Shubina L.B.¹,  Meshcheryakova M.A.², Kamynina N.N.¹, Utkina G.Yu.^3
1 - I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow
² - Moscow State Medical Stomatologic University, Moscow
³ - Stavropol Medical Academy, Stavropol

In the article, consideration is given to the problem of insufficient practical training of graduates from higher medical schools, which is especially actual and vital for medical education. It is emphasized that «performance of training tasks» training method should prevail over «acquaintance with information» method; while performing the concrete task a student should not only master the algorithm of successful professional work but also study to gain the true information. For substantial increase in quality of practical training of students and actual training to medical skill, it is necessary to organize medical clinics in higher medical schools. But in order to provide high quality of medical care in such clinics, an advance trainings in special laboratories or the centers of practical training should be organized. In the article, the work of «Center for continuous professional training» at I.M.Sechenov Moscow Medical Academy, which is the assignee of the Educational center of practical skills, is discussed.

Key words: practical doctor’s training, center of practical skill, training methods, medical mistakes.

Научное и образовательное сообщество России на современном этапе преобразования государства призвано решить две основные задачи.

Первая задача  – проведение независимой экспертизы государственных решений, составление прогноза и предупреждение общества о возможных бедствиях, катастрофах, кризисах в природной, техногенной и социальной сферах.

Вторая задача – разработка сценариев перехода от нынешней сырьевой ориентации экономики – экономики «трубы» - к инновационному пути развития страны.

Само слово «развитие», которое в предыдущие три века отождествляли с понятием «количественный рост», в недалеком будущем придется наполнить новым смыслом. Термин «устойчивое развитие», используемый в русском языке, как «самоподдерживающие развитие» (development), в свое время был введен комиссией ООН под руководством Гру Харлем Брундтланд. Предполагалось, что под этим знаменем ученым, политикам, общественным организациям удастся найти приемлемый для всех «проект будущего». Удалось договориться о том, что при «устойчивом развитии» будущие поколения должны получить стартовые условия, сравнимые с теми, которые имеет поколение людей, живущее сейчас. Адаптация к новой реальности потребует огромных усилий, способности увидеть направление будущих перемен, воли и энергии, чтобы направить их в желаемое русло. Развитие инноваций стало крупной системной проблемой для ведущих государств, транснациональных корпораций, больших регионов. Инновации сейчас разумно связывать не с отдельным сектором экономики, а с концепцией устойчивого развития, принятой в стране, с перспективами развития общества. Есть все основания, чтобы назвать современную эпоху эпохой инноваций. Инновационная экономика имеет свои законы, такие как: кооперативный, синергетический эффект, связанный с возможностью создания единой информационно-технологической среды, с обменом идеями, знаниями и квалифицированными кадрами; возрастание роли малых фирм и отдельных людей в технологическом процессе; радикальное изменение роли образования и знаний [6, 7].

В России приблизиться к решению данной задачи позволяет национальный проект "Образование". В условиях инновационной экономики приоритетом должен быть именно такой подход, когда в организации системы образования наконец-то станет преобладающей модель деятельности человека. Деятельность человека как представителя социума, как представителя конкретной профессии [3].

Возможно, проблемы современного образования кроются в неоднозначности и путанице основных понятий, сопровождающих процесс обучения. Например, в образовательных учреждениях практически не учат поведению в ситуации незнания, а на экзаменах порой требуют от учащихся больше, чем от специалистов (в т.ч. преподавателей, ученых). А должно быть наоборот: во время обучения необходимо создавать ситуации, не всегда имеющие однозначное решение, учить рассуждать. А на экзамене аттестовывать на соответствие тому, что уже однозначно и понятно в том деле, которому обучают, что одинаково воспринимается всеми специалистами, что входит в сферу единого информационного образовательного пространства.

В отказе от принятия того, что именно деятельность будущего профессионала должна быть в основе всех преобразований в системе образования и лежит причина основной проблемы недостаточной практической подготовки выпускников вузов. Эта проблема остро стоит во всех экономических сферах деятельности, но особенно актуальна и жизненно важна для медицинского образования.

Еще в начале ХХ века молодые российские врачи ставили этот вопрос. Интернатура, введенная в 1969 г., способствовала повышению уровня практической подготовки врачей. Непосредственное руководство по принципу наставничества осуществляли заведующие отделениями и имеющие большой стаж, и высокую профессиональную квалификацию ведущие специалисты. Тем не менее, сравнение качества практической профессиональной подготовки врачей в России и развитых странах Западной Европы, Северной Америки и Азии, по мнению зарубежных и многих отечественных исследователей и экспертов, далеко не в пользу первой. При этом подавляющее большинство зарубежных специалистов отмечают более высокую и качественную теоретическую подготовку российских студентов в процессе их обучения в медицинских вузах по сравнению со студентами зарубежных стран и даже лидеров в области высшего образования, которыми, по мнению большинства исследователей, являются США и Япония [2].

Если спросить ответственных за подготовку врачей: «Почему допускается вышеуказанное?», вероятно, ответ будет следующий: «Практическая подготовка учащихся не соответствует требованиям безопасности допуска их к осуществлению медицинской помощи пациентам». Получается замкнутый круг. Тем не менее, после получения диплома и сертификата специалиста, выпускник, имея тот же самый недостаточный уровень профессиональной подготовки, теперь допускается к помощи пациентам, наверстывая в процессе ее осуществления свою практическую подготовку. Причем это обучение происходит методом проб и ошибок в условиях дефицита времени, отпускаемого на прием каждого пациента. Отсюда рост раздражения и грубости, за масками которых скрывается незнание очевидных, простых профессиональных приёмов.

Основными причинами врачебных ошибок по результатам независимых экспертиз [5] являются:

• Плохо собранный анамнез – в 23% случаев;
• Недостатки в клиническом обследовании (осмотр, пальпация, аускультация) - 20,3%;
• Недостатки в лечебно-профилактических мероприятиях - 19%;
• Недостатки в лабораторно-инструментальном обследовании - 14%;
• Недостатки в форме ведения приема - 11,2 %;
• Ошибки в экспертизе трудоспособности - 7,2%.

Главная задача, которую необходимо решать для улучшения практической подготовки врачей в отечественной высшей медицинской школе - изменение парадигмы этой подготовки. В первую очередь надо менять десятилетиями складывающиеся психологию, менталитет преподавателя и его роль в процессе обучения студентов. Еще известный чешский педагог XVII века Я.Коменский говорил: "Следовало бы начинать обучение не со словесного толкования о вещах, а с реального наблюдения за ними. И только после ознакомления с самой вещью пусть идет о ней речь, выясняющая дело более всесторонне... Если иногда нет налицо вещей, то можно вместо них применять копии или изображения, специально приготовленные для обучения".

Анализируя педагогическую литературу по методам обучения, можно сделать следующие два вывода:

1. Метод обучения – это способ совместной деятельности учащихся и преподавателя, направленный на достижение целей обучения.
2. Всевозможные приемы обучения (чтение лекций, просмотр видеофильмов, наблюдение за работой специалистов, изучение наглядных пособий и препаратов, проведение учебного исследования, решение ситуационных задач, участие в конференции, семинаре, учебная игра и т.д.), можно свести к двум принципиально разным методам обучения: «ознакомление с информацией» и «выполнение обучающих заданий».

Следовательно, если в целях обучения стоит задача усилить практическую подготовку, то это означает, что метод обучения «выполнения обучающих заданий» должен преобладать над методом «ознакомления с информацией». Мало того, разработаны специальные методики, способствующие тому, чтобы, выполняя конкретное задание, учащийся не только осваивал алгоритм успешной профессиональной деятельности, но и учился добывать необходимую для её осуществления верную информацию.

Формирование практических умений и навыков может осуществляться только с применением деятельностного подхода в обучении. Суть методик деятельностного подхода в том, чтобы учить деятельности, действиям, а не знаниям и умениям их применять [3, 8]. Древние греки говорили, что «многознание уму не научает»… Следовательно, при обучении нужно создавать условия для выполнения обучающимся действия неоднократно, под контролем правильности его выполнения, до полного овладения им.

Первое (и главное) состоит в том, что для значительного повышения качества практической подготовки студентов и собственно обучения их врачебному искусству, требуется наличие у медицинских вузов достаточной клинической базы. Но обучение у постели больного имеет существенный недостаток: оно может нарушить право пациента на оказание ему качественной медицинской услуги. Во-вторых, как правило, преподаватель не контролирует этот процесс. Поэтому нет уверенности, что студент освоил именно правильную методику, а не ее подобие.

Очевидно, что необходимо искать подходы к совершенствованию практической подготовки в медицинском вузе через интенсивные пути развития, в отличие от предлагаемых экстенсивных (увеличение учебных часов, увеличение штатов для улучшения показателя соотношения «учитель-ученик») [1].

В медицинских вузах Российской Федерации стали организовываться так называемые фантомные центры практической подготовки или отдельные модули фантомного обучения на соответствующих кафедрах. В них обучение практическим врачебным умениям (от инъекции лекарственных препаратов до проведения сердечно-легочной реанимации) проводилось на тренажерах, муляжах и фантомах. Инновационным проектом в Российском образовании стало создание отдельного структурного подразделения - Центра практической подготовки, позволившего использовать междисциплинарный (межкафедрального) подход в обучении как студентов, так и слушателей системы послевузовской подготовки врачей (интернов, ординаторов и пр.).

Создание таких центров диктуется также требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам» от 15 января 2007 г. № 30, в соответствии с которым к участию в оказании медицинской помощи гражданам допускаются студенты высших и средних медицинских учебных заведений, успешно прошедшие необходимую теоретическую подготовку, имеющие практические навыки, приобретенные на муляжах (фантомах), тренажерах.

Исторически тренажерные технологии возникли и получили наибольшее развитие там, где ошибки при обучении на реальных объектах могут привести к чрезвычайным последствиям, а их устранение – к большим финансовым затратам: в военном деле, ликвидации последствий стихийных бедствий, в атомной энергетике, авиации и космосе. Обучение на тренажерах давно используется на отдельных кафедрах медицинских вузов. Но именно в условиях центра (лаборатории) содержание обучения может быть направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарное обучение работе в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. В используемых методиках обучения преобладают разыгрывание клинических ситуаций и выполнение манипуляций на тренажерах.

Отдельного внимания заслуживает методика оценки компетентности специалистов в рамках квалификационных характеристик, а также выполнение манипуляций в соответствии с медицинскими стандартами. В этих условиях возможно как использование компьютерных программ оценки, так и экспертные методики.

В центрах тренажерного обучения возможно широкое использование такого метода обучения как ролевая игра. Ролевая игра помещает обучающегося в ситуацию, которая включает те же ограничения, мотивацию и принуждение, какие существуют в жизни, но это не становиться реальной трагедией, и даёт возможность понять, достаточна ли подготовка, что осталось упущенным в ходе обучения, имеющего строго дисциплинарный подход с регламентированными лекциями и практическими занятиями. В ходе ролевой игры студенту необходимо актуализировать имеющиеся у него умения и сведения, не только те, которые он готовил к конкретной теме занятия, а все, что у него имеются, в том числе именно здесь начинают становиться остро востребованными компетенции по таким дисциплинам как психология, биоэтика, правоведение и т.д.

Необходимость обучения на тренажерах, фантомах, симуляторах, в условиях имитации профессиональной деятельности показана не только для студентов – будущих врачей, но и для молодых специалистов (интернов, ординаторов), а также и для специалистов, повышающих свою квалификацию. Также возможно использование центра для  проведения различных мероприятий по профориентации будущих абитуриентов.

Для обеспечения высокого качества практической подготовки только наличия тренажеров не достаточно. Необходимо использование определенных педагогических технологий, обеспечивающих преемственность системы формирования, отработки и совершенствования практических навыков и подготовку к выполнению профессиональной деятельности на всех этапах обучения медицинского работника [9].

Современные возможности производства соответствующих тренажеров позволяют имитировать достаточное количество ситуаций, необходимых для практического обучения на разных этапах образования врачей.

С августа 2009 года в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова создано подразделение - «Центр непрерывного профессионального образования», деятельность которого была организована с целью реализации всех преимуществ централизованного обучения на тренажерах. Приобретение Академией новых дорогостоящих симуляторов позволяет значительно расширить возможности практической подготовки специалистов в рамках действующих образовательных программ, а также и в рамках дополнительного обучения (менее 72 часов) в целях всестороннего удовлетворения образовательных потребностей граждан, общества, государства.

Опыт создания и функционирования Центра для практической подготовки вне клиники, выявил, что такое обучение имеет некоторые ограничения. Прежде всего оно требует больших материальных затрат, т.к. тренажеры стоят дорого из-за технической сложности. Кроме этого, учебный процесс требует использования комплексных методик обучения, которые могут реализовываться командой преподавателей с высокой педагогической и клинической компетентностью. Основные проблемы, возникшие на начальном этапе функционирования Центра, связаны, прежде всего, с этими ограничениями. Требуется совершенствование самой методики преподавания, разработки сценариев ситуаций, их техническое воплощение, и для этого необходимо организовывать специальные курсы для преподавателей типа «мастер-класс».

Тем не менее, создание и функционирование Центра позволяет реализовывать требования Международного стандарта медицинского образования Всемирной Федерации Медицинского Образования (ВФМО), направленные на улучшение качества медицинского образования.

Для создания эффективных методик обучения на тренажерах, в результате которых могут быть сформированы и подтверждены определенные профессиональные компетенции, необходимы дополнительные целенаправленные усилия преподавателей в методическом аспекте.

Проблема формирования учебно-методического обеспечения как средства совершенствования образовательного процесса в профессиональном образовании осознаётся в педагогической науке в качестве приоритетной. Однако её практическая реализация в основном осуществляется на основе поэлементного, а не системного подхода к образовательному процессу.

Расставшись с XX веком, общество расстаётся с болезнецентрической концепцией здравоохранения, в которой работала парадигма: врач - больной. Новый век требует реализации здравоцентрической концепции с её основными составляющими: гражданин - врач - здоровое общество. Отсюда следует, что здравоохранение - система жизнеобеспечения страны, а подготовка кадров – её фундамент.

В дальнейшем использование аналогичных центров в Российской Федерации можно связывать не только с совершенствованием процесса обучения, но и развитием медицинских наук, а так же технических, через создание полигона для исследований и производства российских тренажеров.

Населению нужно дешевое жилье, дороги, дешевые и качественные продукты питания и лекарства, тепло в домах и ряд других предметов и услуг первой необходимости, в том числе недорогая, но надежная медицинская помощь, а также возможности для получения качественного образования без не нужных на это многочисленных затрат. Крайне важным представляется инициатива ряда ВУЗов выявить инновационные потребности на региональном уровне и готовить специалистов, ориентированных на их выполнение.

Внедрение этих технологий, безусловно, отразится на образовании молодых врачей и инженеров. Стратегические ошибки и просчеты в молодежной политике являются наиболее дорогими именно потому, что они не могут быть исправлены или скомпенсированы действиями (пусть даже самыми энергичными) на других, более низких иерархических уровнях [6].

Перечисленные выше преобразования не требуют радикального пересмотра действующих учебных планов медицинских вузов, но требуют значительных первоначальных капиталовложений для закупки тренажеров, небольших изменений организационных подходов в финансировании учебного процесса и, самое главное, разработку специальных методик обучения.

Как уже упоминалось в модели, определяющей влияние системы «наука + образование» на экономику страны, есть два ключевых параметра – восприимчивость экономики к инновациям и время запаздывания, отражающее интервал, через который новые люди, идеи, технологии начинают влиять на макроэкономические показатели. Если восприимчивость низка, то скомпенсировать это дополнительными вложениями в науку и образование очень трудно.

Оба эти ключевых параметра в решающей степени зависят от высшей школы. Сориентировав молодежь и профессорско-преподавательский корпус на инновационную активность и на развитие инновационной системы, мы сможем без больших материальных затрат увеличить первый параметр.

Перестроив структуру обучения (отказавшись от принципа «самое полезное в конце»), его содержание, повысив эффективность системы переподготовки кадров, мы сможем резко уменьшить второй.

Если связывать будущее России с инновационным развитием, то потребуется переход к опережающему образованию. Необходимо начинать готовить специалистов, которые потребуются завтра, несмотря на то, что сегодня для них в стране может не оказаться работы.

Список литературы

1. Байденко В.И. Компетенции: к освоению компетентностного подхода. Лекция в слайдах. Авторская версия. – М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2004. 41 с.
2. Белогурова В.А. Теоретические и практические основы разработки и внедрения нового типа кафедральных, медкафедральных и сквозных программ в медицинских и фармацевтических вузах. Учебно-методическое пособие для преподавателей. – М. –1999. – 18 с.
3. Дружилов С.А. Профессионализм как реализация ресурса индивидуального развития человека // Ползуновский вестник. – Барнаул: Изд-во Алтайского гос. технич. ун-та им. И.И.Ползунова, 2004(а). – №3. – С.200-208.
4. Мелешко В. Мертва теория без практики. Почему хромает практическая подготовка врача. Медицинская газета. № 22 — 28 марта 2001 г. Режим доступа: http://medgazeta.ru smedserv.com/2001/22/article_496.html
5. Мещерякова М.А. Деятельностная теория учения как научная основа повышения качества подготовки специалистов в медицинском вузе // Система обеспечения качества подготовки специалистов в медицинском вузе: / Под ред.проф. П.Г.Ромашова/ - СПб: СПБГМА им. И.И.Мечникова. – 2004. С.13-15.
6. Мещерякова М.А.. Учебный процесс вуза в системе управления качеством профессиональной подготовки врачей. Монография. М.: КДУ, 2006. - 140 с.
7. Пальцев М.А., Денисов И.Н., Чекнёв Б.М. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс. –М.: «Издательский дом «Русский врач», 2005. -332 с.
8. Троханова Ю.П. О клинической подготовке студентов академии. Режим доступа: http://www.yma.ac.ru/books/klin_pod.htm
9. Харин А.А. Инновационная экономика в России. Реалии и перспективы // Образовательный портал ФЭиФ СЗАГС Режим доступа: http://nit.miem.edu.ru/2003/harinmyboroda.htm.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*