Rojavsky L.A.
Leningrad regional children clinical hospital, Saint Petersburg

Some results of the dispanserization being in stationary establishments of the Leningrad Region of the children-orphans and children of the parents who have remained without care in 2008 are represented. The main characteristic features are determined.

Key words: children; characteristic features; groups of the dispanserization supervision morbidity; disablement

Диспансеризация – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

В части работы с детьми она включает в себя взятие на медицинский учёт всех детей; их периодическое медицинское обследование с целью активного раннего выявления болезней, отклонений в физическом и психическом развитии, а также факторов повышенного риска развития болезней; проведение нуждающимся детям комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; осуществление врачебно-профессиональной консультации и профессиональной ориентации с учётом их пола, возраста и состояния здоровья.

Диспансеризация детей предусмотрена «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487-1 [6], Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ [16], рядом других федеральных документов.

В последние годы всё больше их посвящается вопросам диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Доказательством этому могут быть Постановление Правительства России «О Порядке предоставления в 2008-2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 29.12.2007 г. № 945 (с изменениями в соответствии с Постановлениями Правительства России от 01.10.2008 г. № 735, от 10.03.2009 г. № 224) [7]; приказы Минздравсоцразвития России «О Правилах проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 02.07.2007 г. № 452 [12]; «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 21.04.2008 г. № 183н (с изменениями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2008 г. № 618н) [13] и «О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребёнка» от 02.06.2008 г. № 250н [11].

При проведении диспансеризации в 2008-2010 гг., в отличие от проводившейся ранее, предусмотрено расширение перечня групп детей, подлежащих диспансеризации – проведение диспансеризации «пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

Кто из детей, в соответствии с действующим законодательством, относится к этим группам?

Согласно статье 1 Федерального закона «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 21.12.1996 г. № 159-ФЗ, дети сироты – это лица в возрасте до 18 лет, у которых умерли оба или единственный родитель [15].

Согласно статье 1 Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ, дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации – это дети, оставшиеся без попечения родителей; дети-инвалиды; дети, имеющие недостатки в психическом и/или физическом развитии; дети – жертвы вооружённых и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети – жертвы насилия; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в специальных учебно-воспитательных учреждениях; дети, проживающие в малоимущих семьях; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи [16].

Минздравсоцразвития России не раз подчёркивало, что диспансеризации в 2008-2010 гг. подлежат только пребывающие в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации.

В Ленинградской области, безусловно, есть понимание социальной значимости, важности и актуальности диспансеризации этих групп детей. Ей посвящены совместный приказ Комитета по здравоохранению и Комитета общего и профессионального образования Ленинградской области «Об организации проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 28.08.2007 г. № 237/700 [8]; совместный приказ Комитета по здравоохранению, Комитета общего и профессионального образования и Комитета по социальной защите населения Ленинградской области «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 04.07.2008 г. № 224/438/134 (с изменениями в соответствии с совместным приказом Комитета по здравоохранению, Комитета общего и профессионального образования и Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11.09.2008 г. № 302/532/173) [9].

В 2008 г. вся практическая работа была организована в соответствии с Порядком проведения диспансеризации, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 21.04.2008 г. № 183н [13]. Медицинский осмотр врачами следующих специальностей: в возрасте 0-4 года – педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург, оториноларинголог, акушер-гинеколог, детский стоматолог, ортопед-травматолог, психиатр (с трёхлетнего возраста); в возрасте 5-17 лет – педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург, оториноларинголог, акушер-гинеколог, детский уролог-андролог, детский стоматолог, детский эндокринолог, ортопед-травматолог, психиатр; выполнение лабораторных и функциональных исследований: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование (сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов для детей первого года жизни).

Если в центральных районных/городских больницах, обеспечивающих проведение диспансеризации, отсутствовали тех или иных профилей специалисты, лицензия на осуществление медицинской деятельности по тем или иным специальностям, необходимым для проведения диспансеризации в полном объёме, вопросы регулировались путём заключения гражданско-правовых договоров с другими учреждением здравоохранения, имеющими этих специалистов и лицензию на осуществление медицинской деятельности по этим специальностям, прежде всего с Ленинградским областным государственным учреждением здравоохранения «Детская клиническая больница».

Педиатр учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию, с учётом заключений указанных выше специалистов и результатов выполненных лабораторных и функциональных исследований, выносил заключения о состоянии здоровья прошедших диспансеризацию детей, распределял их по группам здоровья и давал рекомендации, в случае необходимости, по дополнительному обследованию для уточнения диагноза и/или по дальнейшему лечению.

Результаты диспансеризации вносились специалистами, принимающими в ней участие, как в медицинские карты детей для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов, медицинские карты детей, воспитывающихся в домах ребёнка, так и в карты диспансеризации в 2008-2010 гг. пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (учётная форма № 030-Д/с/08-10).

Учреждения здравоохранения, проводившие диспансеризацию детей, по её окончании передавали эту медицинскую документацию в стационарные учреждения, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации. На основании сведений о результатах проведённой диспансеризации педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья каждого ребёнка, должен был определить индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объём дополнительного обследования, лечебно-оздоровительных и корригирующих мероприятий, а также осуществлять дальнейшее динамическое наблюдение.

В целом в течение 2008 г. диспансеризацию прошли 3295 находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или около 98,5% из числа подлежащих, в том числе, в возрасте 0-4 года – 12,1%, 5-17 лет – 87,9% (табл. 1).

Из общего числа детей, прошедших диспансеризацию, детей-сирот – 1834, в том числе, в возрасте 0-4 года – 19,4%, 5-17 лет – 80,6%; детей, оставшихся без попечения родителей – 1461, в том числе, в возрасте 0-4 года – 2,9%, 5-17 лет – 97,1% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г. по возрасту

Как известно, в соответствии с приказом Минздрава России «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003 г. № 621 [10], система комплексной оценки состояния здоровья детей основывается на четырёх базовых критериях: наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических болезней (с учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса); уровень функционального состояния основных систем организма; степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям; уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. Эта комплексная оценка состояния здоровья каждого ребёнка с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» даётся с обязательным учётом всех перечисленных критериев.

В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:

• I группа – здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
• II группа – дети, у которых отсутствуют хронические болезни, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты, особенно перенесшие тяжёлые и средней тяжести инфекционные болезни; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела; дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными инфекциями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;
• III группа – дети, страдающие хроническими болезнями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основной болезни; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций (степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребёнка);
• IV группа – дети, страдающие хроническими болезнями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими болезнями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; возможны осложнения основной болезни; основная болезнь требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определённой мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка;
• V группа – дети, страдающие тяжёлыми хроническими болезнями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основной болезни, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Из общего числа прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, к I группе здоровья было отнесено 2,1%, II – 35,4%, III – 42,9%, IV – 9,8%, V – 9,8%.

В учреждениях здравоохранения из 382 детей, прошедших диспансеризацию, к I группе здоровья было отнесено 0,8%, II – 32,2%, III – 48,4%, IV – 7,6%, V – 11,0%; в учреждениях образования – из 2507 к I группе здоровья было отнесено 2,6%, II – 37,3%, III – 46,9%, IV – 11,6%, V – 1,6%; в учреждениях социальной защиты – из 406 к I группе здоровья было отнесено 0,7%, II – 26,4%, III – 13,6%, IV – 0,2%, V – 59,1%.

Из общего числа прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот к I группе здоровья было отнесено 2,7%, II – 35,4%, III – 43,2%, IV – 9,4%, V – 9,3%; детей, оставшихся без попечения родителей, к I группе здоровья было отнесено 1,4%, II – 35,3%, III – 42,7%, IV – 10,3%, V – 10,3% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (раздельно), в 2008 г. по группам здоровья

У прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, было зарегистрировано 8126 болезней, в том числе впервые – 2468, или в среднем 2,5 и 0,7 диагноза у одного ребёнка, соответственно (табл. 3, 4).

В структуре общей заболеваемости преобладают психические расстройства и расстройства поведения – 21,02% из общего числа зарегистрированных болезней, болезни органов пищеварения – 12,40%, болезни нервной системы – 11,68%, болезни глаза и его придаточного аппарата – 10,66%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 10,47% (табл. 3).

Таблица 3

Общая заболеваемость прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г.

В структуре первичной заболеваемости преобладают болезни органов пищеварения – 18,96%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 14,10%, психические расстройства и расстройства поведения – 11,47%, болезни органов дыхания – 10,37%, болезни глаза и его придаточного аппарата – 9,97% (табл. 4).

Таблица 4

Первичная заболеваемость прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г.

Высокий удельный вес выявленной патологии психической и неврологической сфер обусловлен профилем стационарных учреждений детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых проводилась диспансеризация – в значительной части это коррекционные детские дома и школы-интернаты.

Из общего числа зарегистрированных болезней в 426 случаях имело место расхождение диагнозов до и после проведения диспансеризации (табл. 5).

Таблица 5

Расхождение диагнозов до и после проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г. (из общего числа зарегистрированных болезней)

Среди прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 569 детей-инвалидов или 17,3%, в том числе инвалидность установлена до проведения настоящей диспансеризации с рождения у 5,4%, приобретённая – у 11,9%; установлена впервые в 2008 г. – у 1,2%.

Из 569 детей 51,8% – дети-инвалиды среди сирот и 48,2% – дети-инвалиды среди оставшихся без попечения родителей.

В стационарных учреждениях здравоохранения из 382 прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детей-инвалидов 12,0%; образования – из 2507 – 11,3%; социальной защиты – из 406 – 59,1%.

Основные причины инвалидности у прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области: детей-сирот – психические расстройства и расстройства поведения; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ; детей, оставшихся без попечения родителей – болезни нервной системы; психические расстройства и расстройства поведения; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.

Из 569 прошедших диспансеризацию детей-инвалидов среди находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, индивидуальная программа реабилитации выполнена полностью у 53,4%, частично – у 34,5%, только начата – у 12,1%.

Из 3295 прошедших диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г. привито согласно календарному плану 95,0%; не привито по медицинским противопоказаниям полностью – 0,2%, частично – 4,0%; не привито по другим причинам полностью – 0,1%, частично – 0,7%.

В соответствии с уже упоминавшимся приказом Минздрава России «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003 г. № 621 [10], детям, с впервые заподозренными в момент осмотра болезнями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и т.д., по результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья не даётся.

В таких случаях проводится дополнительное, в полном объёме диагностическое обследование, после получения результатов которого выносится уточнённый диагноз и даётся комплексная оценка состояния здоровья, но это дополнительное обследование не входит в установленный объём диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Из прошедших диспансеризацию 3295 находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 21,4% нуждалось дополнительном обследовании, в том числе на окружном уровне – 16,1%, на областном – 5,1%, на федеральном – 0,2%.

По итогам диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, были даны рекомендации по дальнейшему лечению: в домах ребёнка – 738 детям, в образовательных учреждениях – 1611, в учреждениях социальной защиты – 370, в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 1862, в стационарах больниц муниципального уровня – 436, в стационарах больниц окружного уровня – 69, в стационарах больниц областного уровня – 173, в стационарах больниц федерального уровня – 60, в санаторно-курортных учреждениях – 145; высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована 6 детям.

Представленные выше некоторые итоги диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях Ленинградской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2008 г. и данные, полученные в результате их анализа, могут оказать помощь региональным органам законодательной и исполнительной власти, органам и учреждениям здравоохранения, образования и социальной защиты в планировании конкретных, приоритетных для данного субъекта Федерации, мер по наблюдению за ними и оздоровлению.

При этом нужно помнить о важности разработки программных мероприятий в работе с подрастающим поколением [1, 2, 3, 14], в том числе и с находящимися в стационарных учреждениях детьми-сиротами и детьми, оставшимися без попечения родителей. Не вызывает сомнения, что в первую очередь должны быть разработаны и внедрены профилактические и лечебные технологии для детей, имеющих морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья, направленные на предотвращение формирования хронического процесса. Другая точка приложения усилий – приоритетный комплекс мероприятий по ведущим классам болезней. В настоящее время, когда всё чаще говорят о стратегическом планировании в профилактике болезней, диспансерное наблюдение больных детей из-за их большого числа должно быть выдвинуто на передний план. Хотя общеизвестно, что эффективность проводимых мероприятий значительно выше на ранних этапах болезни, на диспансерный учёт часто берутся дети уже в тяжёлых, далеко зашедших стадиях. Необходимо по-новому взглянуть на возможности их диспансеризации, ибо она позволяет организовать меры по вторичной профилактике, направленные на снижение частоты обострений, осложнений хронических болезней [4, 5].

Важно активнее работать и над устранением организационных сложностей диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, наверняка имевших место не только в Ленинградской области, но и в других регионах России: сложности получения достоверных данных о численности детей, подлежащих диспансеризации; кадровые проблемы учреждений здравоохранения, участвующих в её проведении в муниципальных районах (малое число детских урологов-андрологов, стоматологов, эндокринологов, ортопедов-травматологов и ряда других специалистов, зачастую практически полное их отсутствие; недостаточная подготовка специалистов для проведения ультразвукового исследования детей; невозможность привлечения к проведению диспансеризации ряда специалистов из-за отсутствия у них первичной специализации и/или непрохождения ими усовершенствования по специальности на сертификационных циклах более 5 лет); отсутствие в имеющихся лицензиях на право оказания медицинской помощи некоторых видов, которые являются обязательными для проведения диспансеризации; необходимость использования неоднократно уточнявшегося программного обеспечения для формирования и ведения баз данных мониторинга состояния здоровья и проведённых лечебно-оздоровительных и/или корригирующих мероприятий пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Но, прежде всего, к условиям повышения эффективности диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, необходимо отнести преемственность на всех этапах её проведения, чёткое взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А., Огнева М.Л. Часто болеющие дети. – Нижний Новгород.: 2003. – 180 с.
2. Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Заболеваемость детей и инвалидность //Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 1. – С. 32-35.
3. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Антонова Е.В., Бондарь В.И., Волков И.М., Зелинская Д.И., Иванова А.Е., Модестов А.А., Родионов В.А., Терлецкая Р.Н., Яковлева Т.В. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России //Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 5. – С. 4-7.
4. Баранов А.А., Кучма В.Р., Тутельян В.А., Величковский Б.Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России (комплексная программа научных исследований «Профилактика наиболее распространённых заболеваний детей и подростков на 2005-2009 г.г.»). – М.:, ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 120 с.
5. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности //Российский педиатрический журнал. – 2005. – № 2. – С. 4-8.
6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1
7. Постановление Правительства России «О Порядке предоставления в 2008-2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 29.12.2007 г. № 945
8. Приказ Комитета по здравоохранению и Комитета общего и профессионального образования Ленинградской области «Об организации проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 28.08.2007 г. № 237/700
9. Приказ Комитета по здравоохранению, Комитета общего и профессионального образования и Комитета по социальной защите населения Ленинградской области «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 04.07.2008 г. № 224/438/134
10. Приказ Минздрава России «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003 г. № 621
11. Приказ Минздравсоцразвития России «О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребёнка» от 02.06.2008 г. № 250н
12. Приказ Минздравсоцразвития России «О Правилах проведения диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 02.07.2007 г. № 452
13. Приказ Минздравсоцразвития России «О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» от 21.04.2008 г. № 183н
14. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В., Ильин А.Г., Бондарь В.И., Иванова А.Е., Волков И.М., Лапин Ю.Е., Винярская И.В., Мухамедрахимова Л.В. Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей (пособие для врачей). – М.: 2005. – 19 с.
15. Федеральный закон «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 21.12.1996 г. № 159-ФЗ
16. Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*