Mikhajlova L.A.¹, Shinkareva I.G.², Frolova O.P.^2 
1 - Ministry of health and social development of the Russian Federatiojn
² - The Center of antitubercular care of HIV- patients at I.M.Sechenov, First Moscow State Medical University

The contingent of HIV-infected patients in the Russian Federation as well as health care provided to these patients is examined according to the Federal Statistical Supervision form № 61 « Data on contingents of patients with HIV-infection ». High level of HIV problem urgency in the Russian Federation is emphasized together with the necessity to develop more reasonable order of providing health care to HIV-infected patients; the problems of advancing doctors’ training in HIV diagnostics and treatment and HIV secondary diseases are also discussed. 

Key words: HIV infection , HIV secondary diseases , tuberculosis, analysis of statistical data on HIV and tuberculosis.

По оценкам международных экспертов в 2008 году в мире ВИЧ-инфекцию зарегистрировали у 33 млн. граждан [5,7]. По мере снижения иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией начинают развиваться вторичные заболевания. В странах, население которых часто поражено микобактериями туберкулеза, туберкулез является основным вторичным заболеванием ВИЧ-инфекции [6]. В государствах с развитой экономикой и низкой заболеваемостью туберкулезом, его регистрируют, главным образом, у больных ВИЧ-инфекцией, иммигрантов, прибывших из стран с высокой распространенностью туберкулеза. Именно по этой причине удельный вес числа случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Западной Европе составляет 22%, а в Восточной – 52% [4].

Учитывая тот факт, что практически все население Российской Федерации к 30 годам инфицируется микобактериями [3] (из-за высокой вероятности контакта с больными туберкулезом), а заражение ВИЧ-инфекцией многие годы происходило преимущественно при введении наркотиков (то есть среди лиц из группы высокого риска заболевания туберкулезом), проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для страны очень актуальна [1].

Цель работы. Оценить контингент больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и оказание помощи этим пациентам по данным отчетной формы Федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией».

Результаты проведенного анализа.

На конец 2009 года на территории Российской Федерации проживало 454813 граждан, у которых ВИЧ-инфекция была установлена методом иммунного блотинга, что в показателе на 100 тыс. населения составляет 320,5. Из этого числа случаев 87% подлежали наблюдению в учреждениях Минздравсоцразвития России и 13% - в других ведомствах. Среди других ведомств 98% случаев представлено в отчет учреждениями ФСИН.

Основная часть больных ВИЧ-инфекцией (70 %) зарегистрирована: в г. Москве, г. Санкт-Петербурге, Свердловской, Московской, Самарской, Иркутской, Челябинской, Кемеровской, Оренбургской, Ленинградской областях, республике Татарстан, Ханты-Мансийском автономном округе, Пермском крае.

В 2009 продолжился рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции. В 2009 году их показатель на 100 тыс. населения составил 43,9. В среднем по стране за год темп его роста составил 6%, а в сравнении с 2006 г. – более 50%. Абсолютное число новых случаев ВИЧ-инфекции по годам за период регистрации показано на рисунке 1, а в показателях на 100 тыс. населения - на рисунке 2.

Рис 1.

Рис 2.

Лидирует по темпу роста показателя новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения Омская область, где развивается эпидемия ВИЧ-инфекции (заражение происходит при внутривенном введении наркотиков). За 4 последних года в области число новых случаев ВИЧ-инфекции выросло в 13 раз (в 2006 году – показатель составлял 4,6 на 100 тыс., а в 2009 уже - 60,3). Значительный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции за тот же период произошел в Новосибирской (в 7,6 раза), Ростовской (в 4 раза), в Кемеровской (более 3,5 раз) областях и Алтайском крае (более 3,5 раз). Среди федеральных округов по темпам роста лидирует Сибирский федеральный округ – в 2,7 раза в сравнении с 2006 годом.

Из числа впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией, 68% подлежали наблюдению в учреждениях Минздравсоцразвития России и 18 % - в других ведомствах, главным образом, во ФСИН (98%). Лица БОМЖ составили 2%, жители других территорий - 9%, иностранные граждане - 3%.

В разрезе субъектов Российской Федерации отмечаются большие различия по данным позициям. Так, в республике Мордовия из числа случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в 2009 году, только 27% подлежали наблюдению в учреждениях Минздравсоцразвития России, а 66% - в учреждениях ФСИН. Более 30% от всех новых случаев ВИЧ-инфекции выявлено в учреждениях ФСИН в Новосибирской, Самарской областях, и г. Санкт-Петербурге.

Жители других регионов страны среди всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции наиболее часто регистрировались в г. Москве (42%), и г. Санкт-Петербурге (21%).

Доля иностранных граждан более 10% имела место в Москве, Калужской, Магаданской, Сахалинской, Смоленской, Белгородской, Брянской областях, Чукотском и Ненецком автономных округах.

В 2009 году в стране умерло от всех причин 14599 больных ВИЧ-инфекцией, (включая заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией, передозировки наркотиков, травмы и пр.) в том числе 60 детей.

Среди пациентов, состоящих на учете в центре СПИД и умерших в 2009 году, основной диагноз - ВИЧ-инфекция имели 4254 человека.

В год выявления ВИЧ-инфекции от всех причин умерли 2509 человек, что составляет 4%, от впервые выявленных за год случаев. Из этого числа умерших, ВИЧ-инфекцию установили посмертно у 522 человек.

Основная доля случаев от этого числа зарегистрирована в Санкт-Петербурге – 205 (39,2%). Можно предположить, это связано с частотой проводимых аутопсий и забора трупного материала для исследования на ВИЧ-инфекцию. Например, в г. Москве, Оренбургской и Тверской областях посмертное выявление ВИЧ-инфекции в отчетах не указывается. Этот факт может свидетельствовать о том, что число случаев ВИЧ-инфекции не во всех регионах оценивается в полной мере.

В среднем по России, в 2009 г. аутопсии среди умерших больных ВИЧ-инфекцией проведены в 70% случаев (без выявленных посмертно), но в ряде регионов их осуществляли гораздо реже. Например, в Челябинской, Камчатской, Курской областях аутопсии выполнены в 50% случаев, Ивановской и Волгоградской областях - в 45%, Республике Карачаево-Черкессия - в 37%, в Ставропольском крае, Владимирской области, Республике Калмыкия - в 33%, в Кемеровской области - в 23%, в Республике Кабардино-Балкария - в 15%, в Республике Карелия - в 4,5%. В 4 субъектах их не проводили - Республика Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия, Чеченская.

Проведен анализ контингента больных, состоящих по поводу ВИЧ-инфекции под наблюдением в учреждениях Минздравсоцразвития России. Он показал, что на конец 2009 года на учете было 315514 больных. Изучение этого контингента по отдельным регионам показало, что нередко в центрах по профилактике и борьбе со СПИД на учете состоят больные, находящиеся во ФСИН, что связано с различными источниками финансирования по грантам их диагностики и лечения. Данный факт требует соответствующих корректив в отчетной форме.

Среди всего контингента больных, взятых на учет центрами профилактики и борьбы со СПИД, 61% составили мужчины, лица старше 18 лет - 98,6%.

Детей в возрасте 0-7 лет – зарегистрировано 3443, 8-14 лет – 605, 15-17 лет - 440. Из числа детей в возрасте 0-14 лет 97,5%, составили дети, рожденные больными ВИЧ-инфекцией женщинами.

ВИЧ-инфекция в 2009 году подтверждена у 735 детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. В 2009 году от больных ВИЧ-инфекцией женщин родились 9985 живых детей. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции на всех 3 этапах (в период беременности, родов и новорожденному) проведена в 84% случаев (8356).

Анализ контингента больных ВИЧ-инфекцией по степени прогрессирования заболевания показал, что стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции на конец года имели 2698 больных (0,9 %), из них с острым течением 853 (31,6%) и развитием вторичных заболеваний в этот период - 308 (11,4%).

Бессимптомное течение в стадии первичных проявлений (2А) в целом по стране указано в 1537 случаях. Значительную долю (57%) в это число вносят 2 субъекта Российской Федерации (Омская область и республика Башкирия). Обычно больных ВИЧ-инфекцией на этой стадии, а тем более с бессимптомным течением выявляют очень редко, главным образом, при эпидемиологическом расследовании, так как она завершается через год после появления антител к ВИЧ, и при этом отсутствуют клинические проявления болезни. При рассмотрении патогенеза ВИЧ-инфекции и порядка оказания помощи этим больным, очевидно, что гораздо легче через 3-18 месяцев после заражения выявить болезнь, которая дает яркие клинические проявления, чем ту, которая течет бессимптомно. Но по данным отчетной формы ФСН №61 в целом по стране имеет место полностью противоположная ситуация. При бессимптомном течении (2А) в стадии первичных проявлений выявлено 1537 случая ВИЧ-инфекции, а при наличии острой инфекции с развившимися клиническими проявлениями вторичных заболеваний в 5 раз меньше (308 случаев). Это, по-видимому, свидетельство неправильной постановки диагноза ВИЧ-инфекции в результате непонимания ее патогенеза [2].

Анализ ситуации в субъектах Федерации с определением стадии первичных проявлений показал, что в Омской области значительную долю больных с бессимптомным течением в стадии первичных проявлений (50% из 872 впервые поставленных на учет в 2009 году), можно, в какой-то мере, объяснить хорошей работой эпидемиологов в очагах ВИЧ-инфекции, так как ВИЧ-инфекция в Омской области начала быстро распространяться только с 2007 года.

Ситуация в республике Башкортостан, где не отмечается резкого роста показателя числа новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения, и при этом у 26% больных из 1154 взятых на учет в 2009 году указано бессимптомное течение стадии первичных проявлений (2А), не имеет убедительных объяснений.

Аналогичная ситуация в Чеченской республике, (2А имели 45% из 221 впервые выявленных больных), Алтай (32% из 31) и Амурской области (37% из 30).

Субклиническую стадию ВИЧ-инфекции имели 235185 больных (74,5%).

Стадию вторичных заболеваний указали в среднем по стране у 76397 больных (24%), из них: 4 А - у 44533 (58,3%), 4Б - у 22560 (29,5%), 4В - у 9304 (12,2%). Терминальную стадию диагностировали в 252 (0,1%) случаях. Врачи не смогли определить стадию ВИЧ-инфекции у 982 пациентов (0,3%).

Среди впервые взятых под наблюдение в центрах профилактики и борьбы со СПИД в 2009 году (50722 больных ВИЧ-инфекцией) стадию вторичных заболеваний имели 23% больных (11539). Поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) установлены у 12% больных (6181). То есть, каждый восьмой больной, среди лиц, взятых на учет инфекционистом в связи с ВИЧ-инфекцией, в 2009 году уже имел клинические проявления иммунодефицита.

Несмотря на то, что среди всего контингента больных ВИЧ-инфекцией поздние стадии болезни (4Б, 4В, 5), по состоянию на конец года, в среднем по стране имели 10,2%, по субъектам Федерации этот показатель значительно различается. Например, в Приморском крае и республике Калмыкия он составляет более 60%, в Кабардино-Балкарской республике, Ростовской и Калининградской областях - более 20%.

Анализ отдельных наблюдений за больными ВИЧ-инфекцией показал, что поздние стадии ВИЧ-инфекции в регионах очень часто указывают необоснованно, а на этом основании больным назначают антиретровирусную терапию. Основной ошибкой в таких случаях является рассмотрение туберкулеза в качестве критерия иммунодефицита. Так, в 40% субъектов Федерации у всех больных ВИЧ-инфекцией, имеющих активный туберкулез, указаны поздние стадии ВИЧ-инфекции. Туберкулез не может быть критерием иммунодефицита, так как микобактерии туберкулеза - патогенные возбудители. Именно поэтому туберкулез нельзя относить к группе оппортунистических инфекций. Как известно, оппортунистические инфекции - это не те болезни, вероятность заболевания которыми повышается при снижении иммунитета. Они не могут развиваться без иммунодефицита, поэтому их возбудители отнесены в группу условно патогенных. Туберкулез часто развивается при нормальном иммунитете, вероятность его развития в этот период зависит от степени обсеменения больного микобактериями.

Ежегодный диспансерный осмотр, в среднем по стране, прошли 87,5% из числа состоящих на учете больных ВИЧ-инфекцией. Менее 70% пациентов осмотрено в Иркутской (52%) и Костромской (54%) области, в республике Карелия (59%), Пермском крае (59%), Ярославской, Ленинградской областях, в республике Марий-Эл, Забайкальском крае (66-69%).

Среди вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции по градациям МКБ-10 в 2009 году в стране 89% составили инфекционные и паразитарные заболевания (шифр по МКБ-10 – В20), 10% - «другие уточненные болезни» (шифр по МКБ-10 В22 - энцефалопатия, лимфатический интерстициальный пневмонит, изнуряющий синдром), 1% - злокачественные новообразования (шифр по МКБ-10 – В21) (Рис. 3).

Рис 3.

В разрезе федеральных округов эти данные показаны на рисунке 4.

Рис 4.

В ряде территорий инфекционные и паразитарные заболевания в структуре вторичных занимают гораздо меньшую долю. Например, в Брянской области они составляет только 55%, (причем представлена только одна инфекция – туберкулез), в то время как на группу «другие уточненные болезни» приходится 42%, а на злокачественные новообразования – 4%. В Курской области доля злокачественных новообразований составляет 13%. То есть, увеличивается число заболеваний, не требующих лабораторной верификации возбудителя. Складывается впечатление, что эти центры профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями не имеют возможности проводить лабораторную диагностику из-за финансовых затруднений для закупки диагностикумов или оборудования для ее осуществления.

Более детальный анализ проведенных лабораторных исследований на вторичные заболевания в Брянской и Курской областях установил, что на ВПГ-инфекцию, ЦМВ-инфекцию, токсоплазмоз обследовали всех приходящих для обследования (Брянская область 872, Курская область 398). И ни у кого этих инфекций не выявили. Для сравнения - в Москве обследуют на оппортунистические инфекции только в показанных случаях. Например, из числа лиц, прошедших диспансеризацию, обследованные на токсоплазмоз составляют 6,6%, на ЦМВ-инфекцию - 9,7%. При этом токсоплазмоз выявлен у 6,5% обследованных, а ЦМВ-инфекция - у 3,3%.

По-видимому, ситуация в Брянской и Курской областях связана с некачественной лабораторной диагностикой указанных инфекций. Кроме того, непонятно, с какой целью пациентам, не имеющим в большинстве случаев вторичных заболеваний (в Брянске их имели 47 больных, в Курске - 35), и иммунодефицита (имели соответственно 31 и 112), приходящим только для планового диспансерного обследования (соответственно 854, 398) из года в год проводятся исследования на оппортунистические инфекции, которые следует исключать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при дифференциальной диагностике.

Дальнейший анализ охвата пациентов центров СПИД лабораторной диагностикой на оппортунистические инфекции показал, что она необоснованно проводится и в других регионах. Так, более 90% лиц, прошедших диспансеризацию, обследованы на оппортунистические инфекции в Астраханской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Липецкой, Магаданской, Смоленской, Тамбовской областях, в Камчатском, Краснодарском, Ставропольском, Хабаровском краях, республиках Алтай, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия, Карелия, Марий-Эл, Тыва, Якутия, Еврейском и Ямало-Ненецком автономных округах. Проведение необоснованных дорогостоящих исследований приводит к нецелесообразному использованию финансовых средств, которые можно применить с большей пользой для больных ВИЧ-инфекцией.

Изучение структуры вторичных инфекционных и паразитарных заболеваний в целом по стране показало, что ведущее место в ней занимают: кандидоз - 32%, «другие вирусные заболевания» – 23%, «микобактериальная инфекция» - 20% (Рис. 5).

Рис 5.

В то же время, кандидозные поражения чаще регистрируются при поражении слизистых, которые легко визуализируются, то же касается герпетической инфекции, составляющей основную долю в группе - «другие вирусные заболевания». Висцеральные поражения возбудителями этих инфекций, приводящие к тяжелым последствиям, которые диагностируются при соответствующих лабораторных исследованиях, регистрируются значительно реже, кандидозом - в 5% случаев, ВПГ-инфекцией - в 1,5%.

Лидирует в ряду висцеральных поражений при инфекционных и паразитарных инфекциях у больных ВИЧ-инфекцией туберкулез - 19,8%. Следом идут «другие бактериальные инфекции» – 5,7 %, и кандидоз - 5,0%. ЦМВ-инфекцию зарегистрировали только в 0,7% случаев, токсоплазмоз – в 0,4%.

В среднем по Российской Федерации в 2009 году среди больных, впервые взятых на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции, каждый 10 был выявлен при обследовании или лечении по поводу вторичного заболевания. Хотя по отдельным субъектам Федерации этот процент значительно отличается. В Приморском крае он составляет 57 (271 из 475), в республике Адыгея – 67 (30 из 45), в республике Карачаево-Черкессия – 46 (12 из 26). В то же время, в 34 субъектах по клиническим показаниям были выявлены менее 5% больных ВИЧ-инфекцией.

Основными заболеваниями, при которых были выявлены больные ВИЧ-инфекцией, в 2009 году явились: инфекционные и паразитарные заболевания (шифр по МКБ-10 В20) – в 93% случаев, «другие уточненные болезни» (энцефалопатия, лимфатический интерстициальный пневмонит, изнуряющий синдром) (шифр по МКБ-10 В22) -5%, злокачественные новообразования (шифр по МКБ-10 В21)– 2%.

В структуре инфекционных и паразитарных заболеваний, при которых были выявлены больные ВИЧ-инфекцией, микобактериальная инфекция составила 41% (шифр по МКБ-10 20.0), кандидоз - 19% (шифр по МКБ-10 20.4), «другие вирусные заболевания» (шифр по МКБ-10 20.3) – 16% (Рис. 6).

Рис. 6.

Показатель заболеваемости и распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по годам показан на рисунках 7 и 8.

Рис. 7.

Рис. 8.

В разрезе федеральных округов эти данные представлены на рисунке 9.

Рис. 9.

Из числа больных, имевших в 2009 году активный туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией (20755), 21% зарегистрирован в учреждениях ФСИН (4370).

Среди всех случаев сочетанной инфекции в 13 субъектах Федерации доля больных в учреждениях ФСИН составила более 50% (республики Чувашия, Дагестан, Коми, Мордовия, области - Орловская, Тверская, Камчатская, Владимирская, Новгородская, Псковская, Архангельская, Томская). Наибольшей она была в республике Карелия (90%), Кировской области (85%), в Еврейской автономной области – (79%).

Среди новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (9253), 21,1% был выявлен в учреждениях ФСИН (1949).

В 16 территориях из числа новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, на учреждения ФСИН приходится более 40%. В республике Мордовия, Псковской области, Ставропольском крае, Ханты-Мансийском автономном округе, Архангельской области, Томской, Орловской областях, в республике Карелия этот процент составляет более 50. В республике Коми он приблизился к 70%, а в Кировской области - более 85.

Из числа больных ВИЧ-инфекцией, прошедших диспансерное обследование в 2009 году (291426) на туберкулез в среднем по Российской Федерации обследован 81% пациентов. Менее 50% обследовано в республиках Ингушетия, Чеченская, Кабардино-Балкарской республике, в г. Санкт-Петербурге и Новосибирской области.

Из числа обследованных при диспансеризации больных ВИЧ-инфекцией, туберкулез выявлен в среднем по стране 2% случаях (5300). В Новосибирской области он установлен у 8% пациентов, в республиках Карелия и Хакасия - у 6%. Более чем у 5% среди обследованных больных, туберкулез выявлен в 10 субъектах Федерации: ЯНАО, Архангельская область, Иркутская, Кемеровская, Курганская, Омская области, Пермский край, республика Мордовия, ЕАО.

Анализ методов диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией показал, что в подавляющем большинстве случаев используются методы лучевой диагностики, которые на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нередко становятся недостаточно информативными. Основной метод диагностики туберкулеза в это период – морфологическое исследование пораженных тканей - используется только в 1,3% случаев (Рис. 10).

Рис. 10.

Антиретровирусная терапия в 2009 году проведена 60160 тыс. больным ВИЧ-инфекцией. Отказались от терапии, из тех, кому она была показана, 5% пациентов. В ходе лечения у 1% пациентов препараты приходилось заменять из-за непереносимости и у 8% - из-за неэффективности. В ходе лечения умерли 4% пациентов. Возобновили лечение после перерыва 8% больных (Рис 11).

Рис. 11.

Среди больных ВИЧ-инфекцией противотуберкулезную терапию получали 15616 больных, из них в сочетании с антиретровирусной -45,9% (7167 больных). Из общего числа лиц, получавших антиретровирусную терапию в стране, одновременно противотуберкулезные препараты принимали 12% пациентов (Рис 12).

Рис. 12.

Химиопрофилактика туберкулеза проведена 10451 больным ВИЧ-инфекцией, что от числа лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, составляет 29,3% (Рис.4). Она практически не проводится в Хабаровском крае, Нижегородской, Новосибирской, Псковской областях, в г. Москве, республиках Адыгея и Кабардино-Балкария. (Рис. 13).

Рис. 13.

Таким образом, анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и туберкулезу с ней сочетанному, показал ее неблагоприятной прогноз и необходимость усовершенствования работы с контингентом больных ВИЧ-инфекцией. Необоснованные дорогостоящие исследования не позволяют финансовые средства использовать более целесообразно. Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией должна строиться с учетом четкого понимания патогенеза и эпидемиологической обоснованности, в связи с чем, важно повысить уровень подготовки кадров, работающих с больными ВИЧ-инфекцией.

Список литературы

1. Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарева И.Г., В.Якубовяк, В. ван Гемерт, Е.В. Юрасова. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и ее влияние на заболеваемость туберкулезом. // Туберкулез в Российской Федерации в 2008году. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации – М. 2009. с.100-111.
2. Фролова О.П., Кравченко А.В., Юрин О.Г. Определение стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. // Инфекционные болезни. – 2009. - т. 7. - №4. - с. 70-74.
3. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2004 г. М.: Фолиум, 2005. 108 с.
4. Туберкулез. // Материалы Международного Европейского министерского форума ВОЗ. Берлин, Германия 22 октября 2007 года. Всемирная организация здравоохранения, 2008 г. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/68797/E91369R.pdf (обращение 18.11.2010)
5. Global tuberculosis control: A short update to the 2009 report. // WHO/HTM/TB/2009. 426 р.
6. Getahun H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P. HIV Infection Associated Tuberculosis: The Epidemiology and the Response doс: 10.1086/651492. Clinical Infectious Diseases. 2010, 50:S201-S207.
7. Guidelines for intensified tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings. WHO/HTM/HIV WHO/HTM/TB. World Health Organization. Geneva, Switzerland. 2010.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*