Ivanova A.E., Semenova V.G., Sabgayda T.P., Evdokushkina G.N.

Using as an example one of regions in the Central Federal Okrug , the situation in mortality is analyzed; analytical value of various methodological tools is demonstrated both in correct description of situation and comparative analysis to reveal the problems in a specific territory. The methodological tools proposed can be used to characterize the mortality and determine the priority in any of Russian territories by analyzing official statistical data.

Введение

Липецкая область относится к числу стабильно благополучных территорий в Центральном регионе России, входя в пятерку территорий с наиболее высокой продолжительностью жизни. Существенно, что благополучные позиции в регионе область сохранила, несмотря на коллизии 1990-х годов, тогда как в целом группа лидеров принципиально обновила свой состав. Среди территорий, входивших в благополучную группу накануне реформ – в 1989 г., в 2005 г. остались в ней помимо Липецкой области, только Воронежская и Белгородская области. Брянская область, занимавшая в 1989 г. четвертое и третье места по продолжительности жизни мужчин и женщин, к 2005 г. не только покинула благополучную группу, но переместилась в число территорий с худшими показателями смертности. Что касается других территорий, имевших относительно более высокие уровни продолжительности жизни в 1989 г. (Москва, Орловская, Рязанская области), то в силу выраженных гендерных диспропорций это благополучие распространялось или на мужчин, или на женщин.

К 2005 г. в результате существенно более позитивных тенденций в сравнении с другими территориями, входящими в ЦФО, в отчетливого лидера выделилась Москва, опережающая ближайшую благополучную территорию на 4,6 года продолжительности жизни для мужчин и более чем на год – для женщин. Собственно благополучная группа включает традиционно успешные территории: Белгородскую, Воронежскую и Липецкую области, а также территории с выраженными позитивными тенденциями, в результате которых они приблизились к лидерам вплотную: Курская, Тамбовская, Московская области. Вместе с тем, в этой группе сохраняется значительная вариация продолжительности жизни: 4,2 года для мужчин и 1,9 года для женщин.

Таким образом, обсуждая резервы сокращения смертности в Липецкой области полезно в качестве ориентира рассматривать, с одной стороны, наиболее успешную территорию в своей группе – Белгородскую область, от которой по данным 2005 г. Липецкая область отстает в пределах 3 лет продолжительности жизни для мужчин и 1,5 лет для женщин. С другой стороны, в качестве более стратегического ориентира можно рассматривать ситуацию в Москве, являющуюся лидером продолжительности жизни населения не только в Центральном регионе, но и в стране в целом.

Накануне реформ в 1989 г. ситуация в Липецкой области в отношении продолжительности жизни населения была близки к средней по округу: показатели для мужчин отличались в пределах статистической погрешности расчета (на 0,1 года), для женщин были несколько выше (на 0,6 года). В острый период кризиса 1989-1994 г. ситуация в области развиваясь в русле общероссийских и окружных тенденций, складывалась все же несколько более благополучно: если в среднем по округу мужчины потеряли 6,7 года продолжительности жизни, то в Липецкой области – 5,4 года; для женщин потери составили 3,3-2,8 года соответственно. В результате в середине 1990-х годов преимущество в продолжительности жизни у мужчин области выросло на окружном фоне до 1,4 года, у женщин до 1,1 года (рис. 1).

После 1994 г. начался некоторый компенсаторный рост продолжительности жизни, продолжавшийся вплоть до 1998 г. За это время продолжительность жизни выросла у мужчин на 4,2 года в Центральном округе и на 3,0 года в Липецкой области, у женщин на 2,0-1,8 года соответственно. Таким образом, к 1998 г. мужчины Липецкой области полностью утратили то небольшое преимущество, которое сформировалось в острой стадии кризиса, тогда как женщины области его в значительной степени сохранили. Характерно, что за период компенсации продолжительность жизни возвратила лишь часть потерь, которые понесла в первой половине 1990-х годов, поэтому и в конце 1990-х годов показатели были ниже, чем накануне реформ.

После 1998 г. рост смертности возобновился, и продолжительность жизни населения вновь начала снижаться. Процесс этот продолжался вплоть до 2002-2003 г., после чего у мужчин можно говорить о начавшейся стабилизации смертности, у женщин – о ее небольшом сокращении, приведшем к приросту продолжительности жизни за последние два года в пределах 0,5 лет. Если отмеченная тенденция в ближайшие годы наберет силу, можно будет констатировать, что Центральный округ создал устойчивые предпосылки для позитивного тренда снижения смертности. При этом в Липецкой области и у мужчин и у женщин ситуация развивалась худшими темпами, чем в среднем по округу. Так, за 1998-2005 г. продолжительность жизни снизилась у мужчин Центрального округа на 1,8 года, Липецкой области на 2,7 года, у женщин на 0,3-1,0 года соответственно. В результате к 2005 г. продолжительность жизни мужчин Липецкой области пересекла психологически важную отметку, и ее величина опустилась ниже среднеокружной, хотя в количественном отношении потери являются несущественными (0,6 года). У женщин Липецкой области показатели сравнялись со средними по округу, утратив стабильное преимущество в 1-1,5 года продолжительности жизни, сохранявшееся все 1990-е годы.

Ситуация в территориях - ориентирах развивалась в соответствии с общей траекторией изменения смертности в стране и в округе, однако имела и существенную специфику (рис. 1). Исходные позиции Белгородской области и Москвы в отношении продолжительности жизни населения были близки к среднеокружной ситуации и положению Липецкой области. Можно отметить лишь, что Белгородская область отличалась чуть большим преимуществом в сравнении с Липецкой областью: 0,8-0,6 года продолжительности жизни для мужчин и женщин соответственно. В Москве ситуация была более противоречивой: небольшой выигрыш для мужчин (0,7 года в сравнении с Липецкой областью) и вдвое большие по масштабам потери для женщин (1,3 года).

Рис. 1. Динамика продолжительности жизни населения в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. (лет)

В острый период кризиса 1989-1994 г. потери максимальными были именно для Москвы: продолжительность жизни мужчин снизилась на 7,1 года, женщин на 2,6 года, в Белгородской области сокращение было более щадящим, особенно для мужчин (4,2-2,3 года соответственно). Таким образом, в середине 1990-х годов Липецкая область оказались между Москвой и Белгородской областью, причем для мужчин ситуация была ближе к московской (неблагополучной), у женщин – посередине между белгородской (благополучной) и московской.

Компенсаторное снижение смертности и рост продолжительности жизни в период 1994-1998 г. ознаменовал выход Москвы в абсолютные лидеры по уровням и тенденциям смертности в России. Так, к 1998 г. Москва полностью восстановила потери первой половины 1990-х годов и вернулась к дореформенным уровням 1989 г. В Белгородской области прирост (2,5-1,4 года) был меньше предыдущего снижения, поэтому дореформенных уровней она не достигла. Вместе с тем, и в Москве, и в Белгородской области ситуация в период компенсаторного подъема продолжительности жизни развивалась боле позитивно, чем в Липецкой области, в результате чего в 1998 г. превышение показателей для мужчин составило 1,5 года в Белгородской области, 2,9 года в Москве, для женщин 0,7-0,1 года соответственно.

После 1998 г. Москва была единственной территорией в ЦФО, где не отмечен возвратный рост смертности и падение продолжительности жизни. Позитивные тренды 1994-1998 г. продолжились, хотя темпы были ниже. Ускорение роста продолжительности жизни в Москве пришлось на 2003-2005 г., т.е. тогда, когда позитивные тенденции пришли на смену негативным в большинстве территорий страны. В целом за 1998-2005 г. рост продолжительности жизни в Москве составил 1,9 года для мужчин и 1,5 года для женщин. В Белгородской области все же было некоторое сокращение продолжительности жизни после 1998 г., но оно было менее глубоким и продолжительным, чем в ЦФО и Липецкой области. Позитивный тренд здесь начался на два года раньше – в 2001 г. В результате общие итоги динамики продолжительности жизни в Белгородской области за 1998-2005 г. составили потери 1,3 лет продолжительности жизни мужчин и 0,3 лет для женщин. С учетом более позитивного сценария развития смертности, к 2005 г. Белгородская область опережает Липецкую по продолжительности жизни мужчин на 3,0 года, женщин – 1,4 года; преимущество Москвы составляет 7,5-2,5 года соответственно.

Таким образом, входя в пятерку наиболее благополучных территорий Центрального округа, Липецкая область имеет уровни и тенденции продолжительности жизни близкие к средним по округу. Более того, с конца 1990-х годов ситуация в области развивается несколько более худшими темпами, чем в среднем по округу, в результате чего показатели для мужчин в 2003 г. впервые опустились ниже среднеокружного уровня, а у женщин приблизились к нему, утратив стабильное преимущество в 1-1,5 года продолжительности жизни, сохранявшееся все 1990-е годы.

Тактическим ориентиром для Липецкой области является Белгородская область, опережающая Липецкую по продолжительности жизни мужчин на 3,0 года, женщин – на 1,4 года; стратегическим ориентиром – Москва, преимущество которой составляет 7,5-2,5 года соответственно. Существенно, что путь в реформы территории начали с исходно достаточно близких позиций (разница в продолжительности жизни меньше года), а в острый период кризиса (1989-1994 г.) ситуация в Липецкой области складывалась далеко не худшим образом. Отставание начало формироваться в период компенсаторного роста продолжительности жизни в 1994-1998 г., а после 1998 г. оно усугубилось в результате развития тенденций худшим образом, чем даже в целом по округу.

Рассмотрим далее за счет каких групп населения и причин смерти сформировалось это отставание, или, иными словами, каковы приоритеты политики снижения смертности.

Возрастные аспекты смертности

Детское население – пожалуй, единственная возрастная группа, в которой в 1990-е годы отмечались позитивные тенденции смертности, причем, чем младше дети, тем более позитивным образом развивалась ситуация[1].

За 1989-2005 г. показатели младенческой смертности снизились для мальчиков на 65,1% в Центральном округе (с 19,0‰ до 11,5‰) и на 54,5% в Липецкой области (с 15,9‰ до 10,3‰), для девочек на 62,1% (с 13,6‰ до 8,4‰) и на 45,8% (с 12,4‰ до 8,5‰) соответственно. При этом в первой половине 1990-х годов скорее можно говорить о стабилизации показателей, а у девочек даже отмечен некоторый рост младенческой смертности, и реальное сокращение началось после 1994 г. (рис. 2). Таким образом, отмеченные выше впечатляющие результаты достигнуты не за 16 лет, а только за 10 лет, что лишний раз подчеркивает эффективность усилий, направленных на решение конкретных проблем.

Близкими оказались не только траектории и темпы снижения смертности в Центральном округе и Липецкой области, но и уровни показателя. На протяжении всего рассматриваемого периода в Липецкой области отмечались близкие, но все же более низкие уровни младенческой смертности на окружном фоне (в среднем за период около 8% для мальчиков и 4% для девочек). Существенно, что выигрыш на окружном фоне отмечался как на этапе стабилизации, так и на этапе отчетливого снижения показателя. Устойчивость данной закономерности позволяет надеяться, что и в перспективе Липецкая область останется в авангарде снижения младенческой смертности в округе.

Ситуация в территориях – ориентирах развивалась аналогичным образом (рис. 2).

Рис. 2.  Динамика младенческой смертности в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. на 100 тыс. родившихся живыми

Линия тренда по показателям младенческой смертности

Рис. 3. Динамика детской смертности в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. на 100 тыс. детей 1-14 лет

Линия тренда по показателям детской смертности

Так, за 1989-2005 г. младенческая смертность в Белгородской области снизилась на 64,0-87,4% для мальчиков и девочек соответственно, в Москве в 2,2-1,9 раза. Более высокие темпы сокращения младенческой смертности отчасти связаны с тем, что в конце 1980-х годов и Белгородская область, и особенно Москва имели заметно худшую ситуацию в этой области в сравнении с Липецкой областью: превышение показателей составляло до 10% в Белгородской области и до 20% в Москве. К середине текущего десятилетия ситуация сблизилась и различия в уровнях младенческой смертности в Липецкой области и территориях – ориентирах составляют в среднем 2-4%. Таким образом, в отношении младенческой смертности в Липецкой области отсутствует отставание, которое могло бы повлиять на изменение продолжительности жизни населения.

Смертность детей старше года также снизилась, но темпы этого сокращения были ниже, так за 1989-2005 г. в Центральном округе показатели уменьшились на 34,7% для мальчиков в возрасте до 15 лет и на 30,9% для их ровесниц. В Липецкой области темпы снижения смертности были ниже, чем в целом по ЦФО: для мальчиков 13,7%, для девочек -27,0% (рис. 3).

Вместе с тем, лишь формальный анализ по крайним точкам может ввести в заблуждение, поскольку в силу малого числа случаев тенденция смертности носит выраженный колебательный характер, особенно для девочек. Так, если ориентироваться на данные не 2005 г., а 2004 г., то можно говорить не о сокращении смертности девочек в Липецкой области, а ее росте. Собственно эта закономерность и проявляется, если от фактических данных перейти к анализу линии тренда.

Итак, можно отметить, что на фоне сокращения детской смертности в ЦФО, в Липецкой области смертность мальчиков снижалась более низкими темпами, а у девочек она выросла. В результате к 2005 г. был полностью утрачен выигрыш в смертности для мальчиков: в конце 1980-х – начале 1990-х годов он составлял в среднем до 10%, а к середине текущего десятилетия показатели Липецкой области и ЦФО сблизились; для девочек сформировалось примерно 10%-ное превышение смертности в области на окружном фоне, тогда как полтора десятилетия назад существовал примерно 20%-ный выигрыш смертности.

Иначе развивалась ситуация в отношении детской смертности в территориях – ориентирах (рис. 3). В Белгородской области показатели сократились на 27,9-58,3% для мальчиков и девочек соответственно, в Москве темпы были еще выше – смертность снизилась на 88,9-52,0%. Таким образом, в отношении смертности мальчиков Белгородская область сформировала небольшое преимущество (до 5%), начав примерно с тех же уровней, что и Липецкая область, тогда как Москва значительно увеличила преимущество (до 30%), начав с уровней, превышавших показатели Липецкой области в пределах 10%. Что касается девочек, то исходные позиции в конце 1980-х – начале 1990-х годов и в Белгородской области, и особенно в Москве были существенно хуже, чем в Липецкой области (до 20-30%), тогда как к середине текущего десятилетия они сформировали существенное (до 30%) преимущество в сравнении с Липецкой областью. Таким образом, дети от 1 года до 15 лет – первая возрастная группа, развитие ситуации в которой вносит свой негативный вклад в отставание Липецкой области по продолжительности жизни населения, причем относится это, прежде всего, к женскому населению. Характерно, что нарастание негативного груза началось со второй половины 1990-х годов, причем и у мальчиков, и у девочек.

Анализ смертности подростков свидетельствует, что позитивным тенденциям, активно развивающимся с конца 1990-х годов, предшествовал этап активного роста смертности, что отличает эту возрастную группу от детей раннего возраста, для которых в худшем случае наблюдалась стабилизация показателей. В 1989-1995 г. смертность подростков 15-19 лет возросла у юношей Центрального округа на 40,7%, у девушек на 20,8%. После небольшого снижения, к концу 1990-х годов вновь последовал рост смертности, у юношей не достигший пика средины 1990-х годов, у девушек превысивший его. Лишь с 1999-2000 г. (для девушек и юношей соответственно) в Центральном округе началось последовательное сокращение смертности подростков, в результате которого удалось лишь компенсировать рост смертности 1990-х годов. Показатели 2005 г. оказались на 0,6-4,0% ниже уровней 1989 г.

Анализ динамики подростковой смертности свидетельствует, что отмеченная траектория по ЦФО сложилась в результате существенно различной динамики смертности в отдельных территориях. Липецкая область отличается в этом отношении выраженным своеобразием.

Что касается юношей, то пик второй половины 1990-х годов оказался выше, чем в 1995 г., в результате чего к настоящему времени область утратила то преимущество в смертности, которое имела в первой половине 1990-х годов (7-9%) на окружном фоне. Лишь существенно более позитивные тенденции в отношении смертности юношей, которые сформировались в начале наступившего десятилетия, оставляют надежду, что область, как минимум, вернет себе утраченные позиции.

Ситуация в отношении смертности девушек развивается более негативно. И, главное, что следует отметить, закономерности динамики смертности в Липецкой области - принципиально иные на окружном фоне (рис. 4). Если в течение 1990-х годов смертность девушек в округе росла, пережив два практически равных по силе подъема в середине и начале десятилетия, то в Липецкой области можно было говорить о снижении смертности, хотя и крайне непоследовательном. В конце 1990-х годов на смену этой позитивной тенденции в области пришел рост смертности, причем ускоряющимися темпами, в результате чего к 2005 смертность девушек в Липецкой области выросла (на 10,1% в 1989-2005 г.) вопреки снижению в целом по округу. Более того, в отличие от юношей, и прогностически ситуация для девушек не выглядит оптимистично, поскольку никаких признаков снижения хотя бы темпов роста смертности не отмечается.

Рис. 4. Динамика смертности подростков в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. на 100 тыс. подростков 15-19 лет

Линия тренда по показателям смертности подростков

Ситуация в территориях – ориентирах развивалась, с одной стороны, в целом в рамках окружных закономерностей, с другой – более позитивными темпами (рис. 4). За 1989-2005 г. смертность в Белгородской области снизилась на 29,5-63,8% для юношей и девушек соответственно, в Москве – на 45,1-27,1%. Таким образом, начиная в конце 1980-х годов с близких к Липецкой области уровней, и Белгородская область и, особенно, Москва пришли к принципиально иным результатам. Что касается юношей, то преимущество Белгородской области заключается, прежде всего, в меньших потерях на протяжении 1990-х годов в силу отсутствия выраженных подъемов смертности, тогда как уровни показателя к 2005 г. близки к ситуации для Липецкой области; в свою очередь, преимущество Москвы заключается в существенно более низких уровнях смертности к середине текущего десятилетия (до 50%), сформировавшихся вследствие более позитивных тенденций с середины 1990-х годов. Что касается девушек, то и в Белгородской области и в Москве сложившиеся уровни смертности до 2 раз ниже в сравнении с Липецкой областью, прежде всего, в результате разнонаправленных тенденций.

Таким образом, в подростковой группе усилилось наметившееся еще у детей отставание Липецкой области, более отчетливо проявляющееся в женской популяции и сформировавшееся с конца 1990-х годов.

Население младших трудоспособных возрастов является той группой населения, в которой темпы роста смертности в период реформ являются наивысшими. Более того, никаких признаков стабилизации и тем более смены тенденций до сих пор не наблюдается. И еще один важный феномен стоит принимать во внимание, как специфику данной группы – это более неблагоприятные тенденции у женщин, сложившиеся не в острый период кризиса, а в конце 1990-х годов (рис. 5).

Рис. 5. Динамика смертности населения молодого трудоспособного возраста в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 20-39 лет)

Итак, в первую половину 1990-х годов рост смертности 20-39-летних составил у мужчин Центрального округа 1,9 раза, Липецкой области -1,6 раза (на 85,6% и 59,5%), у женщин 1,7-1,6 раза (на 67,1% и 55,8%) соответственно. В результате, незначительное преимущество в смертности на окружном фоне, которое население Липецкой области имело накануне реформ (до 2% для мужчин и 5% у женщин), к середине 1990-х годов заметно возросло (до 10-15% у мужчин и 20% у женщин).

Компенсаторное сокращение смертности в период после 1994 г. оказывалось тем более выраженным, чем интенсивнее был рост смертности в первой половине 1990-х годов. В отношении мужской смертности эта закономерность полностью подтвердилась: в 1994-1998 г. смертность 20-39-летних мужчин в ЦФО снизилась на 33,3%, в Липецкой области – на 18,4%. Вместе с тем, среди их ровесниц компенсаторное сокращение смертности в Липецкой области оказалось даже более выраженным, чем в ЦФО (27,0% и 22,7% соответственно), хотя рост в предшествующий период был менее интенсивным. В результате, преимущество Липецкой области на окружном фоне к 1998 г. сократилось в сравнении с пиком кризиса для мужчин (до 6-7%) и даже несколько возросло для женщин (до 20-25%).

После 1998 г. рост смертности молодых людей возобновился и продолжается до сих пор. При этом и у мужчин, и у женщин Липецкой области темп ее несколько выше, чем в целом по округу: 33,6% и 25,1% для мужчин, 55,1% и 42,1% для женщин соответственно. Таким образом, в конце 1990-х годов сформировалась более негативная тенденция смертности 20-39-летних женщин, которая привела к двум следствиям. Во-первых, итоги 16-летнего периода оказываются хуже именно для женщин (прирост смертности в 1989-2005 г. составил 74,1-79,9% у мужчин Центрального округа и Липецкой области, и 93,4-85,4% для женщин соответственно). Во-вторых, к 2005 г. катастрофический подъем смертности середины 1990-х годов у мужчин младших трудоспособных возрастов ЦФО только что достигнут (что само по себе свидетельствует о перманентной эпидемиологической и социально-экономической катастрофе), у женщин существенно, почти на 17% превышен, и, судя по тенденциям, это превышение еще может возрасти. При этом в Липецкой области ситуация еще хуже, чем в целом о стране, поскольку пик 1994 г. превышен не только у 20-39-летних женщин, но и у их ровесников, а, кроме того, степень этого превышения больше, чем в целом по округу (на 12,9% у мужчин и на 19,1% у женщин). За счет опережающих темпов роста смертности в Липецкой области в сравнении с ЦФО после 1998 г., мужчины окончательно утратили небольшой выигрыш в смертности, который имели в течение 1990-х годов; более того с 2002 г. фиксировалось все возрастающее превышение смертности над окружным уровнем, и только в 2005 г. в результате локального колебания оно было сокращено до минимума. Женщины все еще сохраняют преимущество в смертности над окружным уровнем, но оно также постепенно сокращается, в 2005 г. составив менее 10%.

Ситуация в территориях – ориентирах развивалась в русле окружных тенденций, но по более благоприятной траектории (рис. 5): в Белгородской области на протяжении всего рассматриваемого периода, в Москве – с конца 1990-х годов.

На острый период кризиса Белгородская область ответила в два раза более низкими, а Москва – вдвое более высокими темпами роста смертности 20-39-летних в сравнении с Липецкой областью (45,3-15,8% для мужчин и женщин Белгородской области, 2,2-1,7 раза в Москве соответственно). Таким образом, Белгородская область, начав движение с уровней, близких к Липецкой области, к 1994 г. сформировала преимущество в пределах 10% для мужчин и 20% для женщин. Напротив, Москва, имевшая накануне кризиса заметно более низкие уровни смертности мужчин (в пределах 18%) и близкие показатели для женщин, к середине 1990-х годов имела 15%-ное превышение показателей для мужчин и 30%-ное для женщин.

В период компенсаторного сокращения смертности, Москва, очевидно, демонстрировала существенно более высокие темпы: 59,2-40,2% для 20-39-летних мужчин и женщин соответственно, тогда как в Белгородской области сокращение было существенно скромнее в соответствии с темпами предшествующего роста: 20,9-19,2% соответственно. Вместе с тем, оценивая соотношение предшествующего роста и последовавшего снижения, надо сказать, что Белгородская область вышла из первого этапа кризиса с меньшими потерями. К 1998 г. она заметно нарастила свое преимущество в сравнении с Липецкой областью в показателях смертности, которые к 1998 г. были ниже в пределах 10% для мужчин и 20% для женщин. Москва к этому времени лишь вернула свои позиции в сравнении с Липецкой областью, которые имела накануне кризиса.

В период после 1998 г. обозначился более широкий диапазон стратегий, приводящий к существенно иным результатам. Как было показано выше, Москва – единственный регион Центрального округа, в котором мужская смертность после 1998 г. не росла, а темпы роста женской смертности существенно замедлились. В Белгородской области рост смертности мужчин после 1998 г. возобновился, однако продолжался он до 2001 г., после чего сменился позитивным трендом. В целом, итоги 1998-2005 г. заключаются в снижении смертности мужчин молодых трудоспособных возрастов в Москве (на 9,1%) и вдвое меньшем, чем в Липецкой области, приросте ее в Белгородской области (на 17,6%). В результате, к 2005 г. преимущество Белгородской области в показателях смертности мужчин 20-39 лет составило около 30%, Москвы – около 80%. Что касается женщин, то Белгородская область после 1998 г. не нарастила преимуществ (около 20% и в 1998 и в 2005 г.), поскольку смертность росла темпами, близкими к Липецкой области (42,8% за 1998-2005 г.), в результате чего в 2005 г. в Белгородской области пик смертности середины 1990-х годов превышен в той же степени, что и в Липецкой области. Таким образом, единственным примером позитивного сценария развития смертности 20-39-летних женщин является Москва, где удалось, если не снизить, то существенно затормозить рост смертности, который по итогам 1998-2005 г. составил 4,8%. В результате преимущество в смертности молодых женщин в Москве в сравнении с Липецкой областью выросло до 30%.

Рис. 6. Динамика смертности населения старшего трудоспособного возраста в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 40-59 лет)

По итогам проведенного анализа очевидно, что с вклад молодых трудоспособных возрастов в отставание Липецкой области по продолжительности жизни растет. Причем и для мужчин и для женщин вклад 20-39-летних заметно возрос с конца 1990-х годов в результате более неблагоприятных тенденций, определяя расширяющееся отставание от Москвы и для мужского и для женского населения, а в сравнении с Белгородской областью – наращивание отставания для мужчин и консервацию его масштабов для женщин.

На всем протяжении трудоспособного возраста траектория изменения смертности в период реформ в целом совпадает. Вместе с тем, различаются темпы роста смертности в отдельные периоды и, особенно, локальные тренды последних лет. Для населения старших трудоспособных возрастов рассматриваемый период был несколько более благополучным, чем для 20-39-летних, прежде всего, по общим темпам роста смертности, которые за 1989-2005 г. составили 1,6 раза для мужчин в Центральном округе и Липецкой области, и 1,4-1,3 раза для женщин соответственно. Второе, что следует отметить, что ни на каком этапе за период 1989-2005 г. у женщин старших трудоспособных возрастов не складывались более неблагоприятные тенденции, чем у мужчин.

Вместе с тем, нельзя ограничиться только общими итогами и не рассмотреть ситуацию более подробно, поскольку на протяжении 16-летнего периода она развивалась отнюдь неравномерно (рис. 6). В острый период кризиса 1989-1994 г. рост смертности, как в младших, так и в старших трудоспособных возрастах был практически одинаковым, так среди 40-59-летних жителей Центрального округа смертность возросла в 1,9 раза, в Липецкой области в 1,6 раза, среди их ровесниц - в 1,6-1,4 раза. Различия начали формироваться со второй половины 1990-х годов. Так, компенсаторное снижение потерь в 1994-1998 г. среди 40-59-летних оказалось более глубоким, чем в младших трудоспособных группах и составило 46,9-35,5% у мужчин Центрального округа и Липецкой области соответственно, и 36,5-29,1% у женщин. Поскольку возвратный рост смертности после 1998 г. начался в старших трудоспособных возрастах с более низких уровней, чем среди 20-39-летних, то можно было ожидать, что повторного достижения пиковых значений середины 1990-х годов в этих возрастах зафиксировано не будет. Действительно, по ЦФО в целом, эта гипотеза подтвердилась, более того, с 2003 г. можно говорить о постепенном переходе к стабилизации смертности мужчин и, возможно, о начале снижения смертности женщин. Что касается Липецкой области, то в результате более высоких темпов роста после 1998 г., чем в целом по ЦФО (31,9-24,2% для мужчин и 21,4-19,2% для женщин 40-59 лет), пик середины 1990-х годов оказался достигнут повторно в 2004 г., в связи с чем, некоторое понижение показателей в 2005 г. еще нельзя расценивать как начало новой позитивной тенденции.

На протяжении всего рассматриваемого периода можно констатировать практическое совпадение уровней смертности 40-59-летних мужчин в Центральном округе и Липецкой области. Лишь на пике кризиса показатели мужской смертности в области были на 6-8% ниже, чем в среднем по округу. В последние годы на фоне начавшейся позитивной тенденции в целом по округу и сохраняющегося роста смертности 40-59-летних мужчин в Липецкой области, областные показатели даже превысили среднеокружной уровень. У женщин Липецкой области несколько более благополучная ситуация сохранялась на протяжении всего рассматриваемого периода, вместе с тем, масштабы преимущества менялись от периода к периоду, составляя минимальные 4-6% накануне реформ, достигнув максимума 14-18% на пике кризиса в середине 1990-х годов и постепенно утрачиваясь на второй волне роста смертности до исходных уровней.

Ситуация в территориях – ориентирах развивалась похожим образом с младшими трудоспособными возрастами (рис. 6). Острый этап кризиса Белгородская область пережила с минимальными (рост на 53,2-27,9% соответственно для мужчин и женщин), Москва – с максимальными потерями (рост в 2-1,6 раза), тогда как выход из первого этапа кризиса к 1998 г. у Москвы был более полным (сокращение смертности в 1,9-1,6 раза), чем в Белгородской области (снижение на 28,1-17,4%). Возвратный рост смертности после 1998 г. был и кратковременным (до 2001 г.) и неглубоким, причем в Москве ситуация развивалась более благополучно, чем в Белгородской области, особенно для мужчин: у мужчин снижение показателей за 1998-2005 г. на 3,2% и рост на 15,1% соответственно, у женщин рост на 0,8-3,1%. Таким образом, в отношении мужской смертности: Белгородская область и Москва, начав с одинакового 15%-ного преимущества в сравнении с Липецкой областью, к 1998 г. его сохранили (Белгородская область) или удвоили (Москва). Но наибольший отрыв произошел на этапе 1998-2005 г., к концу которого и Белгородская область и Москва еще раз удвоили преимущество, достигшее 30% в Белгородской области и 75% в Москве. В отношении женской смертности исходные позиции Белгородской и Липецкой областей были близки, а ситуация в Москве была даже хуже в пределах 6-9%; выход из первой стадии кризиса к 1998 г. и Москва и Белгородская область осуществили с уровнями смертности, близкими к Липецкой области. Таким образом, существующее в настоящее время 20%-ное преимущество Белгородской области и Москвы в сравнении с Липецкой областью сформировалось в период 1998-2005 г.

Таким образом, как и в младших трудоспособных возрастах, группа 40-59-летних вносит существенный вклад в отставание Липецкой области по продолжительности жизни и мужчин, и женщин, причем расширение зоны отставания начинает складываться в период после 1998 г.

Пожилое население – вторая по численности после трудоспособного населения возрастная группа, доля которой в населении растет. Значимость ее в рассматриваемой проблеме заключается в том, что пожилые – население с самыми высокими уровнями смертности. Обычно пожилых рассматривают в рамках изучения смертности как единую группу, однако уровни смертности на протяжении пожилого возраста растут в геометрической прогрессии, поэтому целесообразно рассматривать, как минимум, собственно пожилое (60-79 лет) и старческое население (80 и старше).

Траектория изменения смертности в пожилых возрастах в значительной мере повторяет картину изменения смертности трудоспособного населения с выраженным пиком середины 1990-х годов, компенсаторным снижением смертности в период 1994-1998 г. и возвратными негативными тенденциями разной степени длительности и глубины (рис. 7).

В силу массивности числа случаев смерти темпы роста смертности в острый период кризиса были меньшими в сравнении с трудоспособным населением: для мужчин 60-79 лет 31,8% в ЦФО и 29,4% в Липецкой области, для их сверстниц 20,1-22,4% соответственно. В 1994-1998 г. в результате компенсаторного сокращения смертности (на 17,9-11,3% у мужчин ЦФО и Липецкой области и на 11,0-12,0% у женщин соответственно) дореформенные позиции были восстановлены, но лишь отчасти, поскольку уровни 1998 г. на 11-9% превышали показатели 10-летней давности. И с этих повышенных уровней рост смертности возобновился. При этом следует отметить, что если в период до 1998 г. темпы изменения смертности в Липецкой области были близки к окружным, то после 1998 г. ситуация в области развивается хуже. В целом за 1998-2005 г. у пожилых мужчин общий прирост смертности составил 7,1% в ЦФО и 13,4% в Липецкой области; у женщин ЦФО смертность снизилась на 2%, в Липецкой области выросла на 5,2%. Следует отметить, что в течение 1998-2005 г. рост смертности продолжался до 2003 г., а затем сменился позитивным трендом. Таким образом, темпы в Липецкой области оказались выше именно на этапе роста, а снижение смертности происходит в окружном темпе.

На протяжении большей части исследуемого периода смертность пожилых мужчин Липецкой области соответствовала среднеокружным значениям, у женщин была ниже в пределах 6-8%. И только в результате более негативных тенденций с конца 1990-х годов смертность мужчин превысила окружные значения и это превышение растет, достигая к 2005 г. почти 10%. Что касается женщин, то они практически утратили имевшееся преимущество, и к настоящему времени показатели области сравнялись со средней по округу.

Ситуация в территориях-ориентирах развивалась существенно различным образом (рис. 7). Причем в отличие от трудоспособных возрастов острый пик кризиса Белгородская область пережила даже хуже, чем Москва: в 1989-1994 г. смертность возросла у пожилых мужчин Белгородской области на  28,8%, Москвы на 25,7%, у женщин соответственно на 24,3-9,2%. Компенсаторное сокращение смертности также более глубоким было в Москве: так в 1994-1998 г. смертность снизилась у пожилых мужчин на 13,2% в Белгородской области и на 30,5% в Москве, у их сверстниц на 7,2-16,5%. Таким образом, к 1998 г. Белгородская область лишь частично восстановила дореформенные позиции, Москва существенно улучшила их. Что касается второй волны после 1998 г., то ситуация в территориях ориентирах принципиально разошлась: в Белгородской области рост смертности возобновился, у женщин – с некоторыми признаками стабилизации после 2002 г., в Москве смертность устойчиво снижалась. Общие итоги 1998-2005 г. – рост в Белгородской области на 11,8-3,0% для мужчин и женщин соответственно, сокращение в Москве на 12,6-17,1%.

В результате, Белгородская область, начав с существенного выигрыша в смертности пожилых в сравнении с Липецкой областью, составлявшего в конце 1980-х годов 8-10%, увеличила его только на пике кризиса, причем только у мужчин (до 17%), а затем сохраняя его практически стабильным для мужчин и постепенно утрачивая для женщин. Москва, напротив, начав с близких уровней для мужчин и существенно более высоких для женщин (до 15%), сформировала преимущество в смертности – у мужчин к середине 1990-х годов, у женщин – к концу, и далее его только наращивала. Таким образом, к середине текущего десятилетия Москва имеет в полтора раза менее высокую смертность пожилых мужчин и на четверть более низкую смертность женщин, чем Липецкая область.

Таким образом, пожилое население (60-79 лет), в силу более неблагоприятных тенденций смертности с конца 1990-х годов, также участвует в формировании отставания Липецкой области по продолжительности жизни населения. Причем ориентиром в снижении смертности для этой группы населения является Москва, поскольку в Белгородской области отмечаются схожие тенденции, хотя и на более низких уровнях.

Рис. 7. Динамика смертности пожилого населения в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 60-79 лет)

Рис. 8. Динамика смертности населения старческого возраста в Липецкой области и некоторых других регионах Центрального округа в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 80 лет и старше)

Динамика смертности старческих групп населения (80 лет и старше) отличается заметным своеобразием без выраженного пика первой половины 1990-х годов и последующих волн снижения и возвратного роста. Скорее можно говорить о колебательной динамике на фоне общего тренда (рис. 8).

В отношении старческих групп населения общей тенденцией в ЦФО на протяжении 16-летнего периода является сокращение мужской (на 9,5%) и рост женской (на 6,6%) смертности. При этом в Липецкой области тенденции женской смертности совпадали с окружными, хотя смертность и росла опережающими темпами (на 13,8%), тогда как тренды мужской смертности были иными, чем в округе: вопреки окружному сокращению, смертность в области выросла на 3,9%. Вместе с тем, более детальный анализ ситуации свидетельствует, что вплоть до конца 1990-х годов ситуация в области и округе развивалась в едином русле: в отсутствии четко выраженного тренда скорее можно было говорить о стабилизации смертности; конец 1990-х годов ознаменовал отчетливое расхождение траекторий: если в округе проявилась отчетливая тенденция к снижению смертности в старческих возрастах мужчин, то в Липецкой области все более набирала силу тенденция роста смертности. Таким образом, именно период после 1998 г. определил в значительной степени общие итоги 16-летней динамики у мужчин.

На протяжении всего рассматриваемого периода мужская смертность в старческих возрастах в Липецкой области превышала окружные значения, но если исходные уровни лишь в пределах 2-4% были выше окружных, то к середине текущего десятилетия в силу более неблагоприятных тенденций степень превышения возросла до 10-16%. Напротив, женская смертность в Липецкой области в старческих возрастах на протяжении большей части 16-летнего периода была ниже средней по округу, причем от 2-4% накануне реформ, выигрыш возрос до 8-10%, каковым он и был большую часть 1990-х годов. Но в конце 1990-х годов, также как и для мужчин, смертность в старческих возрастах в Липецкой области набирает скорость на фоне окружной динамики, и в результате к середине текущего десятилетия область не только утрачивает преимущество, но формирует превышение смертности над окружным уровнем в пределах 6-8%.

Ситуация в территориях – ориентирах развивается также существенно различным образом (рис. 8). В Белгородской области смертность в старческих возрастах и мужчин, и женщин растет темпами, опережающими не только окружные, но и Липецкой области: на 9,5% для мужчин и 15,5% для женщин. В результате, начав с уровней, близких к Липецкой области в 1989 г., Белгородская область приходит к 2005 г. к уровням, также практически совпадающим с Липецкой областью. В Москве смертность в старческих возрастах за рассматриваемый период сократилась на 39,1% для мужчин и на 15,5% для женщин. Причем позитивная динамика сформировалась только с середины 1990-х годов, а до этого можно было говорить даже не о стабилизации, а о росте смертности. Более того, позитивная динамика носила далеко не последовательный характер: в период 1996-1999 г. она прервалась у мужчин некоторой стагнацией, а у женщин – даже приростом смертности. Вместе с тем, можно отметить, что последнее пятилетие ситуация развивается устойчиво позитивно. В результате, начав в дореформенный период с уровней смертности в старческих возрастах у мужчин – близких, у женщин – более высоких (на 5-8%), чем в Липецкой области, Москва сформировала преимущество в смертности для мужчин уже в середине, для женщин – в конце 1990-х годов и активно наращивает его, активно снижая смертность в старческих возрастах. Таким образом, к середине текущего десятилетия Москва имеет показатели смертности в старческих возрастах в полтора раза ниже, чем в Липецкой области для мужчин и на четверть ниже для женщин.

Следовательно, для старческих групп полностью справедлив вывод, сделанный для пожилого населения, а именно: старческие группы (80 лет и старше), в силу более неблагоприятных тенденций смертности с конца 1990-х годов, также участвует в формировании отставания Липецкой области по продолжительности жизни населения. Причем ориентиром в снижении смертности для этой группы населения является Москва, поскольку в Белгородской области отмечаются схожие тенденции, причем на близких к Липецкой области уровнях.

В заключение данного раздела рассмотрим оценки совокупного вклада, который вносят разные возрастные группы в отставание Липецкой области по продолжительности жизни населения (табл. 1). Итак, видно, что, имея показатели продолжительности жизни населения, близкие к окружным уровням, Липецкая область формирует их на всей возрастной шкале: отчетливых выигрышей или потерь в отдельных возрастных группах, как показал проведенный анализ, нет. Вместе с тем, можно отметить, что некоторое отставание в продолжительности жизни мужчин (0,76 года) определяют практически в равной степени две возрастные группы – старшие трудоспособные и пожилые возраста (0,33 и 0,43 года соответственно). Что касается женщин, то незначительное преимущество (0,28 года) определяется исключительно в трудоспособных возрастах (20-39 лет – 0,13 года и 40-59 лет – 0,29 года), часть которого теряется вследствие негативного тренда у девушек-подростков (0,07 года). Еще раз отметим, что речь идет о масштабах отклонений, соизмеримых со статистической погрешностью расчетов.

Таблица 1

Вклад отдельных возрастных групп в отставание Липецкой области по продолжительности жизни населения на фоне ЦФО, Белгородской области и Москвы в 2005 г., лет

Что касается территорий - ориентиров, то отставание от Липецкой области от Белгородской области определяется в очень широком возрастном диапазоне: от детей старше года до пожилых групп населения, при этом основные резервы у мужчин сконцентрированы в интервале 20-75 лет, у женщин 15-65 лет (рис. 9). Максимальный вклад в потери и у мужчин, и у женщин вносит группа старших трудоспособных возрастов (1,52-0,50 года), причем у мужчин она формирует почти половину общих потерь (1,52 из 2,96 года), у женщин около 40% их (0,50 из 1,37 года). Вторая по значимости группа в общих потерях – молодые трудоспособные возраста (0,81-0,30 года), которая опережает вклад пожилых и у мужчин, и у женщин (0,65-0,20 года). В анализе масштабов потерь, кроме общности ситуации для мужчин и женщин, важно отметить и гендерные отличия, существенные для выработки дифференцированных задач по снижению смертности. Так, в мужской популяции дети и подростки практически не участвуют в формировании отставания Липецкой области по продолжительности жизни, поскольку, как было отмечено выше, уровни и тенденции детской и подростковой смертности в Липецкой и Белгородской областях сопоставимы. Вместе с тем, в женской популяции суммарный вклад детей и подростков в формировании потерь сопоставим с вкладом пожилых групп населения.

Москва является более стратегическим ориентиром, поскольку не только возрастная шкала резервов шире, и охватывают они на этой шкале и мужчин, и женщин, но и масштабы потенциального сокращения потерь выше. Вместе с тем, следует отметить, что главный прирост продолжительности жизни в Москве и в сравнении с Белгородской, и, тем более, Липецкой областью, формируют старшие возрастные группы. Так, для мужчин прирост выигрыша за счет 20-39-летних составляет в Москве в сравнении с Белгородской областью 0,66 года (0,81 и 1,47 года соответственно), 40-59-летних – 1,43 года (1,52 и 2,95 года соответственно), 60-79-летних – 1,68 года (0,65 и 2,33 года соответственно). Что касается женщин, то для них весь выигрыш Москвы в сравнении с Белгородской областью определяется пожилыми группами, тогда как в трудоспособных возрастах у Москвы нет отчетливых преимуществ.

Рис. 9. Возрастной профиль отставания Липецкой области по продолжительности жизни населения на фоне ЦФО, Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Таким образом, если тактические ориентиры (Белгородская область) на первый план выдвигают проблему сокращения сверхсмертности в трудоспособных возрастах, причем выбор приоритета между младшими и старшими трудоспособными группами может диктоваться и иными, кроме чисто демографических, критериями, то стратегические ориентиры отдают приоритет пожилому населению.

Нозологические аспекты смертности

Для каждой возрастного периода жизни характерны свои причины смерти, наиболее специфичны они у детей.

Младенческая смертность за 16-летний период снизилась почти в полтора раза, при этом опережающими темпами сокращалась смертность от экзогенной патологии: болезней органов дыхания в 9,4-3,4 раза соответственно для мальчиков и девочек, инфекций в 1,6-2,0 раза, случаев смерти от болезней органов пищеварения в 2005 г. вообще не было зафиксировано. Вместе с тем, отмечен заметный рост смертности от травм и отравлений у детей первого года жизни: у мальчиков почти в 2 раза, у девочек частота случаев в 2005 г. составила 37,7 на 100 тыс. родившихся живыми, тогда как в 1989 г. смертность от травм у девочек отсутствовала. Кроме того, обращают на себя внимание сравнительно низкие темпы снижения смертности от болезней перинатального периода: у мальчиков 11,5%, у девочек даже рост на 15,7% (табл. 2).

Вначале более подробно рассмотрим проблему травм и отравлений. Если обратиться к динамике, то оказывается, что в силу небольшого ежегодного числа случаев, в 2005 г. зарегистрирован локальный всплеск, если же рассматривать среднее число за несколько лет, то роста смертности детей до года от внешних причин не регистрируется (рис. 10). Что касается болезней перинатального периода, то уже в конце 1980-х годов в области фиксировались достаточно низкие уровни смертности от данных причин. В период первой половины 1990-х годов произошел довольно существенный прирост показателей и только после 1994 г. началось снижение смертности. Существенно, что накануне реформ младенческая смертность от болезней перинатального периода в Липецкой области была почти вдвое ниже, чем в среднем по ЦФО и к 1994 г. фактически достигла среднеокружных уровней, далее развиваясь в среднеокружном темпе. Таким образом, источник довольно невыразительной динамики снижения смертности от болезней перинатального периода – скорее всего, проблемы диагностики смертности от данных причин, имевшие место в Липецкой области в конце 1980-х – начале 1990-х годов. Фактически же ситуация развивается в общем русле (рис. 10).

Таким образом, следует отметить, что на фоне сокращения младенческой смертности, структура ее становится более цивилизованной за счет сокращения преимущественно экзогенных причин смерти, предотвратимых усилиями современного здравоохранения. Так, с 1989 по 2005 г. суммарная доля болезней органов дыхания, пищеварения, инфекций и травм снизилась в структуре причин смерти детей до года практически вдвое: с 30,6% до 15,5% для мальчиков и с 35,4 до 20,0% для девочек.

Рис. 10. Динамика младенческой смертности от отдельных причин в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. родившихся живыми)

Травмы и отравления

Болезни перинатального периода

В сравнении с младенческой смертностью, смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет сокращается почти в 10 раз, поэтому фактор случайных колебаний показателя резко возрастает. В связи с этим структура причин смерти в этой возрастной группе анализируется на основании средней за три года, соответственно в 1989-1991 году и 2003-2005 г. (табл. 3).

Начиная с детского возраста и до пожилых групп населения в структуре причин смерти существенное место занимают внешние причины, среди детей 1-14 лет ими определяется до половины случаев у мальчиков и до 40% у девочек. Существенно, что на фоне 31,1%-ного снижения детской смертности мальчиков и 1,1%-ного роста ее у девочек, смертность от травм и отравлений снижалась опережающими темпами (на 53,5% для мальчиков и на 10,2% у девочек). Вместе с тем, следует отметить, что в структуре внешних причин смерти в этом возрасте лидируют дорожно-транспортные происшествия и утопления, т.е. причины абсолютно предотвратимые мерами межведомственной профилактики. Иными словами, сокращение смертности от травм могло быть более убедительным.

Таблица 3

Причины детской смертности в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Вторая по значимости причина смерти в детских возрастах – болезни нервной системы, в структуре которых доминирует детский церебральный паралич. И в этом отношении сокращение смертности от болезней нервной системы в 1,6 раз у мальчиков и почти в 2 раза у девочек является несомненной заслугой здравоохранения Липецкой области.

Вместо болезней нервной системы на второе место среди причин детской смертности вышли новообразования, в структуре которых в этих возрастах доминируют злокачественные новообразования мозговых оболочек и лейкемия. Наиболее очевиден прирост по девочкам. Пока речь идет о единичных случаях в течение года, поэтому так угрожающе высоки темпы прироста (в 2 раза за 16 лет). Но нельзя исключать ситуации, что по мере успехов в снижении смертности от преимущественно экзогенных причин, будет расширяться ареал для реализации рисков эндогенной патологии.

Пока же, динамика детской смертности развивается под двойным давлением: с одной стороны противоречивые тенденции преимущественно экзогенной патологии (снижение смертности от болезней органов дыхания, но рост от болезней органов пищеварения и инфекций), с другой, - столь же противоречивые тренды в отношении эндогенных причин (снижение смертности от болезней нервной системы, но рост от новообразований и врожденных аномалий при колебательной динамике болезней системы кровообращения). Все это развивается на фоне недостаточного использования резервов по сокращению смертности от травм и отравлений. Более негативно процессы развиваются у девочек, что обусловливает тенденцию к росту детской смертности.

Среди причин смертности подростков травмы и отравления играют максимальную роль в сравнении с другими группами населения, определяя около 80% случаев смерти юношей и 75% - девушек (табл. 4). Таким образом, именно динамика внешних причин формирует тенденции подростковой смертности в целом. У юношей Липецкой области смертность от травм снизилась на 6,0%, определив такое же по масштабам сокращение общей смертности. У девушек смертность от травм возросла на 34,7%, и если бы не существенное сокращение смертности от всех остальных причин, то общие итоги динамики смертности девушек были бы гораздо хуже, чем прирост на 6,8%. Более того, если в конце 1980-х годов структура подростковой смертности по гендерному признаку довольно существенно отличалась, прежде всего, существенно меньшей долей внешних причин у девушек, то к середине текущего десятилетия структура смертности у юношей и девушек выровнялась. И это выравнивание, к сожалению, произошло путем восприятия в женской среде модели поведения, а, следовательно, и последствий по мужскому типу.

Таблица 4

Причины смертности подростков в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Таким образом, для того, чтобы разобраться в причинах происходящего и выявить резервы сокращения потерь, рассмотрим более подробно динамику смертности от отдельных внешних причин (табл. 5). Вопреки утвердившемуся мнению и принимаемым на этой основе решениям, причиной негативного сценария смертности от внешних причин, в том числе у подростков, являются отнюдь не дорожно-транспортные травмы. И, хотя они занимают ведущее место в структуре травматической смертности, тенденции смертности от них или благополучны, или нейтральны (снижение у юношей на 41,6%, у девушек на 4,6%). Аналогичные тенденции демонстрирует вторая по значимости у девушек и четвертая у юношей причина смерти подростков Липецкой области – прочие случайные отравления.

Таблица 5

Динамика смертности подростков Липецкой области от отдельных внешних причин в 1989-2005 г., на 100 тыс. подростков 15-19 лет

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), в эту рубрику краткого перечня, по которому Росстат разрабатывает причины смерти, входят отравления различными лекарственными и наркотическими веществами. Судя по тенденциям (сокращение смертности юношей на 86,3% и девушек на 4,8%) в Липецкой области удается держать проблему подростковой наркомании под контролем. Однако, для того, чтобы ответить на этот вопрос не гипотетически, а доказательно, необходим дополнительный анализ. Пожалуй, этими двумя причинами позитивная динамика смертности от внешних причин и исчерпывается.

Наиболее высокими темпами в рассматриваемый период росла смертность от убийств, прежде всего, у девушек (в 9,6 раза) и повреждений с неопределенными намерениями (в 2,7 раза у юношей и в 2,2 раза у девушек). Рост смертности от повреждений фактически свидетельствует о наличии проблем межведомственного взаимодействия между органами внутренних дел и здравоохранения в лице судебно-медицинской экспертизы, поскольку в соответствии с МКБ-10 под этой рубрикой подразумеваются те случаи неестественной смерти, когда эксперт, по совокупности имеющейся информации, не может сделать однозначное заключение, является ли эта смерть следствием убийства, самоубийства или несчастного случая. Существенно, что взлет смертности от повреждений с неопределенными намерениями произошел на фоне роста смертности, как от убийств, так и от суицидов (в 2,2-1,9 раза).

В свою очередь, происходящие процессы свидетельствуют, как минимум о двух следствиях. С одной стороны, в структуре смертности подростков от внешних причин растет насильственная компонента, как явная (убийства и самоубийства), так и неявная (повреждения с неопределенными намерениями), суммарный вклад которой вырос с 1989 по 2005 г. вдвое у юношей (с 13,3% до 26,0%) и почти втрое у девушек (с 13,0% до 34,7%). Все это свидетельствует о возрастании социального неблагополучия смертности, связанного не только с ее ростом, но и с деградацией структуры причин. Причем у девушек обе эти тенденции проявились в большей степени. Второе следствие связано с возможностью разрабатывать и принимать адекватные меры по снижению потерь. До тех пор пока наиболее быстро растущими являются фактически неизвестные причины смерти (повреждения с неопределенными намерениями), невозможно оценить приоритеты и реализовывать адекватные им меры. Таким образом, важнейшей задачей становится улучшение качества диагностики внешних причин.

Помимо рассмотренных причин, необходимо обратить внимание еще на две – утопления и отравления алкоголем. Обе эти причины занимают более существенное место в структуре смертности юношей, а не девушек. Однако им присущи общие тенденции. Смертность от утоплений растет, хотя темпы существенно ниже, чем от насилия (рост на 21,3-61,5% у юношей и девушек соответственно), смертность от алкогольных отравлений также растет, хотя в статистически значимых количествах она существует пока только у юношей. Вместе с тем, нельзя исключать значимость алкогольной компоненты смертности, хотя бы потому, что алкоголь – провоцирующий фактор и частый спутник насилия (и убийств, и суицидов).

Население молодого трудоспособного возраста представляет группу риска, прежде всего в силу неблагоприятных тенденций смертности. Эти тенденции и у мужчин и у женщин складываются исключительно из-за социально обусловленных, предотвратимых системой здравоохранения причин, если понимать под системой здравоохранения не только оказание лечебной помощи, но и медико-социальную профилактику. В рассматриваемый период смертность росла опережающими темпами вследствие болезней системы кровообращения (в 2,5-2,8 раза соответственно для мужчин и женщин), органов пищеварения (2,9-5,0 раз), органов дыхания (3,1-3,9 раза), инфекций (2,9-6,2 раза) и психических расстройств (10,5-2,2 раза), а у женщин еще и вследствие травм и отравлений (в 2,1 раза). Среди ведущих причин, единственный класс, смертность от которого не росла, или выросла минимально, это новообразования (табл. 6).

Причины смертности населения молодого трудоспособного возраста в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Рассмотрим более подробно источники роста внутри каждого класса.

Среди травм и отравлений (табл. 7), доминирующих в структуре смертности молодого трудоспособного населения (около 60% всех случаев смерти мужчин этого возраста и около 45% - их ровесниц), наиболее масштабной является смертность от дорожно-транспортных происшествий. И здесь приходится говорить о заметных гендерных различиях в динамике смертности. Если у мужчин, как и в подростковых возрастах, рост травматической смертности отнюдь не связан со смертностью дорожно-транспортной (рост в 1,6 раза на фоне снижения на 1,3%), то у молодых женщин, в отличие от девушек, смертность в ДТП вносит свой вклад в увеличение травматической смертности. Вместе с тем, следует отметить, что этот вклад далеко не решающий: так, если в целом смертность от внешних причин у 20-39-летних женщин выросла в 2,2 раза, то от ДТП все же в меньшей степени – в 2 раза.  

Что же определило рост смертности от внешних причин в молодых возрастах? Прежде всего, это, конечно же, алкоголь. Так, смертность от алкогольных отравлений возросла у мужчин в 3,4 раза, и к середине текущего десятилетия они вышли на второе место в структуре травм и отравлений, конкурируя за первое место с ДТП. Отметим, что накануне реформ смертность от алкогольных отравлений была на 4 месте, и даже на пике кризиса в середине 1990-х годов – на 3 месте. У женщин смертность от алкогольных отравлений возросла в 17 раз, и они вышли на 3 место в структуре внешних причин смерти, тогда как накануне кризиса находились на 7 месте – последнем в ряду ведущих причин смерти от травм и отравлений.

Алкогольные отравления – это и потребление некачественного алкоголя, и потребление его в количествах, несовместимых с жизнью. Дифференцирующий признак, позволяющий внести некоторую ясность в то, какая проблема более существенна, - это смертность от алкоголизма (включая алкогольный психоз). Как свидетельствует динамика смертности от психических расстройств, которые в Липецкой области более чем на 9/10 определяется хроническим алкоголизмом, главной проблемой является неумеренное потребление алкоголя. За рассматриваемый период смертность от психических расстройств возросла в 10,6 раз у мужчин и в 2,2 раза у женщин, в результате чего у мужчин они вышли на 5 место в структуре причин смерти 20-39-летних мужчин, опередив и болезни органов дыхания, и инфекции; у женщин смертность от психических расстройств сравнялась с инфекционной смертностью.     

Динамика смертности населения молодого трудоспособного возраста Липецкой области от отдельных внешних причин в 1989-2005 г., на 100 тыс. лиц 20-39 лет

Возвращаясь к проблеме смертности от травм и отравлений, отметим следующее. Принципиально важно, что за второе место в структуре внешних причин у женщин с ДТП конкурируют убийства, смертность от которых возросла в 2,6 раза, т.е. также опережающими темпами в сравнении с мужчинами (2,2 раза). Следует отметить, что уровень убийств может в действительности быть еще выше, т.к. самыми высокими темпами среди всех причин (у женщин выше были только темпы роста алкогольной смертности) росла смертность от повреждений с неопределенными намерениями (в 13,5-8,7 раза соответственно у мужчин и женщин). Характерно, что смертность от суицидов увеличилась на этом фоне гораздо более скромно: у мужчин на 38,7%, у женщин – на 3,1%, т.е. осталась практически стабильной. Таким образом, есть основания считать, что повреждения с неопределенными намерениями маскируют именно убийства, которые даже без учета скрытой компоненты возросли гигантскими темпами. Что касается несчастных случаев, смертность от которых теоретически также может входить в повреждения, то с 1999 г., когда их динамику позволяет проследить новый пересмотр МКБ, заметного роста не отмечено.

Таким образом, в молодых трудоспособных возрастах в более концентрированном виде проявились те закономерности, которые были только намечены у подростков. На фоне стремительного роста смертности от травм и отравлений проявилась деградация структуры причин за счет роста насильственной компоненты смертности (с 8,3 до 23,4% у мужчин и с 19,5 до 29,1% у женщин), тесно связанной с алкогольной компонентой, свидетельствующая о социальном неблагополучии жертв, с одной стороны, и об отсутствии внимания общества и системы здравоохранения к этой проблеме, проявляющаяся в нежелании расследовать конкретные причины гибели молодых людей.

Среди болезней системы кровообращения, занимающих второе место в структуре смертности молодого трудоспособного населения, ведущими причинами являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные болезни (ЦВБ), а также другие (прочие) болезни сердца. Как показал анализ, массив случаев смерти, идущий в разработку под рубрикой «другие болезни сердца», определяется более чем в 80% случаев диагнозами «алкогольная кардиомиопатия» или «кардиомиопатия неуточненная». Последний диагноз, как правило, устанавливается тогда, когда о личности умершего мало что известно, включая точный возраст и место жительства.

За рассматриваемый период наиболее существенными темпами в структуре болезней системы кровообращения выросла смертность именно от других болезней сердца, являющихся прямым маркером алкоголизации (в 6,7-6,2 раза соответственно для мужчин и женщин), при этом смертность от ИБС возросла 2,0-3,7 раза, от ЦВБ – в 2,9-1,6 раза. В результате доля умерших от других болезней сердца в молодых возрастах выросла за рассматриваемый период с 12,1% до 31,0% у мужчин и с 8,7 до 24,7% для женщин. В результате отмеченных тенденций значимость болезней системы кровообращения в структуре смертности населения молодых трудоспособных возрастов увеличилась (с 12,5% до 17,8% у мужчин и с 9,8% до 15,0% у женщин соответственно в 1989 и 2005 г.), потеснив даже ведущую причину смерти в этих возрастах – травмы и отравления (рис. 11).

Рис. 11. Динамика смертности от отдельных болезней системы кровообращения населения молодого трудоспособного возраста в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 20-39 лет)

Следует отметить, что сам по себе факт роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в столь молодых возрастах требует более детального анализа. Но осуществление этого анализа упирается в низкое качество диагностики причин смерти. Так, первое место среди причин смерти в структуре болезней системы кровообращения занимают «другие формы хронической ишемической болезни сердца», что суммарно с «другими болезнями сердца» определяет около 70% всех случаев смерти молодых людей от сердечно-сосудистых заболеваний.

О существенном возрастании алкогольной компоненты соматической смертности свидетельствует беспрецедентный рост потерь от болезней органов пищеварения: в 2,9 раза для мужчин и в 5,0 раза для женщин. В результате в структуре мужской смертности болезни органов пищеварения вышли на 3 место, потеснив новообразования, у женщин – поднялись с 5 на 4 место, существенно сократив отрыв от новообразований. Если накануне реформ, болезни органов пищеварения были втрое менее значимы чем болезни системы кровообращения, и в 8 раз менее значимы, чем новообразования, то к середине текущего десятилетия отрыв от тех и других уменьшился до 2 раз.

В структуре смертности от болезней органов пищеварения в Липецкой области (рис. 12) лидирует рубрика «острый панкреатит и другие болезни поджелудочной железы». Если рассмотреть более подробно состав диагнозов, входящих в нее, то оказывается, что в основном (до 75% случаев) она определяется одним диагнозом «K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии». С 1999 г., когда можно в рамках одного пересмотра МКБ проследить сопоставимую динамику, смертность от этой причины выросла более чем вдвое. Но наиболее быстрыми темпами росла смертность 20-39-летних от алкогольного цирроза. Еще в конце 1980-х годов случаев смерти от этой причины практически не фиксировалось, и в статистически значимых количествах она начала регистрироваться в конце 1990-х – начале 2000 г. Другие циррозы печени – причина более значимая в структуре болезней органов пищеварения в молодых возрастах, явно начинает отставать и по уровням, и по темпам роста. Как отмечают наркологи, наркомания, как провокатор гепатитов и циррозов, постепенно отстает от алкоголизации молодежи.

Рис. 12. Динамика смертности от отдельных болезней органов пищеварения населения молодого трудоспособного возраста в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 20-39 лет)

В последний 2005 год наметилась тенденция к снижению смертности от всех основных болезней органов пищеварения у мужчин. Вместе с тем, у женщин не только о сокращении говорить не приходится, но даже о снижении темпов роста смертности. Скорее речь идет об ускорении негативных процессов. И этот вывод полностью корреспондирует с отмеченными выше процессами опережающего роста смертности молодых женщин, в том числе от социально обусловленных причин.

Картину деградации смертности молодого трудоспособного населения дополняет рост смертности от болезней органов дыхания (в 3,1 раза у мужчин и в 3,9 раза у женщин) и инфекций (в 2,9-6,2 раза соответственно). Этот рост в первом случае полностью определяется пневмониями, во втором - туберкулезом, - причинами полностью предотвратимыми силами современного здравоохранения, тем более в молодых возрастах.

В целом можно отметить, что основная масса смертей молодых людей от всех без исключения причин, которые демонстрировали рост потерь в разы, относится к полностью предотвратимым мерами медико-социальной профилактики и адекватного лечения. Очевидно, что современный портрет смертности молодых людей характеризует в целом их социальное неблагополучие, а отмеченные тенденции свидетельствуют о росте этого неблагополучия без каких-либо признаков хотя бы замедления процесса.

В старших трудоспособных возрастах все основные проблемы сохраняются, но проявляются меньшими темпами роста смертности. От всех основных причин смертность 40-59-летнего населения выросла, и только от новообразований снизилась у мужчин и осталась стабильной для женщин. Опережающими темпами росла смертность от болезней системы кровообращения (в 2,1-1,6 раза у мужчин и женщин), болезней органов пищеварения (в 2,2-3,8 раза соответственно), инфекций (в 1,8-1,5 раза), психических расстройств (более чем в 12 раз и у мужчин, и у женщин), а также симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (более чем в 10 раз для мужчин) (табл. 8).

Таблица 8

Причины смертности населения старшего трудоспособного возраста в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре смертности населения старших трудоспособных возрастов, причем за рассматриваемый период значимость их еще больше возросла: с 33,5% до 44,2% у мужчин и с 36,5% до 42,9% у женщин. Как и в младших трудоспособных возрастах, опережающими темпами росла смертность от других (прочих) болезней сердца, являющихся прямыми маркерами алкогольного фактора смертности (рис. 13). Так от других болезней сердца показатель вырос почти в 11 раз у мужчин и более чем в 6 раз у женщин, тогда как смертность от ишемической болезни сердца выросла около 2 раз, а от цереброваскулярных болезней на 70,6% у мужчин и на 23,0% для женщин. Очевидно, что в старших трудоспособных возрастах непосредственно алкоголем спровоцированная смертность занимает меньший вес, чем в результате накопленного эффекта всех поведенческих факторов риска, но важна тенденция: в 1989 г. удельный вес других болезней сердца в сердечно-сосудистой смертности 40-59-летних составлял около 3%, в 2005 г. – около 14%. Отметим еще раз, что другими болезнями сердца (алкогольными кардиомиопатиями) далеко не исчерпывается алкогольная компонента смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, они выявляют ее очевидную составляющую.

Рис. 13. Динамика смертности от отдельных болезней системы кровообращения населения старшего трудоспособного возраста в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 40-59 лет)

Смертность от травм и отравлений, занимающих 3 место в структуре смертности населения старшего трудоспособного возраста, несмотря на умеренные, в сравнении с другими причинами, темпы роста, оставляет, тем, не менее ощущение крайнего неблагополучия (табл. 9). Во-первых, в 2005 г. ведущей внешней причиной смерти 40-59-летних жителей Липецкой области являются алкогольные отравления (117,4 на 100 тыс. 40-59-летних мужчин и 15,8 на 100 тыс. их ровесниц), смертность от которых за рассматриваемый период росла темпами существенно меньшими, чем в молодых трудоспособных возрастах (в 2,2 раза для мужчин и на 17,0% для женщин). При этом существенно более высокими темпами росла смертность от психических расстройств (хронического алкоголизма). Таким образом, если в молодых возрастах растут все компоненты алкогольно зависимой смертности: отравления, хронический алкоголизм и соматизированные проявления алкоголизации, то в старших – динамика отравлений не столь очевидна. Это, кстати, еще один из аргументов в пользу того, что роль алкогольного фактора смертности невозможно оценить только по одному индикатору, необходим комплексный анализ всех фиксируемых статистикой проявлений.

Алкогольные отравления с большим отрывом, особенно у мужчин, опережают другую столь же нецивилизованную причину, как повреждения с неопределенными намерениями (76,7-12,6 на 100 тыс. соответственно в 2005 г.). О соотношении динамики повреждений и явного насилия подробно было сказано выше, при анализе подростковой смертности. Здесь же следует подчеркнуть, что убийства являются лишь 7 для мужчин и 6 для женщин причиной травматической смертности 40-59-летних, что явно может свидетельствовать о маскировке насильственной смертности, достигшей в данной возрастной группе небывалых масштабов. Это предположение подтверждается и динамикой смертности: если от повреждений показатели выросли в 18-25 раз соответственно для мужчин и женщин, то от убийств – выросли в 3,3 раза для мужчин и снизились на 20% для женщин.

Третье место у мужчин и четвертое у женщин в 2005 г. занимают столь же неопределенные «Все другие случайные и неуточненные несчастные случаи» (75,4-9,5 на 100 тыс. 40-59-летних соответственно мужчин и женщин). В соответствии с кратким перечнем разработки причин смерти Росстата, эта рубрика включает множество причин смерти: воздействие живых и неживых механических сил, за исключением выстрелов из огнестрельного оружия (W20-W31, W35-W64), соприкосновение с горячими и раскаленными веществами (предметами) (Х10-Х19), контакт с ядовитыми животными и растениями (Х20-Х29), воздействие сил природы (Х30-Х39), перенапряжение, путешествия и лишения (Х50-Х57), действия, предусмотренные законом (Y35), последствия воздействия внешних причин заболеваемости и смертности (Y85-Y89), а также случайное воздействие других и неуточненных факторов (Х58-Х59). При всей стертости и размытости этой рубрики, теоретически она несет очень большую социальную нагрузку, т.к. именно в ней содержится производственный травматизм. Однако детальный анализ конкретных диагнозов опровергает это широко распространенное заблуждение: более половины смертей от других и неуточненных несчастных случаев определяется переохлаждениями, проще говоря, эти люди погибли, замерзнув на улице. Стоит подчеркнуть, что лица БОМЖ среди них встречались в единичных случаях, т.е. речь идет о людях, имевших дом, но не добравшихся до него. О причинах можно только догадываться.

Кроме того, следует отметить, что у мужчин отмечен выраженный рост смертности от других несчастных случаев – почти в 3 раза за последние 7 лет. Более того, рост продолжается и в последние два года, когда наметилась тенденция некоторого снижения смертности от повреждений с неопределенными намерениями. У женщин эта тенденция также присутствует, хотя и выражена не столь отчетливо. Возможно, что беспрецедентно высокий уровень смертности от повреждений также требует определенной маскировки, попытки чего мы и наблюдаем в динамике смертности от неуточненных несчастных случаев.

Лишь на 4 месте у мужчин и на 7 месте для женщин в 205 г. оказались самоубийства (61,8-6,3 на 100 тыс. 40-59-летних мужчин и женщин), причем смертность от них за рассматриваемый период снизилась на 43,0% у мужчин и в 2,3 раза у женщин. Вместе с тем, полностью доверять данной динамике трудно на фоне отмеченного выше колоссального роста смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Кроме того, столь незначимое место суицидов явно противоречит цивилизованной последовательности травматической смертности, в соответствии с которой суициды следуют за ДТП, занимая ведущие 1-2 места в структуре причин смети.

Кстати ДТП у мужчин оказались только на 6 месте, а у женщин – на 4 месте среди ведущих причин смерти: в 2005 г. их уровень составил 55,0-10,6 на 100 тыс. 40-59-летних мужчин и женщин. В сравнении с концом 1980-х годов современный уровень смертности от ДТП вырос на 29,4-21,8%. Таким образом, у мужчин ни в каких возрастах рост травматической смертности не зависел от транспортного травматизма, у женщин эта зависимость прослеживалась только в подростковых, но наиболее отчетливо – в молодых трудоспособных возрастах. Кроме того, следует отметить колебательный характер смертности в ДТП, не характерный для других травматичских причин смерти.   

И, наконец, еще одна из ведущих внешних причин смерти, отличающаяся выраженным своеобразием динамики – прочие случайные отравления (в 2005 г. – 57,3-8,2 на 100 тыс. 40-59-летних мужчин и женщин). В целом за период смертность от этой причины выросла на 26,5% у мужчин и сократилась на 7,3% у женщин. Вместе с тем, на протяжении 16-летнего периода динамика развивалась отнюдь неравномерно. Можно выделить две фазы подъема – первая в середине 1990-х годов, как и для других причин, вторая – уже в середине текущего десятилетия. Эти две фазы разделены существенным спадом смертности в конце 1990-х годов. Эти существенно отличные особенности вызывают ощущение управляемости смертности от прочих случайных отравлений. При этом речь идет не об управляемости в понимании ВОЗ, т.е. о разработке и реализации мер, направленных на сокращение потерь от данной причины,  а об управляемости, как о статистической манипуляции.

Динамика смертности населения старшего трудоспособного возраста Липецкой области от отдельных внешних причин в 1989-2005 г., на 100 тыс. лиц 40-59 лет

В целом следует отметить, что закономерности деградации структуры причин травматической смертности прослеживаются и в старших трудоспособных возрастах, но если в более молодом периоде жизни можно говорить о явном росте насильственной компоненты на выраженном алкогольном фоне, то в старших трудоспособных возрастах более отчетливо проступает проблема качества данных о внешних причинах смерти.

Динамика смертности от болезней органов пищеварения в старших трудоспособных возрастах, кроме более низких темпов роста в сравнении с младшими, не имеет выраженного своеобразия, так как определяется теми же основными причинами: острый панкреатит и другие болезни поджелудочной железы, алкогольный цирроз, другие (неалкогольные) циррозы, а также – другие болезни печени и другие болезни органов пищеварения. К сожалению, можно отметить, что на фоне роста смертности от болезней органов пищеварения в целом, непосредственно определяемых алкоголизацией населения, растет также доля других, прочих, неуточненных диагнозов, суммарная доля которых с 1989 по 2005 г. выросла с 4,0% до 16,4% (с 1,3 до 13,1 на 100 тыс. лиц 40-59 лет). Все это осложняет анализ причин смерти и обоснование реальных приоритетов, на которые должны быть направлены усилия по снижению потерь.

Что касается болезней органов дыхания и инфекций, то выводы, сделанные на основании динамики смертности от них в младших трудоспособных возрастах, полностью применимы и к группе 40-59-летних.

И еще один класс причин смерти, который проявил свою значимость в старших трудоспособных возрастах – это симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния. Следует отметить, что он начинает приобретать все большую значимость среди основных причин смерти.

Если рассматривать население в целом, то даже на фоне катастрофических темпов роста смертности от отдельных причин в 1990-е годы, темпы роста смертности от неточно обозначенных состояний впечатляют: за 16-летний период показатели выросли у мужчин в 6,5 раз в России и в 6,8 раз в Центральном округе, у женщин в 8,2-9,0 раз соответственно. При этом фактически весь рост пришелся на первую половину 1990-х годов, когда показатели всего за 5 лет возросли в 5,8-6,8 раза у мужчин и 8,0-11,0 раз у женщин. После незначительно снижения к 1998 г., которое у женщин более справедливо было бы назвать стабилизацией смертности, у мужчин рост возобновился, у женщин продолжилась стабилизация. Важно отметить, что термины «рост», «снижение» в отношении динамики смертности от неточно обозначенных состояний после 1994 г. носят в целом условный характер, поскольку и прирост и сокращение на проценты и даже десятки процентов после взлета в разы, выглядит несопоставимо.

Ни для одной причины смерти в ЦФО не отмечалось столь гигантский территориальных различий, что лишний раз доказывает, что в основе формирования смертности от неточно обозначенных состояний лежат не объективные факторы, а сугубо местные особенности кодировки причин смерти. Накануне реформ в 1989 г. показатели по территориям Центрального округа различались в 416 раз для мужчин и 166 раз для женщин. Липецкая область относилась к территориям с низкой смертностью от неточно обозначенных состояний во всех возрастах.

К 1994 г. смертность от неточно обозначенных состояний выросла во всех без исключения территориях ЦФО. Если учесть результаты исследований, которые свидетельствуют, что максимально смертность выросла от группы диагнозов R98-R99, которые, по сути, свидетельствуют о нахождении неизвестного трупа или его частей в том состоянии (разложения, обугленности и т.д.), когда причину смерти установить не удается, то надо признать, что первая половина 1990-х годов – это тот период, когда определенный рост смертности от неточно обозначенных состояний, скорее всего, оправдан. Рост в 2-4 раза на территориях с исходно низкими показателями фиксирует, по-видимому, некоторый «приемлемый» диапазон такого роста. Но увеличение показателей в десятки раз, причем на территориях с исходно вполне средними показателями, - явное свидетельство манипуляций со статистикой. Надо сказать, что по итогам первой половины 1990-х годов Липецкая область осталась на благополучном полюсе в ЦФО.

С точки зрения дальнейшего изменения смертности все территории можно разделить на несколько групп. Так, территории со сверхвысокими уровнями в середине 1990-х годов начали постепенное восстановление статистики, в результате чего смертность от неточно обозначенных состояний снизилась или в худшем случае произошла ее стабилизация. Территории с относительно благополучной ситуацией или сохранили контроль над диагностикой причин смерти, или воспользовались опытом соседей по маскировке смертности от социально значимых причин, прежде всего, внешних. К чести Липецкой области она осталась в группе с сравнительно низкими уровнями смертности от неточно обозначенных состояний, и в целом для всего населения эта проблема не звучит. Вместе с тем, для отдельных возрастных групп неточно обозначенные состояния приближаются к числу ведущих причин смерти.

Начиная со старших трудоспособных возрастов в структуре причин смерти лидируют болезни системы кровообращения, причем с возрастом их значимость возрастает. В пожилых группах (60-79 лет) их вклад приближается к 70% для мужчин и к 80% для женщин (табл. 10). За рассматриваемый период значимость болезней системы кровообращения в структуре смертности пожилых существенно возросла в результате опережающих темпов роста (на 56,8% для мужчин и 28,7% для женщин). Помимо болезней системы кровообращения заметные темпы роста обнаружили травмы и отравления, преимущественно у мужчин (на 77,9-11,1%), психические расстройства (в 6-4,6 раза), а также неточно обозначенные состояния. Вместе с тем, суммарный вклад этих причин в смертность пожилых вырос незначительно: с 4,4 до 7,1% у мужчин, с 3,2 до 4,0% у женщин. Таким образом, роль этих причин заключается не столько в формировании смертности, сколько в том, чтобы служить индикатором степени социального благополучия. При этом роль существенных, помимо болезней системы кровообращения, причин смерти: новообразований, и, особенно, болезней органов дыхания – сократилась за счет снижения смертности от них на 17,9-18,9% и на 35,4-151,2% у мужчин и женщин соответственно.

Таблица 10

Причины смертности пожилого населения в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Рост смертности от болезней системы кровообращения пожилых людей определялся ишемической болезнью сердца (на 35,0% у мужчин и на 8,8% у женщин), а также другими болезнями сердца (в 28-63 раза соответственно) (рис. 14). И хотя вклад других болезней сердца в смертность пожилых от болезней системы кровообращения существенно меньше, чем в трудоспособном периоде жизни (в 2005 г. – около 10%), но темпы роста смертности от данных причин огромны. Характерно, что активный рост смертности от других болезней сердца начался в середине 1990-х годов, до этого фиксировались единичные случаи. Более того, рост смертности от других болезней сердца продолжается на фоне стабилизации смертности от ИБС у мужчин и сокращения ее у женщин примерно с 2001 г. Таким образом, если рассматривать динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом, то некоторые позитивные сдвиги, которые демонстрирует наиболее массовая причина смерти пожилых, остаются практически незаметны. Этот эффект тем более очевиден, что смертность от цереброваскулярных заболеваний не вносит никакого вклада в динамику сердечно-сосудистой смертности, оставаясь практически стабильной на протяжении всего рассматриваемого периода у женщин (исключая всплеск середины 1990-х годов), и сравнительно стабильной с конца 1990-х годов у мужчин.

Рис. 14. Динамика смертности от отдельных болезней системы кровообращения пожилого населения в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 60-79 лет)

Оценивая тенденции смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо вспомнить о роли других болезней сердца, как маркера алкоголизации. Таким образом, если усилия здравоохранения, направленные на лечение сердечно-сосудистой патологии пожилых приносят некоторые результаты, по крайней мере, приостановив рост смертности от ИБС и стабилизировав его от ЦВБ, то полумаргинальная компонента смертности сводит на нет даже эти небольшие успехи.

Анализ конкретных причин, приводящих к смертности от сердечно-сосудистых заболеваний пожилых людей, приводит нас к тому же выводу, что был получен при анализе ситуации в более молодых группах. Существующий краткий перечень разработки причин смерти Росстата и практика кодирования причин смерти, особенно пожилых людей, приводят к тому, что три причины: атеросклеротическая болезнь сердца, другие формы хронической ИБС и другие цереброваскулярные болезни исчерпывают более 60% случаев смерти в пожилых возрастах (табл. 11). Переход на новый пересмотр МКБ с 1999 г. не позволяет проследить долгосрочную динамику по более детальному перечню в сравнении с тем, что приведен выше, но можно по аналогии с другими классами причин смерти утверждать, что постепенно происходит концентрация диагнозов вокруг 3-5 наиболее распространенных, что свидетельствует об ухудшении качества диагностики причин смерти, а, следовательно, о разрушении информационной основы для принятия обоснованных решений по снижению смертности.

Возвращаясь к анализу алкогольной компоненты смертности пожилых, можно отметить, что дополнительным аргументом является динамика смертности от психических расстройств. Как и в младших возрастных группах, смертность от психических заболеваний определяется хроническим алкоголизмом, включая алкогольный психоз. Напомним, что смертность от данных причин за рассматриваемый период выросла в разы, при условии, что в конце 1980-х годов у мужчин фиксировались единичные случаи, а у женщин они вообще не встречались как причина смерти.

В качестве контрагумента можно привести тот факт, что смертность от болезней органов пищеварения у пожилых людей выросла несущественно у мужчин, а у женщин роста практически не было. Вместе с тем, структура смертности от болезней органов пищеварения в пожилых возрастах свидетельствует, что более половины случаев определяется другими болезнями органов пищеварения и другими (неалкогольными) циррозами. Алкогольный цирроз определяет не более 10% случаев смерти пожилых мужчин и около 2% - у женщин. При этом ежегодное число случаев, составляющее от 5 до 15 человек, подвержено существенным колебаниям. Таким образом, в пожилых возрастах если и приходится говорить об алкогольном факторе смертности от болезней органов пищеварения, то скорее как о накопленном риске широкого спектра соматических заболеваний, а не только алкогольной деградации печени.

Таблица 11

Причины смерти от болезней системы кровообращения пожилого населения Липецкой области в 2005 г.

Дополнительную информацию о медико-социальных аспектах смертности пожилых дает динамика смертности от травм и отравлений (табл. 12). У мужчин столь высокие темпы роста смертности от травм (в 1,8 раза) определялись повреждениями с неопределенными намерениями (рост от 0 до почти 50 случаев на 100 тыс. пожилого населения), убийствами (рост в 2 раза), другими и неуточненными несчастными случаями (в 2 раза с 1999 по 2005 г.). Справедливости ради надо сказать, что рост и повреждений и убийств в основном пришелся на первую половину 1990-х годов и с тех пор показатели относительно стабилизировались, но отнюдь не сократились. Ведущие причины травматической смертности: ДТП и самоубийства – также выросли, но темпы были существенно ниже (43,0-53,0%), чем у проявлений крайнего социального неблагополучия.  

У пожилых женщин и структура причин травматической смертности и динамика отличаются выраженным своеобразием. На втором месте после ДТП у женщин находятся прочие случайные отравления, смертность от которых снизилась вдвое при условии, что у мужчин она выросла в полтора раза. Вообще столь высокая значимость прочих отравлений, при условии, что они определяются отравлениями лекарственными и наркотическими веществами, требует отдельного исследования. Более того, столь неожиданная динамика в условиях незначительного роста смертности женщин от убийств (на 39,4%), практически стабилизации смертности от самоубийств (рост на 4,5%) и колоссального прироста смертности от повреждений без уточнений вызывает вопросы к достоверности диагностики причин травматической смертности пожилых женщин. Это впечатление усиливается в условиях, когда третье место в структуре смертности пожилых женщин от травм занимают другие и неуточненные несчастные случаи.  Еще больше вопросов связано с тем обстоятельством, что у женщин отравления алкоголем делят третье – четвертое место, тогда как у мужчин шестое – седьмое место. Трудно отделаться от ощущения статистического артефакта, тем более, что во всех более молодых группах населения роль алкогольных отравлений в структуре травматической смертности мужчин была гораздо больше, чем у женщин.

Динамика смертности населения старшего трудоспособного возраста Липецкой области от отдельных внешних причин в 1989-2005 г., на 100 тыс. лиц 20-39 лет

Таким образом, в пожилых группах населения в еще большей степени, чем в трудоспособных возрастах, необходим тщательный анализ конкретных причин смерти населения с привлечением специалистов судебно-медицинской экспертизы.

В заключение рассмотрим ситуацию со смертностью от неточно обозначенных состояний. Выше, при анализе смертности населения старших трудоспособных возрастов, подчеркивалось, что в Липецкой области ситуация в сравнении с другими территориями ЦФО существенно лучше, но, тем не менее, нельзя не отметить, что смертность от неточно обозначенных состояний и в лучших территориях постепенно приближается к группе ведущих причин смерти в каждой из возрастных групп.

Теоретически смертность от неточно обозначенных состояний пожилых людей, не достигших 80 лет может концентрироваться в единственной рубрике Росстата «Симптомы и другие недостаточно обозначенные состояния», поскольку в соответствии с приказом еще Е.И.Чазова в бытность его Министром здравоохранения, диагноз старость, как причина смерти, не может быть поставлен умершим ранее 80-летнего возраста. Тем не менее, приходится констатировать, что половина случаев смерти от неточно обозначенных состояний среди 60-79-летних закодирована именно как «старость».

Рис. 15. Динамика смертности от отдельных неточно обозначенных состояний пожилого населения в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 60-79 лет)

Популярность этого диагноза резко нарастает последние несколько лет, до этого все 1990-е годы, включая и взлет середины 1990-х годов неточно обозначенные состояния исчерпывались рубрикой «Симптомы и другие недостаточно обозначенные состояния», которая, несмотря на множество заключенных в ней диагнозов, фактически сводится к двум причинам R98-R99, т.е. попросту «неизвестная причина смерти». Фактически возвратный рост смертности от неточно обозначенных состояний с конца 1990-х годов обусловлен именно смертностью от старости, тогда как от других неточно обозначенных состояний смертность стабилизировалась. Возможно, что речь идет о попытках маскировать неудобный факт смерти пожилого человека неизвестно от чего благопристойным диагнозом. В любом случае этот анализ требует специального исследования.

Таким образом, доминирование в причинах смерти пожилого населения болезней системы кровообращения выдвигает на первый план сокращения предотвратимых летальных исходов именно от сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем, эта проблема упирается в улучшение качества диагностики причин смерти для принятия обоснованных решений и мониторинга результатов. Другой проблемой является предотвращение маргинализации пожилого населения, создающей дополнительные риски смертности от социально обусловленных причин: травм и отравлений, других болезней сердца (алкогольной кардиомиопатии), психических расстройств (хронического алкоголизма), неточно обозначенных состояний.

В старческих возрастах картина смертности довольно близка пожилому населению, отличие же заключается в том, что от всех без исключения причин смерти, кроме сердечно-сосудистых заболеваний и неточно обозначенных состояний смертность снижалась (табл. 13). В целом, пространство реализации других причин смерти, кроме сердечно-сосудистых, довольно невелико, поскольку они определяют около 90% случаев смерти в возрастах старше 80 лет. Более того, за рассматриваемый период концентрация смертности вследствие патологии сердечно-сосудистой системы возросла, как вследствие заметного прироста смертности от данных причин (на 10,9-17,0% для мужчин и женщин соответственно), так и в результате того, что вклад других причин сократился. Исключение составили неточно обозначенные состояния, которые вышли на 4 место в структуре смертности мужчин старческого возраста и на 2 место – у женщин, опередив у последних и новообразования, и болезни органов дыхания, и травмы, и болезни органов пищеварения. За рассматриваемый период рост смертности от неточно обозначенных состояний составил более 5 раз у мужчин и 11 раз у женщин.

Таблица 13

Причины смертности населения старческих возрастов в Липецкой области в 1989 и 2005 г.

Середина 1990-х годов ознаменовалась взлетом смертности от неточно обозначенных состояний, причем весь эффект был связан с другими неуточненными состояниями, тогда как смертность от старости в этой возрастной группе у мужчин даже несколько снизилась, у женщин осталась стабильной. К концу 1990-х годов ситуация в целом нормализовалась и уровни смертности от неточно обозначенных состояний вышли на предреформенный уровень. Причем, сократилась до минимума экстремальная смертность именно от других неуточненных состояний. Однако ожидаемой стабилизации не наступило. Напротив, начался повторный взлет смертности от неточно обозначенных состояний, на этот раз целиком определяющийся смертностью от старости. Уровни середины 1990-х годов оказались превышены уже в 2002-2003 г. и нет никаких признаков хотя бы стабилизации ситуации (рис. 16). Неожиданная эпидемия смертей от старости ставит под вопрос отмеченные выше достижения по сокращению смертности от всех причин и требует, вне всякого сомнения специального исследования.

Рис. 16. Динамика смертности от отдельных неточно обозначенных состояний населения старческого возраста в Липецкой области в 1989-2005 г. (на 100 тыс. лиц 80 лет и старше)

Таким образом, о смертности в старческих группах населения в Липецкой области можно сказать лишь то, что причины смерти требуют более детального анализа с привлечением данных медицинских свидетельств о смерти и исследованием обстоятельств, при которых были выставлены диагнозы, прежде всего, диагноз «старость», как массовая причина смерти.

В заключение рассмотрим за счет каких причин, и в каких возрастах, формируется отставание Липецкой области от территорий ЦФО, избранных нами в качестве ориентиров по снижению смертности.

Итак, болезни системы кровообращения – наиболее массовая причина смерти – ответственна и за большую часть отставания Липецкой области по продолжительности жизни населения (табл. 14, рис. 17). Из почти 3 лет продолжительности жизни мужчин, которые теряет Липецкая область в сравнении с Белгородской областью (2,96 года), почти год (0,85 года) приходится на болезни системы кровообращения. В сравнении с Москвой, потери мужчин за счет всех причин составляют 7,55 года, в том числе за счет болезней системы кровообращения 4,35 года. Что касается женщин, то из 2,51 лет отставания по продолжительности жизни в сравнении с Белгородской областью, 0,37 года приходятся на болезни системы кровообращения. В сравнении с Москвой только за счет болезней системы кровообращения теряется 2,73 года. Характерно, что суммарные потери от всех причин меньше – 2,51 года. Это не ошибка, и не противоречие, сравнение этих цифр означает, что за счет более низкой смертности от каких-то причин в сравнении с Москвой, Липецкая область имеет выигрыш, частично компенсируя отставание, формируемое болезнями системы кровообращения.

Таблица 14

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие болезней системы кровообращения на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г., лет

Рис. 17. Возрастной профиль формирования потерь продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие болезней системы кровообращения на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

В сравнении с Белгородской областью потери в равной мере формируются старшими трудоспособными возрастами и пожилыми, как для мужчин (0,43 и 0,40 года соответственно), так и для женщин (0,18 года). В сравнении с Москвой потери не только больше по масштабам во всех группах, но и распространяются на более широкий возрастной диапазон, причем, чем старше возраст, тем больше отставание.

Вместе с тем, с точки зрения сокращения потерь в группах риска существенно, что за счет болезней системы кровообращения может быть снижена смертность и в молодых трудоспособных возрастах – среди 20-39-летних. Опыт Москвы свидетельствует пока об успехах в сокращении мужской смертности, что дает выигрыш этой возрастной группе в 0,3 года. Это не так мало, если считать, что это пятая часть всех потерь продолжительности жизни, определяемая группой 20-39-летних (0,28 из 1,47 года), а смерти от болезней системы кровообращения в этих возрастах полностью предотвратимы.

Новообразования – вторая по массовости причина смерти населения, однако в силу позитивных тенденций на фоне роста смертности от всех основных причин, почти не звучавшая в проведенном анализе. Столь же незначительно новообразования участвуют и в потерях продолжительности жизни населения Липецкой области в сравнении с Белгородской областью и Москвой (табл. 15, рис. 18). Так, в сравнении с Белгородской областью, лишь 0,1 года потерь продолжительности жизни и мужчин и женщин Липецкой области (0,06 и 0,12 соответственно) приходится на новообразования. Если говорить о конкретной возрастной группе, на которую приходится основная часть потерь – то это старшие трудоспособные возраста и у мужчин и у женщин. Вместе с тем, еще раз отметим, что речь идет о статистически мало значимых величинах.

Несколько сложнее ситуация в сравнении с Москвой. Для мужчин Липецкой области 0,25 года потерь продолжительности жизни из 7,55 лет приходится на новообразования, что само по себе говорит о масштабах проблемы. Вместе с тем характерно, что основная возрастная группа, участвующая в формировании потерь – также старшие трудоспособные возраста. Частично компенсируются эти потери более низкой смертностью в Липецкой области от новообразований в возрастах старше 80 лет. Однако с учетом качества диагностики, особенно в старческих возрастах, обсуждавшегося выше, этому выигрышу доверять не стоит. Что касается женщин, то в сравнении с Москвой ситуация в Липецкой области выглядит более благополучно. За счет более низкой смертности женщин от новообразований в пожилых и старческих возрастах (0,38 и 0,18 года в возрастах 60-79 лет и старше 80 лет) Липецкая область имеет выигрыш в продолжительности жизни женщин в сравнении с Москвой в 0,4 года, что отчасти компенсирует потери от болезней системы кровообращения.

Таблица 15

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие новообразований на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Отравления и травмы – не только одна из массовых причин смерти, конкурирующая за второе место с новообразованиями, но та причина, которая в решающей мере ответственна за потери продолжительности жизни населения (табл. 16, рис. 18). Так, почти из 3 лет (2,96 лет) отставания по продолжительности жизни мужчин Липецкой области в сравнении с Белгородской областью, половина потерь (1,53 года) приходится на травмы и отравления. Соответственно из 7,55 лет отставания в сравнении с Москвой, почти 3 года (2,94 года) приходится на внешние причины. Что касается женщин, то треть отставания и от Белгородской области (0,53 года из 1,37 лет) и от Москвы (0,70 года из 2,51 лет) также приходится на травмы.

Рис. 18. Возрастной профиль формирования потерь продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие отравлений и травм на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Не только масштабы потерь, определяющихся травмами, важны с точки зрения принятия решений по снижению смертности. Существенно, что главная возрастная группа, участвующая в формировании потерь от внешних причин – это молодые трудоспособные возраста. Около половины всего отставания по продолжительности жизни населения за счет травм формируется 20-39-летними мужчинами и женщинами.

Таблица 16

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие травм и отравлений на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Как и в случае с болезнями системы кровообращения, потери в сравнении с Москвой не только больше, чем в Белгородской области, во всех возрастных группах, но сам возрастной диапазон, в котором потери складываются, - шире. Вместе с тем, стоит отметить, что у мужчин вплоть до 20-летнего возраста, а у женщин – до 30-летнего, выигрыш Белгородской области и Москвы одинаков, иными словами в детских и подростковых группах, а также среди молодых женщин Москва не имеет явных преимуществ в снижении травматической смертности в сравнении с Белгородской областью. И только в более старших возрастах выигрыш Москвы более чем очевиден. Максимально преимущество столицы и для мужчин, и для женщин в возрастах от 25 до 45 лет, т.е. в возрастах максимального риска.  

Кроме возрастных, необходимо отметить гендерные особенности формирования потерь вследствие травм и отравлений. Если у мужчин Липецкой области основное отставание формируется с возрастов старше 20 лет, и охватывает даже пожилые группы, особенно при сравнении с Москвой, то у женщин структура потерь более молодая. Так, в детских и подростковых группах суммарные потери продолжительности жизни из-за травм даже выше, чем в старших трудоспособных возрастах. Все эти обстоятельства необходимо иметь в виду при выработке приоритетов сокращения смертности от внешних причин в Липецкой области.

На фоне двух основных причин – травм и отравлений и болезней системы кровообращения, определяющих отставание Липецкой области по продолжительности жизни населения от Белгородской области и Москвы, роль других заболеваний существенно меньше. Так, болезни органов дыхания формируют потери эквивалентные 0,24-0,53 годам продолжительности жизни мужчин в сравнении с Белгородской областью и Москвой соответственно. Для женщин вклад их еще ниже 0,15-0,12 года. Таким образом, на болезни органов дыхания приходится не более 10% вклада в отставание Липецкой области по продолжительности жизни как мужчин, так и женщин (табл. 17, рис. 19).

Таблица 17

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие болезней органов дыхания на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Рис. 19. Возрастной профиль формирования потерь продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие болезней органов дыхания на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Для мужчин потери концентрируются в старших трудоспособных и пожилых возрастах, достигая максимума как раз на границе трудоспособного и пенсионного периода жизни – в интервале 60-64 года. Причем, равное распределение по группам характерно и при сравнении ситуации с Белгородской областью (0,11 и 0,13 года), и при сравнении с Москвой (0,20 и 0,21 года). Таким образом, если для других причин дополнительный выигрыш Москвы в значительной мере формируется в старших возрастах, то в случае болезней органов дыхания у мужчин – в равной мере на всей возрастной шкале.

Что касается женщин, то сами масштабы потерь, определяемые болезнями органов дыхания, столь малы, что ни отчетливого выигрыша, ни проигрыша конкретные возрастные группы дать не могут. Иными словами, можно сказать, что с точки зрения роста продолжительности жизни женщин в Липецкой области до уровней территорий, которых мы избрали в качестве ориентиров, болезни органов дыхания являются незначимой проблемой. Далее мы более подробно рассмотрим вопросы обоснования приоритетов снижения смертности, а также критериев, которые используются в этом обосновании.

Таблица 18

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие болезней органов пищеварения на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Болезни органов пищеварения, несмотря на все неблагополучие тенденций, особенно в трудоспособных возрастах, также вносят лишь незначительный вклад в потери продолжительности жизни населения Липецкой области: 0,03-0,11 года для мужчин в сравнении с Белгородской областью и Москвой, и 0,11-0,03 года для женщин соответственно. Причем сконцентрированы эти потери в старших трудоспособных возрастах, а если оценивать ситуацию на фоне Москвы, то захватываются и молодые группы 20-39-летние, как мужчины, так и женщины. При этом, скорее можно говорить о тенденции, чем о реальных масштабах потерь, поскольку цифры находятся на уровне статистической значимости (табл. 18).

В свою очередь, это означает, что даже в более благополучных с точки зрения продолжительности жизни населения территориях, проблема смертности от болезней органов пищеварения стоит достаточно остро. Более того, оказывается, что Москва в этом вопросе не более благополучна, чем Белгородская область, которую она опережает по продолжительности жизни почти на 4 года для мужчин и более чем на 2 года для женщин.

Если вспомнить, что существенным фактором роста смертности от болезней органов пищеварения является алкоголизация населения, то можно предположить, что проблема эта стоит одинаково остро на всех территориях. Однако это противоречит полученным выше результатам о существенно лучших результатах на территориях – ориентирах в отношении смертности от травм и отравлений и болезнях системы кровообращения во всех возрастах, включая трудоспособные. Это противоречие требует дальнейшего исследования, но попытаемся уже сейчас высказать некую гипотезу. Дело в том, что алкогольная компонента смертности от внешних причин связана, преимущественно, с алкогольными отравлениями, т.е. или с потреблением некачественного алкоголя, или с потреблением его в количествах, несовместимых с жизнью, что также предполагает, как правило, невысокое качество продукта. Что касается алкогольного фактора смертности от сердечно-сосудистых болезней, или болезней органов пищеварения, то речь может идти скорее об избыточном потреблении алкоголя приемлемого качества. Таким образом, соматизация алкогольной смертности и сокращение ее травматической компоненты, свидетельствует, как ни странно, о более цивилизованной структуре потребления алкоголя, где основной проблемой является не столько качество потребляемого алкоголя, сколько его количество. В Липецкой области для сокращения отставания по продолжительности жизни хотя бы от регионов – ориентиров предстоит решить, прежде всего, проблему качества потребляемого алкоголя.

Таблица 19

Вклад отдельных возрастных групп в потери продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие инфекционных болезней на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Ситуация с инфекционной смертностью одинаково благополучна, или неблагополучна во всех территориях, если учесть тенденции роста показателей в активных возрастах. Тем не менее, роль инфекционной смертности в сокращении отрыва Липецкой области по продолжительности жизни населения ничтожна – менее 0,1 года и для мужчин, и для женщин, и на фоне Белгородской области, и на фоне Москвы (табл. 19). Таким образом, снижение смертности от инфекций, а речь, прежде всего, идет о туберкулезе, является маркером цивилизованной эпидемиологической ситуации, а не задачей, решение которой обеспечивает рост продолжительности жизни населения. Кроме того, необходимо иметь в виду, что туберкулез, как причина смерти, конкурирует в одних и тех же маргинальных группах с насилием, алкогольными отравлениями, пневмониями и т.д. Таким образом, чтобы сократить смертность от туберкулеза, необходимо, прежде всего, снизить масштабы маргинализации в трудоспособном населении, преимущественно молодом. Не случайно, в группах 20-39-летних и мужчин, и женщин Москва имеет не выигрыш в инфекционной смертности, а потери, хотя в других возрастах ситуация складывается более благополучно. Дело в том, что, оценивая ситуацию в Москве, мы имеем дело не только с постоянными жителями, но и с иногородними, значительная часть которых приезжает и работает в Москве на нелегальных основаниях, что несет за собой соответствующие риски здоровью и жизни. Очевидно, что большая часть скрытого рынка рабочей силы – это молодые люди.

Таблица 20

Вклад отдельных возрастных групп в выигрыш продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие неточно обозначенных состояний на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Наконец, последняя группа, которая в настоящее время вошла в число основных причин смерти, это неточно обозначенные состояния. Выше уже было показано, что для населения в целом ситуация в Липецкой области с неточно обозначенными состояниями вполне благополучна. И это подтверждается вкладом неточно обозначенных состояний в формирование потерь продолжительности жизни (табл. 20). Дело в том, что и в сравнении с Белгородской областью, и, особенно, в сравнении с Москвой, Липецкая область имеет не потери, а выигрыш продолжительности жизни, частично компенсирующий потери за счет других причин. Итак, в сравнении с Белгородской областью ситуация в целом близка: выигрыш Липецкой области не превышает 0,1 года (0,10 года для мужчин и 0,08 года для женщин). Тогда как в сравнении с Москвой ситуация в Липецкой области более чем благополучна, выигрыш составляет около 1 года (0,96 года) продолжительности жизни мужчин и 0,3 года для женщин.

В возрастном аспекте выигрыш продолжительности жизни от неточно обозначенных состояний на фоне Москвы полностью сосредоточен в трудоспособных возрастах (рис. 20), поровну приходясь на 20-39-летних и 40-59-летних, как мужчин (0,46 и 0,40 года соответственно), так и женщин (0,15 и 0,19 соответственно). Возможную природу этого выигрыша мы обсуждали выше, анализируя ситуацию с инфекционной смертностью. Однако тот факт, что жертвами становятся чаще лица с неизвестным местом жительства и возможно без документов, никак не объясняет отсутствие конкретной причины смерти. Тем более, что такое превышение смертности от неизвестных причин внушает сомнение в успехах Москвы в сокращении смертности от других причин в этих возрастах, прежде всего, внешних.

Что касается старческих групп населения, то ситуация становится обратной: Липецкая область имеет не выигрыш, а потери в этих возрастах в сравнении с Москвой. Этот эффект особенно очевиден при анализе смертности женщин, поскольку они в больших количествах чем мужчины доживают до этих возрастов. Ранее, исследуя тенденции смертности в старческих возрастах, речь шла о том, что в Липецкой области, начиная с конца 1990-х годов колоссальными темпами растет смертность от неточно обозначенных состояний за счет все более часто выставляемого диагноза – «старость». К настоящему времени это привело к потерям продолжительности жизни за счет неточно обозначенных состояний в старческих возрастах в размерах 0,1 года продолжительности жизни. Это немного, поскольку смерти в старших возрастах почти не влияют на продолжительность жизни, однако при сохранении существующей тенденции и масштабах смерти в поздних возрастах, в перспективе Липецкая область способна свести к нулю те преимущества, которые она накапливает в трудоспособных возрастах.

Рис. 20. Возрастной профиль формирования потерь продолжительности жизни населения Липецкой области вследствие неточно обозначенных состояний на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Описанная перспектива не кажется абсолютно нереальной, тем более, что Белгородская область уже активно идет по этому пути. Если в сравнении с Москвой Липецкая область имеет потери продолжительности жизни за счет неточно обозначенных состояний в старческих возрастах, то в сравнении с Белгородской областью – такой же по масштабам выигрыш. Это значит, что в Белгородской области смертность в старческих возрастах от неточно обозначенных состояний в той же мере выше, чем в Липецкой, в какой – в Липецкой области выше, чем в Москве.

Проведенный анализ в отношении неточно обозначенных состояний и их вклада в потери/выигрыш продолжительности жизни свидетельствует, что не по всем вопросам регионы – ориентиры могут служить ориентирами. С Москвы нельзя брать пример в отношении практики кодирования причин смерти в трудоспособных возрастах, маскирующей смертность, прежде всего, от внешних причин, с Белгородской области – в пожилых и старческих, поскольку это разрушает реальную картину смертности в этих возрастах.

Отдельно хотелось бы обратить внимание на проблему маскировки смертности от внешних причин. При анализе ситуации в Липецкой области отмечалось, что структура внешних причин смерти практически во всех возрастах искажена, прежде всего, за счет беспрецедентного роста смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Вместе с тем, есть надежда, что в условиях низкой смертности от неточно обозначенных состояний в трудоспособных возрастах, более или менее точно известен хотя бы масштаб проблем травматической смертности. В ином случае, мы теряем представление и об уровнях, и о структуре смертности от травм и отравлений, что очевидным образом, отражается на обоснованности вырабатываемых решений по снижению смертности, а, следовательно, на их результативности. Это тем более важно, что именно с травмами связаны основные резервы сокращения смертности и роста продолжительности жизни населения, увеличения его трудового и жизненного потенциала.

Вклад отдельных причин смерти в потери продолжительности жизни мужчин Липецкой области на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

В представленных ниже таблицах сведены результаты проведенного анализа резервов роста продолжительности жизни населения в Липецкой области в сравнении с Белгородской областью и Москвой (табл. 21-22). Отметим, что анализ семи основных причин смерти, практически исчерпывает большую часть случаев смерти, а, следовательно, главные источники резервов во всех возрастах, исключая разве что детей раннего возраста, потенциал сокращения смертности в которых минимален (в сравнении с территориями – ориентирами)[2].

Таблица 22

Вклад отдельных причин смерти в потери продолжительности жизни женщин Липецкой области на фоне Белгородской области и Москвы в 2005 г.

Итак, анализ начнем с подростков. Потери продолжительности жизни в Липецкой области, определяемые этой группой, практически полностью формируются травмами, причем у юношей только на фоне Москвы, у девушек и в сравнении с Москвой, и в сравнении с Белгородской областью. Ситуацию у девушек усугубляют новообразования, потери от которых фиксируются также в сравнении с обоими ориентирами. Следует отметить, что речь идет об очень малых величинах и с точки зрения роста продолжительности жизни эта проблема не является статистически значимой. Однако, возможны и иные критерии выбора приоритетов.

В младших трудоспособных возрастах доминантой потерь и у мужчин, и у женщин являются травмы и отравления, однако, если в сравнении с Белгородской областью внешними причинами практически исчерпывается отставание, определяемое данной группой, то в сравнении с Москвой спектр причин потерь расширяется за счет болезней системы кровообращения, но преимущественно у мужчин. Кроме того, следует иметь в виду, что с учетом неточно обозначенных состояний реальный выигрыш Москвы от внешних причин может оказаться заметно ниже, чем фактически есть, и не намного отличаться от того, что демонстрирует Белгородская область.

В старших трудоспособных возрастах достижение для мужчин уровней Белгородской области также, прежде всего, связано со снижением травматической смертности и в меньшей степени – сердечно-сосудистой. Однако сокращение смертности в этой возрастной группе до уровней Москвы сдвигает приоритеты, и большие резервы оказываются скрыты в снижении смертности от болезней системы кровообращений. Кроме того, в статистически значимых количествах возрастают резервы сокращения смертности от новообразований. В целом, для снижения смертности мужчин в старших трудоспособных возрастах до уровней Москвы спектр усилий должен быть существенно шире, чем в молодых группах и охватывать проблемы потерь и от болезней органов дыхания, и от болезней органов пищеварения при сохранении приоритетности проблем, определяющих главные резервы. Что касается женщин, то главный акцент в сокращении смертности в старших трудоспособных возрастах должен быть сделан на сердечно-сосудистые заболевания, причем и в сравнении с Белгородской областью, и в сравнении с Москвой. Травмы и болезни органов пищеварения выступают как дополнительные задачи, однако резервы, связанные с ними, несопоставимы с сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, как и для мужчин, в статистически значимых количествах выступают резервы сокращения смертности от новообразований, причем только в сравнении с Белгородской областью, т.к. ситуация в Москве в отношении женской онкологической смертности традиционно неблагополучна.

Резюме

Липецкая область относится к числу стабильно благополучных территорий в Центральном регионе России, входя в пятерку территорий с наиболее высокой продолжительностью жизни. Существенно, что благополучные позиции в регионе область сохранила, несмотря на коллизии 1990-х годов, тогда как в целом группа лидеров принципиально обновила свой состав. Вместе с тем, входя в пятерку наиболее благополучных территорий Центрального округа, Липецкая область имеет уровни и тенденции продолжительности жизни близкие к средним по округу.

Обсуждая резервы сокращения смертности в Липецкой области полезно в качестве ориентира рассматривать, с одной стороны, наиболее успешную территорию в своей группе – Белгородскую область, от которой по данным 2005 г. Липецкая область отстает в пределах 3 лет продолжительности жизни для мужчин и 1,5 лет для женщин. С другой стороны, в качестве более стратегического ориентира можно рассматривать ситуацию в Москве, являющуюся лидером продолжительности жизни населения не только в Центральном регионе, но и в стране в целом. Ее преимущество по данным 2005 г. составляет 7,5-2,5 года соответственно.

Существенно, что путь в реформы территории начали с исходно достаточно близких позиций (разница в продолжительности жизни меньше года), а в острый период кризиса (1989-1994 г.) ситуация в Липецкой области складывалась далеко не худшим образом. Отставание начало формироваться в период компенсаторного роста продолжительности жизни в 1994-1998 г., а после 1998 г. оно усугубилось в результате развития тенденций худшим образом, чем в территориях ориентирах. Отставание от Белгородской области определили тенденции в подростковых возрастах (прежде всего, для девушек), а также в трудоспособных и для мужчин, и для женщин. Отставание от Москвы формируется на всем возрастном диапазоне, исключая детей первого года жизни.

Сложившиеся к середине текущего десятилетия резервы роста продолжительности жизни населения в Липецкой области в сравнении с Белгородской областью сконцентрированы у мужчин в интервале 20-75 лет, у женщин 15-65 лет. Максимальный вклад в потери и у мужчин, и у женщин вносит группа старших трудоспособных возрастов (1,52-0,50 года), причем у мужчин она формирует почти половину общих потерь (1,52 из 2,96 года), у женщин около 40% их (0,50 из 1,37 года). Вторая по значимости группа в общих потерях – молодые трудоспособные возраста (0,81-0,30 года), которая опережает вклад пожилых и у мужчин, и у женщин (0,65-0,20 года).

В анализе масштабов потерь, кроме общности ситуации для мужчин и женщин, важно отметить и гендерные отличия, существенные для выработки дифференцированных задач по снижению смертности. Так, в мужской популяции дети и подростки практически не участвуют в формировании отставания Липецкой области по продолжительности жизни от Белгородской области, поскольку уровни и тенденции детской и подростковой смертности в Липецкой и Белгородской областях сопоставимы. Вместе с тем, в женской популяции суммарный вклад детей и подростков в формировании потерь сопоставим с вкладом пожилых групп населения.

Москва является более стратегическим ориентиром, поскольку не только возрастная шкала резервов шире, и охватывают они на этой шкале и мужчин, и женщин, но и масштабы потенциального сокращения потерь выше. Вместе с тем, следует отметить, что главный прирост продолжительности жизни в Москве и в сравнении с Белгородской, и, тем более, Липецкой областью, формируют старшие возрастные группы. Так, для мужчин прирост выигрыша за счет 20-39-летних составляет в Москве в сравнении с Белгородской областью 0,66 года (0,81 и 1,47 года соответственно), 40-59-летних – 1,43 года (1,52 и 2,95 года соответственно), 60-79-летних – 1,68 года (0,65 и 2,33 года соответственно). Что касается женщин, то для них весь выигрыш Москвы в сравнении с Белгородской областью определяется пожилыми группами, тогда как в трудоспособных возрастах у Москвы нет отчетливых преимуществ.

Таким образом, если тактические ориентиры (Белгородская область) на первый план выдвигают проблему сокращения сверхсмертности в трудоспособных возрастах, причем выбор приоритета между младшими и старшими трудоспособными группами может диктоваться и иными, кроме чисто демографических, критериями, то стратегические ориентиры отдают приоритет пожилому населению.

Болезни системы кровообращения – наиболее массовая причина смерти – ответственна и за большую часть отставания Липецкой области по продолжительности жизни населения. Из почти 3 лет продолжительности жизни мужчин, которые теряет Липецкая область в сравнении с Белгородской областью (2,96 года), почти год (0,85 года) приходится на болезни системы кровообращения. В сравнении с Москвой, потери мужчин за счет всех причин составляют 7,55 года, в том числе за счет болезней системы кровообращения 4,35 года. Что касается женщин, то из 2,51 лет отставания по продолжительности жизни в сравнении с Белгородской областью, 0,37 года приходятся на болезни системы кровообращения. В сравнении с Москвой только за счет болезней системы кровообращения теряется 2,73 года. Характерно, что суммарные потери от всех причин меньше – 2,51 года. Это не ошибка, и не противоречие, сравнение этих цифр означает, что за счет более низкой смертности от каких-то причин в сравнении с Москвой, Липецкая область имеет выигрыш, частично компенсируя отставание, формируемое болезнями системы кровообращения.

Новообразования – вторая по массовости причина смерти населения, однако в силу позитивных тенденций на фоне роста смертности от всех основных причин, почти не звучавшая в проведенном анализе. Столь же незначительно новообразования участвуют и в потерях продолжительности жизни населения Липецкой области в сравнении с Белгородской областью и Москвой. Так, в сравнении с Белгородской областью, лишь 0,1 года потерь продолжительности жизни и мужчин и женщин Липецкой области (0,06 и 0,12 соответственно) приходится на новообразования. Несколько сложнее ситуация в сравнении с Москвой. Для мужчин Липецкой области 0,25 года потерь продолжительности жизни из 7,55 лет приходится на новообразования, что само по себе говорит о масштабах проблемы. Что касается женщин, то в сравнении с Москвой ситуация в Липецкой области выглядит более благополучно. За счет более низкой смертности женщин от новообразований в пожилых и старческих возрастах (0,38 и 0,18 года в возрастах 60-79 лет и старше 80 лет) Липецкая область имеет выигрыш в продолжительности жизни женщин в сравнении с Москвой в 0,4 года, что отчасти компенсирует потери от болезней системы кровообращения.

Отравления и травмы – не только одна из массовых причин смерти, конкурирующая за второе место с новообразованиями, но та причина, которая в решающей мере ответственна за потери продолжительности жизни населения. Так, почти из 3 лет (2,96 лет) отставания по продолжительности жизни мужчин Липецкой области в сравнении с Белгородской областью, половина потерь (1,53 года) приходится на травмы и отравления. Соответственно из 7,55 лет отставания в сравнении с Москвой, почти 3 года (2,94 года) приходится на внешние причины. Что касается женщин, то треть отставания и от Белгородской области (0,53 года из 1,37 лет) и от Москвы (0,70 года из 2,51 лет) также приходится на травмы.

На фоне двух основных причин – травм и отравлений и болезней системы кровообращения, определяющих отставание Липецкой области по продолжительности жизни населения от Белгородской области и Москвы, роль других заболеваний: болезней органов дыхания, пищеварения и инфекций, - существенно меньше. Их значимость проявляется не для населения в целом, а для отдельных возрастных групп.

Последняя группа, которая в настоящее время вошла в число основных причин смерти, это неточно обозначенные состояния. Для населения в целом ситуация в Липецкой области с неточно обозначенными состояниями вполне благополучна. И это подтверждается вкладом неточно обозначенных состояний в формирование потерь продолжительности жизни. Дело в том, что и в сравнении с Белгородской областью, и, особенно, в сравнении с Москвой, Липецкая область имеет не потери, а выигрыш продолжительности жизни, частично компенсирующий потери за счет других причин. Итак, в сравнении с Белгородской областью ситуация в целом близка: выигрыш Липецкой области не превышает 0,1 года (0,10 года для мужчин и 0,08 года для женщин). Тогда как в сравнении с Москвой ситуация в Липецкой области более чем благополучна, выигрыш составляет около 1 года (0,96 года) продолжительности жизни мужчин и 0,3 года для женщин.

Для разработки политики сокращения смертности существенно: в каких возрастах и от каких причин существуют максимальные резервы.

Потери продолжительности жизни в Липецкой области, определяемые подростками, практически полностью формируются травмами, причем у юношей только на фоне Москвы, у девушек и в сравнении с Москвой, и в сравнении с Белгородской областью. Ситуацию у девушек усугубляют новообразования, потери от которых фиксируются также в сравнении с обоими ориентирами. Следует подчеркнуть, что в случае новообразований речь идет об очень малых величинах и с точки зрения роста продолжительности жизни эта проблема не является статистически значимой. Однако, возможны и иные критерии выбора приоритетов.

В младших трудоспособных возрастах доминантой потерь и у мужчин, и у женщин являются травмы и отравления, однако, если в сравнении с Белгородской областью внешними причинами практически исчерпывается отставание, определяемое данной группой, то в сравнении с Москвой спектр причин потерь расширяется за счет болезней системы кровообращения, но преимущественно у мужчин. Кроме того, следует иметь в виду, что с учетом неточно обозначенных состояний реальный выигрыш Москвы от внешних причин может оказаться заметно ниже, чем фактически есть, и не намного отличаться от того, что демонстрирует Белгородская область.

В старших трудоспособных возрастах достижение для мужчин уровней Белгородской области также, прежде всего, связано со снижением травматической смертности и в меньшей степени – сердечно-сосудистой. Однако сокращение смертности в этой возрастной группе до уровней Москвы сдвигает приоритеты, и большие резервы оказываются скрыты в снижении смертности от болезней системы кровообращений. Кроме того, в статистически значимых количествах возрастают резервы сокращения смертности от новообразований. В целом, для снижения смертности мужчин в старших трудоспособных возрастах до уровней Москвы спектр усилий должен быть существенно шире, чем в молодых группах и охватывать проблемы потерь и от болезней органов дыхания, и от болезней органов пищеварения при сохранении приоритетности проблем, определяющих главные резервы.

Что касается женщин, то главный акцент в сокращении смертности в старших трудоспособных возрастах должен быть сделан на сердечно-сосудистые заболевания, причем и в сравнении с Белгородской областью, и в сравнении с Москвой. Кроме того, как и для мужчин, в статистически значимых количествах выступают резервы сокращения смертности от новообразований, причем только в сравнении с Белгородской областью, т.к. ситуация в Москве в отношении женской онкологической смертности традиционно неблагополучна. Травмы и болезни органов пищеварения выступают как дополнительные задачи, однако резервы, связанные с ними, несопоставимы с сердечно-сосудистой патологией.

В пожилых возрастах главной проблемой естественно является снижение смертности от болезней системы кровообращения, причем у мужчин дополнительный эффект уже с высот Белгородской области, может быть получен от снижения смертности от болезней органов дыхания, а у женщин – от новообразований.

Успехи в сокращении смертности от травм и отравлений непосредственно зависят от понимания природы происходящих процессов. Необходимо отдавать отчет в том, что на фоне стремительного роста смертности от травм и отравлений во всех возрастах проявилась деградация структуры причин за счет роста насильственной компоненты смертности, тесно связанной с алкогольной компонентой. Причем в насильственной компоненте все в большей степени проявляется ее маскированная составляющая – повреждения с неопределенными намерениями. В свою очередь, это свидетельствует о социальном неблагополучии жертв, с одной стороны, и об отсутствии внимания общества и системы здравоохранения к этой проблеме, проявляющаяся в нежелании расследовать конкретные причины гибели людей.

О существенном возрастании алкогольной компоненты соматической смертности свидетельствует беспрецедентный рост потерь от болезней системы кровообращения в трудоспособных возрастах за счет возрастания удельного веса других болезней сердца (алкогольной кардиомиопатии), а также - болезней органов пищеварения, за счет опережающих темпов роста смертности от алкогольного цирроза и панкреатита алкогольной этиологии. Судя по соотношению алкогольного фактора травматической и соматической смертности, в Липецкой области для сокращения отставания по продолжительности жизни хотя бы от регионов – ориентиров предстоит решать и проблему качества потребляемого алкоголя, проблему потребления его в избыточных количествах все возрастающей частью населения, и мужчин, и женщин.  

В целом, основная масса смертей в подростковых и трудоспособных возрастах от всех без исключения причин, которые демонстрировали рост потерь в разы, относится к полностью предотвратимым мерами медико-социальной профилактики и адекватного лечения. Очевидно, что современный портрет смертности характеризует в целом социальное неблагополучие значительных групп населения, а отмеченные тенденции свидетельствуют о росте этого неблагополучия без каких-либо признаков хотя бы замедления процесса.

[1] В силу малого числа случаев смерти в детских возрастах, ежегодное число подвержено выраженным колебаниям, поэтому для выявления основной закономерности на реальных данных построена линия тренда, описывающая тенденцию, характерную для динамики смертности в рассматриваемый период.

[2] В тех случаях, когда в таблицах сумма резервов от 7 причин оказывается выше, чем от всех причин, это означает, что в анализ не вошли причины, смертность от которых в Липецкой области в сравнении с Белгородской областью и Москвой ниже, а, следовательно, выигрыш продолжительности жизни от этих причин частично компенсирует потери от рассмотренных 7 основных причин. Более подробно эта проблема рассмотрена на примере анализа потерь продолжительности жизни от болезней системы кровообращения.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*