| НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР |
|
| 14.07.2026 г. | ||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2026-72-3-7
1Михайлова Ю.В., 2Введенский Г.А., 1Михайлов А.Ю., 1Панкова Я.Ю., 1Запорожченко В.Г. Аннотация Актуальность. Система скорой медицинской помощи является критически важным элементом национальной системы здравоохранения, обеспечивающим реализацию конституционных гарантий на охрану здоровья. Нормативно-правовая база, регулирующая ее деятельность, была сформирована преимущественно в 2011–2013 годах и представляет собой сложную многоуровневую систему, требующую постоянного совершенствования ввиду структурных преобразований в медицинской отрасли и потребности в адаптации к изменяющимся условиям, включая процессы цифровизации. Эта потребность наиболее остро проявляется в мегаполисах, где высокая плотность населения, транспортная нагрузка и сложность инфраструктуры многократно увеличивают нагрузку на службу скорой медицинской помощи, с одновременным запаздыванием своевременного правового регулирования деятельности скорой медицинской помощи. Для решения задач нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи населению, необходимы конкретные объективные знания об их актуальном состоянии. Цель. Провести комплексный анализ современного состояния нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи населению в Российской Федерации для выявления проблем и разработки предложений по оптимизации правового обеспечения деятельности скорой медицинской помощи. Материалы и методы. Проведён аналитический обзор действующей законодательной базы федеральных и региональных нормативно-правовых актов, регламентирующих организацию и оказание скорой медицинской помощи. Использованы методы сравнительно-правового анализа. Результаты. Определена сформированная законодательная база и многоуровневая система нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи. Установлены ключевые зоны требующие внимания и решения: правовое регулирование первой помощи; понятийная неопределённость в классификации видов медицинской помощи в экстренных и неотложных случаях; несовершенство приказа №388н по нормативному и временному регулированию функций службы скорой медицинской помощи; кадровому обеспечению; дисбаланс в регламентации прав участников медицинского процесса; отсутствие правовой защищенности медицинских работников и обязательного страхования профессиональных рисков; несовершенство регулирования маршрутизации при медицинской эвакуации; опережающее внедрение цифровых технологий в работу медицинских организаций по сравнению с их правовым регулированием. Представлен опыт Москвы по детальному регламентированию деятельности службы скорой медицинской помощи и обоснована целесообразность перехода от жесткого нормативного регулирования службы скорой медицинской помощи к гибкой, адаптивной модели, учитывающей региональную специфику. Заключение. Совершенствование нормативно-правового обеспечения организации и оказания скорой медицинской помощи требует устранения понятийных неопределенностей, актуализации базовых документов с учетом современных реалий, в том числе внедряемых цифровых технологий, разработки комплексных мер по решению кадрового дефицита в отрасли и усиления правовой защиты медицинских работников. Предложены конкретные пути оптимизации, включая внесение изменений в Федеральный закон №323-ФЗ и приказ Минздрава России №388н. Ключевые слова: скорая медицинская помощь; нормативно-правовое регулирование; первая помощь; неотложная медицинская помощь; маршрутизация; медицинская эвакуация; кадровое обеспечение; цифровизация; искусственный интеллект.
Контактная информация. Панкова Яна Юрьевна; email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
REGULATORY AND LEGAL FRAMEWORK FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICES
IN THE RUSSIAN FEDERATION: MODERN CHALLENGES AND DEVELOPMENT VECTORS. AN
ANALYTICAL REVIEW Abstract Significance. The emergency medical service system is a critically important component of the national healthcare system, ensuring implementation of the constitutional guarantees for health protection. The legal and regulatory framework governing emergency medical service activities was primarily established between 2011 and 2013 and constitutes a complex multi-level system that requires continuous improvement in response to structural transformations within the healthcare sector and the need to adapt to evolving conditions, including ongoing digitalization processes. This need is particularly pronounced in metropolitan areas, where high population density, traffic congestion, and infrastructural complexity substantially increase the workload of emergency medical services, while the development of timely legal regulation is lagging behind operational demands. Addressing the challenges of legal and regulatory governance in the organization and delivery of emergency medical care requires objective and up-to-date knowledge of the current state of the regulatory environment. Purpose. To conduct a comprehensive analysis of the current legal and regulatory framework governing the organization and provision of emergency medical care in the Russian Federation to identify existing challenges, and develop proposals for optimizing the legal support for emergency medical service performance. Material and methods. An analytical review of the current legislative framework, including federal and regional regulatory legal acts governing the organization and delivery of emergency medical care, was conducted. Comparative legal analysis methods were employed. Results. A well-established legislative framework and a multi-level system of legal and regulatory governance for organizing and providing emergency medical care were identified. Key areas requiring attention and resolution have been identified: legal regulation of first aid; conceptual ambiguity in the classification of types of medical care in emergency and urgent cases; shortcomings of Order No.388n regarding the regulatory and time‑based management of emergency medical services’ functions; staffing issues; imbalance in the regulation of patients’ rights in the medical process; lack of legal protection for healthcare specialists and mandatory insurance of professional risks; imperfect regulation of routing during medical evacuation; and the accelerated implementation of digital technologies in healthcare organizations compared to their legal regulation. The experience of Moscow in establishing detailed regulations for emergency medical service operations is presented, and the feasibility of transitioning from a rigid regulatory model to a flexible and adaptive framework that accounts for regional specificities is substantia Conclusion. Improving the legal and regulatory framework for the organization and provision of emergency medical care requires eliminating conceptual ambiguities, updating foundational regulatory documents in accordance with contemporary realities, including the integration of digital technologies, developing comprehensive measures to address workforce shortages, and strengthening the legal protection of healthcare professionals. Specific approaches to optimization are proposed, including amendments to Federal Law No. 323-FZ and Order No. 388n of the Ministry of Health of the Russian Federation. Keywords: emergency medical services; legal and regulatory framework; first aid; emergency medical care; patient routing; medical evacuation; workforce provision; digitalization; artificial intelligence.
Corresponding author: Yana Yu. Pankova;
email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Жизнь и здоровье человека представляют собой фундаментальные ценности, признаваемые и охраняемые Конституцией Российской Федерации [1]. Реализация конституционных гарантий на охрану здоровья неразрывно связана с нормативно-правовым регулированием функционирования и развития национальной системы здравоохранения, ключевым элементом которой является служба скорой медицинской помощи (СМП). Служба СМП занимает особое место, являясь основным инструментом оказания экстренной медицинской помощи населению при состояниях, угрожающих жизни и здоровью. Актуальность исследования нормативно-правового регулирования СМП обусловлена рядом факторов. Во-первых, служба СМП является динамически развивающейся структурой, что диктует необходимость постоянного обновления нормативной базы. Во-вторых, современные условия характеризуются структурными изменениями в здравоохранении, внедрением цифровых технологий и искусственного интеллекта (ИИ), что требует адекватного правового сопровождения. В-третьих, практическая реализация законодательных норм выявляет системные проблемы: кадровый дефицит, понятийная неопределенность и пробелы в вопросах маршрутизации и межведомственного взаимодействия [2-4]. Эти причины нормативно-правового характера в деятельности СМП требуют своего незамедлительного и адекватного устранения. Цель исследования – провести комплексный анализ современного состояния нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи населению в Российской Федерации для выявления проблем и разработки предложений по оптимизации правового обеспечения деятельности скорой медицинской помощи. Материалы и методы Дизайн исследования – аналитический обзор. Методология исследования основана на анализе нормативно-правовых актов различных уровней, регулирующих организацию и оказание СМП. В качестве информационных материалов для анализа и синтеза исследованы следующие нормативно-правовые документы (всего 47 документов), относящихся к нормативно-правовому регулированию СМП. В число 47 нормативно-правовых документов вошли:
Применялись методы сравнительно-правового анализа и синтеза для выявления коллизий и пробелов в законодательстве. Теоретической основой послужили научные разработки в области организации СМП, в том числе исследования, посвященные оказанию первой помощи. Результаты Базовые федеральные нормативно-правовые акты. Основополагающим законодательным актом, регулирующим сферу здравоохранения, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ. Статья 32 Закона вводит классификацию видов медицинской помощи, где скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, выделена в отдельный вид. Определена классификация по формам оказания: экстренная, неотложная и плановая. Экстренная помощь оказывается при угрожающих жизни состояниях, неотложная – при внезапных острых заболеваниях без явных признаков угрозы жизни, а плановая – в предусмотренные графиком сроки, отречённость оказания которой не повлечет ухудшения состояния пациента [5]. Статья 35 Федерального закона №323-ФЗ специально посвящена скорой медицинской помощи, где установлено, что СМП оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Важнейшим принципом является бесплатность оказания такой помощи. Ключевым подзаконным актом, детализирующим положения Федерального закона №323-ФЗ, является Приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н [6], который определяет поводы для вызова СМП в экстренной форме, устанавливает норматив времени доезда (не более 20 минут для экстренной формы), регламентирует организацию деятельности станций СМП, выездных бригад, правила медицинской эвакуации, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы. Практическая реализация Приказа №388н за более чем 10-летний период показала его высокую результативность. Однако накопленный опыт и структурные преобразования отрасли выявили необходимость его актуализации. Ключевые зоны современного нормативно-правового регулирования требующие внимания и решения Первая помощь. Наряду с нормативно-правовым регулированием непосредственно скорой медицинской помощи, неотъемлемым элементом системы оказания экстренной помощи населению является институт первой помощи. Его регламентация образует самостоятельный, но тесно связанный с СМП правовой пласт, поскольку эффективность работы службы скорой медицинской помощи в значительной степени зависит от действий, совершенных до ее прибытия, что обуславливает необходимость их совместного анализа [7]. Актуализация нормативно-правовой базы, регулирующей оказание первой помощи, представляет собой значимый шаг. Введение в действие с 1 сентября 2024 года Приказа Минздрава России №220н [8], заменившего ранее действующий документ, способствует унификации подходов к оказанию первой помощи. Утвержденные данным приказом перечни состояний и мероприятий формируют доказательную основу для повышения готовности населения к эффективным действиям на догоспитальном этапе, что является неотъемлемым элементом всей системы экстренной медицинской помощи. Несмотря на прогресс в области нормативного регулирования, сохраняется ряд системных барьеров, ограничивающих эффективность оказания первой помощи. Исторически сложившимися сдерживающими факторами выступают недостаточный уровень подготовки населения, дефицит оснащения, а главное – правовая неопределенность в вопросах гражданской и уголовной ответственности. Отсутствие в законодательстве прямых норм, освобождающих от ответственности за вред, причиненный при добросовестном оказании помощи, продолжает порождать у потенциальных помощников, включая лиц, обязанных ее оказывать по роду службы, обоснованные опасения судебного преследования. Понятийная неопределенность. Имеется терминологическая неопределенность, связанная с отсутствием в Федеральном законе №323-ФЗ четких критериев для разграничения понятий «скорая медицинская помощь» в неотложной форме и «первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме». Законодательная размытость приводит к трудностям в правоприменительной практике, поскольку дифференциация данных видов помощи на основании содержания медицинских вмешательств затруднена, а единственным критерием зачастую выступает тип медицинской организации оказывающих эту помощь, что не отражает сущностных различий. Частично данная правовая коллизия нашла разрешение в Приказе Минздрава России от 14.04.2025 №202н., который допускает создание отделений неотложной медицинской помощи как в структуре амбулаторных учреждений, так и в составе станций скорой медицинской помощи [9], предлагая гибкий организационный механизм, адаптированный к региональным особенностям. Это преимущественно решает организационный аспект проблемы, не устраняя исходной понятийной нечеткости на уровне федерального законодательства. Необходимость совершенствования приказа от 20 июня 2013 г. № 388н. При анализе действующих нормативно-правовых документов, регулирующих оказание СМП, выделены разделы, в которые целесообразно внести дополнения (рекомендации). В настоящий момент профессиональное сообщество активно обсуждает проект нового приказа, первый вариант которого был вынесен на общественные слушания еще в 2018 году, однако был отложен для доработки и дальнейшего принятия консолидированного решения. Выделяются ряд вопросов, требующих первоочередного внимания при доработке проекта новой редакции Приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н [6]:
Кадровые вопросы и их нормативно-правовое обеспечение. Кадровый дефицит остается одной из острых проблем службы СМП. Проблема усугубляется высокой нагрузкой, тяжестью производственного процесса, эмоциональным выгоранием. Квалификационные требования к медицинским работникам скорой медицинской помощи регламентированы рядом нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ключевыми документами выступают приказы, устанавливающие требования к специалистам с высшим (№ 206 от 02.05.2023) и средним медицинским образованием (№ 83н от 10.02.2016) [10,11]. Существенным нововведением последних лет является норма, разрешающая допуск к работе на должности врача выездной бригады лиц с высшим образованием по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» без обязательного прохождения ординатуры, что направлено на снижение кадрового дефицита. Дополнительным механизмом кадрового обеспечения является приказ № 715н от 01.11.2022, позволяющий привлекать к работе в должностях среднего медицинского персонала лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского образования [12]. Параллельно с квалификационными требованиями трудовые функции медицинского персонала детализированы в системе профессиональных стандартов, утвержденных Министерством труда и социальной защиты РФ. Стандарты «врач скорой медицинской помощи» (№ 133н от 14.03.2018), «фельдшер скорой медицинской помощи» (№ 3н от 13.01.2021) [13,14] и другие устанавливают комплексные требования к образованию, знаниям, умениям и профессиональным навыкам, необходимым для осуществления деятельности в службе СМП. Они систематизируют трудовые функции, определяют уровни квалификации и закрепляют этические нормы профессионального поведения, обеспечивая тем самым единый подход к качеству подготовки кадров для экстренной медицины. Особый правовой статус среднего медицинского персонала в службе СМП определяется Приказом Минздрава России № 155н от 27.03.2025. Данный нормативный акт предусматривает возможность возложения на фельдшера выездной бригады функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту, включая назначение и применение лекарственных препаратов [15]. Эта норма является исключительной для службы скорой помощи и подчеркивает высокий уровень самостоятельности и ответственности фельдшеров в условиях оперативного реагирования и необходимости принятия решений в кратчайшие сроки. Защита медицинских работников. В современной правовой парадигме здравоохранения наблюдается существенный дисбаланс в регламентации прав участников медицинского процесса. Права пациентов детально прописаны в Федеральном законе №323-ФЗ [5], а права медицинских работников остаются недостаточно определенными на законодательном уровне, что создает правовой дисбаланс. На сегодняшний день ситуация зачастую компенсируется смещением профессиональных приоритетов в сторону избыточного документирования процесса оказания медицинской помощи. Иные аспекты регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи. Достижение установленных нормативов времени прибытия бригад скорой медицинской помощи, где показатель 20-минутного доезда по данным Минздрава России в целом по стране составляет 89,4%, при дорожно-транспортных происшествиях достигая 95% [16], находится в прямой зависимости от эффективности организации первоначального этапа – системы приема и обработки вызовов. Оперативность и точность диспетчерской службы при классификации повода вызова, определении степени его срочности и оптимальном распределении ресурсов формирует критически важный фундамент для последующего выполнения временных нормативов работы выездных бригад. Ключевым аспектом является создание эффективной системы управления приёмом и распределением вызовов, основанной на четком нормативном регулировании и цифровой трансформации. Методические рекомендации Минздрава России от 11.12.2018 №14-3/2140926 устанавливают унифицированные правила приема обращений и определения поводов для вызова, формируя единый алгоритм работы диспетчерских служб [16]. Дальнейшее развитие этой системы в условиях Москвы осуществляется через создание централизованных диспетчерских структур, регламентированное приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 08.11.2016 №907 [17], что обеспечивает оптимальное распределение ресурсов и координацию бригад. Дополнительным организационным нововведением, нормативно закрепленным приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 26.06.2024 № 539, является дистанционное сопровождение пострадавшего медицинским персоналом Единого городского диспетчерского центра скорой медицинской помощи до прибытия бригады СМП [18], что позволяет минимизировать риски для жизни и здоровья пациентов в критический временной промежуток между вызовом и прибытием бригады СМП. Особого внимания заслуживает внедрение инновационных технологий в процесс сортировки вызовов. Разработанная в г. Москве Станцией скорой помощи им. А.С. Пучкова система с использованием искусственного интеллекта представляет собой патентованное решение, способное анализировать 60 первичных поводов обращений и автоматически формировать алгоритмы опроса. Межведомственное взаимодействие при приеме обращений в службу скорой медицинской помощи представляет собой отдельный комплекс нормативных решений. Федеральный закон от 30.12.2020 №488-ФЗ «О системе-112» [19] создает правовую основу для интеграции экстренных оперативных служб, определяя порядок передачи информации между диспетчерскими системами. В Москве данное взаимодействие дополнительно регламентировано совместным приказом Департамента здравоохранения и Департамента информационных технологий от 14.12.2021 №1274/64-16-781/21, устанавливающим координацию в рамках взаимодействия скорой медицинской помощи и Единой медицинской справочной службы (Служба 122) [20]. В Москве служба СМП и служба медицины катастроф не объединены, что потребовало разработки специальных нормативных актов, регламентирующих их взаимодействие. Современное правовое поле включает приказы Департамента здравоохранения Москвы от 25.11.2021 №1171, от 20.12.2024 №1210 и распоряжения от 07.02.2022 №424-р, от 23.06.2022 № 2109-р, утверждающие специализированные алгоритмы реагирования на чрезвычайные ситуации различного характера [21-24]. Однако сохраняется потребность в дальнейшем совершенствовании нормативной базы для обеспечения эффективного межведомственного сотрудничества при ликвидации последствий крупномасштабных происшествий. Ключевым элементом правового регулирования деятельности скорой медицинской помощи выступает ее ресурсное обеспечение. Наряду со стандартом оснащения, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, приказом от 28.10.2020 № 1165н, установлены конкретные требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для бригад СМП [6,25]. Приказ утверждает детальные требования к комплектации укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, что обеспечивает стандартизацию оснащения бригад СМП по всей стране. Важнейшим направлением является нормативное обеспечение контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Данная сторона деятельности службы скорой медицинской помощи регламентируется приказами Минздрава России от 05.05.2012 № 502н, от 31.07.2020 № 785н (внутренний контроль) и № 787н (ведомственный контроль). Дополняет эту систему приказ Росздравнадзора от 17.06.2024 № 3518 [26-29], устанавливающий порядок фармаконадзора. Стратегическим вектором развития является переход на оказание помощи на основе клинических рекомендаций, правовая основа которого заложена Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Несмотря на неоднократный перенос сроков обязательного применения, их роль как основы для стандартов и критериев оценки качества закреплена законодательно. [5] Процесс поэтапного перехода регламентирован Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 [30], а на региональном уровне реализуется через приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.05.2023 № 535, утвердивший алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи в Москве [31]. Независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями представляет собой форму общественного контроля, направленную на повышение открытости и качества деятельности медицинских организаций. Требование о проведении такой оценки закреплено в статье 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ [5]. Оценке подлежат условия оказания услуг по установленным критериям (открытость информации, комфортность, доброжелательность персонала, доступность для инвалидов), при этом исключается оценка качества и безопасности медицинской деятельности как таковой. Механизм реализации оценки основан на многоуровневой системе общественных советов, формируемых при Общественной палате РФ, общественных палатах субъектов РФ и муниципальных образований, что обеспечивает сочетание федеральных стандартов и региональной специфики. С учетом специфики функционирования службы скорой медицинской помощи, несоответствия общих параметров оценки – комфортности условий предоставления услуг и времени ожидания в очереди – экстренному характеру деятельности, законодателем был применен дифференцированный подход: станции скорой медицинской помощи исключены из перечня организаций, в отношении которых проводится независимая оценка качества условий оказания услуг (пункт 1.5 Приказа Минздрава России от 28.04.2018 № 197н) [32]. Несмотря на то, что социальный мониторинг работы скорой медицинской помощи не регламентирован нормативными документами, он активно проводится силами гражданского общества. Эта инициатива «снизу» является жизненно важным механизмом обратной связи, который систематизирует разрозненные мнения и жалобы в объективные данные. Для населения и общественности такой мониторинг служит инструментом защиты прав, повышения открытости системы и укрепления доверия. Эта практика важна и для самих медицинских организаций и органов управления здравоохранением. Она предоставляет им ценную информацию, которую ведомственный контроль может не уловить, и выявляет системные проблемы. Таким образом, социальный мониторинг, проводимый медицинскими организациями посредством различных опросов, работы с обращениями граждан, мониторингом социальных сетей, выступает катализатором позитивных изменений, помогая оптимизировать работу одной из самых социально значимых служб. Отдельное регулирование применяется к оказанию специализированной, в частности, анестезиолого-реанимационной помощи (Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 919н) [33]. Предусмотрена трехуровневая система анестезиолого-реанимационной помощи и создание координирующих центров в субъектах Российской Федерации, призванных создать систему контроля оказания квалифицированной медицинской помощи наиболее тяжелым пациентам посредством дистанционных консилиумов (Городской анестезиолого-реанимационный центр критических состояний (ЦКС) создан в городе Москве приказом Департамента здравоохранения от 18.11.2021 №1128) [34]. Финансовые и организационные аспекты функционирования СМП в системе обязательного медицинского страхования определяются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ и рядом подзаконных актов, включая приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н [35,36]. Документооборот службы, включая ведение учетных форм (приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942), последовательно переводится в электронный формат, чему способствует утверждение приказа Минздрава России от 07.09.2020 № 947н [37, 38]. Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 947н [38] является ключевым нормативным актом, формирующим правовую основу для цифровой трансформации отечественного здравоохранения. Он устанавливает унифицированные правила организации электронного документооборота, определяя порядок формирования, подписания усиленной квалифицированной электронной подписью, хранения и регистрации электронных медицинских документов в Федеральном реестре Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Важность указанного приказа заключается в законодательном закреплении принципа первичности электронного документа, который ведется без дублирования на бумажном носителе, если пациент не заявил иное. Это обеспечивает юридическую значимость электронных медицинских документов, повышает эффективность взаимодействия между медицинскими и иными организациями. Таким образом, приказ выступает началом перехода к полностью цифровому документообороту, что является необходимым условием для оптимизации административных процессов и повышения доступности медицинских услуг. Особенности регионального нормативно-правового регулирования: Московская модель, регулирующая организацию и оказание скорой медицинской помощи. Москва как крупнейший субъект Российской Федерации демонстрирует уникальную модель нормативно-правового регулирования СМП, характеризующуюся высокой степенью детализации и адаптации к специфике большого города. Значимым достижением регионального нормотворчества стало создание комплексного документа «Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи». Приказ Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) от 18.05.2023 №535 [31], интегрировавший 52 порядка оказания медицинской помощи, 79 стандартов и 182 клинические рекомендации, представляет собой унифицированную систему, позволяющую медицинским работникам оперативно применять на практике многоуровневые федеральные нормативы через единый регламентирующий документ. Приказ ДЗМ от 18.05.2023 №535 представляет собой структурированное практическое руководство, содержащее детализированные схемы действий для медицинских работников выездных бригад. Документ охватывает широкий спектр неотложных состояний: сердечно-легочная реанимация, острый коронарный синдром и нарушения ритма, травмы, острые инфекционные заболевания, неврологические и психиатрических заболевания и другие. Каждый алгоритм включает четкий перечень диагностических, лечебных и тактических мероприятий, а также рекомендации по медицинской эвакуации, что позволяет стандартизировать помощь на догоспитальном этапе и минимизировать риски ошибок в условиях дефицита времени. Особое значение в содержании приказа уделяется дифференцированному подходу к оказанию медицинской помощи в зависимости от типа бригады (врачебная, фельдшерская, специализированная) и возрастной категории пациентов (взрослые, дети). Алгоритмы снабжены ссылками на клинические рекомендации, шкалы оценки состояния (NEWS, ШОКС, LAMS и другие), формы лекарственных препаратов и методы их введения. Это делает документ не только нормативным актом, но и удобным рабочим инструментом для медицинских работников. В области сортировки вызовов Московское законодательство демонстрирует прогрессивный подход к детализации федеральных положений. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н [6] устанавливает общие принципы разделения вызовов по формам срочности, а приказ ДЗМ №670 предписывает развернутый алгоритм сортировки всех поводов обращений, обеспечивающий эффективное распределение ресурсов в условиях высокой нагрузки Москвы [39]. Ещё одним успешным примером дополнения федерального законодательства региональным является приказ ДЗМ №757 [40], который играет ключевую роль в систематизации и регламентации процесса межбольничной транспортировки пациентов в рамках столичной системы здравоохранения. Основная цель документа – установление четкого алгоритма перевода пациентов между медицинскими организациями, что способствует повышению доступности, оперативности и качества оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. В условиях мегаполиса данный регламент является критически важным инструментом для службы скорой медицинской помощи, поскольку определяет единые процедуры взаимодействия между стационарами, единый координационный центр (Станция скорой медицинской помощи им. А.С. Пучкова) и порядок принятия решений в различных клинических ситуациях. Вводит конкретные механизмы: предварительное согласование, в том числе через профильных внештатных специалистов; использование электронных каналов связи для подачи заявок и информирования, а также четко разграничивает ответственность между участниками процесса. Это позволяет устранить организационные пробелы, снизить количество несогласованных госпитализаций и минимизировать временные затраты на логистику в критических для пациента ситуациях. В регламентации работы психиатрической службы необходимо отметить приказы ДЗМ от 21.02.2018 №130 и от 28.12.2023 №1300, детализирующие оказание помощи при расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, создающие эффективные механизмы реализации федеральных положений приказов Минздрава России от 30.12.2015 г. № 1034н от 14.10.2022 №668н в условиях мегаполиса [41-44]. Приказ ДЗМ от 21.02.2018 №130 устанавливает территориально-распределительную модель оказания экстренной и неотложной помощи указанной категории пациентов. Он закрепляет за административными округами города конкретные клинические филиалы Московского научно-практического центра наркологии, создавая структурированную систему их медицинской эвакуации, а также регламентирует госпитализацию этой группы пациентов в сочетании с иными заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и другие). Приказ от 28.12.2023 №1300 служит комплексным регуляторным актом, детализирующим организацию всей системы психиатрической службы мегаполиса, устанавливает четкие алгоритмы маршрутизации пациентов, регламентирует деятельность специализированных направлений (например, «Клиника памяти») и механизмов межучрежденческого взаимодействия, включая информационный обмен в рамках Единого городского регистра. Инновационным направлением развития регионального регулирования службы скорой медицинской помощи стало создание специализированных высокотехнологичных служб, включая экстренные консультативные выездные бригады для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (приказ ДЗМ от 19.12.2022 №1184) и помощи пациентам с нарушениями системы гемостаза (приказ от 27.12.2022 №1226), что свидетельствует о формировании новых стандартов оказания сложных видов медицинской помощи на догоспитальном этапе [45,46]. Вышеуказанные приказы регламентируют создание и функционирование узкоспециализированных выездных консультативных бригад скорой медицинской помощи – анестезиологии-реанимации для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации и для пациентов с нарушениями системы гемостаза, подробно описывают основные организационные основы деятельности бригад, требования и условия для оказания высокотехнологичной помощи, а также регламенты задач, которые позволяют унифицировать и стандартизировать процесс оказания сложных видов медицинской помощи на догоспитальном этапе и при межгоспитальных переводах. Кроме того, нормативно-правовые акты Департамента здравоохранения города Москвы, а именно приказы от 29.12.2020 №1513 об ультразвуковом мониторинге и от 02.04.2020 №333 о капнометрии [47,48], создают правовую основу для внедрения передовых диагностических технологий в практику скорой медицинской помощи. Приказы утверждают и наделяют правом выездные бригады СМП проводить УЗИ мониторинг, капнометрию на этапе оказания скорой медицинской помощи. Данный подход демонстрирует эффективность стратегии последовательного нормативного закрепления инновационных медицинских технологий, что позволяет не только расширить диагностические и терапевтические возможности службы СМП, но и обеспечить правовые гарантии качества и безопасности медицинской помощи. Система управления госпитализацией, регламентированная приказом ДЗМ от 31.05.2023 №594 (в редакции приказа от 30.06.2025 № 705) [49], представляет собой еще один пример регионального регулирования и является ключевым элементом создания централизованной и прозрачной системы управления потоками пациентов. Приказ создал интегрированную цифровую платформу управления здравоохранением мегаполиса. Он не только структурировал работу скорой помощи и стационаров, но и обеспечил принципиально новый уровень управляемости и аналитики за счет сквозного учета пациентов по всем каналам госпитализации («103», «103 иная», «103 поликлиника», «103 Московская область», «План» и «Самотек»). Канал «103 иная» интегрирует в единую систему бригады скорой помощи частных и федеральных медицинских организаций, обеспечивая их согласованную работу с городскими стационарами. Параллельно канал «103 поликлиника» оптимизирует направление в стационар пациентов в неотложном состоянии, не требующих сопровождения бригады СМП, разгружая тем самым экстренные ресурсы. Отдельно необходимо отметить введение в 2023–2024 годах канала «103 Московская область», представляющего собой механизм межтерриториального взаимодействия, обеспечивающего медицинскую эвакуацию пациентов из Московской области в стационары Москвы и фактически создавшего московский агломерационный медицинский кластер. Его ключевая задача – преодоление дисбаланса в ресурсном обеспечении смежных субъектов Российской Федерации. Активация канала происходит в случаях, когда имеется недостаток ресурсов коечной мощности по тем или иным профилям или необходимость специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи, отсутствующей на территории сопредельного региона. Приказ ДЗМ от 31.05.2023 № 594 обладает фундаментальной значимостью для системы скорой медицинской помощи Москвы, поскольку унифицирует алгоритм взаимодействия всех участников процесса. Наделяя Станцию скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова функциями единого оператора, документ вводит централизованную модель управления, при которой в режиме реального времени на основе актуальных данных о коечном фонде осуществляется определение профильного стационара для госпитализации. Ключевым технологическим инструментом здесь выступает присвоение цифрового кода госпитализации (ЦКГ), что в совокупности обеспечивает минимизацию временных затрат, предотвращает дисбаланс нагрузки между стационарами и гарантирует полный учет всех категорий пациентов [49]. В системе организации скорой и неотложной медицинской помощи Москвы как мегаполиса особое значение приобретает нормативное регулирование межсекторального взаимодействия между медицинскими организациями государственной и иной форм собственности. Принятые Департаментом здравоохранения города Москвы нормативно-правовые акты создают комплексную систему координации, включающую регламент транспортировки пациентов с хронической почечной недостаточностью (приказ от 15.08.2014 №738), алгоритмы взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам в состоянии клинической смерти (приказ от 08.07.2024 №580) и порядок обеспечения лекарственным препаратом Дантролен (приказ от 03.11.2022 №1038). [50-52]. Приказ ДЗМ от 15.08.2014 № 738 регламентирует организацию транспортировки пациентов с хронической почечной недостаточностью для проведения амбулаторного гемодиализа. Документ устанавливает четкие медицинские показания для сопровождения бригадами скорой помощи, формализует процедуру подачи заявки и формирования групповых маршрутов, а также вводит единый городской регистр пациентов. Для мегаполиса данный регламент имеет критически важное социальное и медицинское значение, обеспечивая доступность жизненно необходимой заместительной терапии для маломобильных и тяжелобольных граждан и оптимизируя логистику доставки пациентов. Приказ ДЗМ от 03.11.2022 № 1038, который создает централизованную систему управления запасами лекарственного препарата Дантролен – единственного специфического антидота при синдроме злокачественной гипертермии. Документ возлагает на Станцию скорой помощи им. А.С. Пучкова функции логистического хаба по доставке препарата в любую стационарную медицинскую организацию города силами выездных бригад. Это позволяет оперативно купировать редкое, но потенциально фатальное осложнение анестезии, обеспечивая преемственность между догоспитальным и стационарным этапами и значительно повышая безопасность оказания высокотехнологичной медицинской помощи [52]. Приказ ДЗМ от 08.07.2024 № 580, который детализирует алгоритмы взаимодействия всех участников при оказании помощи пациентам в состоянии клинической смерти. Регламент дифференцирует действия бригад в зависимости от их оснащения (наличие устройства для автоматической компрессии), локализации (вне стационара, в приемном отделении, в профильном отделении реанимации) и возрастной категории пациента. Установление единых протоколов, в частности, обязательной немедленной эвакуации ребенка в отделение реанимации независимо от эффективности СЛР, минимизирует временные потери и создает условия для максимально раннего начала специализированной помощи, что в конечном итоге направлено на улучшение исходов при критических состояниях [51]. Создание Центра критических состояний (ЦКС) как ключевого элемента организации специализированной помощи пациентам с угрожающими жизни состояниями регламентировано приказом ДЗМ № 1128 и его актуальной версией № 710 [34]. Основная цель ЦКС – формирование единой городской системы мониторинга, координации и повышения качества оказания медицинской помощи по профилям «анестезиология-реаниматология», «токсикология», «нейрохирургия» и другим. Для медицинской службы мегаполиса ЦКС выполняет функцию централизованного экспертного центра, который в круглосуточном режиме обеспечивает дистанционные консультации выездных бригад, стационарных медицинских организаций; организует межбольничные переводы тяжелых пациентов и координирует работу специализированных бригад. Это позволяет стандартизировать подходы к ведению критических состояний на этапе оказания скорой медицинской помощи, стационарной помощи и при межгоспитальных транспортировках. С точки зрения нормативного регулирования, приказ о ЦКС детализирует и реализует на практике федеральные требования, установленные приказами Минздрава России, вводит четкие алгоритмы взаимодействия между стационарами, выездными бригадами и консультантами, определяет перечни состояний, подлежащих особому контролю, и устанавливает обязательность выполнения решений, принятых по итогам дистанционного консилиума. Это позволяет перейти от декларативных норм к эффективной системе управления качеством медицинской помощи реанимационным пациентам. Включение в структуру ЦКС Информационно-консультативного токсикологического центра и поста нейрохирурга создает мультидисциплинарную экспертизу, доступную в режиме реального времени. Таким образом региональное законодательство, представленное комплексом приказов и распоряжений Департамента здравоохранения города Москвы, систематически дополняет и конкретизирует федеральные нормативные акты, создавая целостную правовую экосистему организации службы скорой медицинской помощи. Обсуждение полученных результатов Проведенное логико-аналитическое исследование законодательной базы, регламентирующей оказание скорой медицинской помощи позволяет рассматривать действующее нормативно правовое обеспечение организации оказания населению России медицинской помощи в экстренных случаях и функционирование службы СМП на принципах федерального единообразия. Многообразие и высокая значимость функций и процессов организации оказания СМП в нормативно-правовом контексте нашло отражение в научных публикациях специалистов разного профиля (медицинского и юридического) [53]. Астерова Ю.А. связала устойчивость функционирования службы СМП с уровнем ресурсного обеспечения и прежде всего кадровым потенциалом. В.В. Коленова и Ю.Л. Шепелева [54] и показали значимость и особенности лицензирования службы СМП, имеющиеся пробелы в правовом аспекте. Исследование И.Ф. Колонтаевской [55] посвящено проблемам правового регулирования управленческих технологий в службе СМП с учетом их особенностей. И.М. Барсукова, М.А. Иванова, А.В. Попов [56] акцентировали научное внимание на недоучет в нормативно-правовых документах региональных различий. Результаты комплексного анализа кадрового потенциала службы СМП в условиях новых требований к формированию бригад СМП общего профиля специалистами со средним профессиональным образованием [57] актуализирует проблемы правового регулирования профессиональных компетенций как на индивидуальном уровне, так и в службе СМП в целом [58]. Критерии и условия обеспечения качества и доступности СМП в определяющей мере связаны с ресурсным обеспечением службы, оснащением лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также финансовым обеспечением в системе ОМС [16]. Обобщение результатов научных публикаций за период 2010-2025 гг., посвященных различным аспектам организации оказания СМП, показало их значимый научный вклад в изучение правовых аспектов, регулирующих организацию СМП. Однако, все научные публикации посвящены частным вопросам правового регулирования функционирования медицинских организаций, оказывающих СМП. В период структурных преобразований в отрасли, реализации национальных проектов, широкого внедрения инновационных, в т.ч. цифровых технологий, вопросы анализа и оценки действующих правовых норм требует применения принципов системного подхода. Результаты проведённого анализа показали, что в настоящее время в Российской Федерации приняты и реализуются законодательные, отраслевые нормативно-правовые акты, регламентирующие работу службы скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи населению. Уровень принятия нормативно-правовых актов охватывает вопросы регулирования как Федеральным законодательством, так и путем принятия региональных документов. Базовый нормативно-правовой документ Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» регламентирует организацию оказания СМП и за 10 лет показал высокую результативность в правовом обеспечении функционирования службы СМП, ее управление с учетом региональных условий [6]. Вместе с тем до настоящего времени сохраняется законодательная размытость понятийного аппарата по обозначению «скорая неотложная», а также «первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме». Целесообразно внесение изменений в рекомендуемый норматив расчета необходимого для оказания СМП количество выездных бригад в зависимости от плотности населения, расстояния обслуживания и времени суток. Решением может быть принятие самостоятельного приложения к приказу №388н с большей ориентацией расчета бригад СМП на региональные особенности, суточные и сезонные колебания вызовов. Широкое внедрение информационных систем на этапе принятия и обработки вызовов в службе СМП в настоящее время создают условия для возможности замены диспетчеров с обязательным средним медицинским образованием работниками без медицинского образования. В условиях дефицита среднего медицинского персонала в службе СМП это будет кадровым ресурсом. Целесообразно внесение изменений в правовое регулирование вопроса маршрутизации при медицинской эвакуации пациентов в медицинские организации, оказывающие стационарную помощь, в части разрешения самостоятельного приезда пациента в стационары, которые будут рекомендованы диспетчером СМП исходя из нормативных требований. Принятое нормативно-правовое обеспечение функционирования системы здравоохранения в части организации службы СМП не обеспечивает защиту медицинских работников от рисков в достаточной мере при выполнении профессиональной деятельности (вызовы к лицам, находящимся в алкогольном, наркотическом опьянении, агрессии). В качестве механизма правовой защищенности медицинских работников в профессиональной среде все чаще возникает возможность внедрения системы обязательного страхования профессиональных рисков, что позволит установить справедливый баланс интересов всех заинтересованных сторон. Несмотря на предлагаемые изменения, нормативно-правовое обеспечение не решает фундаментальных проблем недостаточной привлекательности труда в службе СМП, что требует комплексного подхода, включая развитие мер социальной поддержки. Острой проблемой кадровой политики в службе СМП остаются и вопросы несоответствия высокой профессиональной нагрузки, эмоционального напряжения и выгорания медицинских работников, степени их ответственности, материальной оплаты труда и социального обеспечения [7]. Несмотря на прогресс в области нормативного регулирования, сохраняется ряд системных барьеров, ограничивающих эффективность оказания первой помощи. Исторически сложившимися сдерживающими факторами выступают недостаточный уровень подготовки населения, дефицит оснащения, а главное – правовая неопределенность в вопросах гражданской и уголовной ответственности. Отсутствие в законодательстве прямых норм, освобождающих от ответственности за вред, причиненный при добросовестном оказании помощи, продолжает порождать у потенциальных помощников, включая лиц, обязанных ее оказывать по роду службы, обоснованные опасения судебного преследования. Дальнейшее совершенствование правового регулирования первой помощи требует комплексного подхода. Ключевым направлением должно стать устранение сохраняющегося правового пробела путем закрепления на законодательном уровне нормы, исключающей ответственность за вред, причиненный по неосторожности при добросовестном оказании первой помощи. Это позволит нивелировать основной демотивирующий фактор и сформировать правовую среду, способствующую активному и безбоязненному участию граждан в спасении жизни и здоровья пострадавших до прибытия медицинских работников. Действующий норматив формирования бригад СМП, основывается исключительно на радиусе обслуживания и численности населения, при этом в настоящий момент он предлагается к обязательному использованию из разряда рекомендательных. Подобный экстенсивный подход игнорирует ключевые факторы эффективности: временную неравномерность поступления вызовов (снижение активности в ночное время в 3-4 раза), плотность застройки и возможность оптимизации маршрутизации с применением информационных технологий. Жесткое закрепление избыточных нормативов в обязательном порядке создает риски нерационального расходования финансовых и кадровых ресурсов, а также организационную невозможность их выполнения. Целесообразным видится сохранить рекомендательный характер указанных нормативов или их формулировка должна позволять субъектам Российской Федерации определять потребность в бригадах на основе многокритериального анализа, включая временную динамику вызовов, транспортную доступность и другие важные для региона факторы. Достижение установленных нормативов времени прибытия бригад скорой медицинской помощи, где показатель 20-минутного доезда по данным Минздрава России в целом по стране составляет 89,4%, при дорожно-транспортных происшествиях достигая 95% [16], находится в прямой зависимости от эффективности организации первоначального этапа – системы приема и обработки вызовов. Оперативность и точность диспетчерской службы при классификации повода вызова, определении степени его срочности и оптимальном распределении ресурсов формирует критически важный фундамент для последующего выполнения временных нормативов работы выездных бригад. Особого внимания заслуживает внедрение инновационных технологий в процесс сортировки вызовов. Разработанная в г. Москве Станцией скорой помощи им. А.С. Пучкова система с использованием искусственного интеллекта позволила сократить время обработки вызова с 5-6 до 2 минут, что свидетельствует о качественном улучшении организации диспетчерской службы и способствовала достижению в Москве среднего времени прибытия к пациенту в экстренной форме на уровне 11 минут. Обсуждаемая инициатива по замене среднего медицинского персонала на должность медицинского регистратора для приема вызовов в диспетчерской службе является мерой, направленной на устранение кадрового дефицита. В условиях недостатка фельдшерского персонала для работы в выездных бригадах СМП данное предложение позволяет высвободить медицинские кадры для работы в выездных бригадах, тем самым сократив их нехватку. Ключевым условием эффективности и безопасности такой замены является наличие и правовое закрепление детализированных, обязательных к применению автоматизированных алгоритмов опроса вызывающих, утвержденных на региональном уровне. Такой подход обеспечит стандартизацию процесса сортировки и минимизирует риски ошибок при отсутствии у диспетчера медицинского образования. Учет реальной возможности приема стационаром при медицинской эвакуации. Решением может стать нормативное закрепление обязанности использовать в процессе маршрутизации актуальные оперативные данные о доступности коечного фонда и мощностей стационаров, получаемые с применением информационных систем, в том числе с элементами искусственного интеллекта. Эффективный механизм дополнения федеральных нормативов через создание детализированных отраслевых регламентов, приказов и иных документов, обеспечивающих имплементацию общих норм в работающие региональные практики, оперативное внедрение инновационных медицинских технологий и оптимизацию управления ресурсами представлены в исследовании московской модели нормативно-правового регулирования службы СМП. Региональное нормотворчество в сфере здравоохранения Москвы выполняет важную функцию конкретизации федеральных нормативных требований. Приказы Департамента здравоохранения города Москвы не дублируют, а развивают, адаптируют и детализируют положения федерального законодательства, создают механизмы реализации оказания медицинской помощи на субъектном уровне. Они представляют целостную систему правового регулирования, в которой общие нормы федерального уровня достигают уровня практического воплощения посредством создания организационных структур и четких алгоритмов взаимодействия между структурными подразделениями. Особую значимость имеет открытый характер московского нормотворчества, что создает возможность для использования региональной практики и может служить основой для разработки аналогичных нормативных актов в других субъектах Российской Федерации. Заключение Логико-аналитическое исследование нормативно-правового регулирования организации и оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации позволяет констатировать формирование многоуровневой системы, основанной на фундаментальных положениях Федерального закона №323-ФЗ и приказа Минздрава России №388н. Однако выявлены системные вопросы, требующие комплексного решения: понятийная неопределенность, несовершенство механизмов маршрутизации, кадровый дефицит, опережающее развитие цифровых технологий относительно их правового регулирования и недостаточная защищенность медицинских работников. Анализ нормативно-правовых основ оказания скорой медицинской помощи, а также систематическое изучение их медицинскими специалистами представляет собой необходимое условие для обеспечения правовой определённости в профессиональной деятельности и формирования адекватного понимания законодательно установленных правовых рамок, регулирующих взаимодействие всех субъектов системы здравоохранения. Недостаточная правовая грамотность медицинских работников в сфере законодательства о здравоохранении, актуализирует необходимость интеграции основ правового регулирования в систему профессиональной подготовки будущих специалистов. Особенности административно-правового статуса медицинских организаций, оказывающих скорую, в т.ч. скорую специализированную, медицинскую помощь: специфичность управленческих диспетчерских функций, оперативное реагирование и круглосуточная готовность оказания скорой медицинской помощи, особенности компетенций медицинского персонала, высокая степень физической и эмоциональной нагрузки при выполнении профессиональной деятельности, необходимость межведомственного взаимодействия диктует особые требования к правовому регулированию функционирования службы скорой медицинской помощи с позиции не отдельных функций, а всего процесса организации оказания медицинской помощи в экстренных условиях – от поступившего звонка диспетчеру до алгоритма действий бригады скорой, в т.ч. скорой специализированной медицинской помощи, ее состава, технического обеспечения, выбор оптимальной маршрутизации доставки пациента в медицинскую организацию, оказывающую помощь в стационарных условиях, а также выполнение временных директивных установок. Московская модель нормативно-правового регулирования службы скорой медицинской помощи демонстрирует эффективный механизм дополнения федеральных нормативов через создание детализированных отраслевых регламентов, приказов и иных документов, обеспечивающих трансформацию общих норм в работающие практики мегаполиса, оперативное внедрение инновационных медицинских технологий и оптимизацию управления ресурсами в условиях Московской агломерации. Ключевыми векторами оптимизации нормативно-правового обеспечения скорой медицинской помощи в РФ должны стать модернизация приказа №388н с учетом региональных особенностей, создание адекватной правовой базы для цифровизации процессов сортировки и маршрутизации, разработка эффективных механизмов правовой защиты медицинских работников и реализация комплексных программ решения кадровых проблем, что в совокупности обеспечит повышение доступности и качества скорой медицинской помощи в соответствии с конституционными гарантиями охраны здоровья граждан. Библиография
References
Дата поступления: 10.03.2026 Просмотров: 489
Добавить комментарий
|
||||||
| Последнее обновление ( 10.08.2026 г. ) | ||||||
| « Пред. | След. » |
|---|