Leonova E.S.¹, Starostin V.A.², Kamaev I.A.^3
1 - The Department of public health services of the « Russian railways » JSC, Moscow
² - The Regional management of heath care provision at Gor’kovskaya railway of the " Russian railways " JSC, Nizhny Novgorod
³ - Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

It is shown that manifestations of occupational visual fatigue, asthenopia, are present in 75 % of locomotive team workers. It influences negatively on professional reliability of the persons managing a railway traffic and, in some cases, may result in disqualification of skilled workers (60 % of dismissal from work ), in non-admission of many mentally and physically healthy young people to professional work (90 % of dismissal from work), dismissal of experts from their profession.

It is stated that the facts mentioned helped to form an understanding how to influence effectively on the problem. That is, an additional out-patient heath care provision and establishing the system for correction of visual disorders, such as the refection services of the" Russian railways " JSC.

Key words: occupational ophthalmology, prevention of visual disorders, workers of locomotive teams, refection service of the" Russian railways " JSC, economic efficiency.

Актуальность проблемы. Повышение уровня безопасности функционирования железнодорожного транспорта является важнейшим государственным приоритетом развития и модернизации отрасли, научных исследований и текущей эксплуатационной работы. И обеспечение медицинских аспектов безопасности в этом ряду - одна из важнейших составляющих комплексных мероприятий.

Здоровье работников означает для ОАО «РЖД», как для частной компании, возможность увеличения их профессионального долголетия и производительности труда. Современные тенденции развития железнодорожного транспорта характеризуются сокращением численности работников при увеличении их квалификации и затрат компании на подготовку специалистов. Так прогнозируемая численность персонала ОАО «РЖД» составит к 2020 году 0,76 млн.человек, что на 30% меньше численности на текущий период времени (1,17 млн.чел.) [7]. Общие затраты на подготовку машиниста локомотива 1 класса – основного участника перевозочного процесса составляют 745687 рублей [3]. Средний возраст сотрудников компании на сегодня равен 40 годам, при этом объективно-обусловленное сокращение приема в профессии в период 1998-2005 года создало предпосылки для современных тенденций нарастания возрастной поляризации: наряду с привлечением молодых специалистов быстрыми темпами увеличивается доля работников старшей возрастной группы [7]. При этом демографические и социальные проблемы 80-90-х годов привели к трудностям в привлечении подготовленной и мотивированной на длительную работу на железнодорожном транспорте молодёжи, что в сочетании с обоснованно- высоким уровнем требований к здоровью претендентов при приеме в профессии, связанные с обеспечением движения поездов, ответственностью за пассажиров и грузы обуславливает сложности в пополнении кадрового состава компании. Таким образом, ценность здоровья квалифицированных работников основных профессиональных групп неуклонно возрастает.

Особенности работы на железнодорожном транспорте, имеющиеся вредные производственные факторы меняют картину заболеваемости в сравнении с общероссийской, а значит требуют особого внимания со стороны медицинской службы разработки особых, часто уникальных методик профилактики, диагностики и лечения, входящих в понятие «транспортная медицина». Применение таких методик на фоне утраты профилактической направленности российского здравоохранения, низкой доступности первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи, упадка производственной медицины диктует необходимость принятия компанией ОАО «РЖД» дополнительных социальных обязательств.

Значение зрения для работников транспортной корпорации ОАО «РЖД» переоценить невозможно, и в основные профессии, особенно в группу машинистов и их помощников, принимаются люди с высоким уровнем зрительных функций.

В дальнейшем неблагоприятные факторы производственной среды и трудового процесса вызывают специфическое расстройство зрительного анализатора - астенопию, сопровождающуюся нарушениями контрастной чувствительности, сумеречного зрения, объемного восприятия пространства и целым рядом других офтальмологических и общих нарушений здоровья, что отрицательно сказывается на профессиональной надежности лиц, обеспечивающих железнодорожное движение. Различные проявления астенопии встречаются у 75% работников локомотивных бригад [3].

Накопленное зрительное утомление приводит к развитию болезней зрительного анализатора, а также, вследствие общности центральных рецептивных полей, способствует формированию патологических сосудистых реакций, прежде всего, повышению артериального давления. По данным периодических медицинских осмотров (ПМО) машинистов локомотивов заболевания органа зрения занимают 2-е место после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основная причина выявленной заболеваемости – поздноприобретенные и спрогрессировавшие аномалии рефракции [3]. Между тем снижение остроты центрального зрения, нередко сопряженное с другими функциональными нарушениями зрительной системы (нарушениями сумеречного зрения, контрастной чувствительности, объемности в восприятии пространства), а также отсутствием адекватной оптической коррекции, безусловно, сказывается на профессиональной надежности лиц, обеспечивающих железнодорожное движение.

И, наконец, крайним выражением неблагополучия является снижение зрительных функций ниже критических для работников, обеспечивающих движение поездов, значений, что влечет за собой отстранение специалистов от своей профессии. Офтальмологические причины находятся на 3-м месте в общей структуре медицинских отстранений сотрудников ОАО «РЖД». Подавляющее большинство среди них также составляют аномалии рефракции - нарушения оптики: миопия-близорукость, гиперметропия-дальнозоркость, астигматизм - искаженная оптика, возрастные оптические несоответствия. Таким образом, именно оптические проблемы являются основной причиной офтальмологической заболеваемости сотрудников ОАО «РЖД», наиболее часто приводят к дисквалификации опытных работников (60% отстранений) и к недопущению в основные профессии многих психически и общефизически здоровых молодых людей (90% отстранений) [2].

Материалы и методы. Работа выполнена на основе анализа отчетных материалов о работе офтальмологических подразделений учреждений здравоохранения 17 дорог ОАО «РЖД» за период 2004-2009 гг., экспертной оценки состояния офтальмологической службы ведомства, результатов научного исследования состояния профессионально-значимых зрительных функций у 22711 работников основных железнодорожных профессий 11 железных дорог страны. Использованы стандартные в организации здравоохранения медико-статистические, социологические методы и метод экспериментального исследования, а также специальные офтальмологические методики изучения тонких функций зрительного анализатора - визометрия, мезовизометрия, визоконтрастометрия, аккомодометрия, исследование пространственного зрения, глэр-чувствительности и устойчивости к ослеплению.

Результаты. Преобладание в структуре офтальмологической заболеваемости и отстранений от профессий, связанных с обеспечением движения поездов, компенсируемых заболеваний и функциональных нарушений формируют понимание ближайшего будущего железнодорожной офтальмологии. Оно должно быть связано с внедрением эффективного инструмента профилактики зрительных расстройств и с созданием системы коррекции оптических проблем.

Цели специфической офтальмологической профилактики в ОАО «РЖД»:

1. Повышение офтальмологической составляющей безопасности движения поездов за счет сохранения изначально высокого (при приеме на работу) уровня профессионально-значимых зрительных функций.
2. Предупреждение развития производственно-обусловленных офтальмологических заболеваний и зрительно-обусловленных нарушений регуляции общего сосудистого тонуса.
3. Максимальное сохранение в профессии работников, обеспечивающих движение поездов в ОАО «РЖД», за счет принципиально - значимого снижения числа офтальмологических отстранений.
4. Продление профессионального долголетия работников компании, повышение качества их жизни.
5. Экономия средств Корпорации, затрачиваемых на:

• - подготовку квалифицированных специалистов взамен отстраненных от профессии;
• - проведение мероприятий по устранению последствий чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте, возникших вследствие «человеческого фактора», обусловленного снижением качества зрения работника;
• - выполнение социальных обязательств, связанных с необходимостью дорогостоящего стационарного лечения работников и пенсионеров железнодорожного транспорта с заболеваниями органа зрения, в т.ч. развившимися вследствие неблагоприятного воздействия производственных факторов.

Одним из направлений профилактических мероприятий должна стать функциональная коррекция зрения, проводимая на базе уже существующих в системе здравоохранения ОАО «РЖД» кабинетов и отделений психофизиологической реабилитации, показания к которой определят специалисты-офтальмологи врачебно-экспертных комиссий (ВЭК) при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО). Психофизиологические приемы релаксации и стимуляции успешно используются на всех дорогах ОАО «РЖД» и являются основным инструментом восстановления утраченного высокого уровня общей работоспособности машинистов железнодорожного транспорта. Данные проведенных исследований показали, что уже внедренные изначально «неофтальмологические» методики с успехом могут быть использованы и для повышения уровня функционирования зрительного анализатора, снижения утомления в основных звеньях передачи зрительного импульса, предупреждения развития нейросенсорных и поздноприобретенных оптических нарушений.

Однако, психофизиологические восстановительные мероприятия, способствуя синхронизации нейрональных процессов, относятся к индивидуальным приемам вторичной профилактики заболеваний зрительной системы при уже сформировавшихся функциональных ее расстройствах. Безусловно, не менее актуальную задачу представляет собой проведение первичной групповой профилактики с целью предупреждения нарушений профессионально-значимых зрительных функций. Такая профилактика в крупной корпорации ОАО «РЖД» может быть реализована посредством амбулаторного лекарственного обеспечения работников основных профессий – тех специалистов, от уровня здоровья которых зависит безопасность производственных процессов и жизнь других людей. Наиболее перспективным инструментом профилактики с точки зрения медицинской и экономической эффективности может стать программа дополнительного амбулаторного офтальмологического лекарственного обеспечения (ДЛО) работников компании, прежде всего членов локомотивных бригад.

Основанием для принятия программы ДЛО является научно-доказанное содержание ее основных принципов и возможность четкой реализации с получением значимого медицинского и экономического эффекта. Корпоративное ДЛО может стать частью стройной системы производственного направления профилактики, которому в здравоохранении ОАО «РЖД» уделяется особое внимание.

При подготовке Программы ДЛО учитывались следующие научно-обоснованные положения:

• - специфические факторы производственной среды и трудового процесса оказывают отрицательное влияние на орган зрения работников пилотирующих транспортные средства (машинисты, летчики) [5, 8, 9];
• - профессиональная надежность работников, имеющих нарушения зрения, снижена, что представляет угрозу безопасности железнодорожного движения [1, 5, 9];
• - большинство профессионально - обусловленных зрительных расстройств может быть скорректировано с получением значимого медицинского результата [1, 2, 5, 6];
• - высокоэффективные средства медицинской офтальмологической профилактики астенопии, включающей применение нейротрофических и нейропротекторных лекарственных комплексов с выраженной антиоксидантной активностью (прежде всего лютеин- и зеаксантинсодержащие препараты и препараты с высоким уровнем природных флаваноидов), а также современная высокотехнологичная очковая коррекция (прогрессивная, поляризационная, фотохромная), которая в производственной офтальмологии рассматривается как этиотропное и патогенетически-направленное лекарственное средство, способны положительно влиять на все звенья зрительного утомления [10, 11];
• - профилактические мероприятия по предупреждению зрительной астенопии и патологии органа зрения имеют безусловно - высокий экономический эффект [3, 5].

Экономический эффект индивидуально-проводимых офтальмологических мероприятий по предупреждению отстранений от профессии складывался из оценки затрат на их проведение в течение средне - требуемого периода лет и полных затрат на подготовку квалифицированного машиниста для замены отстраненного специалиста. Расчеты показали, что стоимость профилактики за весь период ее проведения на 692707 рублей дешевле, чем подготовка машиниста 1 класса.

При расчете экономического эффекта групповой профилактики учитывался более широкий спектр показателей. Расходы компании на проведение лечения и на подготовку специалистов взамен отстраненных от профессии включили в себя следующие статьи:

• - общую стоимость курсового лечения в дневном стационаре всех работников локомотивных бригад с нарушениями сумеречного зрения, временно не допускающими возможности продолжения специалистами работы;
• - общую стоимость курсового лечения других зрительных нарушений (прежде всего, аккомодационных), которые могут быть профилактированы;
• - среднюю кратность курсового лечения объективизированной профессионально-значимой астенопии в течение года;
• - среднегодовые потери компании, связанные с необходимостью подготовки новых специалистов взамен отстраненных по профилактируемым заболеваниям и нарушениям;
• - стоимость лечения прогнозируемых заболеваний, требующих особенно дорогостоящего лечения, и которые могут быть предупреждены за счет своевременно начатой долговременной специфической профилактики.

Расходы компании на профилактику включали в себя, прежде всего, расходы на проведение курса лекарственного обеспечения в соответствии с рекомендуемыми научно-обоснованными профилактическими нормативами и косвенные организационные начисления. В результате на каждый 1 рубль вложений в профилактические мероприятия получено 2,1 рубля экономии средств компании.

Таким образом, предложенные варианты профилактических мероприятий не только экономически эффективны, но не требуют создания дополнительных структур, а также привлечения новых кадров.

Порядок проведения профилактических и реабилитационно-восстановительных офтальмологических мероприятий для работников локомотивных бригад

Иная картина складывается в отношении оптической коррекции уже имеющихся и стабилизированных зрительных нарушений. Оптическая коррекция аномалий рефракции машинистов железнодорожного транспорта - очковая, контактными линзами, эксимерлазерная, интраокулярная, является средством реабилитации утраченного уровня профессионально-значимых зрительных функций. Основным средством коррекции считаются очки. Между тем, как показали данные проведенного в ходе исследования социологического опроса, более 80% нуждающихся в оптической коррекции машинистов либо совсем не пользуются назначенными им очками (или не имеют очки), либо применяют их эпизодически. Причины: нежелание пользоваться очками вследствие молодого возраста (портят внешний вид), неудобство в ношении, особенно, если людям старше 45 лет одновременно назначаются несколько пар очков, головная боль при ношении очков, недоступность высокотехнологичных оптических линз из-за отсутствия информации о них, либо из-за их дороговизны. В зависимости от профессиональных показаний очковые линзы должны иметь особые качества: обеспечивать комфортное зрение на основных рабочих расстояниях, снижать слепимость от яркого встречного света, не препятствовать цветоразличению, способствовать повышению констрастной чувствительности и снижению бликуемости объектов, предохранять глаза от ультрафиолетовой агрессии и, в первую очередь, обеспечивать максимально-высокую остроту центрального и периферического зрения и быть при этом хорошо переносимыми (удобство и комфорт). Таким образом, важнейшее значение в определении адекватности профессионально-значимых зрительных функций после проведенной оптической коррекции имеют данные объективных измерений не только центрального, но и сумеречного зрения, чувствительности к ослеплению, пространственной контрастной чувствительности, цветоразличения.

Учитывая ограниченность трудовых ресурсов, а также высокий уровень распространенности аномалий рефракции в популяции, возможности приема на работу на транспорте в настоящее время снижены. Принимая во внимание эти и другие вышеуказанные проблемы коррекции оптики у работников ОАО «РЖД» основных профессий, актуальной и при этом эксклюзивной задачей железнодорожной офтальмологии на современном этапе является формирование рефракционной службы. Рефракционная служба должна состоять из сети кабинетов оптометрии, обеспеченных штатными ставками специалистов-оптометристов, которые, выполняя свои основные функции по подбору очковой и контактной коррекции, одновременно существенно разгрузят на амбулаторном и комиссионном приеме врачей-офтальмологов, сделают их труд более осмысленным и квалифицированным, единого консультативно-логистического центра с оптическим производством и рефракционных отделов междорожных центров микрохирургии глаза. При этом рефракционный отдел уже имеющегося в структуре офтальмологической службы ОАО «РЖД» Междорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза кроме кабинета оптометрии и операционной для проведения внутриглазных рефракционных операций по удалению прозрачного хрусталика с установкой интраокулярных линз премиум – класса, должен иметь фоторефракционную операционную, оснащенную эксимерным и фемтосекундным лазерами. Действующий в настоящее время ведомственный приказ по медицинским противопоказаниям к работам, связанным с движением поездов, ограничивает только степень нарушения рефракции и регламентирует уровень допустимой коррегированной и некоррегированной остроты зрения. Выбор вида рефракции должен являться правом пациента и квалифицированного офтальмолога - рефрактолога, учитывающего при осуществлении этого выбора состояние органа зрения, характер профессиональной деятельности и пожелания работника.

При такой организации рефракционной помощи может быть полностью решена проблема оптических отстранений, а также многих других отстранений работающих и многократно расширены возможности для приема в основные профессии на железнодорожном транспорте молодых претендентов.

Дополнительные перспективы рефракционной службы связаны с общим ростом числа близоруких людей, в группе которых объективно отмечается больший удельный вес лиц с повышенным уровнем интеллекта, что немаловажно, с учетом развития новых технологий на железнодорожном транспорте.

Учитывая необходимость экономического обоснования предполагаемых затрат компании на оснащение и организацию работы рефракционной службы, был разработан инвестиционный бизнес – проект новой структуры как самостоятельного юридического лица, основными составляющими которого, являются единый эксимерлазерный центр ОАО «РЖД» междорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза и оптические отделы, работающие на базе Дорожных поликлиник 17 дорог компании. При планировании бизнес-процессов в первую очередь учитывалась возможность привлечения населения территориальных образований для проведения кераторефракционных операций и экстраокулярной оптической коррекции на коммерческой основе с целью максимизации экономического эффекта от инвестиций. Длительность проекта запланирована на 8 лет. Расчет периода окупаемости определялся как ожидаемое число лет, необходимое для полного возмещения инвестиционных затрат и рассчитан по следующей формуле: Т(ок)=число лет, предшествующих году окупаемости + невозмещенная стоимость на начало года окупаемости/приток наличности в течение года окупаемости. Схема расчета срока окупаемости: 1 - расчет дисконтированного денежного потока доходов по проекту, исходя из ставки дисконта и периода возникновения доходов; 2 - расчет накопленного дисконтированного денежного потока как алгебраической суммы затрат и потока доходов по проекту; 3 - расчет накопленного дисконтированного денежного потока до получения первой положительной величины; 4 - расчет срока окупаемости по формуле представленной выше. Проведенные математические действия показали, что период, необходимый для возмещения инвестированной суммы в проект «Рефракционная служба ОАО «РЖД» равен 2,3 годам. Далее проведена оценка чистой текущей стоимости дохода по формуле (ЧТСД): суммарные приведенные доходы минус приведенные затраты по проекту. Получена значимая положительная величина ЧТСД, показавшая насколько возрастет стоимость активов инвестора от реализации данного проекта с учетом всех возможных рисков. В заключение оценена ставка доходности проекта - СДП (коэффициент рентабельности). СДП показала величину прироста активов от реализации проекта на единицу инвестиций. Полученный коэффициент 2,55 оценен как выраженный положительный результат предполагаемой деятельности.

Таким образом, профессионально и социально значимый для работников и компании проект «Рефракционная служба ОАО «РЖД» одновременно является экономически эффективным бизнесом, полностью оправдывающим первоначальные инвестиции в его организацию.

Выводы:

1. Формирование эффективных инструментов профилактики зрительных расстройств и коррекции оптических нарушений является экономически-целесообразным вложением средств компании.
2. Объёмы корпоративного заказа на офтальмологическую профилактику и оптическую коррекцию должны основываться на реальной потребности ОАО «РЖД» в их проведении для железнодорожников основных профессий и учитывать принцип адресности при определении состава социального пакета для различных категорий работников.
3. Профессионально и социально значимый для работников и компании проект «Рефракционная служба ОАО «РЖД» одновременно является экономически эффективным бизнесом, полностью оправдывающим первоначальные инвестиции в его организацию.

Список литературы

1. Исследование темновой адаптации работников железнодорожного транспорта: методические рекомендации/ Е.С. Леонова, А.М. Выборнов. - М., 2004. - 14 с.
2. Карауловская, Е.А. Научное обоснование оптимизации условий труда диспетчеров на железнодорожном транспорте в системе безопасности движения поездов: автореф. дис. … канд.мед.наук/ Н.Новгород, 2007. - 23с.
3. Клинико-методологические аспекты организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорте. Стандарты оказания офтальмологической помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД»/ Руководство для врачей под общей редакцией О.Ю. Атькова и Е.С. Леоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 214 с.
4. Кулагина Э.Н., Введенская И.И. Экономика здравоохранения: поиск резервов. Н. Новгород: НГМА, 1998. 217 с.
5. Милявская, Т.И. Формирование миопии у пилотов гражданской авиации и пути профессиональной реабилитации : автореф. дис. … докт. мед. наук / М., 1992. 44 с.
6. Разумов А.Н. Овечкин И.Г., Бобровицкий И.П. и др Восстановительная офтальмология. М., 2006. 96 с.
7. Стратегия улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» до 2020 года (Департамент здравоохранения ОАО «РЖД», рабочий проект от 14.05.2010)
8. Шаповалов С.Л., Александров А.С. Материалы к проблеме зрительного утомления у операторов видеодисплейных терминалов. М. ГКВГ им. академика Н.Н. Бурденко, 1999. 174 с.
9. Щекотов, Е.В. Научное обоснование клинико-организационных мероприятий по профилактике и коррекции зрительной астенопии у машинистов железнодорожного транспорта: автореф.дис. … канд.мед.наук. М., 2010. 24с.
10. Beatty, S. Macular pigment and risk for age-related macular degeneration in subjects from a Northen European population / S. Beatty, I.J. Murray [et al.] // Investigative Ophthalmology&Visual Science. – 2001. – Vol. 42. – P. 439–446.
11. Berendschot, T.T.J.N. Macular pigment and melanin in age-related maculopathy in a general population/T.T.J.N. Berendschot, J.J.M. Willemse-Assink [et al.]// Investigative Ophthalmology&Visual Science. – 2002. – Vol. 43. – P. 1928–1932.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*