Dekhnich S.N
Smolensk State Medical Academy, Smolensk

In the article, the postgraduate education for doctors at a regional level in a specialty “the organization of public health services and public health” is discussed; consideration is also given to the basic problem and possible directions of development of the system for training specialists - organizers of public health services.

Key words: doctors’ training, postgraduate education, a specialty “organization of public health services and public health”.

С древних времен отличительной особенностью врачебной деятельности является наличие высокого уровня квалификации и систематическое повышение профессиональных знаний. На требования постоянного совершенствования в своей профессии указывается еще в трудах Гиппократа [1]. В нашей стране в 60-70 –е годы XX века была организована единая государственная система специализации и усовершенствования врачей, которая включала 16 институтов усовершенствования врачей и 40 факультетов при медицинских и фармацевтических институтах [16]. Подготовка врачей проводилась по единым программам и учебным планам, утверждаемым Министерством здравоохранения СССР, в которых были предусмотрены сроки, формы и порядок усовершенствования [10, 11, 12, 13]. Наиболее распространенной формой были очные курсы. Руководящие кадры здравоохранения проходили повышение квалификации на циклах общего и тематического усовершенствования по социальной гигиене и организации здравоохранения. Контроль за соблюдением периодичности направления специалистов на обучение был возложен на региональные отделы управления здравоохранения. Однако до 1993 года реально действующим инструментом контроля прохождения врачом циклов усовершенствования через каждые пять лет являлась только система аттестации медицинских работников на присвоение квалификационной категории. В связи с лимитированием финансовых средств, выделяемых для присвоения квалификационных категорий, процедуру аттестации проходило около 30% медицинских работников с высшим образованием [14].

Последовавшие в 90-х годах существенные перемены практически во всех сферах жизни страны, способствовали преобразованиям в системе постдипломной подготовки организаторов здравоохранения, что проявилось в появлении новых учебных специальностей, расширении организационных форм обучения.

Так, введение медицинского страхования и лицензирования различных видов медицинской деятельности (в соответствии с Положением о лицензировании в редакции Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 № 241 в перечень работ (услуг) способствовало внедрению в систему повышения квалификации врачей, осуществляемых в рамках основной специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» [4, 5], таких направлений как:

• «Контроль качества медицинской помощи» (включено дополнительно с 2008 года),
• «Экспертиза временной нетрудоспособности» (включено дополнительно с 1 января 2009 года),
• «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (включено дополнительно с 1 января 2009 года).

С 1993 году, согласно принятых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (22.07.1993, № 5489-1), вводится требование к наличию сертификата специалиста для реализации права на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью. В статье 54 Основ законодательства указывается, что сертификат выдается на основании послевузовского профессионального образования или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) [3]. Впервые описание сертификата специалиста как документа государственного образца дано в Постановлении Государственного Комитета по Высшему образованию РФ № 13 от 27.12.1995 г. «Об утверждении форм документов государственного образца о повышении квалификации».

В соответствии с приказом МЗСР РФ от 09.12.2008 г. № 705н "Об утверждении Порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников", образовательные учреждения обязаны выдавать слушателям, освоившим образовательную программу повышения квалификации и успешно прошедшим государственную итоговую аттестацию, свидетельство о повышении квалификации государственного образца. А слушателям, освоившим образовательную программу профессиональной переподготовки и успешно прошедшим государственную итоговую аттестацию, выдается диплом государственного образца о профессиональной переподготовке [8].

Вместе с тем, образовательные учреждения могут проводить циклы повышения квалификации с выдачей документов не только государственного образца. Данный вопрос регулируется условиями заключаемых договоров между образовательными учреждениями и заказчиками циклов усовершенствования.

В то же время контроль за легитимностью сертификатов и дипломов о профессиональной переподготовке специалистов осуществляют лицензионные комиссии. И фактически процедура лицензирования обеспечивает контроль периодичности повышения квалификации, соответствия проведенного обучения специальности и занимаемой должности у медицинских работников. Так в Смоленской области, процент врачей, имеющих сертификат специалиста, в 2008 году составил 91.9% [15].

Руководство государственным социальным страхованием работающего населения в течение длительного времени осуществляли профессиональные союзы. С 1994 года для реализации государственной политики в вопросах социального страхования создаются федеральный и региональные фонды социального страхования. В лечебно-профилактических учреждениях вводится должность заместителя главного врача по клинико-экспертной работе [6].

В соответствии с пунктами 6 и 8 приказа МЗ и РС РФ от 24.09.2008 № 513н «Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации» курировать данный раздел работы имеет право руководитель медицинской организации или его заместитель, имеющий высшее медицинское образование и соответствующий сертификат специалиста, в том числе по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». [7]. В течение одного года с момента назначения на должность он обязан пройти обучение по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи.

Таким образом, организаторы здравоохранения, осуществляющие в лечебно-профилактических учреждениях руководство клинико-экспертной работой, каждые пять лет должны повышать свою квалификацию не менее 4-х раз: на сертификационных циклах по клинической специальности, по организации здравоохранения и общественному здоровью, на циклах тематического усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности и контролю качества медицинской помощи.

Изменение структуры и размеров социальных налогов, в том числе, налога отчисляемого в фонд социального страхования, привело к необходимости более строгого контроля знаний медицинских работников по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контролю качества медицинской помощи. Министерством здравоохранения и Фондом социального страхования был издан приказ от 6.10.1998 г. № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» [9]. В пункте 3.3. данного документа указывается на необходимость принятия мер по повышению квалификации заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе (или лиц, их замещающих) и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, контролю качества медицинской помощи и по обеспечению их нормативными, правовыми документами по данным разделам работы.

Контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется органами управления здравоохранением, исполнительными органами Фонда социального страхования. В том числе при оценке состояния и постановки экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ используются сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, а также лечащих врачей. Следовательно, в соответствии с приказом, контингент специалистов, нуждающихся в обучении на циклах тематического усовершенствования в рамках специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» значительно увеличился не только за счет организаторов здравоохранения, но и заведующих отделениями, а также практических врачей. Возможности же кафедр остались прежними.

II. Основные тенденции в проведении циклов повышения квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» на региональном уровне.

Кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Смоленской государственной медицинской академии циклы повышения квалификации по специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения» (в настоящее время – специальность «организация здравоохранения и общественное здоровье») стали регулярно проводиться с 1995 года. В течение 15 лет общее количество слушателей составило около 3 тысяч человек. Распределение слушателей по циклам усовершенствования, представленное в таблице 1, отражает процессы изменений в системе здравоохранения и в подготовке специалистов на послевузовском этапе. До 2003 года в основном были востребованы только циклы общего усовершенствования по организации здравоохранения и общественному здоровью. За весь период проведения сертификационных циклов (ОУ) количество слушателей оставалось стабильным – в среднем 60 человек в год. С 2003 года на кафедре стали проводиться циклы профессиональной переподготовки специалистов (ППС) для руководителей, не имеющих десятилетнего стажа работы. А, с 2004 года – циклы тематического усовершенствования (ТУ) по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контролю качества медицинской помощи, обучающиеся на которых, начиная с 2008 года по настоящее время, составляют наибольший удельный вес всех слушателей. С целью большего охвата нуждающихся в повышении квалификации специалистов, практикуются выездные циклы ТУ, когда преподавательский состав академии проводит занятия на базе лечебно-профилактических учреждений, что способствует сохранению распорядка их работы.

Таблица 1

Распределение слушателей по циклам усовершенствования в рамках специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» (в %).

Закономерно, что состав слушателей циклов повышения квалификации по программам ОУ представлен руководителями, имеющими опыт работы организатором здравоохранения 15 - 20 лет. И на циклах ППС преобладающую долю (более 50%) составляют руководители с многолетним стажем организаторской работы. Обращает внимание низкий удельный вес на циклах обучения лиц из резерва руководящих кадров (5 – 6%). Около 40% слушателей составляют специалисты, впервые назначенные на руководящую должность. На циклах тематического усовершенствования по контролю качества медицинской помощи основной контингент слушателей представлен заведующими отделениями ЛПУ.

Подведение итогов по завершению обучения в форме «круглых столов», а также проведение опросов среди слушателей циклов, позволило выявить ряд существенных проблем в системе подготовки врачей в рамках специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» в современных условиях.

1. Подготовка по вопросам организации здравоохранения и общественному здоровью должна начинаться не после назначения на должность (или непродолжительной работы руководителем), а с момента зачисления в резерв руководящих кадров. Как отмечают слушатели по окончании циклов ППС, такое обучение позволило бы избежать отдельных ошибок в работе из-за недостатка соответствующих знаний.
2. Полноценное обучение на циклах повышения квалификации нарушают недостаточная укомплектованность штатами медицинских работников большинства ЛПУ и высокий коэффициент совместительства должностей. В ряде ЛПУ показатель укомплектованности составляет ниже 70%, а коэффициент совместительства достигает 1,8 [15]. Недостаток кадров преимущественно негативно влияет на проведение циклов тематического усовершенствования. По мнению большинства слушателей (более 60%), возможным решением проблемы направления специалистов на циклы тематического усовершенствования по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контролю качества медицинской помощи стало бы развитие дистанционных форм обучения.
3. В связи с дефицитом не только кадровых ресурсов, но и финансовых средств, обучение на центральных базах (Москва, Санкт-Петербург) становится непосильным финансовым бременем для лечебно-профилактических учреждений. Полная оплата командировочных расходов медицинским учреждением не покрывает всех издержек проживания в столичных городах. Уровень заработной платы «провинциального доктора» не соответствует неизбежным тратам во время обучения в столичном городе. Помимо значительных расходов из семейного бюджета, к негативным социальным последствиям относятся: нарушение привычного образа жизни, отрыв от детей и семьи, необходимость «наверстывания» отложенных дел по возвращении с учебы.

В то же время, молодые руководители (в возрасте до 35 лет) из числа вновь назначенных считают, что для саморазвития необходимо участие в краткосрочных курсах (не более 5 - 6 дней) повышения квалификации на центральных базах.

III. Основные направления совершенствования системы повышения квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», на наш взгляд, а также в соответствии с мнением опрошенных руководителей, состоят в следующем.

Важнейшим направлением в целях повышения профессионализма руководителей здравоохранения является разработка, государственного образовательного стандарта по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». В настоящее время отсутствует государственный образовательный стандарт по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» [2]. Последняя программа федерального уровня, с названием специальности «социальная гигиена и организация здравоохранения», изданная в 2000 году, значительно устарела. В соответствии с приказом МЗСР РФ от 09.12.2008 г. № 705н «сроки, формы, содержание и технология обучения определяются образовательным учреждением, реализующим соответствующую образовательную программу, самостоятельно в соответствии с потребностями заказчика» [8].

Основными направлениями обучения руководителей должны стать:

• организация управления и характеристика современных организационных структур,
• состояние и оценка здоровья населения,
• стратегическое планирование,
• бизнес-планирование,
• инновационный и финансовый менеджмент,
• управление качеством медицинской помощи,
• теория мотивации,
• основы управления персоналом,
• маркетинг (маркетинговые исследования) в здравоохранении.

Подготовка по современным вопросам организации здравоохранения может начинаться в период обучения на последнем курсе или в интернатуре (клинической ординатуре), когда студент (врач-интерн, врач-ординатор) имеет значительно больше резервов времени для получения знаний по сравнению с наличием свободного времени у специалиста, назначенного на должность руководителя.

Формой обучения могут быть элективные занятия по темам, вызывающим повышенный интерес у студентов: маркетинг, менеджмент, управление персоналом, формы предпринимательства в здравоохранении. В настоящее время в вузе практикуется проведение дополнительных занятий, которые посещают 15 – 20% студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов. Однако продолжительность времени (16 часов), отведенных на элективы, не позволяют в полном объеме рассмотреть все интересующие темы.

В период обучения врачей в интернатуре (ординатуре) целесообразно организовать проведение дополнительных занятий по основным разделам программы профессиональной переподготовки специалистов в объеме не менее 72 – 144 часов. Расширенная, по сравнению с существующим объемом часов, подготовка по вопросам управления и организации здравоохранения будущего врача любой специальности пригодится для саморазвития, полученные знания не будут «лишними» даже если специалист не займет руководящую должность. В век децентрализации управления, колоссальных потоков информации, наличия разнообразных организационных структур, возрастания общения, расширения прав пациентов, для врача любой специальности важно уметь анализировать различные ситуации и принимать самостоятельные решения по вопросам рациональной организации процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациента.

Одним из возможных направлений решения проблемы первичной подготовки руководящих кадров является учет тематики и объема полученных знаний по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» на дополнительных занятиях в период студенчества и интернатуры (ординатуры).

Дальнейшее развитие организационно-правовых форм в системе здравоохранения России: расширение частного сектора, появление автономных медицинских учреждений делает востребованными краткосрочные циклы интенсивного обучения новым знаниям. Получение современной информации в области специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» может проводиться профессионалами по конкретным вопросам здравоохранения в форме проведения «мастер-классов». В организационном плане проведение такой формы занятий в регионах могут обеспечивать традиционные факультеты повышения квалификации. В соответствии с потребностями обучающихся возможны два варианта проведения «мастер-классов»: как отдельно проводимый курс занятий, и как включение «мастер-классов» в очередной цикл повышения квалификации при наступлении очередного пятилетнего срока дополнительного образования. Проведение «мастер-классов» в регионах позволит не только своевременно получать новые знания на профессионально высоком уровне, но и в какой-то степени снизит остроту проблемы недостатка финансовых, кадровых и временных ресурсов в региональном здравоохранении.

Организационные вопросы проведения в регионе «мастер - класса» рационально возложить на кафедры ФПК вузов в субъектах РФ. Участие центральных образовательных и научно-исследовательских учреждений определяется необходимостью наличия и предоставления регионам информации о профессионалах, имеющих возможность выезда для проведения «мастер - класса» в регионе.

Для повышения квалификации конкретной аудитории слушателей по некоторым разделам в области организации здравоохранения, в частности по вопросам контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности, целесообразно создание временных коллективов преподавателей, включающих сотрудников различных кафедр и профессионалов из практического здравоохранения. В частности, рассмотрение вопросов организации предотвращения возникновения ятрогений, дефектуры при оказании медицинской помощи, целесообразно рассматривать на семинарских занятиях с участием преподавателей в области общественного здоровья и здравоохранения, преподавателей – клиницистов, руководителей ЛПУ, осуществляющих внутренний контроль качества медицинской помощи в ЛПУ, юриста.

Возросшее общее количество врачей, нуждающихся в повышении квалификации по отдельным разделам дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение», увеличение числа циклов, которое необходимо пройти одному специалисту за пятилетний период, кадровый дефицит в ЛПУ, диктует необходимость развития дистанционных форм обучения. Первоначальные финансовые затраты на создание материально-технической базы дистанционного обучения компенсируются, с экономической точки зрения, сокращением командировочных расходов на преподавателей и слушателей циклов. При этом отсутствие каких-либо весомых ограничений в формировании преподавательского состава конкретного цикла повышает (или не снижает) информационная эффективность передачи новых знаний, в то время как в выездных циклах, как правило, участвуют не все преподаватели. Несомненна и социальная эффективность – не ломается привычный образ жизни, алгоритм работы.

Прохождение циклов повышения квалификации с зачетом «кредитов» (часов участия в научно-практических конференциях, симпозиумах, съездах, семинарах в практическом здравоохранении) нуждается в приведении к законному статусу. Это та форма интенсивного получения информации руководителями, при которой они за короткий срок могут освоить и обсудить с коллегами новые знания. Роль координаторов и зачет кредитов знаний, вероятно, могли бы обеспечить традиционные факультеты повышения квалификации.

Таким образом, система повышения квалификации специалистов с высшим медицинским образованием, в том числе подготовка и переподготовка руководителей практического здравоохранения, нуждается в дальнейшем реформировании в соответствии с современными условиями жизни общества, с учетом мнения организаторов здравоохранения.

Список литературы

1. Большая Медицинская Энциклопедия. - М.: Большая Советская энциклопедия. - 1958. – Т. 7. – С.306–310.
2. Кучеренко В. З., Манерова О. А., Татарников М. А. Основные направления развития и оценки кадрового потенциала здравоохранения //Проблемы управления здравоохранением. – 2005. - № 5. – С. 20–23.
3. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. 1993.
4. Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 № 610 "Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов" (с изм. и доп.).
5. Постановление Правительства РФ от 22.01.2006 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности".
6. Приказ МЗ РФ от 13.01.1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».
7. Приказ МЗ и СР РФ от 24.09.2008 № 513н «Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации».
8. Приказ МЗ и СР РФ от 09.12.2008 г. № 705н "Об утверждении Порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников".
9. Приказ МЗ РФ и ФСС от 6.10.1998 г. № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности».
10. Приказ МЗ СССР № 974 от 26.12.1966 г. «Об улучшении организации и качества специализации и усовершенствования врачей и других работников здравоохранения с высшим образованием».
11. Приказ МЗ СССР № 501 от 25.06.1968 г. «Об улучшении планирования повышения квалификации врачей и провизоров».
12. Приказ МЗ СССР № 137 от 21.02.1977 г. «Об улучшении планирования повышения квалификации врачей и провизоров».
13. Приказ МЗ СССР № 96 от 03.02.1978 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы повышения квалификации руководящих кадров здравоохранения».
14. Состояние здравоохранения здоровья и населения Смоленской области за 1992 год. Статистический сборник. – Смоленск, 1993. – 98 с.
15. Состояние здравоохранения здоровья и населения Смоленской области в 2008 году. Статистический сборник. – Смоленск, 2009. – 199 с.
16. Социальная гигиена и организация здравоохранения /под ред. А. Ф. Серенко, В. В. Ермакова. – М.: Медицина, 1984. – 639 с.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*