О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №3 2018 (61) arrow СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ Печать
10.07.2018 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2018-61-3-10

1Владимиров А.В., 2Цыбикова Э.Б.
1КУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер», г. Ханты-Мансийск
2ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва

STRUCTURE OF DEATH CAUSES IN HIV-INFECTED PATIENTS BY AGE GROUPS
Vladimirov A.V.1, Tsybikova E.B.2
1 Khanty-Mansi clinical TB dispensary, Khanty-Mansiysk
2 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна
e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Erzheni Tsybikova, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tsybikova E.B
.  https://orcid.org/0000-0002-9131-3584
Vladimirov A.V.  https://orcid.org/0000-0003-1534-3295
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Актуальность. За последние 15 лет в России в структуре смертности от инфекционных болезней доля пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез, сократилась с 78% до 39%, а доля пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, напротив, возросла с 6,8% до 45%. Рост смертности от ВИЧ-инфекции во многом обусловлен широким распространением в России туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим, изучение структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрастном аспекте, в том числе структуры внешних причин смерти, а также тех изменений, которые произошли за последние годы, представляется своевременным и актуальным.

Цель исследования: изучение структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в различных возрастных группах населения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (ХМАО-Югра) в динамике за период с 2003 по 2016 годы.

Материалы и методы: сведения из медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) и отчётных форм Росстата №61, полученные из ХМАО-Югра за 2003-2004, 2008-2009, 2013-2014 и 2015-2016 годы, а также данные Росстата о численности населения по полу и возрасту. Для анализа использовались методы статистического и сравнительного анализа с использованием статистических программ Statistica и BioStat.

Результаты: За последние годы в ХМАО-Югра наблюдается рост числа смертельных исходов как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов ВИЧ-инфекции, и их дрейф в сторону старших возрастных групп (>35 лет), что свидетельствует о значительном распространении ВИЧ-инфекции среди населения и выходе ее за пределы ключевых групп риска.

Увеличение до 29,8% доли контингентов ВИЧ-инфекции с наиболее тяжёлой – 4-й стадией болезни, указывает на позднее выявление пациентов с ВИЧ-инфекцией и низкую доступность антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией. Анализ структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией показал, что число пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, в 2016 г. в 4,6 раза превышало число таковых, умерших от внешних причин. Пациенты с ВИЧ-инфекцией в возрасте >35 лет представляют собой основную «группу риска» преждевременной смерти как вследствие ВИЧ-инфекции, так и от внешних причин. Анализ структуры внешних причин смерти показал, что основная их доля приходилась на преднамеренное самоповреждение (МКБ-10 X60-X84) и повреждение с неопределёнными намерениями (МКБ-10 Y10-Y34), суммарная доля которых составляла 90,4%±11,4%. Причинами высокой летальности вследствие ВИЧ-инфекции явилась поздняя диагностика болезни, низкая доступность АРВТ для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов, а также низкая эффективность лечения пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; причины смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией; внешние причины смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией; летальность; возрастная структура.

Abstract.

Significance. During the last 15 years the share of deaths from TB has reduced from 78% to 39% while the share of deaths from HIV-infection increased from 6.8% to 45% in the Russian structure of infectious deaths.  Increasing HIV mortality in Russia is largely conditioned by high prevalence of TB-HIV co-infection. Therefore,  analysis of the death cause structure of HIV-infected patients with due regard to age including external causes of death, as well as changes that occurred during the past years seems well-timed and relevant.

Purpose: to study dynamics in the structure of death causes in HIV-infected patients by age groups in the Khanty-Mansi Autonomous Area (Yugra) in 2003-2016.

Materials and methods: data from death certificates (form #106/u-08) and Rosstat reporting form #61 of the Khanty-Mansi Autonomous Area (Yugra) for 2003-2004, 2008-2009, 2013-2014 and 2015-2016, as well as Rosstat data on population number by sex and age. Statistical and comparative analyses were applied using Statistica and BioStat packages.

Results. Over the last years the Khanty-Mansi Autonomous Area (Yugra) has seen an increased number of deaths among both newly diagnosed  cases and HIV infected cohorts with a shift to older age groups (35 and over). Such situation is indicative of a substantial HIV prevalence in population reaching beyond the major risk groups.

The increased share of HIV cohorts with the most severe 4th stage of HIV infection up to 29.8% suggests a late HIV diagnosis and low access to ART.

Analysis of the death cause structure in HIV patients showed that in 2016 the number of patients died from HIV 4.6 times exceeded the number of deaths from external causes.

HIV patients over 35 years constitute the main “risk group” of premature mortality due to both HIV-infection and external causes.

Analysis of the structure of external causes of death showed that intentional self harm (ICD-10 X60-X84) and event of undetermined intent (ICD-10 Y10-Y34) accounted for the highest shares totaling up to 90.4%±11.4%.

The causes of high lethality from HIV-infection included late diagnosis, low access to ART as well as low effectiveness of TB-HIV treatment.

Keywords: HIV infection; death causes in HIV patients; external death causes in HIV patients; lethality; age structure.

Введение

В начале XXI века в России наблюдается интенсивный рост показателя смертности от ВИЧ-инфекции, который в последнем десятилетии (2007-2016 гг.) возрос в 4,9 раза – с 2,4 до 11,7 на 100 тысяч населения. Суммарный темп роста данного показателя за этот период времени составил 388%. Одновременно произошли изменения в структуре основных причин смерти пациентов с инфекционными болезнями: доля пациентов, причиной смерти которых явился туберкулез, сократилась с 78% до 39%, а доля пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, напротив, возросла с 6,8% до 45% [14]. В настоящее время в молодых возрастных группах населения смертность от ВИЧ-инфекции заняла лидирующее положение в структуре причин смерти от инфекционных болезней, вытеснив при этом смертность от туберкулеза [14].

Рост смертности от ВИЧ-инфекции в России во многом обусловлен распространением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [4,10,13]. Общеизвестно, что среди пациентов с ВИЧ-инфекцией риск заболевания туберкулезом в 20-37 раз выше, чем среди людей, не инфицированных ВИЧ-инфекцией [3,11,12,16,17]. Среди пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, рост числа смертельных исходов обусловлен сочетанием лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, в том числе с множественной (МЛУ-ТБ) и широкой (ШЛУ-ТБ) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, при котором уровень смертности может превышать 90% [3,11,15-17]. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), единственной причиной смерти пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (кроме внешних причин шифр МКБ-10 V01-Y98), является - ВИЧ-инфекция, независимо от клинической формы туберкулёза [1,2,4,5,9]. По данным ВОЗ среди умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией более четверти составляют пациенты с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [3,11,16].

Изучение внешних причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрастном аспекте и тех изменений, которые произошли в их структуре за последние годы, также представляется своевременным и актуальным.

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных изучению структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекции в различных возрастных группах населения.

Цель исследования: изучение структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией в ХМАО-Югра в динамике за период с 2003 по 2016 годы.

Материалы и методы исследования: использованы сведения из медицинских свидетельств о смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией (форма № 106/у-08) и данные из отчётных форм Росстата №61 за 2003-2004, 2008-2009, 2013-2014 и 2015-2016 годы, полученные из ХМАО-Югра, а также данные Росстата о численности населения по полу и возрасту.

Для анализа полученных данных использовались методы статистического и сравнительного анализа с использованием статистических программных продуктов Statistica и BioStat.

Результаты

Для изучения структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией (МКБ-10 В20-В24) были выбраны 4 периода: 2003–2004, 2008-2009, 2013-2014 и 2015-2016 годы. Выбор периодов был обусловлен необходимостью увеличения численности анализируемых групп для проведения сравнительного анализа.

За все годы, выбранные нами для анализа, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (далее ХМАО-Югра) умерло 2508 пациентов с ВИЧ-инфекцией. За 12 лет (2003-2014 годы) число пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение календарного года был зарегистрирован летальный исход, возросло в 8,4 раза с 77 человек в 2003 г. до 649 человек в 2014 г. Начиная с 2015 года, число умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, напротив, сократилось практически в 2 раза и в 2015-2016 гг. составляло 350 и 370 чел. соответственно, что по-видимому, было обусловлено повышением доступности антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией (рис.1).

Доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, умерших в течение 1-го года с момента установления диагноза (далее - впервые выявленные пациенты) среди общего числа умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, за весь анализируемый период времени составляла в среднем 11,1±3,1%, в то время как доля умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоявших под диспансерным наблюдением более 1-го года (далее – контингенты) была в 8 раз выше и составляла в среднем - 88,9±3,2% (рис.1).

Ежегодный прирост абсолютного числа летальных исходов в обеих вышеуказанных группах до 2015 г. был примерно одинаковый: в группе впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией его значение составляло 65,6%, а среди контингентов ВИЧ-инфекции - 75,4% (рис.1).

После 2015 г. наблюдалось снижение абсолютного числа летальных исходов в обеих группах - среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1,3 раза, а среди контингентов ВИЧ-инфекции - в 2 раза, при этом темпы снижения составляли 22% и 49% соответственно.

Рис. 1
Рис.1. Число умерших пациентов среди впервые выявленных пациентов и среди контингентов ВИЧ-инфекции, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, чел.

За анализируемые нами временные периоды обнаружено изменение возрастной структуры умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, в результате которой произошло снижение доли пациентов в возрасте 19-24 года и возрастание доли пациентов из более старших возрастных групп населения – 25-34, 35-44 и старше 45 лет, наблюдаемое как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов ВИЧ-инфекции (рис.2). Следует особо подчеркнуть, что за весь период наблюдения был зарегистрирован только один случай смерти среди детей в возрасте 0-18 лет.

Рис. 2
Рис.2. Динамика изменения возрастной структуры умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Несмотря на то, что число умерших впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией за анализируемые нами периоды времени постепенно возрастало, их доля среди контингентов, умерших от ВИЧ-инфекции, находилась практически на одном и том же уровне и составляла 12,6±0,9% (рис.1). Вместе с тем структура умерших впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией за этот же период времени претерпела значительные изменения. Доля умерших впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте 19-24 года на протяжении 10 лет (2003-2014 гг.), за исключением 2009 г., когда в этой возрастной группе было зарегистрировано 21 умерших пациентов, находилась в интервале от 17 до 27%. Подобная ситуация резко изменилась в 2015-2016 гг., когда в этой возрастной группе произошло резкое снижение - до 2-4% доли умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией (таб.1).

Доля умерших впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте 25-44 и 35-44 года на протяжении 10 лет (2003-2014 гг.) была стабильной и составляла в среднем 57% и 13% от их общего числа соответственно. За этот же период наблюдения были зарегистрированы лишь единичные случаи смерти среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте старше 45 лет (таб.1). В последующие 2 года (2015-2016 гг.) произошло резкое возрастание доли умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрастной группе 35-44 года - до 44% и 36% соответственно (таб.1). Кроме того, за эти же годы доля умерших от ВИЧ-инфекции пациентов из старших возрастных групп (>45 лет) также значительно возросла и составляла 36% и 28% соответственно.

Таблица 1

Динамика изменения возрастной структуры умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, ХМАО-Югра, 2013-2016 годы, чел.

Группы пациентов Возраст Годы
2003 2004 2008 2009 2013 2014 2015 2016
Впервые выявленные 0-14 . . . . . . . .
15-18 . . . . . . . .
19-24 . . . 21 . . . .
25-34 . . . . . . 15 17
35-44 . . . . . . 20 19
45-54 . . . . . . . 12
>55 . . . . . . . .
ИТОГО: 6 6 16 26 12 14 45 53
Контингенты 0-14 . . . . . . . .
15-18 . . . . . . . .
19-24 25 46 63 50 16 . . .
25-34 13 37 87 57 35 68 118 114
35-44 . . 13 14 13 17 147 165
45-54 . . . . . . 26 27
>55 . . . . . . . .
ИТОГО: 41 91 168 126 66 95 297 317

Среди пациентов из контингентов ВИЧ-инфекцией дрейф роста числа смертельных исходов в сторону более старших возрастных групп происходил более интенсивно: доля умерших пациентов возрасте 19-24 года за последние годы (2015-2016 гг.) снизилась до единичных случаев, в то время как среди пациентов в возрасте 25-34 и 35-44 года она возросла до 40% и 50%, а среди пациентов в возрасте 45 лет и старше – до 10% (таб.1).

Общее число пациентов с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных в ХМАО-Югре в 2003-2016 гг. возросло с 6175 человек (2003 г.) до 14763 человек (2016 г.), при этом темпы роста составляли 139% (таб.2). Среди них, число впервые выявленных пациентов возросло с 837 человек (2003 г.) до 1467 человек (2014 г.), а темпы роста составляли 75,3%.

Таблица 2

Распределение контингентов ВИЧ-инфекции по клиническим стадиям, ХМАО-Югра, 2013-2016 годы

Стадии чел./% Годы
2003 2004 2008 2009 2013 2014 2016
2-я (первичных проявлений) чел. 5664 6204 74 59 200 224 265
. 91,7 92,4 0,8 0,6 1,7 1,7 1,8
3-я (субклиническая) чел. 135 239 7538 8039 8910 9460 9868
. 2,2 3,6 84,8 83,9 74,9 73,3 66,8
4-я (вторичных проявлений) чел. - 8 1252 1472 2770 3185 4397
. . 0,1 14,1 15,4 23,3 24,7 29,8
5-я (терминальная) чел. - - 11 2 8 8 12
. . . 0,1 0,02 0,07 0,06 0,08
Стадия не установлена чел. 376 267 8 4 1 6 221
. 6,1 4,0% 0,09 0,04 0,01 0,05 1,5
ИТОГО: чел. 6175 6718 8883 9576 11889 12883 14763
. 100 100 100 100 100 100 100

Вслед за ростом численности контингентов ВИЧ-инфекции среди них заметно возросла доля тех из них, у которых была диагностирована наиболее тяжёлая – 4-я стадия клинических проявлений болезни, зачастую заканчивающаяся смертельным исходом. Доля таких пациентов с ВИЧ-инфекцией, начиная с 2008 г., ежегодно возрастала и в 2016 г. составляла 29,8% или около 1/3 части от их общего числа (таб.2).

Анализ структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией, каковыми являются ВИЧ-инфекция и внешние причины, показал, что в 1-м анализируемом временном интервале (2003-2004 гг.) число пациентов, причиной смерти которых явились внешние причины, в 1,6 и 3,2 раза превышало число таковых, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (рис.3). Во втором периоде (2008-2009 гг.) произошла инверсия причин смерти, в результате которой на первое место переместилась ВИЧ-инфекция. В последующие годы (2013-2014 гг.) произошедшие изменения стали более выраженными, при этом число пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, превышало число таковых, умерших от внешних причин - в 5,2 и 5,0 раза (рис.3). Данное соотношение оставалось таковым и в 2015-2016 гг. и его величина составляла 4,1 и 4,6 соответственно.

Рис. 3
Рис.3. Структура причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, чел.

Анализ возрастной структуры пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24), в динамике за весь период наблюдения (2003-2016 гг.) выявил значительное снижение доли пациентов в возрасте до 24 лет, которая в 2003 г. составляла – 47% от их общего числа, а в 2016 г. – лишь 1% (рис.4). При этом, темпы снижения данного показателя были высокими и составляли 97,9%. Доля пациентов в возрасте 35 лет и старше, напротив, ежегодно возрастала и в 2016 г. составляла – 64% от их общего числа (в 2003 г. – 10%). Темпы роста данного показателя составляли 540%. Доля умерших от ВИЧ-инфекции пациентов в возрасте 25-34 лет колебалась в диапазоне от 35% до 56% и в среднем составляла 44±7% (рис.4).

Рис. 4
Рис.4. Возрастная структура пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Что касается возрастной структуры пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явились внешние причины (МКБ-10 V01-Y98) то в этой группе за последние 14 лет (2003-2016 гг.) снижение доли пациентов в возрасте до 24 лет, происходило более интенсивно: если в 2003 г. доля таких пациентов составляла 55% от их общего числа, то в 2015 г. она снизилась до нуля, а в 2016 г. составляла лишь 1% (рис.5). Темпы снижения данного показателя составляли 98,2%. Доля пациентов с ВИЧ-инфекцией в возрасте 35 лет и старше, умерших от внешние причин, напротив, возрастала быстрыми темпами и в 2016 году составляла - 73% от их общего числа (рис.5). Темпы роста данного показателя за этот период времени составляли 540%.

Рис. 5
Рис.5. Возрастная структура пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явились внешние причины, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Анализ медицинских свидетельств о смерти [6-8] пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явились внешние причины (МКБ-10 V01-Y98), позволил разделить их на 3 группы: 1-я группа - преднамеренное самоповреждение (МКБ-10 X60-X84); 2-я группа - повреждение с неопределёнными намерениями (МКБ-10 Y10-Y34) и 3-я группа - нападение (МКБ-10 X85-Y09).

За анализируемый период времени основная доля причин смерти от внешних причин приходилась на 2 группы - преднамеренное самоповреждение (МКБ-10 X60-X84), которая находилась в диапазоне от 37% до 58,8% и в среднем составляла 47,2%±9,6%, и повреждение с неопределёнными намерениями (МКБ-10 Y10-Y34), значение которой за этот же период времени в среднем составляло 42,5%±13,1 (рис.6). Суммарная доля двух вышеуказанных причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией была высокой и в среднем составляла 90,4%±11,4%.

Рис. 6
Рис.6. Структура внешних причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Доля пациентов 3-й группы, причиной смерти которых явилось нападение (МКБ-10 X85-Y09), была низкой и в среднем составляла 10%±5,4% (рис.6).

В нашем исследовании объектом изучения явились случаи смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией, представляющих определённую популяцию населения, поэтому явилось правомерным изучение показателя летальности (case fatality rate), наступившей вследствие изучаемых причин смерти за период с 2003 по 2016 гг. Значения данного показателя среди контингентов ВИЧ-инфекции, начиная с 2003 г. и вплоть до 2014 г., ежегодно возрастали. При этом, рост летальности в 2008-2009 гг. был обусловлен как за счёт ВИЧ-инфекции, так и за счет внешних причин, в то время как в 2013-2014 гг. он происходил исключительно за счёт ВИЧ-инфекции (таб.3). Начиная с 2015 г., наблюдается снижение летальности среди контингентов ВИЧ-инфекции, как вследствие ВИЧ-инфекции, так и внешних причин.

Таблица 3

Летальность среди контингентов ВИЧ-инфекции в зависимости от причин смерти, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Причины смерти Годы
2003 2004 2008 2009 2013 2014 2015 2016
ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24) 0,5 0,5 2,5 2,3 3,4 4,2 2,6 2,5
Внешние причины ((МКБ-10 Y10-Y34) 0,8 1,4 2,1 1,6 0,7 0,8 0,6 0,6
ИТОГО: 1,3 1,9 4,6 3,9 4,1 5,0 3,2 3,1

Среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией динамика показателя летальности соответствовала таковой среди контингентов ВИЧ-инфекции. Однако, рост значений показателя летальности среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в 2014 г. был в 1,6 раза выше по сравнению с контингентами, что было обусловлено ростом его значений только вследствие ВИЧ-инфекции (таб.5). Обращает на себя внимание тот факт, что летальность от внешних причин среди данной группы пациентов была низкой и практически не изменялась на протяжении всего анализируемого периода времени.

Таблица 4

Летальность среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от причин смерти, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Причины смерти Годы
2003 2004 2008 2009 2013 2014 2015 2016
ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24) 1,1% 1,1% 2,7% 3,5% 3,6% 7,1% 2,4% 2,6%
Внешние причины ((МКБ-10 Y10-Y34) 0,7% 0,8% 1,4% 2,2% 0,8% 0,8% 0,7% 0,8%
ИТОГО: 1,8% 1,9% 4,1% 5,7% 4,4% 7,9% 3,1% 3,4%

Позднее выявление пациентов с ВИЧ-инфекцией с тяжелыми клиническими проявлениями болезни значительно повышает риск развития летальных исходов. За последние 14 лет (2003-2016 гг.) в ХМАО-Югра наблюдается ежегодный рост числа пациентов с ВИЧ-инфекцией, выявленных с поздними стадиями болезни (4-я стадия). Доля таких пациентов возросла с 0,1% в 2003 г. до 29% в 2016 г., то есть в настоящее время в ХМАО-Югра каждый 3-й пациент с ВИЧ-инфекцией выявляется с поздней 4-й стадией болезни (таб.5).

Таблица 5

Распределение впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией по клиническим стадиям, ХМАО-Югра, 2013-2016 годы

Стадии чел/% Годы
2003 2004 2008 2009 2013 2014 2015 2016
2-я (первичных проявлений) чел. 670 573 45 26 105 123 98 99
% 80,0 78,3 4,0 2,3 7,2 8,1 5,4 6,7
3-я (субклиническая) чел. 4 135 955 1007 1147 1187 1400 943
% 0,5 4,8 84,8 83,6 73,6 70,8 76,7 64,3
4-я (вторичных проявлений) чел. - 1 122 167 296 353 325 425
% . 0,1 10,8 13,9 19,0 21,0 17,8 29,0
5-я (терминальная) чел. - - 2 - 3 - 2 -
% . . 0,2 . 0,2 . 0,1 .
Стадия не установлена чел. 163 123 2 2 1 1 - -
% 19,5 16,8 0,2 0,2 0,1 0,1 . .
ИТОГО: чел. 837 832 1126 1202 1552 1664 1825 1467
% 100 100 100 100 100 100 100 100

Нами проведено сравнение значения показателя летальности, наступившей вследствие ВИЧ-инфекции (МКБ-10 В20-В24), среди впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции за 2003-2016 гг. (рис.7).

Рис. 7
Рис.7. Летальность вследствие ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Изучаемые выборки данных отличались от нормального распределения, поскольку среднее значение [μ] среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией [μв/в] составляло 3,0, а стандартное отклонение [σв/в] было равно 1,9; среди контингентов ВИЧ-инфекции среднее значение [μконт] составляло 2,3, а стандартное отклонение [σконт] было равно 1,3. В связи с этим, сравнение значений показателя летальности, причиной которой явилась ВИЧ-инфекция, между группами впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции проводилось с использованием непараметрических методов.

Сравнение проведено с использованием .-критерия Манна–Уитни. Полученное значение .-критерия Манна–Уитни равное 59,5 оказалось больше первого (49) и меньше второго (87) критических значений .-критерия Манна–Уитни (двусторонний вариант) для уровня значимости α=0,05.

В связи с этим, была принята нулевая гипотеза об отсутствии различий в значениях показателя летальности, наступившей вследствие ВИЧ-инфекции, в данных группах за 2003-2016 гг.

Также было проведено сравнение значений показателя летальности, причиной которой явилась ВИЧ-инфекция, между группами впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции с использованием .-критерия Манна–Уитни за этот же период времени. Результаты полученного эмпирического значения Uэмп составляли 23,5, что было выше критического значения для α≤0.05 (Uкp(0.05) равного 15. Если Uкp<Uэмп, то принимается нулевая гипотеза и различия в уровнях выборок можно считать не существенными.

Рис. 8
Рис.8. Летальность вследствие внешних причин среди впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции, ХМАО-Югра, 2003-2016 годы, %

Далее было проведено сравнение значений показателя летальности, наступившей вследствие внешних причин, среди впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции за 2003-2016 гг. (рис.8). Изучаемые выборки данных отличались от нормального распределения поскольку, среднее значение среди впервые выявленных пациентов μв/в было равно 1,08, а стандартное отклонение σв/в 0,56; среди контингентов ВИЧ-инфекции среднее значение составляло μконт 1,03, а стандартное отклонение σконт - 0,53. В связи с этим, сравнение значений показателя летальности, причиной которой явились внешние причины, среди впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции за 2003-2016 гг. проводилось с использованием непараметрических методов.

Сравнение значений показателя летальности, наступившей вследствие внешних причин, в 2-х вышеуказанных группах пациентов с ВИЧ-инфекцией было проведено с использованием .-критерия Манна–Уитни. Полученное значение равное 70,5 оказалось выше 1-го, но ниже 2-го критического значения .-критерия Манна–Уитни (двусторонний вариант) для уровня значимости α=0,01. В связи с этим была принята нулевая гипотеза, свидетельствующая об отсутствии различий в значениях показателя летальности от внешних причин в 2-х рассматриваемых группах.

Крое того, были изучены показатели летальности, наступившей вследствие внешних причин в рассматриваемых группах с использованием .-критерия Манна–Уитни. Полученное эмпирическое значение Uэмп равное 29,5 превышало критическое значение для α≤0.05 (Uкp(0.05) равное 6, и находилось в зоне незначимости. В результате нулевая гипотеза об отсутствии различий в значениях показателя летальности, наступившей от внешних причин, в 2-х рассматриваемых нами группах была подтверждена и данным методом.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что за последние годы в ХМАО-Югра наблюдается рост числа смертельных исходов среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и их дрейф в сторону более старших возрастных групп, как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о значительном распространении ВИЧ-инфекции среди населения и ее выходе за пределы тех ее слоев, которые традиционно относятся к ключевым группам риска [2,15,16]. Сложившаяся ситуация свидетельствует о наличии серьезных дефектов, как в организации раннего выявления ВИЧ-инфекции среди населения, так и в выборе целевых групп для проведения профилактических мероприятий.

В последние годы в ХМАО-Югра наблюдается рост доли пациентов с наиболее тяжёлой – 4-й клинической стадией болезни среди контингентов ВИЧ-инфекции, среди которых зачастую регистрируются смертельные исходы. Доля таких пациентов в 2016 г. составляла 29,8% или около 1/3 от их общего числа, что указывало на позднее выявление пациентов с ВИЧ-инфекцией и низкую доступность антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией [3].

Анализ структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией, каковыми являются ВИЧ-инфекция и внешние причины, показал, что начиная с 2008 г., первое место среди них с значительным отрывом занимает ВИЧ-инфекция. Соотношение числа пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, в 2016 г. в 4,6 раза превышало число таковых, умерших от внешних причин. Подобная ситуация свидетельствует, с одной стороны, о низкой доступности АРВТ для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией, а с другой стороны – о низкой эффективности лечения пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди которых регистрируется высокий уровень смертности [3,11,13].

Анализ возрастной структуры пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24), в динамике за 2003-2016 гг., выявил беспрецедентное снижение доли пациентов в возрасте до 24 лет - с 47% (2003 г.) до 1% в 2016 г. и, одновременно, значительный рост доли пациентов в возрасте >35 лет - с 10% (2003 г.) до 64% в 2016 г. Подобная ситуация наблюдалась и среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, причиной смерти которых явились внешние причины (МКБ-10 V01-Y98), среди которых #доля пациентов в возрасте до 24 лет в 2016 г. снизилась до 1% (47% в 2003 г.), а доля пациентов в возрасте 35 лет и старше возросла до 73% (55% в 2003 г.).

Таким образом, в настоящее время в ХМАО-Югра пациенты с ВИЧ-инфекцией в возрасте 35 лет и старше представляют собой основную «группу риска» преждевременной смерти как вследствие ВИЧ-инфекции, так и от внешних причин.

Анализ структуры внешних причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией (МКБ-10 V01-Y98) показал, что основная их доля приходилась на 2 группы причин - преднамеренное самоповреждение (МКБ-10 X60-X84), которая в среднем составляла 47,2%±9,6%, и повреждение с неопределёнными намерениями (МКБ-10 Y10-Y34), доля которой составляло 42,5%±13,1, а их суммарная доля составляла 90,4%±11,4%.

Учитывая тот факт, что характеристика преднамеренности или непреднамеренности самоповреждения, указываемая в Медицинском свидетельстве о смерти, во многом зависит от ее субъективного описания в специальном задании, по сути являющимся запросом на проведение судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим, можно предположить, что отмеченная вариабельность соотношения доли преднамеренных самоповреждений и повреждений с неопределёнными намерениями, особенно заметной в 2008-2009 гг., когда рост числа смертей от внешних причин был максимальным, нередко является следствием вышеуказанного субъективного фактора.

Изучение показателя летальности как среди впервые выявленных пациентов, так и контингентов ВИЧ-инфекции показало, что за последние годы рост его значений происходил исключительно за счёт ВИЧ-инфекции, что во многом обусловлено поздним выявлением болезни, низкой эффективностью лечения пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а также низкой доступностью АРВТ для всех, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией.

О позднем выявлении пациентов с ВИЧ-инфекцией [3,12-14] свидетельствует ежегодный рост числа пациентов с поздними стадиями болезни (4-я стадия), доля которых возросла с 0,1% в 2003 г. до 29% в 2016 г., то есть в настоящее время в ХМАО-Югра каждый 3-й пациент с ВИЧ-инфекцией выявляется в поздней 4-й стадии болезни.

Результаты сравнительного исследования, проведенного между группами впервые выявленных пациентов и контингентов ВИЧ-инфекции за период с 2003 по 2016 гг., не выявили достоверных различий в значениях показателя летальности, наступившей как вследствие ВИЧ-инфекции, так и от внешних причин. Вместе с тем, полученные результаты показали, что наличие высокой летальности вследствие ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных пациентов - свидетельствует о поздней диагностике болезни [3,11-13]; среди контингентов ВИЧ-инфекции - о низкой доступности АРВТ для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов [3,11,13]; в обеих вышеуказанных группах - о низкой эффективности лечения пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [3,13].

Низкая летальность вследствие внешних причин, наблюдаемая как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов ВИЧ-инфекции, свидетельствует о распространении ВИЧ-инфекции среди тех слоев населения, которые не относятся к ключевым группам риска, и в связи с этим являются более социально-адаптированными и приверженными к проводимому лечению [3,15-17].

Выводы

  1. За последние годы в ХМАО-Югра наблюдается рост числа смертельных исходов среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и их дрейф в сторону более старших возрастных групп (>35 лет), как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о значительном распространении ВИЧ-инфекции среди тех слоев населения, которые не относятся к ключевым группам риска.
  2. Увеличение доли контингентов ВИЧ-инфекции с наиболее тяжёлой – 4-й клинической стадией болезни, которая в 2016 г. достигала 1/3 от их общего числа или 29,8%, указывает на позднее выявление пациентов с ВИЧ-инфекцией и низкую доступность АРВТ для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов с ВИЧ-инфекцией.
  3. Анализ структуры причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией показал, что число пациентов, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, в 2016 г. в 4,6 раза превышало число таковых, умерших от внешних причин.
  4. В настоящее время в ХМАО-Югра пациенты с ВИЧ-инфекцией в возрасте 35 лет и старше представляют собой основную «группу риска» преждевременной смерти как вследствие ВИЧ-инфекции, так и внешних от причин.
  5. Анализ структуры внешних причин смерти пациентов с ВИЧ-инфекцией показал, что основная их доля приходилась на 2 группы причин - преднамеренное самоповреждение (МКБ-10 X60-X84) и повреждение с неопределёнными намерениями (МКБ-10 Y10-Y34), суммарная доля которых составляла 90,4%±11,4%.
  6. Наличие высокой летальности - среди впервые выявленных пациентов вследствие ВИЧ-инфекции, свидетельствует о поздней диагностике болезни; среди контингентов ВИЧ-инфекции - о низкой доступности АРВТ для лечения всех, нуждающихся в ней пациентов; в обеих вышеуказанных группах - о низкой эффективности лечения пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Список литературы

  1. Гречко А.В., Чечелашвили Н.Г., Горохова Т.А., Клюйкова Е.А. Проблемы социально-значимых заболеваний. В сб.: Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Москва: ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава; 2006. С. 230-233.
  2. Какорина Е.П. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10). Пособие. М.: НИИСГЭУЗ им. Семашко; 2002. 29 с.
  3. Лечение туберкулеза: рекомендации. 4-е издание. ВОЗ. Женева. 2011. 183 с.
  4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ. Женева. 1995. 179 с.
  5. Минаева, П.В., Вайсман Д.Ш. Особенности кодирования и выбора первоначальной причины смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в соответствии с МКБ-10. Судебно-медицинская экспертиза, 2015, 2:27-29.
  6. Об актах гражданского состояния: Федеральный закон от 15 ноября 1997 года №143-ФЗ. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/173972/ (дата обращения 27.03.2018).
  7. О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти: Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. №14-6/10/2-178 [Интернет]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12065055/
  8. Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: Федеральный закон от 26 декабря 2008 года №782н [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12164697/
  9. Погорелова Э.И. Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ; 2008. 74 с.
  10. Рахманова, А.Г., Яковлев А.А., Дмитриева М.И., Виноградова Т.Н., Козлов А.А. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных в 2008-2010 гг. по материалам клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург. Казанский медицинский журнал, 2012 (93), 3:522-526.
  11. Руководство по мониторингу и совместной деятельности по борьбе с ТБ/ВИЧ. – ВОЗ, Женева, 2011. – 51 с. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244598191_rus.pdf
  12. Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. – ВОЗ, Женева, 2011. - 39 с. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244500705_rus.pdf
  13. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Тверь: ООО «Издательство «Триада»; 2014. 56 с.
  14. Цыбикова Э.Б., Владимиров А.В. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в разных возрастно-половых группах населения в России в начале XXI века. Здравоохранение Российской Федерации 2015; 59 (5): 4-9.
  15. Сain KP et al. An algoritm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. New England Journal of Medicine, 2010, 362: 707-716.
  16. Getahun H et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50: 201-207.
  17. Kimerling ME et al. Prevalence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected persons in a home care program in Phnom Penh, Cambodia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:988-994.

References

  1. Grechko A.V., Chechelashvili N.G., Gorokhova T.A., Klyuykova E.A. Problemy sotsial'no-znachimykh zabolevaniy [Problems of socially significant diseases]. In: Novye organizatsionno-pravovye i nauchnye printsipy v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya Rossii [New organization, legal and scientific principles under conditions of healthcare reforming in Russia]. Moscow: FGU TsNIIOIZ Roszdrava; 2006. P. 230-233. (In Russian).
  2. Kakorina E.P. Ispol'zovanie Mezhdunarodnoy statisticheskoy klassifikatsii bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em, desyatogo peresmotra (MKB-10). Posobie [Implementation of International statistical classification of diseases and health related problems. The 10-the review. Manual]. Moscow: NIISGEUZ im. Semashko; 2002. 29 p. (In Russian).
  3. Lechenie tuberkuleza: rekomendatsii. 4-e izdanie [Treatment of tuberculosis: recommendations. 4-th edition].WHO. Geneva. 2011. 183 p. (In Russian).
  4. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em. Desyatyy peresmotr [International statistical classification of diseases and health related problems. The 10-the review]. WHO. Geneva. 1995. 179 p. (In Russian).
  5. Minaeva, P.V., Vaysman D.Sh. Osobennosti kodirovaniya i vybora pervonachal'noy prichiny smerti ot bolezney, vyzvannykh virusom immunodefitsita cheloveka, v sootvetstvii s MKB-10 [Features of coding and selection of original cause of death from diseases caused by HIV in accordance with ICD-10] . Sudebno-meditsinskaya ekspertiza 2015, 2:27-29. (In Russian).
  6. Ob aktakh grazhdanskogo sostoyaniya [On the acts of civil status]. Federal'nyy zakon ot 15 noyabrya 1997 goda №143-FZ. [Online] [cited 2018 Mar 27]. Available from: http://base.garant.ru/173972/. (In Russian).
  7. O poryadke vydachi i zapolneniya meditsinskikh svidetel'stv o rozhdenii i smerti [On the procedure for issuing and filling the medical certificates on birth and death]. Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 19 yanvarya 2009 g. №14-6/10/2-178. [Online] [cited 2018 Mar 27]. Available from: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12065055/ . (In Russian).
  8. Ob utverzhdenii i poryadke vedeniya meditsinskoy dokumentatsii, udostoveryayushchey sluchai rozhdeniya i smerti [On approval and the procedure for maintenance of medical records certifying birth and death cases]. Federal'nyy zakon ot 26 dekabrya 2008 goda №782n. [Online] [cited 2018 Mar 27]. Available from: http://base.garant.ru/12164697/ . (In Russian).
  9. Pogorelova E.I. Rukovodstvo po kodirovaniyu prichin smerti [Guidelines for coding the causes of death]. Moscow: TsNIIOIZ; 2008. 74 p. (In Russian).
  10. Rakhmanova A.G., Yakovlev A.A., Dmitrieva M.I., Vinogradova T.N., Kozlov A.A. Analiz prichin smerti VICh-infitsirovannykh v 2008-2010 gg. po materialam klinicheskoy infektsionnoy bol'nitsy im. S.P. Botkina, g. Sankt-Peterburg [Analysis of death causes in HIV-infected patients in 2008-2010 based on the records of S.P. Botkin Clinical infection diseases hospital, St. Petersburg]. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal 2012 (93), 3:522-526. (In Russian).
  11. Rukovodstvo po monitoringu i sovmestnoy deyatel'nosti po bor'be s TB/VICh [The guide on monitoring and joint activity in TB/HIV control]. Geneva: WHO; 2011. 51 p. [Online] [cited 2018 Mar 27]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244598191_rus.pdf . (In Russian).
  12. Rukovodyashchie printsipy dlya intensivnogo vyyavleniya tuberkuleza i profilakticheskoy terapii izoniazidom u lyudey, zhivushchikh s VICh, v usloviyakh nekhvatki resursov [Guideline for intensive TB detection and isoniazid preventive therapy in people living with HIV in resource-limited settings]. Geneva: WHO; 2011. 39 p. [Online] [cited 2018 Mar 27]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244500705_rus.pdf . (In Russian).
  13. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey [Federal clinical recommendations on TB diagnosis and treatment in HIV-infected patients]. Tver': OOO «Izdatel'stvo «Triada»; 2014. 56 p. (In Russian).
  14. Tsybikova E.B., Vladimirov A.V. Smertnost' ot tuberkuleza i VICh-infektsii v raznykh vozrastno-polovykh gruppakh naseleniya v Rossii v nachale XXI veka [Death cases caused by TB and HIV-infection in different age and gender groups of Russian population at the beginning the XXI century]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2015; 59 (5): 4-9. (In Russian).
  15. Сain KP et al. An algoritm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. New England Journal of Medicine, 2010, 362: 707-716.
  16. Getahun H et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50: 201-207.
  17. Kimerling ME et al. Prevalence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected persons in a home care program in Phnom Penh, Cambodia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:988-994.

Дата поступления: 26.05.2018


Просмотров: 587

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 16.07.2018 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search