A.E. Ivanova
Federal Public Health Research Institute, Moscow

Changes in mortality of the Russian population by age, gender and nosological aspects for 2005-2008 and the first 9 months of 2009 (January - August) are submitted. Also discussed is the comparative analysis of the formulated objects of the "Health" priority national project and the Plan of measures for realization of the Concept of demographic policy till 2025; concrete changes in age and sexual mortality caused by various reasons are also analyzed. It is shown that the choice of priorities is unreasonably limited for achievement of essential progress in reduction of human losses caused by external reasons.

Key words: demographic policy, mortality of population, sources of changes of life expectancy. 

Современная ситуация характеризуется сокращением смертности и ростом продолжительности жизни российского населения. Тренд сложился в последние три года, начиная с 2005 г., и продолжится, судя по данным за 8 месяцев 2009 г., также и в текущем году. За 2005-2008 гг. число умерших снизилось на 11%, или на 228 тыс. человек. За январь-август 2009 г. в сравнении с тем же периодом прошлого года число умерших снизилось на 4% или на 56,5 тыс. человек.

Эффект очевиден и при сравнении общих коэффициентов смертности, испытывающих влияние факторов возрастной структуры населения, и при анализе сдвигов продолжительности жизни населения, показателя, который свободен от влияния структурного фактора (табл. 1). Таким образом, позитивные изменения смертности абсолютно реальны.

Таблица 1

Динамика смертности населения за последние десять лет

Вопрос заключается в том, чтобы выделить в происходящих изменениях самостоятельный вклад каждого из компонентов, а именно: изменений повозрастной смертности и сдвигов возрастной структуры населения. Этот анализ необходимо вести отдельно для мужчин и женщин, поскольку темпы снижения смертности для тех и других существенно различались.

Применение индексного метода показывает, что за период 2005-2008 гг. общий коэффициент смертности мужчин сократился на 12,4%, при этом в «чистом виде» повозрастная смертность мужчин снизилась на 16,9%, но часть этого эффекта оказалась замаскирована старением возрастной структуры мужского населения. У женщин ситуация аналогична. Общий коэффициент смертности женщин сократился на 6,7%, однако реальное снижение смертности было вдвое большим – 12,2%, что также оказалось частично скрыто старением возрастного состава женского населения. Следовательно, истинное снижение смертности за 2005-2008 гг. оказалось существенно более выраженным, чем о том свидетельствует динамика общих коэффициентов.

В ближайшие годы старение возрастной структуры может привести к тому, что на уровне общих коэффициентов снижение смертности будет практически незаметно, что требует применения в мониторинге демографической ситуации более адекватных измерителей - показателей продолжительности жизни населения и их производных.

Для того, чтобы оценить полученные за последние годы результаты, необходимо сравнить уровни 2008 г., с одной стороны, с имеющимися в нашей истории максимумами (середина 1960-х годов, 1987 г.), с другой – с теми уровнями, с которых начался современный рост (2005 г.).

Таблица 2

Продолжительность жизни мужчин и женщин в 1965 г., 1987 г., 2005-2008 гг., лет

В сравнении с максимальными показателями, современные уровни проигрывают около 1,6-2 лет продолжительности жизни (в целом для всего населения). Это отставание определяется практически полностью мужчинами, поскольку для женщин уровни практически те же, что и в лучшие годы (меньше на 0,3 года в сравнении с 1987 г., и больше на 0,6 года в сравнении с 1965 г.), а для мужчин они ниже на 2,5-3 года (соответственно в сравнении с 1965 г. и 1987 г.). Таким образом, пока страна даже не восстановила те позиции, которых ей удалось добиться в прошлом.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что еще три года назад продолжительность жизни была на 2,6 года меньше, чем в 2008 г., а для мужчин отставание составляло почти 3 года. Таким образом, прирост является очень существенным и достижения несомненны.

Полезно вспомнить, что такие темпы роста продолжительности жизни, как в последние годы, отмечались только в период антиалкогольной кампании, но механизм роста продолжительности жизни в настоящее время принципиально иной.

Современному росту продолжительности жизни предшествовала довольно длительная стабилизация, которая отмечалась практически с начала наступившего десятилетия. В свою очередь, стабилизация складывалась за счет постепенного формирования позитивных тенденций смертности на всем интервале трудоспособности, захватывая ранние пенсионные возраста (табл. 3). С 2000 г. прекратился рост смертности подростков, и началось ее сокращение; с 2002 г. сложились позитивные тенденции в ранних пенсионных возрастах; с 2003 г. началось сокращение смертности в старших трудоспособных возрастах – в группах старше 45 лет. И, наконец, в 2005 г. прекратился рост смертности в молодом трудоспособном населении, где в предшествующие годы он был максимальным. Тот факт, что позитивные тренды постепенно сформировались на всем возрастном интервале, который и определял в предшествующие годы основные потери продолжительности жизни, позволяет рассчитывать на устойчивость и долговременный характер начавшегося снижения смертности. Собственно надежды подтвердились в 2008 г., который, несмотря на начавшийся экономический кризис, показал лишь относительную стабилизацию смертности в старших возрастных группах, но роста показателей не отмечалось ни в одной группе, а в возрастах наибольшего риска - сокращение смертности продолжилось.

Таблица 3

Динамика смертности в отдельных возрастах, (на 100 тыс.).

В отличие от современной ситуации, активное сокращение смертности в середине 1980-х годов началось на фоне совершенно различных предшествующих тенденций в отдельных возрастных группах у мужчин и женщин. У мужчин вплоть до 1980 г. отмечался активный рост смертности на всем интервале трудоспособности, включая ранние пенсионные возраста. В 1981-1984 гг. в молодых и средних возрастах наступила относительная стабилизация показателей, в возрастах старше 50 лет рост продолжился. Никаких обоснованных гипотез по поводу прекращения роста смертности мужчин активных возрастов в литературе не встречается [1, 2, 3, 7]. Некоторыми исследователями отмечается факт повышения цен на крепкий алкоголь в начале 1980-х годов [2, 5], что могло оказать временный эффект именно в молодых группах, поскольку на смертность людей в старших возрастах в большей мере влияет вовремя оказанная медицинская помощь. А в этой сфере никаких перемен не произошло. У женщин в молодых возрастах вплоть до середины 1980-х годов отмечалось устойчивое сокращение смертности, в возрасте старше 35 лет – столь же устойчивый рост. Подобное сочетание трендов приводило к стагнации продолжительности жизни женского населения в течение 1970-х – первой половине 1980-х годов. Что касается мужчин, то стагнация продолжительности жизни отмечена лишь в первой половине 1980-х годов.

На этом фоне за последующие 1985-1987 гг. произошло резкое сокращение смертности абсолютно во всех возрастах: и у мужчин, и у женщин, независимо от предшествующих тенденций. К 1987 г. показатели в возрастных группах до 45 лет оказались заметно ниже, чем даже в середине 1960-х годов, хотя в возрастах старше 45 лет, даже с учетом резкого сокращения потерь, сохранилось превышение уровней более чем 20-летней давности. Интерпретация этих эффектов аналогична приведенной выше: сокращение предложения алкоголя дало наибольший эффект для групп, в которых он является главным фактором риска. Тогда как в старших возрастах, алкоголь усугубляет накопленные проблемы со здоровьем, и его элиминация не устраняет автоматически этих проблем. Так же синхронно, как началось падение смертности, оно завершилось и сменилось ростом показателей, в результате которого в 1990-1992 гг. (для разных возрастных групп) уровни, предшествовавшие антиалкогольной кампании, были восстановлены.

Таким образом, если современный рост продолжительности жизни есть результат эволюционного сокращения смертности, подготовленного социально-экономическим оздоровлением, которое постепенно затронуло все группы населения, то в 1985-87 гг. (в период антиалкогольной кампании) сокращение смертности пришло на смену долгосрочному росту или стагнации смертности и не имело серьезной основы, кроме конъюнктурного толчка, повлиявшего только на доступность алкоголя, но не на его спрос, а потому исчерпавшегося в течение 2-3 лет.

Отмеченный за последние годы рост продолжительности жизни не является равномерным: в 2006-2007 гг. и 2008 г. темпы роста продолжительности жизни существенно отличались. В предыдущие 2 года продолжительность жизни мужчин возрастала в среднем на 1,2 года за календарный год, женщин – на 0,8 года продолжительности жизни за календарный год. В 2008 г. прирост составил 0,4 и 0,3 года соответственно.

Даже если бы не было кризиса, чье влияние ощущалось со второй половины 2008 года (во всяком случае, как психологический фон), надо было ожидать снижения темпов, о чем свидетельствуют, например, данные по странам Центральной и Восточной Европы, когда на фоне существенного роста продолжительности жизни в отдельные годы, в соседние периоды отмечалась стабилизация или даже некоторое снижение показателя (рис. 1). Таким образом, отмеченные в 2008 г. результаты – это не просто удовлетворительный, но на фоне начавшегося кризиса – даже хороший итог, тем более, что довольно большое число экспертов предвещало неизбежное падение продолжительности жизни в кризисных условиях, ссылаясь, прежде всего, на аналогии недавнего прошлого.

Не только темпы роста продолжительности жизни в 2006-2007 гг. и 2008 г. различались, но и источники роста – возрастные и нозологические – также обладали существенной спецификой (рис. 2).

Так, из 2,5 лет прироста продолжительности жизни мужчин за 2006-2007 гг. почти половина пришлась на старшие трудоспособные возраста 40-59 лет и по полгода на пожилых и молодые группы трудоспособного населения. У женщин еще более выражен эффект старения в результате роста продолжительности жизни, поскольку из 1,5 лет прироста почти половина пришлась на пожилых женщин старше 60 лет и почти столько же на женщин старших трудоспособных возрастов. В 2008 г. половина всего прироста продолжительности жизни у мужчин пришлась на молодые группы 15-44 года, у женщин также началось некоторое омоложение, но не такое существенное – по прежнему около половины роста продолжительности жизни обеспечивают пожилые, но четверть его пришлась на группы 15-44 года.

Что касается причин, обусловивших рост продолжительности жизни населения, то в 2006-2007 гг. доминировал вклад болезней системы кровообращения, значимость которых у мужчин была несколько выше травм и отравлений, у женщин – почти в 2,5 раза выше. Все остальные причины также внесли свой позитивный вклад в рост продолжительности жизни (хотя и существенно меньший, чем сердечно-сосудистые заболевания, а также травмы и отравления): ни от одной значимой причины смертность в эти годы не выросла. В 2008 г. рост продолжительности жизни практически полностью определялся позитивными тенденциями в отношении внешних причин: у мужчин их значимость была впятеро выше, чем сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин на треть выше. Кроме того, в 2008 г. на фоне снижения смертности от основных причин, обусловившего прогресс продолжительности жизни, отмечался рост смертности от инфекций у мужчин, неточно обозначенных причин у женщин, болезней органов пищеварения, преимущественно обусловленных алкоголем, у тех и других.

 

Полученные результаты оставляют двоякое впечатление. С одной стороны омоложение групп, внесших наибольший вклад в прирост продолжительности жизни в 2008 г., в сравнении с 2006-2007 гг. – это явление, несомненно, позитивное. Но оно лишь в минимальной степени обусловлено собственно усилиями здравоохранения, о чем и свидетельствует доминирование внешних причин в сокращении потерь. Скорее, это следствие социально-экономического оздоровления, снижения безработицы и роста доходов. С другой стороны, в том же 2008 г. отмечен рост смертности от причин, являющихся четкими индикаторами социально-экономического неблагополучия: инфекций, неточно обозначенных состояний и болезней органов пищеварения с алкогольной подоплекой. За 8 месяцев 2009 г. прогресс в снижении смертности от этих причин был минимальным (1,5-3%) в сравнении с другими причинами смерти.

Таким образом, влияние кризиса на смертность, если и проявилось, то сказалось не масштабно на большей части населения, а на локальных группах. Об этом же свидетельствует региональный аспект проблемы. Если в 2006-2007 гг. рост продолжительности жизни отмечался на всех территориях страны, хотя и был выражен в разной степени, то в 2008 г. на 16 территориях для мужчин и на 11 территориях для женщин отмечено сокращение продолжительности жизни, и в еще большем числе регионов прирост был практически нулевым (±0,1 года). По данным 8 месяцев 2009 г. аналогичные процессы отмечены в четверти территорий, в том числе в 14 регионах общий коэффициент смертности возрос. Иными словами, инерция социально-экономического оздоровления, набранная в предыдущие годы, продолжала определять предпосылки и условия роста продолжительности жизни населения. Но общий результат оказался ниже, чем мог быть за счет групп населения и регионов, уже пострадавших на начальной фазе кризиса в 2008 г.

Итак, благоприятный социально-экономический фон является необходимым условием для роста продолжительности жизни населения. При этом темпы существенно зависят от того, проводится ли специальная политика по оздоровлению населения и снижению смертности, и в какой мере эта политика эффективна. Как известно, Концепция демографической политики России до 2025 г. принята только в ноябре 2007 г., а План мероприятий по ее реализации – в 2008 г. Таким образом, эти документы могут оказать влияние на демографическую ситуацию только за пределами 2008 г. Вместе с тем, в 2005 г. был объявлен Национальный приоритетный проект «Здоровье», в котором на 2006-2007 гг. ставились следующие цели [6]:

• - повышение приоритетности первичной медицинской помощи (денежные выплаты врачам и медицинским сестрам в первичном звене; укрепление диагностической службы ЛПУ; укрепление материально-технической базы учреждений скорой медицинской помощи);
• - повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (перевод Федеральных специализированных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания; создание новых медицинских центров высоких технологий);
• - усиление профилактической направленности здравоохранения (формирование у населения культуры здоровья; повышение мотивации к сохранению своего здоровья; проведение дополнительной диспансеризации работающего населения, формирование Паспорта здоровья работающего населения);
• - охрана материнства и здоровья детей (стимулирование работы женских консультаций и родильных домов на территории России с помощью введения родового сертификата, которое должно привести к улучшению ситуации в родовспоможении, снижению материнской и младенческой смертности, повышению уровня сопровождения беременности и обслуживания).

Как видно, из перечисленных целей, речь идет о создании условий, позволяющих повысить доступность и качество медицинской помощи, с одной стороны, и мотивировать население к более активному обращению за медицинской помощью, в случае болезни, - с другой. Таким образом, Национальный проект ставил цели – сократить потери от причин, предотвратимых за счет более эффективной деятельности здравоохранения. Как видно из приведенного выше анализа, в 2006-2007 гг. действительно произошло снижение смертности от всех предотвратимых причин в возрастных группах, которые являются наиболее частыми пользователями услуг здравоохранения.

На 2008-2009 годы запланировано расширение Приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения, которое, по мнению разработчиков, коснется, прежде всего, мероприятий, направленных на снижение смертности населения Российской Федерации от управляемых причин и сохранение трудового потенциала страны.

К числу основных мероприятий относится [6]:

• - совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
• - совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• - развитие новых высоких медицинских технологий на базе  федеральных медицинских учреждений, а также медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Два из трех приоритетов Национального Проекта на 2008-2009 гг. входят в число приоритетов Плана мероприятий на 2008-2010 гг. по реализации Концепции демографической политики России до 2025 г. [4]. А именно:

• - снижение уровня смертности населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
• - снижение уровня смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Кроме того, План мероприятий включает:

• - снижение уровня смертности населения от социально значимых заболеваний, что предполагает реализацию мероприятий федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», направленную на улучшение здоровья населения и снижение заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем, психических расстройств, вирусных гепатитов, туберкулеза, сахарного диабета, артериальной гипертонии, а также снижение уровня заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики;
• - разработка комплекса мер по снижению смертности от аутоагрессивного (суицидального) поведения;
• - снижение смертности и травматизма от несчастных случаев на производстве, профилактика и своевременное выявление профессиональных заболеваний.

Довольно трудно определить принцип, по которому отобраны проблемы, отнесенные к социально значимым. Если речь идет о ведущих, основных причинах смерти, определяющих наибольшие людские потери, то почему включены инфекции, но проигнорированы болезни органов дыхания и пищеварения (соответственно 4-5 места в структуре причин смерти трудоспособного населения). Если речь идет о проблемах, определяющих наше отставание по продолжительности жизни от европейских стран, как западно-, так и восточноевропейских, то включение в число приоритетных задач инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, явно избыточно. Наконец, если речь идет о заболеваниях, в возникновении которых велика роль социальных факторов, то присутствие новообразований не отвечает этим критериям.

Известно, что Постановлением Правительства Российской Федерации в 2004 г. утверждены перечни социально значимых и опасных для окружающих заболеваний. Единственным критерием отнесения в эти перечни было требование статей 41 и 42 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в которых говорится, что гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. Таким образом, именно потребность обеспечить бесплатную помощь как можно большему числу нуждающихся в этом граждан, породило столь эклектичный перечень социально значимых заболеваний, который практически размыл систему приоритетов в Плане мероприятий по сокращению смертности.

Проводя сравнительный анализ приоритетных целей в принятых документах, с одной стороны, и реальной динамики смертности, с другой, можно выделить проблему внешних причин. Именно травмы и отравления внесли основной вклад в сокращение смертности и рост продолжительности жизни населения в 2008 г. В свою очередь, дорожно-транспортный травматизм и самоубийства являются ведущими внешними причинами смерти. Рассмотрим ситуацию с динамикой смертности от травм и отравлений более подробно.

 

Смертность от внешних причин в трудоспособных возрастах снижается в России последние 5 лет довольно значительными темпами, и мы уже близки к предреформенным уровням, т.е. к уровням более чем четвертьвековой давности, которые никак нельзя было счесть относительно благополучными. Таким образом, выбор травм и отравлений в качестве приоритетной проблемы сокращения потерь в трудоспособных возрастах абсолютно оправдан.

Иное дело, что концентрация усилий лишь на самоубийствах и дорожно-транспортном травматизме вряд ли правомерна (рис. 3). Во-первых, суммарно они составляют лишь треть всех случаев смерти от внешних причин в трудоспособных возрастах, и, во-вторых, отнюдь не транспортные травмы и самоубийства определили нарастание и без того гигантского отставания России на фоне европейских уровней смертности. У российских мужчин трудоспособного возраста смертность от суицидов сокращается с конца 1990-х годов, у их ровесниц – с середины ушедшего десятилетия. Смертность от транспортных травм у мужчин стабильна последние 6 лет, у женщин в тот же период отмечено снижение показателя. В предшествующие годы смертность в результате транспортных травм росла, прежде всего, у женщин, но темпами более низкими, чем от убийств, отравлений, несчастных случаев, и особенно повреждений неопределенной природы.

Это не означает, что выбор приоритетов в структуре травм и отравлений неверен. Скорее можно говорить о том, что он неоправданно ограничен для достижения существенных сдвигов в сокращении людских потерь от внешних причин. Необходим мониторинг алкогольных отравлений, а также отравлений лекарственными и другими веществами. Необходимо конкретизировать статистику причин смерти, иначе класс внешних причин во все большей степени будет определяться повреждениями с неопределенными намерениями, которые уже конкурируют за 1-2 места с транспортными травмами.

Подводя итоги проведенного анализа можно отметить следующее.

В России с 2005 г. сложился устойчивый тренд сокращения смертности и роста продолжительности жизни населения, обеспеченный всем возрастным периодом трудоспособности, включая подростков и ранние пенсионные возраста, а также всеми основными причинами смерти.

Истинное сокращение смертности за 2005-2008 гг. было более существенным, чем о том можно судить по динамике общего коэффициента смертности, поскольку часть эффекта снижения смертности маскирована старением возрастной структуры мужского, и в еще большей степени женского населения.

В 2008 г. в сравнении с 2006-2007 г. темпы снижения смертности замедлились, чего можно было ожидать даже в условиях стабильного социально-экономического развития. Роль кризиса проявилась в появлении признаков роста смертности от социально обусловленных причин: инфекций за счет туберкулеза, болезней органов пищеварения, за счет алкогольно зависимых причин, неточно обозначенных состояний, а также за счет стагнации и некоторого снижения продолжительности жизни примерно в четверти регионов страны.

Таким образом, инерция социально-экономического оздоровления, набранная в предыдущие годы, продолжала определять предпосылки и условия роста продолжительности жизни населения в 2008 г. Но общий результат оказался ниже, чем мог быть за счет групп населения и регионов, уже пострадавших на начальной фазе кризиса в 2008 г.

Национальный проект в сфере здравоохранения ставил цели – сократить потери от причин, предотвратимых за счет более эффективной деятельности здравоохранения путем повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи. Итоги 2006-2007 гг. свидетельствуют, что действительно произошло снижение смертности от всех предотвратимых причин в возрастных группах, которые являются наиболее частыми пользователями услуг здравоохранения.

Цели Национального проекта и Плана мероприятий по реализации Концепции демографической политики на 2008 г. не соответствуют источникам роста продолжительности жизни в данном году. На примере внешних причин показано, что выбор приоритетов неоправданно ограничен для достижения существенных сдвигов в сокращении людских потерь от внешних причин. Помимо транспортных травм и суицидов, необходим мониторинг алкогольных отравлений, отравлений лекарственными и другими веществами, а также всех причин насильственной смерти с уточнением ее природы.

Список литературы

1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Вызов высокой смертности в России // Народонаселение. – 2004. - №3. – Сс.75-84.
2. Вишневский А.Г. Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? // Население и общество. – Информационный бюллетень. – ЦДЭЧ ИНХП РАН. – 2000. - №45.
3. Милле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994 // Donnees Statistiques. – No.2. – 1996. – 140 p.
4. О направлениях, основных мероприятиях и параметрах приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики в 2008 году. http://www.rost.ru/main/docs/z42.indd.pdf
5. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период /Ред. Школьников В.М., Червяков Л.В. – М., 2000. – 191 с.
6. Приоритетный национальный проект «Здоровье» http://www.rost.ru/projects/health/health_main.shtml
7. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М.: ЦСП, 2005. -235 с.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*