей. Снижение уровня медицинской активности было обусловлено более редкими обращениями к врачу в связи с ОРВИ. Матери больных детей более самостоятельны в принятии решений относительно лечения ребенка при острых заболеваниях, так как имеют больше практических навыков по уходу за ним, в большем числе случаев проявляют заботу о рациональном питании ребенка в соответствии с возрастными потребностями. На эффективность лечения детей с респираторными аллергозами пыльцевой этиологии в условиях аллергологического центра оказывали влияние различные факторы - от используемых технологий (например, применение метода специфической иммунотерапии) дополноты и частоты курсов реабилитационных мероприятий. Анализ полученных данных позволил установить следующее: применяемый полный лечебно-реабилитационный комплекс у детей с респираторными аллергозами эффективен, особенно при легких и среднетяжелых формах заболеваний, его эффективность при этом достигает 75% при лечении РКС (поллиноза) и 80% при терапии бронхиальной астмы. Эффект повышается с каждым последующим курсом лечения. При сравнении с другими формами лечения (например, медикаментозным) хороший и отличный эффект регистрируется в 1,5 раза чаще, при р<0.001. Особенно важно применять полный реабилитационный комплекс детям с риноконъюнктивальным синдромом. При тяжелом течении бронхиальной астмы лучшие результаты лечения достигаются при индивидуальном подборе базисной медикаментозной терапии, особенно в сочетании с полным реабилитационным комплексом, используемом в аллергологическом центре. Две трети детей- инвалидов с бронхиальной астмой пыльцевой этиологии (77,8%), получавшие полноценное лечение в аллергоцентре, через три года имели более легкую форму заболевания, каждому пятому из них (22,2%) - снята инвалидность.
Нами также установлено, что дети через 2 года лечения имеют разные исходы независимо от полноты курса лечения. Так, если один из родителей курит в помещении, где находится ребенок, эффективность лечения снижается в 2 раза. Проживание в стесненных бытовых условиях снижает у ребенка шанс улучшить свое состояние на треть от установленного порогового уровня эффекта лечения. Примерно такое же влияние на эффект лечения оказывает недостаточная медицинская активность в семье и незаконченное среднее образование у матери. Это является косвенным подтверждением того, что здоровье ребенка в большей степени зависит от поведения матери относительно заботы о его здоровье, от четкого понимания задач, которые стоят перед ней, когда она воспитывает ребенка с респираторным аллергозом пыльцевой этиологии. Правильный отбор контингентов на лечение в значительной мере определяет эффективность медицинской помощи, особенно специализированной. Применение разработанных нами индикаторов исхода позволило установить некоторые особенности, которые могут повлиять на тактику врача при выборе методов и объемов лечения. У мальчиков эффективность лечения, характеризующаяся как отличная, встречается значительно реже, даже при условии применения полного реабилитационного комплекса. Значение индикатора исхода в 3 раза выше в возрастной подгруппе детей до 10 лет включительно, чем у более старших. Следовательно, мальчики нуждаются в большем объеме услуг аллергологического профиля, а лечение должно быть назначено как можно раньше, при появлении первых признаков респираторного аллергоза, имеющего пыльцевую этиологию. Изучение особенностей оказания медицинской помощи детям с аллергическими заболеваниями в специализированном центре с учетом структурного, технологического и результативного компонентов качества, позволило установить, что в настоящее время районный аллергологический центр является рациональной структурой для раннего выявления, наблюдения и лечения детей с достаточно распространенной патологией - респираторными аллергозами пыльцевой этиологии. В результате этой работы отмечено, что частота экстренных госпитализаций детей с аллергическими заболеваниями за три года (2014-2017 гг.) функционирования центра снизилась на 66%.
В заключение следует отметить, что проведенное исследование позволило всесторонне, на современном уровне знаний, осмыслить возможности различных медикаментозных и безмедикаментозных методов лечения и их сочетаний при респираторных аллергозах пыльцевой этиологии в условиях районного специализированного центра.
Выводы
- С использованием клинических, функциональных, иммунологических методов проведено углубленное изучение эффективности изолированного и комплексного лечения и при этом отмечена высокая эффективность (77,8%) комплексной терапии бронхиальной астмы и поллиноза у детей.
- Полученные в ходе нашего исследования данные основаны на комплексном анализе факторов социально-гигиенического, медико-биологического и социально-психологического характера. Среди многообразия факторов, сопутствующих респираторным аллергозам пыльцевой этиологии в детском возрасте, наряду с наследственной предрасположенностью и высокими показателями реагинообразования, выявляемых при иммунологическом обследовании, нередко имеют место медико-биологические, социально-гигиенические, социально-психологические факторы риска, действующие в семье больного ребенка.
- Дифференцированный подход к терапии больных детей с респираторными аллергозами пыльцевой этиологии должен включать в себя не только комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, но и предусматривать соблюдение основных принципов в выборе профилактических мер с учетом медико-социальных аспектов, направленных на формирование стереотипа поведения родителей, ориентированного на заботу о здоровье и предотвращение утяжеления уже имеющегося заболевания.
- Разработанная модель организации аллергологической помощи может быть использована для оптимизации процессов диагностики, лечения, наблюдения за детьми с различными аллергическими заболеваниями, первичной и вторичной профилактики патологических состояний, связанных с сенсибилизацией организма.
- Данные о распространенности, особенностях здоровья детей с респираторными аллергозами пыльцевой этиологии могут быть использованы для планирования медицинских услуг населению, при подготовке кадров медицинских работников и определении потребности в данном виде медицинской помощи с учетом материально-технической базы, кадрового состава, имеющихся медицинских и управленческих технологий в системе здравоохранения.
Библиография
- Горячкина Л. А. Анафилаксия: современные аспекты проблемы. Вестник семейной медицины 2011;(2):38-41.
- Дидковский Н. А., Малашенкова Н.А. Лоратадин (Кларидол) в терапии аллергических и псевдоаллергических заболеваний. Русский медицинский журнал. Избранные лекции для семейных врачей 2011;(18):1156-1160.
- Ермаченко М.Ф. Аллергические реакции на дезинфицирующие и антисептические средства. Медицинская сестра 2011;(3):37-40.
- Косарев В. В., Бабанов С.А. Профессиональные аллергические заболевания у медицинских работников: основы профилактики в условиях ЛПУ. Сестринское дело 2011; (4): С. 37-44.
- Косарев В. В., А.С. Бабанов Профессиональные аллергические заболеваниям медицинских работников. Хирург 2011;(8):43-52.
- Лузина Е. В., Богомолова И.К., Терещенко В.Н. Пищевая аллергия. Терапевтический архив 2011;(11):62-66.
- Перхов В.И., Гречко А.В., Янкевич Д.С. Метаморфозы стандартизации медицинской помощи. Менеджер здравоохранения. 2017; (6): 6-12.
- Сидорова Т.А. Клиника и рациональная фармакотерапия респираторных аллергозов. Лечащий врач 2011;(10): 69-72.
- Стасевич Н.Ю., Лукина Т.С. Необходимость создания комплексаорганизационных мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015; 44 (15). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (Дата обращения 24.09.2015)
- Уйба В.В. Аллергия и спорт. Российский аллергологический журнал 2011;(3): 3-13.
References
- Goryachkina L.A. Anafilaksiya: sovremennye aspekty problemy [Anaphylaxis: contemporary aspects of the problem]. Vestnik semeynoy meditsiny 2011;(2):38-41. (In Russian).
- Didkovskiy N.A., Malashenkova N.A. Loratadin (Klaridol) v terapii allergicheskikh i psevdoallergicheskikh zabolevaniy [Loratadine (Claridol) in the treatment of allergic and pseudo allergic diseases]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Izbrannye lektsii dlya semeynykh vrachey 2011;(18):1156-1160. (In Russian).
- Ermachenko M.F. Allergicheskie reaktsii na dezinfitsiruyushie i antisepticheskie sredstva [Allergic reactions to disinfection and antiseptic agents]. Medtsinskaya sestra 2011;(3):37-40. (In Russian).
- Kosarev V.V., Babanov S.A. Professional’nye allergicheskie zabolevaniya u meditsinskikh rabotnikov: osnovy profilaktiki v usloviyakh LPU [Professional allergic diseases in medical personnel: bases for prevention in conditions of health care facility]. Sestrinskoe delo 2011; (4): С. 37-44. (In Russian).
- Kosarev V.V., Babanov A.S. Professional’nye allergicheskie zabolevaniya u meditsinskikh rabotnikov [Professional allergic diseases in medical personnel]. Khirurg 2011;(8):43-52. (In Russian).
- Luzina E.V., Bogomolova I.K., Tereshenko V.N. Pishchevaya allergiya [Food allergy]. Terapevticheskiy arkhiv 2011;(11):62-66. (In Russian).
- Perkhov V.I., Grechko A.V., Yankevich D.S. Metamorfozy standartizatsii meditsinskoy pomoshchi [Metamorphosis of health care standardization]. Menedzher zdravookhraneniya 2017; (6): 6-12. (In Russian).
- Sidorova T.A. Klinika i ratsionalnaya farmakoterapiya respiratornykh allergozov [Clinic and rational pharmacotherapy of respiratory allergy]. Lechashchiy vrach 2011;(10): 69-72. (In Russian).
- Stasevich N.Yu., Lukina T.S. Neobkhodimost’ sozdaniya kompleksa organizatsionnykh meropriyatiy po uluchsheniyu kachestva i effektivnosti dorodovoy podgotovki zhenshchin s nedifferentsirovannoy displaziey soedinitelnoy tkani [The need to create the set of organization measure to improve the quality and efficiency of antenatal care for women with undifferentiated connective tissue dysplasia]. Sotsialnye aspekty zdorov’ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Sep 24]; 44 (15). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/522/30/lang,ru/ (In Russian).
- Uyba V.V. Allergiya i sport [Allergy and sport]. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal 2011;(3): 3-13. (In Russian).
Дата поступления: 14.02.2018