Tsybulskaya I.S., Tsybulskiy V.B., Monakhov М.V.
Federal Public Health Institute, Moscow

”The new parameter of invalidization” (a ratio of a parameter of children's physical disability and the general morbidity according to identical diseases and age-groups) is considered; it gives objective representation about disease severity, adequacy of assessment of disability and degree of its prevention . The corresponding data for children of 0-14 ages (in 1996, 2001 and 2006) and 15-17 ages (in 2001 and 2006) across Russia and all federal regions are resulted.

Keywords: children's physical disability, parameter of invalidization.

Здоровье детей зависит от целого ряда факторов риска, две трети из которых оказывают свое действие во внутриутробном периоде и при рождении, а также в раннем детстве, обусловливая функциональные отклонения роста и развития ребенка, возникновение болезней и инвалидизацию. [1, 4]

Существенное влияние на формирование, состояние здоровья, поведение и обучение ребенка, оказывает также семья и среда, в которой он находится с раннего возраста [2, 5]

В 90-е годы минувшего и в начале текущего столетия на фоне кризисных явлений в российском обществе наблюдалось относительное увеличение числа детей, страдающих хроническими заболеваниями, и детей-инвалидов, особенно выраженное в 2001 и 2006 гг., что обусловило значительное ухудшение медико-биологической и социальной адаптации в популяции детей и снижение их качества жизни. [7, 3, 6]

Показатель детской инвалидности имеет важное значение для оценки здоровья детей, однако его достоверность относительна, т.к. признание ребенка инвалидом, помимо наличия инвалидизирующего заболевания и нарушения тех или иных функций организма, которые являются показателями для назначения инвалидности, зависит от целого ряда причин, не имеющих отношения к степени нарушения здоровья, как-то: обращение (или необращение) к врачу, согласие (или несогласие) родителей на присвоение их ребенку статуса инвалида (даже при наличии к этому объективных оснований), присвоение статуса инвалида при отсутствии соответствующих оснований или отказ о назначении инвалидности даже при наличии к этому показаний. Сомнения в достоверности показателя детской инвалидности вызвано тем, что стабилизация и даже снижение показателя детской инвалидности, наблюдающиеся в последние годы, происходят при наличии системного социально-экономического кризиса в стране и росте заболеваемости беременных женщин и детей.

В связи с этим нами[i] было предложено в качестве инструмента более точной оценки показателя детской инвалидности по отдельным нозологическим формам использовать разработанный нами Коэффициент инвалидизации – «КИ», как показателя частоты и тяжести заболеваний, адекватности установления инвалидности (работы МСЭК), степени предотвратимости инвалидности.

Рассматривая причины возникновения детской инвалидности, мы выделили три группы. Это - предотвратимые причины (которые при использовании современных методов и технологий в медицинской профилактике могу быть устранены, и инвалидность у ребенка не выявится). Условно-предотвратимые причины те, при которых современные методы не всегда могут дать положительный результат. И, наконец, непредотвратимые причины, когда имеющиеся методы профилактики пока не в состоянии предупредить развитие инвалидности у ребенка.

Расчеты этих коэффициентов определялись путем деления показателей контингентов инвалидов по тем или иным заболеванием на аналогичный показатель общей заболеваемости.

В связи с тем, что возрастное деление заболеваний детей охватывает возраст от 0 до 14 лет и подростков от 15 до 17 лет, а возрастное деление детей-инвалидов более дробное (0-4; 5-9; 10-14 лет и 15; 16-17 лет) проводился пересчет абсолютных данных (сложение и деление на соответствующее население с последующим умножением на 10000).

Кроме возрастного несовпадения решалась проблема идентификации патологических проявлений при учете заболеваемости и инвалидности. Это, прежде всего, касалось психических расстройств (в ст. форме №19 сумма психических расстройств и расстройств поведения у детей охватывает не только непосредственные психические заболевания, но и психические расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами).

Ниже приводится таблица 1, в которой представлен алгоритм произведенных перерасчетов показателей инвалидности и заболеваемости детей и подростков для возможности последующего определения Коэффициентов их инвалидизации.

Таблица 1

Алгоритм проведенных изменений в целях сопоставимости контингентов инвалидности и распространенности заболеваний детей и подростков психическими расстройствами по статистическим формам 19, 11 и 10

Кроме этого были внесены следующие поправки по 12 форме за 1996 г. у детей 0-14 лет:

Сахарный диабет + Инсулинонезависимый диабет (строки 42+43),

Нарушения с вовлечением иммунных механизмов + Болезни крови и кроветворных органов (строки 45+50)

Нефрит, нефроз + Инфекции почек (строки 111 + 112),

С учетом проведенных поправок были рассчитаны соотношения показателей детской инвалидности и заболеваемости по идентичным нозологиям (в соответствии с кодами по МКБ Х) на 100000 соответствующего населения по России в целом, ее федеральным округам и субъектам Федерации за три года (1996, 2001 и 2006 гг.), характеризующие десятилетний период от начала введения статистического учета детской инвалидности. Результаты этих расчетов коэффициент инвалидизации (КИ) приводятся ниже в серии таблиц и описании их анализа.

Таблица 2

Соотношение инвалидности и заболеваемости по РФ у детей 0-14 лет

Как показали проведенные расчеты, максимальные значения Коэффициента инвалидизации на протяжении десяти исследуемых лет (трех выделенных годов) наблюдались в отношении сахарного диабета, психозов, умственной отсталости, детского церебрального паралича (ДЦП), нарушений свертываемости крови, врожденных аномалий и в определенной степени новообразований – тех состояний, которые ранее a priori были отнесены нами к категории заболеваний, обусловливающих непредотвратимую детскую инвалидность.

В результате были получены объективные показатели непредотвратимой детской инвалидности. К сожалению, не все заболевания, которые мы посчитали обусловливающими непредотвратимую инвалидность, учитываются в статистической форме №12 (например, системные поражения центральной нервной системы и соединительной ткани), что лишает нас возможности рассчитать для них Коэффициент инвалидизации (КИ).

Наибольшими значения КИ имели место в отношении ДЦП (0,790 и 0,756) и сахарного диабета (0,621; 0,706 и 0,776) – т.е. более 70% детей, страдающих этими заболеваниями, приобретают статус ребенка-инвалида.

Следует отметить нарастание КИ от 1996 г. к 2001 г. и от 2001 г. к 2006 г. по целому ряду заболеваний: за первое пятилетие увеличение КИ произошло по 13 нозологиям (в наибольшей степени – по ряду нозологий, обусловливающих предотвратимый активному туберкулезу, атопическому дерматиту, травмам и отравлениям, сахарному диабету, психическим расстройствам, в т. ч. умственной отсталости и психо-эмоциональным нарушениям); за последующее десятилетие – по 9 нозологиям (сокращение произошло за счет КИ по всем отмеченным ранее предотвратимым видам детской инвалидности, за исключением активного туберкулеза). В каждом из тех обозначенных годах нарастание КИ происходило только по диабету, суммарному показателю психических расстройств и умственной отсталости.

Рис. 2 Динамика показателей коэффициента инвалидности у детей 0-14 лет за 1996-2006 гг.

Среди подростков 15-17 лет рост показателя КИ со времени введения отчетности в 2001 г. по статистической форме №19 отмечен по девяти позициям: наряду с отмеченными у детей 0-14 лет различными видами психических расстройств и сахарным диабетом – по органическим психическим расстройствам, болезням пищеварения и кровообращения (таб.3). В соответствии с более высокой заболеваемостью и большими темпами ее роста у 15-17-летних величины КИ выше, чем у 0-14-летних, по психическим расстройствам, психозам и сахарному диабету (а у детей 0-14 лет – рост КИ с 2001 по 2006 г. выше по умственной отсталости).

Таблица 3

Соотношение инвалидности и заболеваемости по РФ у подростков 15-17 лет

Была также проанализирована (таблицы 4 и 5) динамика уровней КИ детей и подростков в РФ и ее регионах за период 2001-2006 гг. (соотношение КИ 2006/2001 гг. в ±%). Как следует из приведенных данных, рост КИ по психическим расстройствам, психозам и умственной отсталости), а также диабету, как и в РФ в целом, происходил в обоих возрастных интервалах во всех Федеральных округах (максимально по психическим расстройствам в целом: у детей и подростков – в ЦФО; по психозам: у детей в ДВФО и по подросткам – в ЦФО; по умственной отсталости: у детей – в ПФО и у подростков – в СФО; по диабету: у детей – в ПФО и у подростков – в ЦФО). У 0-14-летних во всех ФО (кроме ЮФО и ДВФО) было выражено также увеличение КИ по нарушениям свертываемости крови – максимально в ЦФО.

Кроме того, КИ по органическим психическим расстройствам непсихотического характера оказались увеличенными у детей в РФ и во всех ФО (кроме СЗФО и СФО), а у подростков – в ЦФО; ЮФО; УФО и ДВФО.

Рост КИ по психо-эмоциональным расстройствам наблюдался: у детей – в ЦФО и СФО, а у подростков – только в ЦФО.

Только среди подростков 15-17 лет зарегистрировано увеличение с 2001 по 2006 гг. в ЦФО КИ по детскому церебральному параличу, бронхиальной астме, новообразованиям и врожденным аномалиям и в ЮФО – по новообразованиям.

Особое внимание привлекает постоянно высокое значение КИ в случаях заболевания активным туберкулезом детей в 2006 г. (максимальное – в ЮФО, равное 0,386) и рост КИ за период с 2001 по 2006 гг. (от 77,2 в ЦФО до 476,1% в ЮФО и +237,1% по России в целом). При заболевании активным туберкулезом подростков 15-17 лет КИ по РФ был меньшим, чем у 0-14-летних, кроме ЦФО; СФО и ДВФО, где показатель КИ определялся более высоким. Рост КИ за период 2001-2006 гг. у подростков превышал таковой у детей только в двух ФО – Центральном и Дальневосточном.

Коэффициенты инвалидизации детей 0-14 лет по РФ и ее Федеральным округам в динамике 2001-2006 гг. 

Таблица 5

Коэффициенты инвалидизации детей 15-17 лет по РФ и ее федеральным округам в динамике 2001-2006 гг.

Таблица 6

Соотношение показателей коэффициентов инвалидизации детей 0-14 лет по Федеральным округам со среднегодовыми аналогичными показателями по Российской Федерации (данные 2006 года)

Судя по представленным расчетным данным, относительно стабильная частота назначения инвалидности наблюдается при заболевании детей и 0-14, и 15-17 лет сахарным диабетом и детским церебральным параличом (ДЦП).

Особенно часто максимальное превышение эталонного среднероссийского показателя коэффициента инвалидизации среди детей 0-14 лет наблюдались в ЮФО. В наибольшей степени это было выражено в отношении прихо-эмоциональных и органических непсихотических расстройств, а также бронхиальной астмы, туберкулеза, новообразований, нарушения свертываемости крови и врожденных аномалий. Кроме того, чаще, чем в среднем по России дети получали статус инвалида: в ЦФО – при нарушениях свертываемости крови и психозах; в ПрФО при психозах и туберкулезе; в УрФО – при психозах и умственной отсталости; в СФО – при психо-эмоциональных расстройствах и врожденных аномалиях; в ДВФО – при органических непсихотических расстройствах, врожденных аномалиях и бронхиальной астме.

Не меньший интерес вызывает выявление заниженной частоты установления статуса инвалида детям по федеральным округам в сравнении с эталонными среднероссийскими показателями. Такая картина наблюдается максимально часто (по пяти нозологиям) в СЗФО – в отношении туберкулеза, нарушений свертываемости крови, врожденных аномалий, психозов и бронхиальной астмы и в ДВФО – при психо-эмоциональных расстройствах, ДЦП, нарушениях свертываемости крови, новообразованиях и туберкулезе. А также: в ЦФО (в отношении детей, страдающих активным туберкулезом); в ПрФО (при психо-эмоциональных расстройствах); в УрФО (при психо-эмоциональных расстройствах, бронхиальной астме и туберкулезе); в СФО (при психозах и органических непсихотических расстройствах, нарушениях свертываемости крови и бронхиальной астме).

Среди детей 15-17 лет максимально частое превышение среднероссийских КИ, как и среди более младших детей, наблюдается в ЮФО; в ЦФО, наряду с психозами и нарушением свертываемости крови, появляется учащение инвалидизации по поводу бронхиальной астмы и новообразований; в УрФО учащается инвалидизация в связи с органическими непсихотическими расстройствами, а в СФО – в связи с умственной отсталостью и туберкулезом.

Таблица 7

Соотношение показателей коэффициентов инвалидизации подростков 15-17 лет по Федеральным округам со среднегодовыми аналогичными показателями по Российской Федерации

Заниженное, присвоение больным детям 15-17 лет статуса инвалида

по сравнению с эталонными показателями среднероссийских КИ, наблюдается максимально часто, как и среди детей 0-14 лет, в СЗФО (соответственно по пяти и по семи нозологиям), а также в УрФО (по трем нозологиям), в ПрФО и СФО (по двум нозологиям) и в ЦФО (по одной нозологии).

Заниженное оформление инвалидности выявлено при заболеваниях активным туберкулезом (по четырем федеральным округам в возрастном интервале 0-14 лет и по трем федеральным округам в возрасте 15-17 лет); при психо-эмоциональных расстройствах ( по трем федеральным округам в обеих возрастных группах); при бронхиальной астме и нарушениях свертываемости крови (по трем ФО в 0-14 лет и по двум ФО в 15-17 лет), а также при психозах, органических непсихотических расстройствах, врожденных аномалиях развития и новообразованиях (по одной-двум территориям).

Приведенные данные по годам, возрастам и федеральным округам свидетельствуют о том, что Коэффициенты инвалидизации по различным нозологиям являются информативными показателями тяжести инвалидизирующих заболеваний и могут быть использованы в определенной степени для оценки качества оказываемой детям и подросткам медицинской помощи. Так, случаи увеличения КИ при неизменном уровне заболеваемости по данной нозологии или неадекватно меньшего его увеличения свидетельствуют о поздней постановке диагноза заболевания, которое обусловило инвалидизацию ребенка, а также об отсутствии или недостаточности оказываемой больному ребенку лечебной и реабилитационной медико-социальной помощи.

Заниженная же частота установления инвалидности у детей, по сравнению со среднероссийским показателем, по всей вероятности, является следствием отказа от присвоения больному ребенку статуса инвалида – нарочито (с целью улучшить статистические показатели) или по обстоятельствам (низкая квалификация врачебного персонала, недостаточность диагностической базы, низкая медицинская активность родителей и т.п.).

Предлагается в качестве инструмента оценки правильности установления детской инвалидности по отдельным нозологиям использовать Коэффициент инвалидизации – «КИ» (расчетное соотношение показателей инвалидности и заболеваемости детей с предварительным приведением их составляющих к единообразию по возрасту и нозологиям).

Как показали проведенные исследования, КИ вариабелен в зависимости от контингентов детей и качества оказываемой им медицинской помощи.

С помощью расчетных КИ установлено:

1.  общее снижение предоставления статуса инвалида при различных заболеваниях детей, что можно объяснить ужесточением правил назначения инвалидности;
2. непрерывный рост инвалидизации детей при таких мультифакториальных заболеваниях (наследственно обусловленных, но проявляющихся при неблагоприятных воздействиях среды), как психозы, умственная отсталость и диабет, что можно расценивать как следствие неблагополучия социально-экономической ситуации в стране, обусловливающего нарастание общего груза мультифакториальных заболеваний и их тяжести;
3. парадоксальное увеличение по годам инвалидизации детей при их заболевании туберкулезом, что свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий, запущенности и несвоевременной диагностике этого социально обусловленного заболевания.

Таким образом, определение коэффициента инвалидизации позволяет:

• · верифицировать данные о непредотвратимой инвалидности (когда КИ превышает 0,200 – и чем более это значение, тем значительнее тяжесть заболевания с нарушением жизнедеятельности и выше уровень непредотвратимости инвалидности),
• · отдиференцировать заболевания, обусловливающие непредотвратимую инвалидность, от условно предотвратимой инвалидности (когда КИ находится в пределах 0,050-0,150) и условно предотвратимую от предотвратимой инвалидности (когда КИ менее 0,050),
• · оценить достоверность и своевременность определения инвалидности (растущие до высоких значений КИ в случаях изначально умеренных их значений свидетельствуют о вовремя недиагностированных, запущенных случаях),
• · выявить более четко, чем при раздельном учете заболеваемости и инвалидности, тенденции динамики инвалидизации детей при различных видах заболеваемости.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю. Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России/ – Казань: Медицина, 2001.- С.42.
2. Бедный М.С. Семья и здоровье //Советская медицина. - 1986. - №5 - С.3-7.
3. Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. - М., 2009. – 176 с.
4. Иванова А.Е., Кондракова Э.В. Состояние здоровья и инвалидность//Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2006. - № 2. – С. 15-27.
5. Кислицына О.А. Уровень, качество жизни и воспроизводство населения / Народонаселение № 2(36) 2007., С. 24-37.
6. Прохоров Б.Б. Социально-экономическая обстановка и здоровье подрастающего поколения/Антропоэкологические проблемы детей и подростков. Материалы конференции/Под. ред. А. И. Поповского и Л. С. Белоконь [Научные труды МНЭПУ. Серия: Реймерсовские чтения]. – М.: Изд-во МНЭПУ, 2009.-С. 45-58.
7. Римашевская Н.М. Дети и молодежь – будущее России/Народонаселение № 4(26) 2004., С. 4-14.

[i] Совместно с профессором С.А.Леоновым (ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва)

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*