Sukhanova L.P.
Federal Public Health Research Institute , Moscow

The analysis of statistical data on reproductive behavior of women of Russia, i.e. dynamics of childbirth and prevalence of abortions, and also indicators of health for pregnant women, women in childbirth and newborns during 1991-2008 is submitted. The special attention is given to the analysis of the new data of the statistical account, i.e. operative interventions in the term of gestation less than 28 weeks. On the basis of the revealed negative data on frequency and outcomes of small Cesarean sections and hysterectomy operations at late abortions (in term of 22-27 weeks of pregnancy) in comparison with operations at women in childbirth and puerperal, it is stated that it is necessity to recognize as childbirth abortions of pregnancy in the terms mentioned in favor not only interests of a fruit / child, but also a woman.

The revealed large number of newborns, from whom parents have refused in a maternity hospital (3.93 on 1000 newborns), dictates the necessity of careful analysis of the reasons of this phenomenon with studying the social factors which are not taken into account by modern statistics of obstetric aid, and also provision of necessary social support to women and families with children.

The high importance of obstetric aid service in varying conditions of its functioning dictates the necessity of operative correction of statistical indicators of health taken into account and indicators of quality of medical aid during pregnancy and childbirth.

Key words: statistics of obstetric aid, women in childbirth, newborns, abortion, perinatal and maternal mortality, Cesarean sections, hysterectomy.

Высокая значимость службы родовспоможения в современной России очевидна в связи с продолжающейся в стране депопуляцией, демографическим старением и ухудшением здоровья всех групп населения.

Для повышения эффективности службы родовспоможения необходимо совершенствование информационно-аналитической базы отрасли как основного инструмента управления системой охраны материнства и детства, поскольку непреложным условием эффективности и адекватности предпринимаемых мер по улучшению ситуации в отрасли является получение объективных представлений о здоровье беременных, рожениц и новорожденных, а также качестве оказываемой им медицинской помощи.

Процесс информатизации здравоохранения в настоящее время характеризуется опережающим развитием технического обеспечения (компьютерами, средствами телекоммуникации, пакетами прикладных программ и т.д.) в сравнении с методическим обеспечением [2, 4], и таким образом высокие возможности современных компьютерных технологий в здравоохранении не могут быть реализованы полностью. В соответствии с высоким техническим уровнем информатизации для эффективного развития отрасли основной задачей сегодня является разработка системы учета и анализа наиболее значимых показателей здоровья пациентов (рожающих женщин и рождающихся детей), индикаторов качества оказываемой им помощи и эффективности деятельности учреждений - с учетом современных особенностей здоровья и возможностей службы родовспоможения. Без определения и анализа действительно значимых статистических параметров, адекватно отражающих особенности сегодняшнего родовспоможения, самые совершенные информационные технологии не дадут желаемого результата.

Очевидно, что учитываемые параметры здоровья и качества медицинской помощи не могут не меняться во времени, тем более что в течение постсоветского периода круто изменились репродуктивные и демографические характеристики в стране, и задачей современного этапа информатизации здравоохранения родовспоможения является разработка наиболее информативных показателей здоровья изучаемых контингентов и индикаторов деятельности системы в современных условиях.

Так например, в современном родовспоможении назрела необходимость включения в отчетные статистические формы данных об исходах индуцированных родов, широко применяемых в современном акушерстве (без должного анализа популяционных результатов), перинатальных исходов после применения вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, и т.д.

На сегодняшний день информационной основой для оценки динамики репродуктивного поведения женского населения, состояния здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства, а также деятельности службы родовспоможения являются данные государственной статистики, и, прежде всего статистические отчетные формы №13 («Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель»), формы №32 («Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») и формы №14 «Сведения о деятельности стационара» (частично).

Анализ представленных данных за 2008г. свидетельствует о продолжении благоприятных репродуктивных тенденций в нашей стране – уменьшении числа регистрируемых абортов при увеличении интенсивности деторождения, в результате чего число родившихся детей в течение трех последних лет превышает число абортов. В 2008г. число родов в России увеличилось до 1676582, или на 6,4% в сравнении с 2007г., превысив число абортов (1236362), которое в свою очередь сократилось на 5,1% в сравнении с 2007г. (рис.1).

Частота абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизилась с 81,9 в 2007г. до 73,1 в 2008г. Впрочем, при оценке динамики абортов следует иметь в виду возможность неполной регистрации артифициальных прерываний беременности в коммерческих учреждениях [19]. Этот фактор в значительной мере обусловил неблагоприятную трансформацию структуры абортов (табл.1), в сторону неадекватного роста доли самопроизвольных прерываний беременности (с 6,3% в 1991г. до 14,2% в 2008г.), достигающего в некоторых регионах (например в г. Москве) 40% от общего числа абортов (!) в результате неполной регистрации артифициальных медицинских абортов. Своеобразным «маркером» полноты регистрации искусственных прерываний беременности является число медикаментозных абортов (2,6% от общего числа абортов и 3,3% от медицинских легальных в целом по России в 2008г.), также производимых преимущественно на коммерческой основе и также явно заниженное, прежде всего в г. Москве [18].

В 2008г. отмечено улучшение показателей здоровья беременных - дальнейшее уменьшение соматической патологии (табл.2) и анемии (с 39,0 на 100 закончивших беременность в 2007г. до 37,5). Серьезную озабоченность вызывает продолжающийся рост числа беременных с сахарным диабетом – на 16,9% в 2008г. в сравнении с 2007г. и в 1,7 раз за последние пять лет (с 0,15 до 0,25 на 100 беременных). Это может быть в определенной степени обусловлено увеличением возраста рожающих женщин. Среди рожениц также отмечается снижение частоты экстрагенитальной патологии (кроме сахарного диабета) – табл.3.

Впрочем, отмечая благоприятные тенденции экстрагенитальной заболеваемости как у беременных, так и рожениц, следует подчеркнуть, что частота почти всех нозологических форм в 2007г. остается выше дореформенного уровня 1991г.

Как видно из табл.3, в 2008г. снизилась частота осложнений в родах и послеродовом периоде, кроме кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови, частота которых увеличилась за последний год на 7,6%. В максимальной степени уменьшилась частота перитонита после кесарева сечения (на 33,1% по показателю на 1000 родов и на 34,8% на 1000 операций кесарева сечения), а также родового сепсиса (на 20,8% в сравнении с предыдущим годом и более чем вдвое за два последних года), что, впрочем, судя по неблагоприятной динамике летальности от септических осложнений [17], нельзя считать истинным снижением и может быть связано с введением в действие Приказа Минздравсоцразвития от 19 января 2007г. N50 [13], регламентирующего оплату труда медперсонала в зависимости от наличия осложнений, в том числе септических послеродовых заболеваний и акушерского травматизма. В соответствии с указанной закономерностью за последние два года резко снизилось (на 45,2%) и число зарегистрированных разрывов промежности 3-4 степени (на 24,1% за последний год). В то же время анализ случаев материнской смертности не подтверждает отмеченных позитивных тенденций частоты осложнений. Так, при зарегистрированных в 2007г. по статистической форме №32 118 перитонитах после кесарева сечения умерла 81 женщина (форма №14, табл.4000); в 2008г. при зарегистрированных 84 перитонитах после кесарева сечения число умерших родильниц после этой операции не снизилось и составило 86, т.е. число летальных исходов после кесарева сечения не уменьшилось.

Снижение частоты кровотечений в последние годы сопровождалось изменением их структуры – уменьшением доли кровотечений в последовом и послеродовом периоде (до 54,0% от суммы кровотечений в 2008г.) - при одновременном увеличении кровотечений в связи с предлежанием и отслойкой плаценты. В некоторых регионах число последних превысило число послеродовых кровотечений, что может быть обусловлено чрезмерным применением стимуляции родов, как указывает В.Е. Радзинский при анализе различных проявлений «акушерской агрессии» [14].

Анализ акушерских операций выявил продолжающийся рост кесарева сечения в стране (с 192,7 в 2007г. до 197,1 на 1000 родов в 2008г.) при одновременном снижении частоты наложения акушерских щипцов (с 1,48 до 1,35 на 1000 родов) и увеличении вакуум-экстракции плода (с 1,27 до 2,10), что соответствует тенденции в мировом акушерстве и связано с качественным улучшением современных вакуум-экстракторов.

Особый интерес представляет анализ операции гистерэктомии в родах и после родов (peripartum hysterectomy, obstetric hysterectomy) - наиболее тяжелой формы акушерского травматизма, являющейся в то же время критерием качества акушерской помощи. Эта операция, предпринимаемая обычно по витальным показаниям, чаще всего в связи с кровотечением различного генеза (атоническим, в результате отслойки, предлежания, истинного приращения плаценты), сепсисом или разрывом матки [16, 21, 23], на фоне общего тяжелого состояния женщины, массивной кровопотери, нередко на фоне геморрагического или инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т.д. [16, 22, 24], является «жизнесохраняющим» оперативным вмешательством, при котором женщина лишается репродуктивной функции; в большинстве случаев акушерская гистерэктомия отражает дефекты предшествующих этапов медицинской помощи - несвоевременность, неадекватность, низкое качество ведения родов.

С 1999 г., когда в России была начата регистрация экстирпации матки в родах и после них, по 2007г. эта операция произведена у 18.928 женщин, что составило (на 12.461.313 родов за эти 9 лет) 1,52 на 1000 родов по среднегодовому показателю. Умерло всего за эти годы 460 из оперированных женщин; при этом умершие после экстирпации матки составили 15,8% от числа умерших в сроке «28 недель и более» (2908 женщин за эти годы). Следовательно, каждая шестая из умерших рожениц и родильниц была подвергнута данной операции. Число выживших после экстирпации матки в родах составило 18468 за 9 лет (одна на 2100 женщин фертильного возраста).

С 2008г. в России, как и в мировой акушерской практике, учитываются все операции удаления матки в родах, включая и экстирпацию, и надвлагалищную ампутацию, и очевидно, что число гистерэктомий (2911) не может быть сопоставлено с числом экстирпаций матки в 2007г. (1952).

Обсуждая проблему гистерэктомии в родах, актуальность которой не снижается не только в нашей стране, но и за рубежом [21-24], следует отметить большое число публикаций в современной литературе, посвященных перевязке маточной и внутренней подвздошной артерии как альтернативы операции гистерэктомии при массивном маточном кровотечении [8,16]. И учитывая это, нуждается в обсуждении вопрос о целесообразности включения в акушерскую статистику данных о числе операций по перевязке сосудов при акушерских кровотечениях.

Наибольший интерес представляют впервые полученные за 2008г. (благодаря введению соответствующих строк в таблице 4000 статистической формы №14) сведения о частоте и исходах оперативных вмешательств у женщин при беременности в сроке менее 28 недель («поздний аборт» по отечественным критериям перинатального периода).

При анализе выявлено, что число операций «малого» кесарева сечения составило 272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации 22-28 недель (каждая четвертая женщина!), что на 38,5% превышает уровень кесарева сечения в сроке «28 недель и более» (197,1 на 1000 родов) (рис.2).

Летальность при «малом» кесаревом сечении (0,19%) выше таковой в сроке «28 недель и более» в 7,2 раза.

Число операций удаления матки при «позднем аборте» составило 26,6 на 1000 прерываний беременности в сроке гестации менее 28 недель (каждая 37-ая женщина!), что в 15 раз выше частоты этих операций в родах и после родов (1,74 на 1000 родов). При этом летальность после гистерэктомии при «позднем аборте» составила 2,14%, превысив в 1,5 раза таковую у родильниц.

Характеризуя ситуацию с оперативными вмешательствами при «позднем аборте» как крайне негативную, надо отметить, что к прерыванию беременности в позднем сроке чаще прибегают юные женщины и подростки. Так, из 17591 поздних абортов в 2008г. 862 девушки (4,9%) имели возраст менее 17 лет и 1292 (7,34%) 18-19 лет. Т.е. 12,2% среди поздних абортов составили юные женщины, при том, что доля этого контингента (до 19 лет) в структуре всех абортов составила 9,0%.

Следовательно, проблема позднего аборта – это в значительной степени проблема девушек-подростков, и высокая частота кесарева сечения с неблагоприятным исходом, а также большое число операции удаления матки как «жизнесохраняющего» вмешательства, предпринимаемого по витальным показаниям (при кровотечении, сепсисе, разрыве или перфорации матки), но лишающей женщину репродуктивной функции, диктует необходимость, с одной стороны, принятия мер к снижению частоты позднего аборта (обсуждение этой проблемы не входит в задачу настоящего сообщения), с другой - к повышению качества медицинской помощи при «позднем аборте».

Считаем, что крайне неблагоприятные исходы оперативных вмешательств при «поздних абортах» являются убедительным доводом в пользу пересмотра критериев перинатального периода не с 28 недель, а с 22 недель беременности (согласно рекомендации ВОЗ) с учетом интересов не только плода-ребенка, о чем говорят многие авторы [1, 7], но с точки зрения предотвращения материнской смертности и ущерба здоровью женщины.

Очевидно, назрела необходимость более тщательного анализа проблемы «позднего аборта» (точнее ранних преждевременных родов), доля которых в структуре всех абортов составила в 2008г. 1,42%, а среди умерших в сроке менее 28 недель доля женщин со сроком гестации 22-27 недель составляет свыше 30% (34,6% в 2005г., по данным О.В.Шараповой с соавт., 2007 [20]). Признание прерывания беременности в сроке 22-27 недель родами, а не абортом, будет способствовать повышению техники и качества выполнения манипуляций и оперативных вмешательств, которые должны производиться не в гинекологическом, а в акушерском стационаре, при более ответственном отношении к пациентке и более квалифицированной медицинской помощи этому контингенту женщин.

В социальном аспекте важно, что в этом случае женщина сможет получить декретный отпуск, которого она в настоящее время лишена даже при самопроизвольном прерывании беременности в случае предшествующего диспансерного наблюдения в женской консультации и даже при выжившем ребенке.

В 2008г. из 17591 поздних абортов, зарегистрированных по форме №13, судя по числу родившихся плодов массой тела 500-999г по форме №32 (13658), лишь у 77,6% женщин произведено прерывание беременности в сроке 22-27 недель в акушерском стационаре. И даже после исключения числа криминальных абортов (общее их число составило 1309, к сожалению, без указания срока беременности, не учитываемого в статистической форме №13), около 20% поздних абортов производится в гинекологических стационарах. Выяснить более точно число поздних абортов по месту прерывания беременности в настоящее время не представляется возможным.

(Заметим в скобках, что до 1990г. в статистической форме акушерского стационара «Отчет-вкладыш №3» к отчету лечебного учреждения, утвержденной приказом ЦСУ СССР 08.05.86 №308, учитывалось «число поздних абортов (22-27недель)» и «число родившихся при поздних абортах плодов – живых и мертвых». В 2008г. мы вновь предприняли попытку выделить данные о числе «плодов» и «детей» путем «вычленения» из имеющейся их суммы (графа 4 табл.2245 формы 32 - «родившиеся массой тела 500-999г») «детей» сроком гестации более 28 недель в дополнительных строках, о чем сказано ниже.)

В литературе достаточно подробно анализируются данные об исходах «поздних абортов» для плода, причем однозначного решения проблемы до настоящего времени не достигнуто. Сторонники перехода России на рекомендуемые ВОЗ критерии перинатального периода с 22 недель беременности и массы тела 500 г - параметры жизнеспособного плода - [1, 7], объясняют это необходимостью достижения международной сопоставимости отечественных показателей перинатальной и младенческой смертности, тем более что существуют методики «пересчета» показателя, согласно которым коэффициенты и уровень репродуктивных потерь в нашей стране выше регистрируемого в 1,5 раза [1]. Кроме того, как указывают А.А.Баранов и Р.К.Игнатьева (2007), отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета родившихся и умерших плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999г является важным фактором, способствующим недорегистрации маловесных умерших детей за счет «переброса» умерших детей выше 1000г в категорию «плодов» до 1000г. И таким образом действующие критерии определения перинатального периода с 28 недель гестации авторы называют «механизмом фальсификации» показателей ранней неонатальной, а через нее и всей младенческой смертности [1].

Однако при обсуждении проблемы перехода на новые критерии учета перинатального периода существует другое мнение, основанное, прежде всего, на анализе исходов у детей массой тела менее 1000г (высокий уровень смертности, заболеваемости, инвалидности и т.д.) [12]. На основе данных о негативных результатах выхаживания этих детей авторы делают вывод, что в настоящее время отечественная служба родовспоможения не готова к подобной реформе, которая потребует значительных материальных затрат, существенного повышения ресурсного и кадрового обеспечения службы.

При сегодняшней ситуации, как известно, существуют разночтения и сложности статистического учета родившихся в сроке гестации 22-28 недель.

В соответствии с действующей в России «Инструкцией об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.1992 г. и постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», перинатальный период рекомендовано считать не с 22 нед. беременности, а с 28 нед., и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» не заполняется на случаи смерти ребенка ранее этого срока. В случае, если новорожденный массой тела от 500 до 999 г. прожил более 168 часов (7 суток), он подлежит официальной регистрации как родившийся ребенок и, в случае смерти, регистрируется как умерший. Однако при этом наблюдается очередной парадокс отечественной документалистики: хотя ребенок регистрируется как «ребенок», данные роды у женщины не считаются родами (соответственно женщина не получает послеродовый декретный отпуск), а оформляются и регистрируются в соответствующих статистических формах №13 и №32 как "поздний выкидыш" – согласно "Письму" Минздрава РФ от 01.07.2002 г. №2510/6513-02-32 "О некоторых вопросах статистического учета в службе родовспоможения".

Иная сложность возникает при регистрации детей массой тела менее 1000г, родившихся при сроке гестации более 28 недель (т.е. при истинных преждевременных родах). Двойственность ситуации с оценкой статуса ребенка в данном случае состоит в том, что, согласно существующей инструкции заполнения таблицы 2245 («Распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении»), графа 3 (Всего) является суммой чисел в графах 5-11, т.е. учитывает лишь рожденных массой тела «1000г и более» и не включает графу 4, содержащую (наряду с «плодами» менее 28 недель гестации) родившихся детей с «экстремально низкой массой тела» (ЭНМТ) 500-999г. при сроке гестации свыше 28 недель; это, как известно, дети от многоплодной беременности, при задержке внутриутробного развития и т.д., которые вынужденно не учитываются в сумме всех родившихся, а регистрируются лишь в графе 4 таблицы 2245. При этом мы обречены на ошибку в связи с сознательным недоучетом детей с ЭНМТ как среди родившихся живыми, так и мертвыми и умершими.

В то же время число родов у женщин (таблица 2210) учитывается исходя из срока гестации (28 недель и более), и таким образом, мы работаем в условиях «запрограммированного» противоречия и заведомой ошибки статистического учета, поскольку главным классификационным признаком при регистрации числа родившихся детей и перинатальных исходов (табл.2245) является масса тела родившегося плода/ребенка, в то время как число родов учитывается исходя из срока гестации (28 недель). Это противоречие мы условно принимаем за «правило», которое может быть устранено лишь при переходе на критерии перинатального периода с 22 недель беременности и массы тела плода с 500г.

В 2008г. таблица 2245 статистической формы №32 была изменена, и мы впервые получили возможность учесть умерших в возрасте 168 часов детей, родившихся в сроке гестации «28 недель и более» с массой тела менее 1000г, а также родившихся мертвыми (к сожалению, без учета родившихся живыми!). При анализе полученных данных выявлено, что число детей массой тела менее 1000г, умерших в течение первой недели жизни, составило 162 ребенка, или 3,48% от числа умерших в акушерских стационарах (с учетом вновь регистрируемых детей менее 1000г - 4659 детей), и 338 среди мертворожденных (3,71% от суммарного числа мертворожденных - 9102). Общее число погибших в перинатальном периоде массой тела менее 1000г составило 500, увеличив показатель перинатальных потерь в акушерском стационаре на 3,7% - с 7,84 до 8,13 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

С учетом умерших на вторых этапах выхаживания (по форме №14) показатель перинатальной смертности в 2008г. составил 8,52 на 1000 родившихся живыми и мертвыми массой тела «1000г и более» (по традиционной формуле расчета) и 8,81 на 1000 родившихся живыми и мертвыми с учетом умерших и мертворожденных массой тела менее 1000г. (показатель не вполне корректный, поскольку мы учли лишь перинатальные потери детей с ЭНМТ – без учета выживших). Тем не менее, можно говорить, что учитывавшийся нами ранее показатель перинатальной смертности был занижен более чем на 3% даже по нашим критериям перинатального периода (с 28 недель гестации) за счет недоучета детей массой тела менее 1000г. Ошибка «запрограммирована» национальными особенностями учета перинатальных потерь не только с 28 недель гестационного возраста ребенка, но и массы тела «1000г и выше».

В приведенном анализе речь не идет о «плодах» (по отечественной терминологии) массой тела 500-999г, родившихся при сроке гестации менее 28 недель, т.е. при поздних выкидышах, а лишь о «детях» с ЭНМТ менее 1000г, родившихся при родах в сроке гестации «28 недель и более».

С учетом «плодов» массой тела 500-999г и сроком гестации менее 28 недель ситуация выглядит следующим образом. Умерли в акушерском стационаре в возрасте 0-6 суток 4497 детей массой тела «1000г и более» и 2078 «плодов» и детей массой тела менее 1000г; родились мертвыми соответственно 8764 и 9445, при общем числе родившихся живыми 1687396 (1683183 детей массой тела «1000ги более» и 4213 «плодов» и детей массой тела менее 1000г).

Показатель общей перинатальной смертности с «плодами» и детьми с ЭНМТ в акушерском стационаре составил при этом 14,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, а с учетом умерших на втором этапе – 15,2.

Это и есть тот реальный показатель, который мы будем иметь при переходе на критерии перинатального периода, рекомендуемые ВОЗ – с 22 недель гестации. В то же время показатель, рассчитываемый нами по традиционной формуле (умерли в возрасте 0-6 суток 5648 детей массой тела «1000г и более», согласно табл.2200 формы №14, в сумме с учитываемыми мертворожденными массой тела «1000г и более» согласно табл.2245 формы №32 – 8764), на 1691947 родившихся живыми и мертвыми массой тела «1000г и более» – 8,52, то есть в 1,8 раза ниже показателя с «плодами» менее 1000г. Показатель мертворождаемости с учетом «плодов» менее 1000г составил в 2008г. 10,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, т.е. более чем вдвое выше показателя без «плодов» (5,18). При этом «плоды» массой тела менее 1000г составили 51,9% в структуре мертворожденных (9445 из 18209), 0,25% среди всех живорожденных (4213 из 1687396) и 0,80% среди всех родившихся живыми и мертвыми.

Среди «плодов» менее 1000г доля родившихся живыми составила 30,8% в целом по России, хотя по регионам эта величина достигает 45,5% [9]. Общие потери «плодов» менее 1000г составили в целом по акушерским стационарам России в 2008г. 85,5% (2227 умерли и 9445 родились мертвыми на 13658 родившихся живыми и мертвыми). Выжило на этапе акушерского стационара (4213 минус 2227) 1986 «плодов» и детей массой менее 1000г, или 47,1% от числа живорожденных.

Столь сложные расчеты перинатальных потерь обусловлены, как сказано ранее, особенностями отечественной статистики.

Традиционный анализ перинатальной смертности в России свидетельствует о дальнейшем успешном снижении показателя (с 9,1 в 2007г. до 8,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2008г., или на 6,6%), преимущественно за счет ранней неонатальной смертности (с 3,8 до 3,36 на 1000 живорожденных, или на 11,6%) и в значительно меньшей степени - мертворождаемости (с 5,3 до 5,18 – или на 2,3%).

Для сравнения отметим, что показатель перинатальной смертности в странах Евросоюза [5] составил в 2007г. 5,98 на 1000 родившихся живыми и мертвыми - с учетом детей 500-999г, не учитываемых в нашем показателе.

В структуре мертворождаемости в России по-прежнему увеличивается доля антенатальных потерь (7349 погибших до начала родовой деятельности из 8764 мертворожденных, или 83,8% при 82,1% в 2007г.), что характеризует крайне низкий уровень пренатальной акушерской помощи. При этом важно, что большинство случаев антенатальной гибели плода происходит в акушерском стационаре, и отсутствие данных о месте антенатальной смерти плода является серьезным дефектом акушерской статистики, не позволяющим оценить качество медицинской помощи в отделениях патологии беременных. Темпы снижения уровня антенатальной мертворождаемости минимальны - с 4,51 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2007г. до 4,34 в 2008г., т.е. снижение мертворождаемости в России происходит за счет интранатальной составляющей, в том числе благодаря росту числа кесаревых сечений в интересах плода.

В структуре перинатальной смертности по сроку гестации в 2008г. продолжились неблагоприятные тенденции – рост доли доношенных (с 49,7% в 2007г. до 50,6% в перинатальных потерях, с 50,6% до 51,3% - в мертворождаемости и с 48,1 до 49,3% - в ранней неонатальной смертности).

Нарастающая диспропорция структуры перинатальной смертности - устойчивый рост удельного веса доношенных, превысивших 50%, характеризует недостаточный уровень перинатальной помощи при своевременных родах, т.е. в широкой сети родовспоможения, где происходит основная часть этих родов. В то же время данная ситуация, ухудшающаяся в динамике, с высокой степенью вероятности характеризует неполную регистрацию погибших плодов и детей низкой массы тела.

Убедительным свидетельством недостоверности данных о перинатальной смертности в России является превышение показателя ПС в городе над соответствующим показателем в сельской местности [11], что является нонсенсом не только в перинатальной медицине, но в здравоохранении вообще и может объясняться лишь недорегистрацией перинатальных потерь у сельских женщин. При этом в структуре причин перинатальной смерти в селе смертность от "родовой травмы" почти в 1,5 раза выше, чем в городе, что принципиально исключает возможность лучших перинатальных исходов в селе.

Анализ умерших детей первой недели жизни по месту смерти показал, что в 2008г. на 2-м этапе (в детских стационарах) умерли 20,4% детей (1151 ребенок), т.е. основная часть новорожденных (четыре пятых), по-прежнему, умирает в акушерском стационаре. При этом 28,3% детей погибли в первые 24 часа, что определяет высокую значимость реанимационной неонатальной помощи в родовспомогательных стационарах.

Показатели заболеваемости новорожденных в целом по стране снизились по большинству нозологических форм (табл.4), кроме некоторых жизненноважных, прежде всего - внутричерепной родовой травмы, частота которой в 2008г. увеличилась на 14,1% от уровня 2007г., а у доношенных – на 20,1%. Рост респираторных нарушений произошел за счет респираторного дистресс-синдрома (на 4,8%), также в основном у доношенных (на 11,5%).

Крайне неблагоприятным является устойчивый рост аспирационных синдромов у новорожденных – с 4,29 на 1000 в 1999г. до 5,60 в 2008г., или на 30,5% за учитываемый 10-летний период, поскольку данная патология возникает при интранатальной гипоксии плода и характеризует дефекты акушерской помощи в родах. За последний год частота аспирационного неонатального синдрома возросла на 5,7%.

В сочетании с увеличением частоты респираторного дистресс-синдрома у доношенных и ростом удельного веса доношенных в структуре перинатальных потерь, следует указать на необходимость пересмотра принципов организации акушерской и перинатальной помощи с акцентом на повышение качества родов при своевременных родах, большинство которых, как известно, происходит в муниципальных учреждениях 1-2 уровня.

При оценке структуры перинатальной заболеваемости новорожденных обращает на себя внимание высокая доля неучитываемых (нешифруемых в табл.2260 статистической формы №32), т.е. неконкретизированных перинатальных состояний, занимающих второе место после гипоксии и имеющих тенденцию к росту с 17,5% в 2003г. до 19,1% в 2008г. (рис.3).

Это наиболее важно при анализе неонатальной смертности, в структуре которой в некоторых регионах (Калужская область) неучитываемая перинатальная патология выходит на первое место в структуре не только заболеваемости, но и смертности недоношенных новорожденных. Очевидно, что данная ситуация недопустима и диктует необходимость более подробной конкретизации перинатальной патологии по нозологическим формам.

В перинатальные состояния, не шифруемые по сегодняшней форме №32, входит, прежде всего, рубрика Р52 по МКБ-Х - «внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного», к которой относятся «внутрижелудочковое нетравматическое» (Р52.0-3) и «субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние» (Р52.5).

Надо сказать, что в прежнем варианте формы №32, утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.06.93 №83, данная нозология учитывалась в табл. 2260: «внутрижелудочковое и субарахноидальное кровоизлияние» (рубрика 772.1,2 по МКБ-1Х), причем частота этой патологии в 1998г (последний год ее учета) отмечалась у 25,0 на 1000 родившихся недоношенными и составляла 8,8% в структуре умерших недоношенных (454 из 5164). Нет оснований предполагать, что сегодня частота этой патологии уменьшилась (скорее увеличилась, учитывая расширение диагностических возможностей, в том числе внедрение в неонатальную практику метода нейросонографии). С клинических позиций значимость внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей весьма высока, а отсутствие ее учета исключает возможность разработки мер по предотвращению, ранней диагностике и своевременной терапии ВЖК.

Кроме того, в современной статистической форме №32 в табл.2260 не включена рубрика Р91 по МКБ-10 – «другие нарушения церебрального статуса новорожденного», к которым относятся весьма важные в клиническом плане состояния - ишемия мозга, перивентрикулярные кисты, церебральная лейкомаляция, неонатальная кома и т.д. Парадокс в том, что эта рубрика имеется в табл.2250 («Заболевания и причины смерти новорожденных (плодов), родившихся массой тела 500-999г»), и исключение ее из аналогичной таблицы 2260, наиболее важной и учитывающей патологию детей массой тела «1000г и более», является недоразумением, которое скрывает истинную частоту церебральных нарушений у новорожденных и приводит к увеличению частоты «нешифруемых» перинатальных заболеваний.

Чрезвычайно важные данные получены в 2008г. при анализе впервые учитываемых сведений о числе новорожденных, от которых отказались родители (родственники) в родильном доме. Число этих детей оказалось неожиданно большим, превысившем число умерших, и составило 3,93 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок) с колебаниями по федеральным округам от 2,71 на 1000 в Южном ФО до 5,43 в Уральском (рис. 4).

Для сравнения – показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в 2008г. составил 2,93 на 1000 живорожденных и 3,36 с учетом умерших на 2 этапе. То есть в количественном отношении проблема «социального сиротства» сегодня превышает даже проблему смертности.

При этом из 6614 «отказных» детей только 437 (6,6%) родились от ВИЧ-инфицированных матерей, среди которых, как известно, данная проблема стоит особенно остро и весьма активно дискутируется до последнего времени, несмотря на предпринимаемые активные меры по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Полученные данные, с одной стороны, диктуют необходимость тщательного анализа причин отказа родителей от детей - с изучением социальных условий, не учитываемых в современной статистике родовспоможения, а с другой - ставят под сомнение целесообразность сокращения перечня социальных показаний к прерыванию беременности. Во всяком случае, эти данные диктуют необходимость специального анализа объективных причин и факторов, обрекающих детей на социальное сиротство, с учетом социальных условий, и принятия популяционных мер по повышению медико-социальной поддержки рожающих женщин и семей с детьми [6]. Автор отмечает, что проблема социального сиротства как важная национальная проблема и приоритетная проблема отечественного здравоохранения является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих, морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям.

Таким образом, с позиций статистики родовспоможения надо заметить, что введение новых параметров статистического учета способствовало выявлению новых актуальных проблем, выявление которых невозможно без введения соответствующих признаков в статистические формы.

Оценивая современное состояние статистики в сравнении с существовавшей прежде, необходимо сказать, что динамику учитываемых параметров трудно назвать положительной. Так, ранее, в «Отчете-вкладыше №3» учитывались оперативные пособия при родах, причем наряду с операцией наложения щипцов и вакуум-экстракцией плода, включенных в последующем в статистическую форму №14, ранее регистрировались ручные отделения последа и обследования послеродовой матки, бесследно исчезнувшие в современной статистике из всех отчетных форм (№32, №14).

Более того, ранее в табл.2120 «Отчета-вкладыша №3» учитывалось число женщин, умерших во время беременности; среди заболеваний, «не зависящих от беременности и родов» (экстрагенитальных) учитывалась сердечно-сосудистая патология, также необоснованно исчезнувшая в последующем и отсутствующая до настоящего времени. Кроме того, в «Отчете-вкладыше№3» учитывалось тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение, гнойный мастит у родильниц и т.д. В табл.№ 3/3310 формы №1 учитывались причины смерти беременных, рожениц и родильниц, умерших в стационаре, причем в структуре причин был учтен разрыв матки, также исчезнувший в последующем из наших статистических разработок и не учитываемый до настоящего времени в «Краткой номенклатуре причин смерти», хотя очевидно, что это истинная причина акушерской смерти, характеризующая качество акушерской помощи в стационаре. То есть ранее учет наиболее значимой акушерской и перинатальной патологии, а также состояний, являющихся критерием качества медицинской помощи был более полный и рациональный.

Оценивая недостатки современной статистики родовспоможения, следует отметить отсутствие в отчетных статистических формах необходимых данных об осложнениях абортов, о поздних осложнениях после родов, в том числе гнойно-септических заболеваниях, возникающих после выписки из роддома и фиксируемых в учетных формах в женской консультации. Отсутствие в отчетных формах данных о ятрогенной патологии, как и нежелание анализировать осложнения, вполне объяснимы, прежде всего, в связи с возрастающей в современных условиях проблемой юридической ответственности врача акушера-гинеколога [10].

В то же время очевидно, что с медицинских позиций анализ осложнений необходим не только с точки зрения объективной оценки качества оказанной помощи, но для своевременной адекватной терапии развивающейся у женщины патологии после осложненных родов или аборта.

Проблема учета последствий тяжелых критических осложнений в родах и лечения их после выписки из родильного дома также не решена. В то же время известно, что после перенесенного тяжелого гестоза, генерализованных инфекционных осложнений в послеродовом периоде и массивных акушерских кровотечений наблюдается высокий уровень инвалидизации женщин в результате развития хронического пиелонефрита, хрониосепсиса, синдрома Шихана и других эндокринных нарушений, нарушение менструальной и репродуктивной функции, астено-вегетативный синдром и др. [15], и полное отсутствие сведений о наличии этих осложнений в статистике родовспоможения исключает возможность организации специализированной помощи при указанных состояниях.

Кроме того, реалии современного акушерства диктуют необходимость включения в изучаемые параметры числа и исходов индуцированных родов, перинатальных исходов после применения вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе ЭКО - экстракорпорального оплодотворения) и т.д.

Абсолютно необходимыми сведениями для оценки качества медицинской помощи в акушерском стационере, а также рациональной организации службы родовспоможения в регионе являются данные о числе переводов женщин (рожениц и родильниц) из родильного дома в больницы с указанием диагноза, исхода и персонифицированным анализом возникших в родах и после них критических состояний. Эти ситуации требуют анализа не менее, чем случаи материнской смерти, поскольку отражают потенциальные факторы риска смерти женщины и соответственно определяют резервы улучшения акушерской и специализированной помощи. (Характерно, что в отношении новорожденных сведения – о числе переведенных детей – в статистической форме №32 имеются).

Особого внимания заслуживают данные о работе выездных акушерских, реанимационных и неонатальных бригад, отсутствующие в современных статистических формах и необходимые для конструктивного анализа службы родовспоможения и совершенствования экстренной помощи как в регионе, так и в округе и в целом по стране.

Изучение качественных показателей деятельности стационара и осложнений в родах важно с учетом уровня ЛПУ, что также не предусмотрено в существующих статистических отчетных формах. В то же время проведенный нами анализ репродуктивных потерь в зависимости от уровня ЛПУ [3] выявил, что показатель материнской смертности в 1,7 раз, а перинатальной в 1,2-1,4 раза выше в стационарах 1-2-го уровней (в районных больницах и ЦРБ, рассчитанных на ведение физиологических родов), в сравнении с учреждениями третьего уровня - областными, краевыми, республиканскими больницами и перинатальными центрами. И наличие в отчетных статистических формах должных сведений о качественных показателях учреждений родовспоможения разного уровня необходимо для определения стратегии развития службы родовспоможения.

Судя по устойчивому росту доли доношенных в структуре репродуктивных потерь, в настоящее время назрела необходимость изменения приоритетов развития службы родовспоможения от реанимационных технологий при невынашивании беременности и в родах высокого риска к обеспечению безопасного родоразрешения при обычных (физиологических) родах и к «превентивной» перинатологии, с акцентом на родовспомогательные учреждения в общей сети здравоохранения. Это направление согласуется с современной концепцией ВОЗ «Здоровье для всех» и стратегией здравоохранения в направлении расширения роли первичной медицинской помощи и первичной профилактики патологии.

К существующим недостаткам отечественной статистики родовспоможения надо отнести, во-первых, неоднозначную оценку патологических состояний в результате отсутствия унифицированного подхода к трактовке нормы и патологии по регионам страны. Это определяет чрезмерный размах колебаний показателей, например, частоты эклампсии и преэклампсии в 500 раз (от 0,4‰ до 180‰), частоты сепсиса почти в 400 раз по регионам (от 15‰ до 0,04‰), что отражает не столько различие в распространенности указанной патологии, сколько отсутствие единых диагностических критериев ее оценки.

Второй важной проблемой статистики родовспоможения является недостаточная достоверность регистрируемых данных, особенно касающихся предотвратимой акушерской и перинатальной патологии. Парадокс состоит в том, что чрезвычайно высокая значимость показателей родовспоможения, прежде всего перинатальной и материнской смертности, характеризующих уровень социально-экономического развития страны и эффективность деятельности руководящих органов региона, является основным фактором, обусловливающим неполную достоверность представляемых сведений.

Как известно, всякая система работает прежде всего на контролируемые показатели, и чрезвычайно высокие темпы снижения материнской и младенческой смертности, родового сепсиса и акушерского травматизма, являющихся критерием качества медицинской помощи (согласно перечню критериев качества медицинской помощи в Приказе Минздравсоцразвития от 19.01.2007г. №50), как отмечено выше, диктуют необходимость контроля за достоверностью предоставляемых сведений. Речь идет, прежде всего о предотвратимых состояниях - акушерских кровотечениях, эклампсии и преэклампсии, сепсисе, родовом и акушерском травматизме, а также ятрогенных осложнениях и вынужденных оперативных вмешательствах, среди которых основной является операция экстирпации матки в родах, а также перинатальной и материнской смертности. Для оценки степени достоверности данных о репродуктивных потерях важно сопоставление и динамика показателей перинатальной и младенческой смертности – темпы изменения их, соотношение ранней и поздней неонатальной смертности, неонатальной и постнеонатальной, тенденции перинатальной смертности в городе и сельской местности, изменение соотношения числа погибших плодов менее 1000 г и детей 1000-1499 г. и т.д. Подтверждением недостоверности статистических данных является несогласованность тенденций перинатальных и акушерских параметров, а также диспропорции структуры репродуктивных потерь - при чрезвычайно высоких темпах их снижения.

Поскольку принципиальной особенностью здоровья рожающих женщин и рождающихся детей является большая роль медико-организационных факторов, и среди повреждающих факторов, действующих преимущественно в процессе родов и рождения, большое значение имеют осложнения ятрогенного характера, объективный анализ характера родоразрешения и течения родов необходим для оценки качества интранатальной медицинской помощи и генеза неонатальной патологии.

В качестве частного, но весьма важного момента надо отметить, что при расчете показателя частоты абортов целесообразно использовать в качестве знаменателя не «число родившихся живыми и мертвыми», как принято в отечественной репродуктивной статистике, а «число родившихся живыми», согласно международному показателю частоты абортов, а также по аналогии с показателями материнской, младенческой, неонатальной смертности, рассчитываемыми на число живорожденных.

Таким образом, наблюдающаяся в последние годы тенденция роста интенсивности деторождений при увеличении возраста рожающих женщин (что сопровождается неизбежным изменением структуры экстрагенитальной, акушерской и перинатальной патологии), возрастание частоты инвазивных и оперативных вмешательств в родах (в том числе рост кесарева сечения) с неизбежным увеличением ятрогенных осложнений, трансформация структуры неонатальной патологии и репродуктивных потерь (рост удельного веса доношенных детей и антенатальной мертворождаемости) свидетельствует о необходимости изменения параметров статистического учета состояния здоровья и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с введением соответствующих показателей и изменением существующих статистических отчетных форм.

При этом для получения возможности реальной оценки деятельности службы охраны материнства и детства необходим системный подход к построению стройной концепции статистического учета на основе научного анализа ситуации в родовспоможении, динамики параметров здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, показателей качества оказываемой помощи с учетом предотвратимой патологии и осложнений в процессе лечения, на основе предварительной оценки значимости учитываемых параметров.

При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации есть необходимое условие реального отражения репродуктивно-демографических тенденций населения и качества медицинской помощи женщинам и детям, а следовательно и адекватных управленческих решений по оптимальной организации службы родовспоможения.

Обсуждая чрезвычайную важность анализа полученных за 2008г. новых данных (о частоте и исходах оперативных вмешательств при поздних абортах, об «отказных» детях, о числе умерших детей с массой тела менее 1000г), следует подчеркнуть очевидный факт – что мы имеем лишь те сведения, параметры которых заложены (запрограммированы) в статистике, и соответственно не можем видеть проблемы, пока не получим объективных данных о ней. При этом с сожалением приходится констатировать, что некоторые параметры, ранее содержавшиеся в статистических формах, в дальнейшем «выплеснуты» из статистики родовспоможения.

И одной из причин того, что в современной статистике отсутствуют некоторые жизненно важные показатели родовспоможения, является, с нашей точки зрения, то, что в профильных научных работах сегодня (в отличие от прежних лет) почти не принимают участия специалисты-практики, практические врачи, участие которых полезно для создания реально действующей «живой» системы статистического учета, являющейся основой для адекватных управленческих решений и оптимальной организации перинатальной и акушерской службы.

Заключая, следует подчеркнуть, что информационной основой для оценки состояния здоровья женщин и детей, а также качества оказываемой медицинской помощи в учреждениях родовспоможения являются данные государственной статистики. При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации есть необходимое условие реального отражения репродуктивно-демографических тенденций населения и состояния службы родовспоможения, а следовательно и адекватных управленческих решений при организации службы.

Главной задачей статистической службы в настоящее время является создание современной системы статистического учета наиболее информативных параметров здоровья рожающих женщин и рождающихся детей и индикаторов качества акушерской и перинатальной помощи при повышении достоверности представляемой статистической информации.

В то же время основным «злом» статистики родовспоможения является недоучет предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, проявляющийся диспропорциями структуры репродуктивных потерь (при чрезвычайно высоких темпах их снижения), и создающий искаженную картину благополучия в отрасли. Это диктует необходимость повышения контроля за достоверностью предоставляемых сведений, и в первую очередь данных, характеризующих неблагоприятные репродуктивные исходы и управляемые осложнения - для выявления истинных резервов улучшения медицинской помощи в родовспоможении.

Одной из важнейших перспектив развития статистики родовспоможения сегодня является решение на федеральном уровне проблемы продолжительности перинатального периода согласно международным критериям жизнеспособности плода (с 22 недель гестации и массы плода 500г); положительное решение данной проблемы важно не только с точки зрения условий выхаживания плода/ребенка, и не только с позиций сопоставимости уровня репродуктивных потерь в России с международными, но с точки зрения сохранения здоровья женщины-матери, подвергающейся прерыванию беременности в сроке до 28 недель гестации.

Таблица 1

Динамика репродуктивных показателей в России в 1991-2007гг.

* на 100 родившихся живыми и мертвыми

Таблица 2

Динамика показателей здоровья беременных на 100 закончивших беременность

Таблица 3

Заболевания, осложнившие роды, и осложнения родов и послеродового периода (на 1000 родов)

Таблица 4

Заболеваемость новорожденных (на 1000 родившихся массой тела 1000г и более) по табл.2260 статистической формы №32

Список литературы

1. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия. Выпуск 1. – М.: Литерра, 2007. – С.45-59.
2. Венедиктов Д.Д., Гасников В.К., Кузнецов П.П. и др. Современная концепция построения единой информационной системы здравоохранения //Врач и информационные технологии. – 2008. - №2. – С.17-23.
3. Волков И.М., Суханова Л.П., Шарапова Е.И. Особенности построения сети акушерских стационаров и оказания экстренной медицинской помощи в случаях материнской смерти. В кн.: «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». Мат.3-й научно-практ.конф. НПО МСЭИ, М.,1996, 77-81 с.
4. Гасников В.К. Ситуационная характеристика ключевых условий и факторов успешного применения компьютерных технологий в здравоохранении /Ред. Проф. Гасников В.К. //Сб.докл. Всеросс.научно-практ.конф. «Телемедицина в системе здравоохранения». – Ниж.Новгород, 2008. – С.16-20.
5. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в ХХI веке: http://www.who.int/whr/2007/whr07_ru.pdf
6. Зелинская Д.И. Социальное сиротство как одна из проблем здравоохранения Российской Федерации //Росс.вестн.перинат.и педиатрии. - 2008. - №1. – С.83-89.
7. Игнатьева Р.К., Марченко С.Г. Общие перинатальные потери в Российской Федерации /Материалы 1У съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. – С.40-42.
8. Ковалева Ю. В., Орлов В. М. Применение перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях (обзор литературы) http://www.critical.ru/conftexts/2005/akusherstvo/art28_ak_2005.htm
9. Кравченко Е.Н., Кривик Е.В. Причины и исходы прерывания беременности в 22-27 недель //Мат. 1У съезда акуш.-гинекологов России. – М., 2008. – 129-130с.
10. Лузанова И.М. К вопросу о юридической ответственности акушера-гинеколога //Мат.У11 Росс. форума «Мать и дитя». М., 2005. – С.674-675.
11. Мухина Т.В., Какорина Е.П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации. //Здравоохранение Российской Федерации. – 2005, №4, с.29-33.
12. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель //Акушерство и гинекология.- 2007, №2. – С59-60.
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 19 января 2007 г. N 50 «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни».
14. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения //Мат.У1 Росс. форума Мать и дитя. - М., 2004. – С.183-184.
15. Репина М.А., Агафонов В.А., Ильяшевич В.И., Садовый О.Т. К вопросу об организации специализированной помощи женщинам, перенесшим тяжелые осложнения гестационного периода /Мат.научн.конф. «Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи» - Л., 1987. – С43-44.
16. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медиздат, 2003; 702с.
17. Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репродуктивного процесса и организации службы родовспоможения в России //Здравоохранение РФ. – 2008. - №5. – С.37-42.
18. Суханова Л.П. Статистика родовспоможения как фактор обеспечения качества акушерской и перинатальной помощи в России/ Социальные аспекты здоровья населения .- 2007, №4 http://vestnik.mednet.ru/content/view/47/30/
19. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Меры по профилактике и снижению числа абортов и материнской смертности в Российской Федерации //Здравоохранение. – 2004. - №7. – С. 13-24.
20. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2005г. (по данным Минздравсоцразвития России) //Здравоохранение. – 2007. - №6. – С. 15-30.
21. Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. A 27-year review of obstetric hysterectomy //J Obstet Gynaecol. 2003 May; 23(3): 252-254.
22. Smith, J. Peripartum hysterectomy for primary postpartum hemorrhage: incidence and maternal morbidity / Smith J., Mousa H. A. // J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 27. — P. 44–47.
23. Yamani Zamzami TY Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases //Arch Gynecol Obstet. 2003 Aug; 268(3):131-135.
24. Zelop C.M., Harlow B.L., Frigoletto F.D., Safon L.E. , Saltzman D.H. Emergency Peripartum Hysterectomy //Am.J..Obstet.Gynecol. – 1993. – N.168. – p. 1443-1448.

 Суханова Людмила Павловна, e-mail: This e-mail address is being protected from spam bots, you need JavaScript enabled to view it

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*