СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ И ПРОЧИЕ СМЕРТИ В РОССИИ, 2004-2016 гг. - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал

DOI: 10.21045/2071-5021-2018-60-2-6

Немцов А.В.
Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии, Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России

CARDIOVASCULAR AND OTHER DEATHS IN RUSSIA, 2004-2016
Nemtsov A.V.
V.Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация: Немцов Александр Викентьевич, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Nemtsov Alexandr, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about author: http://orcid.org/0000-0003-1150-5146
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Резюме

Сердечно-сосудистая смертность составляет более половины от общей. Из этого следует, что динамика этих двух видов смертности должна быть сходной. Однако в 2004-2016 гг. тренды общей и сердечно-сосудистой смертности не совпадали. Это явилось отправной точкой исследования.

Материал и методы. Исследованы сердечно-сосудистые смерти в 2004-2016 гг. (всего 14 297 000) в соотношении с общим количеством смертей (всего 26 344 665) по оперативным данным Росстата. При вычитании количества сердечно-сосудистых смертей из общего количества получен третий показатель – прочие смерти.

Результаты. Показано, что на протяжении 2004-2016 гг. тренд сердечно-сосудистых смертей близок к прямолинейному, тогда как прочие смерти имеют сложную криволинейную динамику: резкое снижение в 2004-2011 гг. и еще более резкий рост после 2012 г. Эта динамика прочих смертей определяется неточностью диагностики сердечно-сосудистых смертей: гипердиагностика в 2004-2011 гг. (всего 202,5 тысячи или 2,0% от всех сердечно-сосудистых смертей в этот период) и недоучет этих смертей в 2012-2016 гг., возможно вместе с реальным снижением количества смертей (всего 158,7 тысяча или 3,8%).

Заключение. В условиях гипердиагностики до 2012 г. и возможного недоучета сердечно-сосудистых смертей после этого оценить темпы реального снижения трудно. Требуется повысить качество кодирования причин смерти для адекватной оценки национального здоровья.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые смерти; гипердиагностика; недоучёт смертей от болезней сердечно-сосудистой системы.

Abstract

Cardiovascular mortality accounts for over a half of the total number of deaths. Therefore, dynamics of these two types of deaths should be similar. However, in 2004-2016 trends in the total and cardiovascular mortality did not coincide. This was the starting point of the study.

Material and methods. Cardiovascular deaths in 2004-2016 were studied (a total of 14,297,000) in relation to the total number of deaths (a total of 26,344,665) based on the Rosstat operational data. When subtracting the number of cardiovascular deaths from the total number, the third indicator was obtained - other deaths.

Results. The study showed that during 2004-2016 the trend in cardiovascular deaths is close to rectilinear, while other deaths have complex curvilinear dynamics: a sharp decline in 2004-2011 followed by even a more dramatic growth after 2012. This dynamics of other deaths is determined by the inaccurate diagnosis of cardiovascular deaths: overdiagnosis in 2004-2011 (a total of 202.5 thousand or 2.0% of all cardiovascular deaths over this period), and underestimation of these deaths in 2012-2016, possibly along with a real reduction in the number of deaths (a total of 158.7 thousand or 3.8%).

Conclusion. Overdiagnosis until 2012 and a possible underestimation of cardiovascular deaths thereafter make evaluation of a real reduction in cardiovascular mortality a challenge. It is necessary to improve quality of coding of the causes of death to ensure adequate assessment of the national health.

Keywords: cardiovascular deaths; overdiagnosis; underestimation of mortality

Введение

В 2004 г. началось существенное снижение смертности, которое продолжается уже более десяти лет. При этом обнаружилось несовпадение трендов двух видов смертей (СМ): снижение общей смертности (ОбСм) постепенно замедлялось, тогда как снижение сердечно-сосудистой смертности (ССС) имело характер, близкий к прямолинейному. Странность этого явления определяется тем, что ССС составляют основную часть ОбСм [9], а это значит, что их тренды должны быть, если не идентичными, то сходными. Это несовпадение мотивировало настоящее исследование, потребовалось выяснить, за счет чего происходит это несовпадение. Это и стало целью исследования.

Задачи исследования. Анализ динамики ССС и ОбСм по месяцам в 2004-2016 гг.

Материал и методы

Тип исследования – аналитическое, популяционное, невыборочное, неконтролируемое. Период анализа: январь 2004 - декабрь 2016 г. (n=156).

Объект исследования – соотношение количества ССС и ОбСм на протяжении 2004-2016 гг.

Предмет исследования – количество ССС (всего 14 297 000, средняя 91 647,4 в месяц) и ОбСм (всего 26 344 665, средняя 16 8876,1) по оперативным данным Росстата (¹www.gks.ru/). Таким образом ССС составляют 54,3% от ОбСм. Следует помнить, что оперативные данные содержат не число умерших в данном месяце, а число смертей, зарегистрированных в данном месяце [1], и это число меньше на 25-30% реального количества СМ. Кроме того, были использованы стандартизованные коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения (Россия в границах до 17 марта 2014 г.) для сопоставления с оперативными данными, суммированными за год.

Другие особенности материала и методы - В связи с различием дней в месяцах данные по ССС и ОбСм были нормированы и приведены к 30-дневному месяцу. Некоторые приёмы анализа будут описаны в разделе «Результаты». Использовали также корреляцию по Спирмену (r_s) и сравнение рядов по Вилкоксону.

Результаты

Прежде всего, предстояло решить, насколько месячные оперативные данные ССС соответствуют полным годовым. Во все время анализа происходило равномерное снижение количества ССС как по оперативным, так и по стандартизованным данным (рис. 1, r_s=0,989 для мужчин и r_s=0,984 для женщин). При этом как месячные, так и годовые показатели ССС одинаково хорошо описывались как кубическим полиномом, так и линейной зависимостью (различие по Вилкоксону незначимы, р=0,367 и р=0,438).

Рис. 1. Сердечно-сосудистая смертность в России в 2004-2016 гг. Сплошная линия - усредненные за год месячные оперативные данные, пунктир - стандартизованные годичные показатели смертности для мужчин и женщин. Л и П – левая и правая ордината.

Сопоставление ССС и ОбСм показало резкое несовпадение трендов этих показателей (рис. 2А). Для начала анализа этого явления количество ОбСм было разделено на ССС и прочие смерти (ПСм, рис. 2Б). Последняя по сути дела разность ОбСм и ССС.

Рис. 2. Количество всех смертей (ОбСм, сплошная линия на А), сердечно-сосудистых (ССС, пунктир на А и Б) и прочих смертей (ПСм, сплошная линия на Б) в 2004-2016 гг. Жирная линия и пунктир – кубический полином. Метка на абсциссе – январь каждого года.

Как видно, тренды ССС и ПСм еще больше не совпадают, пересекаясь на подходе к 2012 г. Приняв полином за средний динамический показатель, можно рассчитать изменение показателей ССС и ПСм в 2016 г. по сравнению с 2013 г. (таблица 1).

Таблица 1

Соотношение сердечно-сосудистых и прочих смертей в 2013 и 2016 гг.

	Сердечно-сосудистые смерти	Прочие смерти
Январь 2013	84747	73747
Декабрь 2016	71715	85822
Разность	-13032	+12075
% к январю 2013	-15,4	+16,4

Можно перейти к количественным оценкам несовпадения трендов ССС и ОбСм на всем протяжении 20014-2016 гг. Для этого вычислим в процентах долю ССС от ОбСм (рис. 3, средняя 54,1%, разброс от 46% до 59%) и обозначить тренд с помощью кубического полинома (пунктир на рис. 3). Соотношение процентного выражения может стать основой для дальнейших вычислений.

Рис. 3. Доля сердечно-сосудистых в общем количестве смертей (в процентах). Горизонтальная прямая – средняя доля сердечно-сосудистых смертей в 2004-2016 гг., принятая за «0». Жирный пунктир – кубический полином, тонкий вертикальный пунктир – январь каждого года.

Теперь легко выразить несоответствие трендов в процентах, приняв за точку отсчета среднюю (54,1±0,25%), считая ее нулевым уровнем. Для этого из полинома исходного процентного ряда (пунктир на рис. 3) произведено вычитание средней, в результате чего образовались две заны (а и б, рис. 4). Зона а составляет в среднем 2,0% от всех ССС в этот период, зона б 3,8%. Эти относительные показатели легко выразить в абсолютных величинах. Так, по оперативным данным с 2004 г. до августа 2012 г. зарегистрировано 10121349 CCC, а после июля 2012 г. 4175651 ССС. Таким образом, зона а на рис. 4 соответствует 202,5 тысячам ССС (диагнозам), а зона б 158,7 тысячам.

Рис. 4. Схема расчетов несоответствия динамики сердечно-сосудистых смертей и общего количества смертей. Жирная линия – кубический полином, обозначенный также на рис. 3. Горизонтальный пунктир – средняя для 2004-2016 гг., принятая за 0. Вертикальный пунктир – время пересечения полинома со средней (июль-август 2012 г.).

Обсуждение

Отправной точкой исследования явилось несоответствие трендов ССС и ОбСм. Это происходило на протяжении всего периода исследования (2004-2016 гг., рис 2А). Странность этого явления состояла в том, что по оперативным данным в 2004-2016 гг. ССС составляют бóльшую часть ОбСм (54,3%), и поэтому динамика CCC, скорее всего, должна была отразиться в динамике ОбСм. Поскольку в основу положены неполные оперативные данные, можно было думать, что это связано с недобором месячных показателей, неравномерным в разные периода эпохи анализа. Но это не так – суммарные оперативные и годичные показатели хорошо коррелируют (рис. 1). Это значит, что недоучет оперативных месячных данных ССС происходит равномерно на протяжении всего периода исследования, что связано с ограничением срока сбора и учета данных (месяц).

Дальнейший анализ состоял в том, что показатели ОбСм были разделены на две составные части: ССС и ПСм (рис. 2Б). При этом обнаружилось, что замедление тренда ОбСм определяют исключительно ПСм, особенно отчетливо при наступлении 2012 г. После этого, начиная с 2013 г. уменьшение количества ССС составило 15,4%, а прирост ПСм 16,4% (разность 1%). Таким образом, 2012 г. оказался граничным для ССС: до этого срока 2,0% всех ССС превышали среднюю для периода 2004-2016, а после - были ниже средней на 3,8% (рис. 4). Это соответствует 202,5 и 158,7 тысячам ССС (сердечно-сосудистых диагнозов).

Как интерпретировать эти результаты? Что значит превышение доли ССС до 2012 г. и снижение этого показателя после? Этот же вопрос, но более конкретно был поставлен Вишневским, Андреевым и Тимониным, правда, для периода 2012-2014 гг.: «гипердиагностика или недооценка сердечно-сосудистой смертности?» [2]. Эти авторы подошли к решению вопроса, исследуя качество кодирования причин смертей в регионах. Они показали, что эта процедура небезупречна, особенно после 2012 г., когда оказалось, что «наибольшее снижение числа смертей от сердечно-сосудистых болезней наблюдается в тех регионах, где более всего выросла смертность от остальных причин при почти неизменном общем числе умерших» [2]. Это свидетельствует о том, что некоторые субъекты РФ, стремясь достичь целевых показателей смертности, заданных Указом [11], меняли практику кодирования причин смерти [3,4,5].

О том же свидетельствует исследование Сабгайды Т.П. и Семеновой В.Г., показавших, что снижение ССС после 2012 г. сопровождалось ростом СМ от ряда причин в 2013-2015 гг., иногда в 2-3 раза за три года [7].

Скорее всего, именно это отразилось также в настоящей работе: недоучет ССС после 2012 г. (рис. 4). Легко предположить, что до этого срока происходила гипердиагностика ССС, а после 2012 г. произошло не только снижение ССС, но также изменение практики кодирования. Можно ли в этих условиях оценить истинную динамику ССС? С осторожностью и приблизительно можно: с 2013 по 2016 гг. ССС снизились на 13032 СМ, а ПСм приросли на 12075 СМ, из чего следует, что ССС реально снизились приблизительно на одну тысячу СМ или 1%. Тут следует пояснить, как 13 тысяч или 15,4% ССС на основе первого метода расчетов соотносятся с 158,7 тысячами или 3,8% ССС при втором. Различие состоит в том, что первый метод – это разница в двух точках (2013 и 2016 гг.), а при втором – это доля неучтенных смертей по отношению к общему количеству ССС в 2012-2016 гг. Образно говоря, это различие между линией и площадью.

По данным Вишневского, Андреева и Тимонина с 2012 по 2014 г. по России в целом число умерших от ССС снизилось на 10,9% [2], что в целом совпадает с нашими расчетами для большего периода (с 2013 по 2016 гг. 15,4%): снижение продолжалось еще два года.

При оценке точности расчетов не следует упускать из виду четыре обстоятельства: 1) средняя имеет ошибку ±0,25%, приблизительно такую же полином, 2) средняя (точка отсчета) имеет смысл для периода 2004-2016 гг., а расширение эпохи анализа за пределы 2004-2016 г. может ее несколько изменить, 3) полином – довольно грубая оценка тренда, 4) принимая среднюю (54,1±0,25%) за нулевой уровень имплицитно признается неизменность в 2004-2016 гг. доли ССС в ОбСм, хотя это может быть не так, но проверить это трудно. Вот почему к расчетам следует относиться как примерным. Но с этими ограничениями гипердиагностика в 2004-2012 составила 202,5 тысячам ССС (диагнозов), а недоучет этих смертей в 2012-2016 гг. - 158,7 тысячам. Материал работы не позволяет ответить на вопрос, какими диагнозами наполнены это когорты, но работы [7,8,10] отчасти дает ответ на этот вопрос: это болезни нервной системы, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и некоторых других классов болезней, которые увеличились за последние годы в отличие от других классов смертей. Уже писалось, что различия в показателях смертности зависят не только от качества и доступности медицинской помощи, но и от подходов к определению основной причины смерти [9]. В условиях такой неопределенности, а также неточности кодирования причин смерти после 2012 г. трудно принять показатели отчета о реальном снижении в 2016 г. на 2,8% ССС при сравнении с 2015 г. [6]. Эта же неопределенность не позволяет также отрицать эффективность Указа [11] в отношении ССС, но оценить эту эффективность можно только приблизительно: в 1,0% из 3,8%.

Обращает на себя внимание, что до 2012 г. наблюдалась регулярность сезонных колебаний долевого вклада ССС в ОбСм с максимумом в январе-феврале, минимумом в августе и последующим ростом к декабрю (рис. 3). После 2012 г. регулярность нарушилась, главным образом, из-за изменений практики кодирования: естественное снижение ССС не могло бы повлиять на биологическую природу этих СМ, на их сезонную составляющую. Резкий пик в 2014 г. обязан тому, что процентный показатель является отношением, и сравнительно небольшие, но разнонаправленные изменения ССС и ОбСм выразились таким пиком.

Благодарности

Автор благодарен Евгению Михайловичу Андрееву (Международная лаборатория исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ) за помощь в получении оперативных данных, а главное, за дельные консультации по вопросам демографии.

Выводы

Для 2004-2016 гг. обнаружено несоответствие понижающихся трендов сердечно-сосудистых и общего количества смертей.
Несоответствие состоит в том, что тренд сердечно-сосудистых смертей близок к прямолинейному, тогда как все прочие смерти прогредиентно замедляются до 2008-2009 гг. и увеличиваются с 2012 г.
После 2012 г. долевой вклад сердечно-сосудистых смертей в общее количество снизилось на 6,6%.
2012 г. оказался граничным для сердечно-сосудистых смертей: до этого 2,0% этих смертей превышали среднюю для периода 2004-2016, а после - были ниже средней на 3,8%. Это соответствует 202,5 и 158,7 тысячам сердечно-сосудистых смертей.
Сделано предположение, что до 2012 г. происходила гипердиагностика сердечно-сосудистых смертей, а после – их недоучет.
В этих условиях трудно оценить масштабы реального снижения сердечно-сосудистых смертей.
Сделан вывод о необходимости повысить качество кодирования причин смерти для адекватной оценки национального здоровья.

Библиография

Андреев Е.М., Школьников В.М. Оперативная статистическая информация о населении: возможности и ограничения. Вопросы статистики 2016; (3):72-82.
Вишневский А., Андреев Е., Тимонин С. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. Демографическое обозрение. 2016; 3 (1): 6-34.
Гундаров И.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г. Смертность в программах многофакторной профилактики ишемической болезни сердца. Здравоохранение Российской Федерации. 2013; (3): 6-12.
Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запороженко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 4(32). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата обращения: 20.02.2018).
Иванова А.Е., Семёнова В.Г., Лопаков К.В., Михайлов А.Ю., Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н. Перспективы снижения смертности в Москве с учётом реализации мер демографической политики. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 50 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/760/30/lang,ru/ (Дата обращения: 20.02.2018).
О ходе выполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». [Интернет]. 2017. URL: http://government.ru/orders/selection/406/27531/ (дата обращения: 20.02.2018)
Сабгайда Т.П., Семенова В.Г. Связь снижения сердечно-сосудистой смертности 2013-2015 годов с изменением смертности от других причин. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2017. 57 (5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/915/30/lang,ru/ (дата обращения: 15.02.2018).
Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Секриеру Е.М., Иванова А.Е., Семёнова В.Г., Запорожченко В.Г. Информационный потенциал статистики множественных причин смерти (Аналитический обзор). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2015; 44(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/691/30/lang,ru/ (Дата обращения: 20.02.2018).
Самородская И.В., Старинская М.А., Семёнов В.Ю., Какорина Е.П. Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах. Российский кардиологический журнал. 2016;(6):7-14. DOI:10.15829/1560-4071-2016-6-7-14
Смертность. В кн.: Малева Т.М., редактор. Ежемесячный мониторинг социально-экономического положения и самочувствия населения: 2015 г. – февраль 2018 г. Москва: Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации; 2018. С. 32-37.
Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». [Интернет]. 2012. URL: http://base.garant.ru/70170948/#friends (дата обращения: 15.02.2018).

References

Andreev E.M., Shkolnikov V.M. Operativnaya statisticheskaya informatsiya o naselenii: vozmozhnosti i ogranicheniya [Operative statistical information about the population: opportunities and limitations]. Voprosy statistiki 2016; (3):72-82.(In Russian).
Vishnevskiy A., Andreev E., Timonin S. Smertnost’ ot bolezney sistemy krovoobrashcheniya i prodolzhitelnost’ zhizni v Rossii [Mortality caused by cardiovascular diseases and life expectancy in Russia]. Demograficheskoe obozrenie 2016; 3 (1): 6-34. (In Russian).
Gundarov I.A., Polesskiy V.A., Zaporozhchenko V.G. Smertnost’ v programmakh mnogofaktornoy profilaktiki ishemicheskoy bolezni serdtsa [Death rate in the programs of multifactor prevention of ischemic heart disease]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2013; (3): 6-12. .(In Russian).
Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prichin smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii [Factors distorting the causes of death in Russian working-age population]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2018 Feb 20]; 4(32). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (In Russian).
Ivanova A.E., Semenova V.G., Lopakov K.V., Mikhaylov A.Yu., Sabgayda T.P., Zemlyanova E.V., et al. Perspektivy snizheniya smertnosti v Moskve s uchetom realizatsii mer demograficheskoy politiki [The prospects for death rate reduction in Moscow considering the implementation of the demographic policy measures]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 20 Feb 2018]; 50 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/760/30/lang,ru/ (In Russian).
O khode vypolneniya Ukaza Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 7 maya 2012 goda №598 «O sovershenstvovanii gosudarstvennoy politiki v sfere zdravookhraneniya» [On the implementation of the Decree of the President of the Russian Federation of May 7, 2012 №598 “On improving the state policy in health care”. [Online ] 2017 [cited 2018 Feb 20]. Available from: http://government.ru/orders/selection/406/27531/. (In Russian).
Sabgayda T.P., Semenova V.G. Svyaz snizheniya serdechno-sosudistoy smertnosti 2013-2015 godov s izmeneniem smertnosti ot drugikh prichin [The relation between reduction in cardiovascular mortality in 2013-2015 and changes in mortality from other causes]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2017 [cited 2018 Feb 20]; 57 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/915/30/lang,ru/. (In Russian).
Sabgayda T.P., Zemlyanova E.V., Sekrieru E.M., Ivanova A.E., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G. Informatsionnyy potentsial statistiki mnozhestvennykh prichin smerti (Analiticheskiy obzor) [Information potential of statistics of multiple causes of death. Analytical review]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2015 [cited 2018 Feb 20]; 44(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/691/30/lang,ru/ (In Russian).
Samorodskaya I.V., Starinskaya M.A., Semenov V.Yu., Kakorina E.P. Nozologicheskaya i vozrastnaya struktura smertnosti ot bolezney sistemy krovoobrashcheniya v 2006 i 2014 godakh [Nosological and age structure of mortality caused by vascular circulatory diseases in 2006 and 2014]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal 2016;(6):7-14. DOI:10.15829/1560-4071-2016-6-7-14 .(In Russian).
Smertnost’ [Mortality]. In: Maleva T.M., editor. Ezhemesyachnyy monitoring sotsialno-ekonomicheskogo polozheniya i samochuvstviya naseleniya: 2015 g. – fevral 2018 g [Monthly monitoring of population socio-economic status and well-being during 2015 - February 2018]. Moscow: Rossiyskaya akademiya narodnogo khozyaystva i gosudarstvennoy sluzhby pri Prezidente Rossiyskoy Federatsii; 2018. P. 32-37. .(In Russian).
O sovershenstvovanii gosudarstvennoy politiki v sfere zdravookhraneniya. [On improving the state policy in health care]. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 7 maya 2012 goda № 598 “[Online]. 2012 [cited 2018 Feb 20]. Available from: http://base.garant.ru/70170948/#friends (In Russian).

Дата поступления 14.02.2018