Korotkova A.V.
Federal Public Health Institute, Moscow

In the article, results of development and practical approbation of the model of system improvement of health care organization developed on the bases of quality improvement methodology are presented. Developed model, principles, technologies and training materials are intended for heads of medical institutions and regional health care authorities in their work on quality improvement and efficiency increase. Experiments on approbation of model were carried out in 26 subjects of RF, and efficiency of model has been estimated by the results repeated in various conditions. The developed remote training and methodical materials of the work are used and can be used in the future in information resource WEB-communicator uniting various establishments and regions. 

Keywords. Model, efficiency, health care organization, system approach, remote training course.

Кризисные явления периода общественных и государственных преобразований в России негативно отразились на одной из главных составляющих благополучия и качества жизни населения, – его здоровье, и на показателях воспроизводства. Это, несомненно, обусловлено не только отрицательными внешними факторами, влияющими на здоровье, но и состоянием самой системы здравоохранения. По оценкам исследователей, доля предотвратимой смертности в общем показателе смертности достигает 60% [4]. Кроме увеличения объективной потребности населения в медицинской помощи, растет и информированный спрос населения на доступность современных медицинских технологий, которые известны в мире и в России, но не внедряются в широкую практику. В последние годы расходы на здравоохранение увеличились, и, вместе с тем, стоит задача эффективного использования выделяемых ресурсов [2].

В России в улучшении качества и повышении эффективности медицинской помощи уже многое сделано на национальном уровне. Было разработано несколько «волн» федеральных стандартов оказания медицинской помощи, в рамках пилотного проекта (в котором участвовали 19 субъектов федерации) тестировались протоколы [1]. Сейчас разработаны порядки оказания медицинской помощи и разрабатываются новые стандарты. Система лицензирования медицинских организаций была создана на уровне регионов, затем «поднята» на федеральный уровень, но сейчас уже обсуждается система лицензирования медицинских организаций на заявительной основе. Существуют методологические наработки по оценке и мотивации качества, по экономическим подходам к стимулированию повышения эффективности, но до настоящего времени не разработаны методы усовершенствования медико-организационных технологий на уровне ЛПУ и региональном уровне.

Таким образом, остро обозначилась проблема противоречия между современным уровнем развития клинических технологий и растущей потребностью улучшить качество и повысить эффективность медицинской помощи, и отсутствием знаний о действенных механизмах, методах и методиках как сделать это на практике и повсеместно. Актуальна проблема разработки современных, адекватных периоду целенаправленных реформ, методологических основ быстрых и масштабных системных усовершенствований медико-организационных технологий и соответствующей реорганизации ресурсов, которые могли бы быть использованы руководителями территориального здравоохранения для обеспечения медработникам возможности эффективно применять достижения современной медицины.

В Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения была разработана методология и в организационных экспериментах апробирована модель системного совершенствования организации медицинской помощи для решения проблемы обеспечения ее качества и эффективности на всех уровнях управления здравоохранением. При этом, были использованы методология улучшения качества медицинской помощи и методы анализа эффективности затрат. Был разработан метод формализации усовершенствований в виде клинико-организационных руководств и методика разработки индикаторов.

К известным принципам методологии улучшения качества медицинской помощи можно отнести:

1. «Система – для потребителя». Улучшая организацию системы здравоохранения, необходимо выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и что ожидает от системы. Более полно соответствовать этим ожиданиям – цель внесения изменений в систему для повышения качества медицинской помощи.
2. «Результат работы системы зависит от того, как она построена, и каков порядок ее деятельности». Меры воздействия на исполнителей, «кнут и пряник», оказывают ничтожное влияние на результаты по сравнению с мерами по улучшению, «настройке» системы. Второй принцип порождает основную предпосылку улучшения системы: для того чтобы получить результаты, лучше тех, которые есть, необходимо внеси изменения в систему.
3. «Как построить, настроить, улучшить систему знают и могут только те, кто в ней работают». Проводить анализ существующей системы, формировать планы реорганизации или построения новой системы могут только рабочие группы – команды, в которые обязательно должны быть включены представители всех этапов и видов действий, выполняемых в системе, включая ее потребителей.
4. Улучшение систем необходимо проводить на научной основе, проверять гипотезу в эксперименте, принимать решения на основе анализа их результатов..

Принципы улучшения качества были дополнены следующими:

1. Разработка усовершенствований в системе организации медицинской помощи опирается на доказательства результативности клинических технологий (на доказательную медицину). Деятельность рабочих групп по разработке усовершенствований по внесению изменений в привычную клиническую практику, которая закреплена в существующих на настоящий момент инструкциях, приказах, утвержденных методических рекомендациях, требует убедительных доказательств того, что новая практика приведет к лучшим результатам.
2. Для выбора одного из возможных альтернативных усовершенствований проводится анализ эффективности затрат. Любые дополнительные затраты, увеличение ресурсов, включая кадровые, требуют обоснования. В представленной модели из возможных видов анализа эффективности затрат для современных российских условий был выбран и апробирован метод сравнения затрат при организации медицинской помощи до внесения изменений и после.
3. Разработанные усовершенствования в системе организации медицинской помощи институционализируются в виде клинико-организационных руководств. Принцип формализации и утверждения компетентными органами разработанных усовершенствований отвечает российским особенностям построения системы внедрения изменений в организацию медицинской помощи: только официально утвержденный документ может отменить существовавший до этого порядок оказания медицинской помощи и ввести новый. И, в свою очередь, только формализованный документ может быть официально утвержден.

Технология действий по разработке усовершенствований в организации медицинской помощи включает следующие шаги:

• Выбор приоритетной медико-организационной технологии, нуждающейся в улучшении.
• Научное обоснование и построение рабочей группы, передача им полномочий на экспериментальное усовершенствование выбранной медико-организационной технологии.
• Анализ рабочей группой действующей в реальности медико-организационной технологии.
• Построение вопросов и нахождение доказательных ответов.
• Выдвижение гипотез по усовершенствованию медико-организационных технологий: для улучшения качества и повышения эффективности.
• Разработка индикаторов для оценки изменений, согласно выдвинутым гипотезам.
• Проверка гипотез в эксперименте, анализ мониторируемых индикаторов и эффективности
• Формализация оптимальных изменений в виде клинико-организационных руководств.

Новым в разработанной технологии являются ее направленность на решение комплексной многоуровневой медико-организационной проблемы, соответственно, включение в рабочую группу представителей всей вертикали оказания и управления медицинской помощью, включая главных специалистов Минздравсоцразвития Российской Федерации , использование методов анализа эффективности для выбора альтернатив изменений, использование доказательных данных. Обязательное условие: административная и организационная поддержка со стороны руководства рабочей группы на всех этапах работы, и доступ непосредственно членов рабочей группы к доказательным информационным базам [3].

В организационном эксперименте в Тульской и Тверской областях были разработаны и апробированы усовершенствования в трех медико-организационных технологиях в родовспоможении и в первичной медико-санитарной помощи:

1. Медицинская помощь беременным, роженицам и родильницам, оказываемая при гипертензии, вызванной беременностью (ГВБ).
2. Медицинская помощь новорожденным с респираторным дистресс-синдромом.
3. Медицинская помощь, оказываемая врачом общей практики больным артериальной гипертензией.

Модель была апробирована в организационном эксперименте, который охватил все 37 районов Тверской области и все 23 района Тульской области и, примерно, по 700 врачей и работающих с ними средних мед. работников службы родовспоможения в Тверской области и первичного звена в Тульской. Для оценки результативности модели внедрения мониторировались и оценивались 70 индикаторов качества за временной интервал в 15 месяцев.

Основные изменения в медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, оказываемая при гипертензии, вызванной беременностью:

• Реальный переход на МКБ-10*, диагноз ГВБ и соответствующая медицинская помощь;
• Новый алгоритм наблюдения в ЖК, отказ от госпитализаций при легкой и средней тяжести заболевания;
• Отказ от лечения «пре-гестоза» (физиологическое состояние при беременности), переход на монотерапию сульфатом магния;
• Новые критерии для родоразрешения на разных сроках гестации;
• Постоянный пост акушерки при лечении ГВБ сульфатом магния.

Снижение затрат на каждую госпитализацию в отдельности произошло из-за уменьшения среднего времени пребывания в стационаре с 13,5 до 11,8 дней и уменьшения числа назначенных лекарственных средств (ЛС), т.к. одно из принципиальных изменений – отказ от необоснованной полипрагмазии. В среднем одна пациентка, которая раньше получала десять ЛС за время пребывания в стационаре, после изменений получала в среднем шесть ЛС.

Снижение затрат на амбулаторную помощь произошло также по двум позициям: на ведение одной беременной женщины и за счет уменьшения числа женщин, страдающих от ГВБ. Снижение заболеваемости ГВБ объясняется не только переходом на критерии МКБ-10, но и из-за изменения самой технологии медицинской помощи: беременных с отеками (физиологическими при беременности) перестали направлять на госпитализацию или назначать лекарственные средства; их оставляют под амбулаторным наблюдением, обучают немедикаментозным видам помощи. Улучшились партнерские взаимоотношения беременных и акушеров-гинекологов.

В общем, все затраты на оказание помощи всем женщинам с ГВБ в двух районах Тверской области снизились на 86,4%. Из общего снижения затрат 70,7% приходится на снижение затрат на госпитализацию. Анализ личных затрат пациентов в Вышневолоцком районе показал, что затраты на лекарства со стороны женщин и их семей снизились в группе «после» на 66%.

Аналогичные доказательства были получены по остальным клиническим целям. Усовершенствования были формализованы в виде трех клинико-организационных руководств.

По проблеме респираторного дистресс-синдрома новорожденных произошли значительные изменения в организации медицинской помощи новорожденным во всей Тверской области. Был организован неонатальный центр на базе городской детской больницы (единый для города и области); были введены в практику новые единые для всех ЛПУ области алгоритмы помощи новорожденному с респираторными расстройствами. Были разработаны новые правила (критерии) вызова санитарной авиации для транспортировки новорожденного с респираторными расстройствами из районов и разработана единая формализованная карта всех реанимационных мероприятий, проведенных с момента рождения, при подготовке к транспортировке, при самой транспортировке, в приемном отделении и в отделении реанимации. Ранее эти сведения содержались в различных документах, и медработник на следующем этапе не владел всей информацией о предыдущих этапах оказания медицинской помощи новорожденному.

В результате снизилась летальность новорожденных за счет оптимизации оказания помощи: ранней диагностики, своевременного лечения, адекватной респираторной поддержки и аппаратной искусственной вентиляции легких, перевода в учреждение 3 уровня.

Рис. 1. Доля (в %) умерших новорожденных с респираторными расстройствами в роддомах 1 и 2 уровня помощи Тверской области.

Затем была апробирована федеральная модель системного совершенствования организации медицинской помощи больным с 16 клиническими состояниями в экспериментальных ЛПУ участвующих в эксперименте 23 субъектов Российской Федерации. Также был разработан и апробирован метод создания и деятельности 6 объединенных межтерриториальных рабочих групп, в состав которых вошли 130 рабочих групп из 23 участвующих субъекта Российской Федерации. Для обеспечения их коммуникационных потребностей было разработано и апробировано информационное обеспечение в виде Интернет-приложения «Web-коммуникатор».

Рис. 2 Показатель наблюдения больных гипертонической болезнью на 1000 населения в 23 субъектах Российской Федерации.

Оценка устойчивости внедрения в практику разработанной модели была проведена через 5 лет после первых организационных экспериментов в трех новых субъектах федерации по 7 клиническим целям в области родовспоможения, которая завершилась разработкой и изданием обучающих материалов, включая дистанционный курс. Также прошел оценку результативности метод создания и деятельности объединенных межтерриториальных рабочих групп из нескольких субъектов федерации.

При внедрении было важным придание новых функций структурам вертикали управления и использование подхода к их обучению, основанного на профессиональной деятельности. Получены достоверные доказательства улучшения качества медицинской помощи населению трех областей (Рис. 2).

Рис. 3. Доля новорожденных с контактом коже-к-коже ≥ 2 часов в экспериментальных ЛПУ Костромской и Тамбовской областей

Также было обновлено Интернет-приложение «WEB-коммуникатор» (см. снимок web-страницы) (www.healthquality.ru) - основа информационного обеспечения взаимодействия и коммуникаций рабочих групп и участвующих структур и институтов.

Доказательством степени распространенности в Интернет-пространстве разработанной модели и медико-организационных инноваций может служить результат поиска, который показал, что разработанные клинико-организационные руководства многократно реплицированы в различных базах документов, а макет и методика формализации оформляется в виде региональных клинико-организационные руководств.

На основе полученных данных можно сформулировать следующие выводы:

1. Новые разработанные принципы и технология системного совершенствования организации медицинской помощи и модель их внедрения формализованы и оформлены в виде пакета методических документов и клинико-организационных руководств. Это позволяет Научно-методическому центру обеспечения качества медицинской помощи в ЦНИИОИЗ обеспечивать методическое сопровождение внедрения их в практику управления здравоохранением России.
2. Разработанный Интернет-портал информационного обеспечения целесообразно применить для работы над новыми выбранными клиническими направлениями.
3. Целесообразно включить разработанные индикаторы качества в оценке деятельности медицинских организаций.
4. Подготовленная программа интерактивного обучения методологии улучшения качества медицинской помощи для руководителей здравоохранения и медработников, в ходе апробации доказала свою результативность, поэтому целесообразно ее внедрение в систему последипломного образования.

Список литературы

1. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных – пятилетие непрерывного развития /П.А. Воробьев //Пробл. стандартизации в здравоохр. – 2004. – №8. – С. 2–7.
2. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно–поликлинических учреждений. //Здравоохранение. – 2003. – №10. – С.35–38.
3. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. – М., Медицина, 2003. – 192 с.
4. Предотвратимая смертность в России и пути её снижения /Под редакцией Ю.В. Михайловой, А.Е.Ивановой, М., ЦНИИОИЗ-2006 г.,

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*