Varavikova E.A.
Federal Public Health Institute, Moscow

The article presents the recommendations of Global crisis coping health systems strategies from WHO and other leading organizations. The experience of earlier recessions discussed. To save public financing of social programs and maintaining social networks of support for the ill and their families are the important elements of the effective crisis management programs. The article presents some examples of anti-crisis programs and approaches of different countries, in particular, the positive experience of creating high-performance health system in Cuba and Singapore despite the crisis.

Key words: Health systems, economic crisis, anti-crisis programs and approaches, cost-effectiveness, protection of the population, mortality, quality of hospital care, prevention, effective crisis management programs

Финансовый кризис, начавшийся в июле 2007г. в США и распространившийся по всему миру, поразил и экономику России. По расчетам специалистов, глобальное здравоохранение будет преодолевать последствия рецессии до 2015 года. Глобальный по размаху, он оказал негативное влияние на здоровье людей. Результаты исследования, проводимого в Швеции при охвате 500 человек в течение года, показали, что экономическая рецессия сопровождается увеличением риска смертности мужчин. Тесная связь между экономическими трудностями и показателями самоубийств обнаружена в Японии, Новой Зеландии, Российской Федерации и Соединенных Штатах Америки [12], причем повышение уровня безработицы на 3% приводило к повышению уровня смертности от самоубийств в возрасте до 65 лет на 4,45%, от злоупотребления алкоголем – на 28%. [22]. Подобное проявление кризиса не является неожиданным. Такая же реакция общества на кризис наблюдалась и в период экономического спада 1997 – 1998 гг., когда произошел существенный рост смертности по причине самоубийств в Восточном и Южно-Азиатском регионах. [9, 12, 19, 20, 24]. За один год смертность мужчин по этой причине выросла в Японии на 39%, в Гонконге – на 44%, в Южной Корее – на 45%. Смертность среди женщин тоже увеличилась, хотя и не так значительно. Опираясь на опыт прошлых лет, в некоторых странах контроль смертности, особенно преждевременной, стал рассматриваться как антикризисная стратегия.

Другим негативным последствием кризиса является увеличение нищеты, связанной с ростом безработицы, ценами на продукты, топливо и пр., что, по оценкам ВОЗ, может привести к нищете дополнительно более 120 миллионов человек. [4, 6]. Особенно остро эти вопросы встают перед странами со средним и низким уровнем социально-экономического развития. Нарастание бедности неминуемо повлечет за собой ухудшение здоровья.

Социальные последствия кризиса ощутимы и в области охраны здоровья. Во многих странах происходит сокращение и/или перераспределение государственных финансовых средств, сокращаются и частные источники субсидирования общественного здравоохранения. В этих сложных условиях правительства избегают непопулярных мер по снижению расходов на национальные системы здравоохранения, а сохраняя их уровень, вынужденно уменьшают объемы, техническое и кадровое обеспечение медицинской помощи, что сказывается на ее доступности и качестве. В этих условиях значительно возрастает роль антикризисного управления системами здравоохранения, которое и реализуется в странах с учетом национальных особенностей, сложившихся политических и социальных тенденций. Опыт управления здравоохранением в разных странах в кризисный период, безусловно, представляет значительный интерес для России.

Стратегии, реализуемые ВБ и ВОЗ.

Большое влияние на развитие ситуации оказывают антикризисные стратегии, предложенные и реализуемые Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения.

Практическая помощь странам со стороны Всемирного банка, прежде всего, состоит в том, что он за один год утроил количество займов, выделяемых на нужды здравоохранения, питания и народонаселения (ЗПН) с 950 до 2,9 млрд. долларов США. Стратегия ВБ по предоставлению кредитов, традиционно направленная на поддержание реформ в здравоохранении на основе развития частных инициатив, приносящих прибыль, а также на контроль над расходами государства на социальные нужды и здравоохранение, получила развитие в виде реализации антикризисных проектов, направленных на снижение бедности [1, 25].

Антикризисные рекомендации ВОЗ, прежде всего, ориентированы на сохранение и повышение эффективности социальных систем, и особенно системы здравоохранения. Для реализации данной стратегии ВОЗ предлагает:

• Выявлять группы населения, подвергающиеся наибольшему риску;
• Обеспечивать адекватную нацеленность программ социальной защиты на помощь наиболее нуждающимся;
• Стремиться к повышению эффективности затрат, там, где это возможно;
• Использовать условия кризиса для проведения реформ, особенно, если это касается создания эффективных систем здравоохранения;
• Поддерживать расходы на профилактику и первичную медицинскую помощь, и обеспечить соблюдение баланса между лечебной и профилактической помощью при поддержке межсекторального подхода к укреплению здоровья;
• Обеспечивать государственные субсидии в систему социального медицинского страхования [4].

В Докладе ВОЗ «Финансовый кризис и глобальное здравоохранение» (Женева 2009г.) в качестве тактических мер по реализации антикризисных стратегий предложены следующие [6]:

• Защита расходов на национальные системы здравоохранения (в условиях снижения потребительского спроса на частные медицинские услуги население чаще обращается в государственные учреждения, что потребует их дополнительного бюджетного финансирования);
• Четкое определение доли государственного и муниципального финансирования, требуемого на защиту бедного населения;
• Обеспечение эффективности и действенности расходов на здравоохранение (расширение первичной медицинской помощи, обеспечивающей большой охват населения);
• Расширение строительства школ и больниц в качестве обеспечения временной занятости населения с целью сохранения его доходов;
• Повышение влияния общественных институтов на политические решения, принимаемые на правительственном уровне в области охраны здоровья;
• Осуществление мониторинга и анализа для эффективного управления в чрезвычайных обстоятельствах с использованием современных научных методов.

Существенную роль в развитии антикризисной методологии играет программа ВОЗ по надлежащему управлению в области лекарственных средств (НУЛС), направленная на повышение прозрачности и обеспечение доступа к лекарственным препаратам при экономии ресурсов [7]. Программа НУЛС, начавшаяся в 2004г. в четырех азиатских странах, сейчас проводится в 26 странах. Ее целью стало уменьшение масштабов коррупции в фармацевтическом секторе путем строгого соблюдения прозрачных и подотчетных административных процедур, а также стимулирование этических методов работы компаний на рынке. В странах были созданы центры фармацевтической информации, с помощью которых осуществлялось информирование больниц об уровне цен.

В соответствии с антикризисной стратегией ВОЗ, системы здравоохранения должны продолжать действовать в рамках генеральной политики ВОЗ, направленной на предоставление основной помощи для всех, тем самым способствовать росту человеческого капитала и благосостояния общества, действуя в качестве активной экономической силы по преодолению кризисных явлений [7].

Нацеленность ВОЗ на сохранение бюджета на здравоохранение на докризисном уровне в качестве непременного условия сохранения здоровья и преодоления социально-экономических последствий кризиса, обусловлено широко используемой рядом стран стратегией снижения социальных расходов.

Антикризисные стратегии стран ОСЭС и ЕС

В странах Европы возникшие за счет кризиса дефициты бюджетов часто компенсируются сокращением затрат на социальную сферу. Так, в Испании сокращение бюджета на 15 млрд. евро привело к замораживанию зарплат, пенсий, реформе рынка труда, сокращению кадров, в том числе в здравоохранении. В Великобритании необходимость экономии бюджета на 20 млрд. фунтов стерлингов, в течение следующих четырех лет приведет к снижению бюджета здравоохранения на 10% [8]. Это, в первую очередь, коснется сокращения медицинских кадров. Больничные трасты уже объявили о готовящемся сокращении на первом этапе 650 врачебных и 2000 сестринских должностей. В целях усиления поддержки врачей первичной медицинской помощи Конференция менеджеров (Ливерпуль, 2010г.) рекомендовала проведение «мягкой» реструктуризации системы оказания помощи путем сокращения «дорогих» коек в стационарах, исключения ненужных операций, укрепления первичной медицинской помощи (ПМП) [14]. Такое внимательное отношение к ПМП объясняется общегосударственными интересами, определяемыми научно доказанным влиянием уровня развития первичной помощи на снижение преждевременной смертности от ряда заболеваний [9, 12, 15, 19].

Другим направлением антикризисных стратегий, реализуемых странами ОСЭР, является эффективное использование финансовых средств [21]. В целях экономии затрат, например, Австралия, Новая Зеландия осуществляют оплату лекарственных препаратов с учетом критерия экономической эффективности. Затраты на препараты, не являющиеся экономически эффективными, не подлежат возмещению. В большинстве стран осуществляются профилактические мероприятия: проводится массовый скрининг на выявление таких заболеваний, как рак молочной железы и рак шейки матки, обсуждается целесообразность программ по раннему выявлению рака кишечника. Наиболее широко этот подход используется в Англии и Швеции [4, 6]. Считается, что большие возможности для расширения профилактики на уровне общеврачебной практики имеют страны, обладающие жесткой системой контроля доступа к специализированной помощи.

Антикризисные программы в здравоохранении США.

Основные направления антикризисных стратегий в США определяются привлечением федерального Правительства к «разруливанию» ситуации с неконтролируемым ростом расходов здравоохранения. В США, как ни в какой другой стране мира, кризисный период политически использован для проведения крупнейшей в истории страны реформы здравоохранения по обеспечению права каждого гражданина на доступное медицинское страхование. Ожидается, что эта реформа позволит снизить дефицит бюджета на 143 млрд. долл. В 2010 – 2019 г.г. и на 0,5% ВВП в период 2020 – 2029 гг. [3]. Сегодняшние направления антикризисной деятельности связаны с контролем расходов на лекарственные средства (повышением их доступности) за счет увеличения объема продаж. В целях снижения риска потери качества стационарной помощи, а также угрозы закрытия больниц из-за уменьшения объема госпитализаций руководители больниц предлагают федеральному правительству разработать программу сохранения рабочих мест в больницах [23]. В государственной поддержке также нуждаются местные учреждения общественного здравоохранения и профилактические программы. Общество ожидает радикальных действий от федеральных властей в преодолении кризисных последствий в здравоохранении. Это обусловлено тем, что здравоохранение США – самая большая индустрия страны, которая в условиях кризиса способна обанкротить всю национальную экономику.

К предпринимаемым конкретным мерам относится создание электронной сети здравоохранения для устойчивой экономии бюджетных средств и резкого повышения эффективности здравоохраненияⁱ [17]. Другим решением является поддержка существующих «сетей безопасности», позволяющих людям, не имеющим работу и медицинскую страховку получать медицинскую помощь, а больницам, оказавшим им помощь, получать оплату произведенных услуг. По законам США любой человек, нуждающийся в неотложной медицинской помощи, должен ее получить, несмотря на свой статус страхования. Источники оплаты такого лечения включают в себя: федеральные программы и финансирование штата, благотворительные фонды, распределение стоимости некоторых услуг среди всех больных, повышение стоимости сервисных услуг и т.п. [16].

Опыт антикризисного управления в странах Азии и Латинской Америки

Острый кризис приостановил экономическое и социальное развитие Индонезии, Малайзии и Таиланда и отразился на здоровье населения [12, 19, 20, 24]. Так, экономический кризис в Таиланде, резко увеличил уровень бедности в стране (54% из миллиона бедняков впали в крайнюю бедность). Расходы на здравоохранение в бедных домохозяйствах сократились почти на четверть, люди перешли на самолечение. Вместе с тем государство сохранило контроль иммунизации населения, однако эффективность этих программ снизилась, что отразилось на росте показателей заболеваемости дифтерией, коклюшем, малярией [24]. Существенный урон финансированию здравоохранения Таиланда наносит коррупция, в результате которой теряется 10-25% расходов на государственные закупки [7, 26]. Особенно это касается фармацевтической продукции. Рост цен на фармацевтические средства представляет реальную угрозу закрытия больниц в системе Министерства общественного здравоохранения. Поэтому проблема реформирования фармацевтической отрасли имеет первостепенное значение. Меры, предпринятые правительством касаются ограничения видов и количества лекарственных средств в резервных запасах больниц, а также посредством создания групповых схем закупок лекарственных средств на уровне провинций и учреждения центра фармацевтической информации для обеспечения обмена лекарственными препаратами между больницами. Позитивными проявлениями кризиса стало прекращение оттока специалистов в частный сектор и переход от широкого использования патентованных лекарств на дженерики.

В то время как правительства Таиланда и Индонезии последовали жестким предписаниям Всемирного банка, и, в числе прочих мер, резко сократили государственные расходы на социальные нужды и нужды здравоохранения (несмотря на резкий рост безработицы), Малайзия выбрала иной путь, позволивший избежать роста смертности населения, отмечавшегося в Таиланде и Индонезии. Сравнение стратегий по выходу из кризиса, анализ эпидемиологических и социально-экономических показателей этих стран позволяют сделать вывод о минимизации последствий экономического шока для населения Малайзии, что удалось добиться при помощи сохранения государственных субсидий и поддержания социальных «сетей безопасности» [19, 26].

В Аргентине, пережившей острый экономический кризис 2001-2002 гг., кризис вызвал внутри системы здравоохранения быстрое и значительное перераспределение средств и медицинских услуг [10, 11]. При общем сокращении объема средств в системе, они перераспределились в наиболее финансово емкие секторы (больничная помощь, диагностика). Значительная часть бедного населения потеряла доступ к медицинским услугам, и они стали достоянием более благополучных граждан страны. При анализе ситуации был сделан вывод о том, что аргентинская система здравоохранения уязвима к экономическим спадам главным образом из-за прочной связи между медицинским страхованием и занятостью населения, и высокой зависимости от индивидуальных платежей пациентов. В ходе последовавших реформ здравоохранения были учтены некоторые уроки кризиса. Был внедрен единый базовый пакет медицинских услуг. Обсуждается задача мониторирования доступа к медицинским услугам.

В сложившихся условиях особое значение имеет анализ опыта эффективного антикризисного управления в отдельных странах. Прежде всего, это касается Кубы и Сингапура. Куба, находящаяся в многолетней финансовой, экономической и торговой блокаде, т.е. живущая в условиях долгосрочного кризиса, имеет эффективное здравоохранение, превышающее по уровню многие страны, находящиеся в более благоприятных условиях. Продолжительность жизни населения острова Свободы по оценкам ООН на 2009 год - одна из самых высоких в регионе – 77,45 лет для всего населения (в США – 78,11 лет). У мужчин она достигает 75,9 лет, у женщин -79,85 лет. Показатели здоровья кубинцев соответствуют или превосходят показатели развитых стран по низкой младенческой и материнской смертности и высокой продолжительности жизни. В мировом рейтинге здравоохранения Куба заняла 34-е место, опережая многие страны, включая и экономически развитые[13, 18].

Государственная система здравоохранения несет на себе полную финансовую и административную ответственность за оказание медицинской помощи всем гражданам. Система здравоохранения гарантирует доступную интегрированную и эффективную лечебную помощь, особо уделяя внимание профилактике, активно действует триединый подход – медицинская, психологическая и социальная помощь, оказываемые одновременно. Различные уровни медицинской помощи эффективно взаимодействуют между собой. Сбалансированное развитие системы привело к созданию сильной и разветвленной сети учреждений – от врачебного кабинета до высокоспециализированной больницы, насыщенных базовыми технологиями, грамотным персоналом. Местное производство диагностических и лекарственных средств покрывает 85% потребностей страны, включая антиретровирусные и цитостатические средства. Куба одной из первых глубоко внедрила информационные технологии в систему здравоохранения, была создана единая компьютеризированная система. Финансирование осуществляется в основном за счет бюджета. На Кубе не разрешены частные больницы и клиники. Реальным дополнительным источником в последнее время становится быстро развивающийся медицинский туризм. Ежегодно лечение проходят более 6000 человек [18]. Несмотря на серьезные бюджетные ограничения, в стране выделяются значительные средства на научные исследования, связанные со здоровьем человека, в частности в сфере биотехнологий и генной инженерии, производства вакцин и многочисленных медикаментов. Реализация такого подхода стала возможной благодаря наличию большого количества специалистов высокой квалификации, подготовленных в рамках национальной системы образования. В основе достижений кубинского здравоохранения лежит созданная в стране система обучения врачей.

Кадровые ресурсы здравоохранения насчитывают 447023 работника, что составляет около 7% населения трудоспособного возраста, из них более 70% - женщины. В 2005 году в стране функционировала 21 медицинская, 4 стоматологические и 4 медсестринские школы [18, 27].

Вместе с тем, тяжелое экономическое положение страны сказывается на секторе здравоохранения. Наиболее острой проблемой, связанной с недофинсированием, является чрезвычайно низкий уровень оплаты труда медицинских работников.

Опыт Кубы показывает, что благодаря развитию кадрового потенциала в секторе здравоохранения даже в условиях долгосрочного экономического кризиса и жестко ограниченных ресурсов, здравоохранение при условии четкого управления в состоянии обеспечивать высокий уровень здоровья населения.

В отличие от Кубы, Сингапур демонстрирует редкий случай, когда эффективное управление в условиях кризиса, позволяет не только удержаться на докризисном уровне, но и осуществить рывок в будущее [2, 5]. Система здравоохранения Сингапура, по данным ВОЗ, признана лучшей в Азии и одной из лучших в мире. Истоки этого чуда заложены в кризисе 1997 г., когда Правительство с целью выхода из кризиса, используя достижения в микроэлектронике, сделало ставку на развитие биологии, биотехнологии и медицины. Огромные инвестиции вкладывались крупными производителями лекарств. В июне 2000г. в Сингапуре начала действовать программа в области биомедицины. В кратчайшие сроки была создана система управления развитием биомедицины. Не имея собственных научных традиций, Сингапур пошел по пути привлечения специалистов со всего мира. В стране работает Агентство по науке, технологии и исследованиям, Совет экономического развития и Международный консультационный совет, в который входят ученые с мировыми именами и даже лауреаты Нобелевской премии. В результате был создан уникальный научный центр «Биополис», крупнейший в мире биотехнологический кластер, в рамках которого работают девять НИИ биотехнологической и фармацевтической направленности. Штат сотрудников насчитывает около 4 тыс. исследователей. В результате к кризису 2007г. Сингапур подошел с быстро и эффективно развивающимся производством биомедицинских товаров. Этот рост вызван успехами науки и существенными налоговыми льготами и поощрениями, что стимулирует многих гигантов фармацевтики и биотехнологии к переносу своих производств в Сингапур. Благодаря высокому уровню медицинской помощи, страна становится одним из центров медицинского туризма.

Заключение.

Финансово-экономический кризис, широко охвативший весь мир и оказавший негативное влияние на положение населения во многих странах, сказался и на снижении уровня здоровья населения, способствовал росту смертности в отдельных группах трудоспособного населения. Влияние кризиса на состояние систем здравоохранения отразилось в снижении бюджетного финансирования, что повлекло снижение доступности помощи для значительной части населения, рост самолечения, сокращение различных профилактических программ, вырос риск потери качества медицинского обслуживания из-за увеличения обращаемости населения при снижения объемов платной помощи.

В условиях глобального кризиса значительно возросло влияние международных организаций на национальные системы здравоохранения, таких как ВБ и ВОЗ, осуществляющих антикризисную политику. Если ВБ ориентирован на оказание финансовой поддержки странам и расширение частного сектора здравоохранения, то ВОЗ в качестве основных направлений преодоления социальных последствий кризиса рекомендовала повышение доступности первичного звена здравоохранения, мониторинг и моделирование кризисных явлений, лидерство в отстаивании интересов сектора здравоохранения и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения.

Специфика антикризисных стратегий правительств многих стран, наиболее благополучно переживающих кризис, проявилась в преимущественной поддержке первичной медицинской помощи, в контроле над состоянием рынка фармацевтической продукции, введении ограничений для коррупции, усилении контроля доступа к специализированной помощи, а также за счет государственной помощи наиболее нуждающейся части населения.

Исключительный интерес функционирования систем здравоохранения в условиях кризиса представляет опыт Кубы и Сингапура – стран, создавших национальные системы здравоохранения, по уровню внутрисистемной организации и качеству оказываемой помощи опередивших многие значительно более благополучные государства. Результат высоких достижений кубинского здравоохранения во – многом определяется системой подготовки и развития медицинских кадров, в Сингапуре – развитием новых научных направлений и передовых технологий.

Список литературы

1. Всемирный банк: здравоохранение, питание и народонаселение, обзор деятельности. Годовой отчет, 2009 г. (http://siteresources.worldbank.org/EXTAR2009/Resources/6223977-1253813071839/AR09_Year_in_Review_Russian.pdf ) [ Дата обращения: 02.09.2010]
2. Дембский Л.К. Чудеса азиатского дракона. Здравоохранение Сингапура «Республиканское предприятие «Крымский республиканский медицинский центр реабилитации зрения» (http://eyecenter.com.ua/doctor/discus_club/world/23.htm ) [Дата обращения: 02.09.2010]
3. Козлов К. США: краткий обзор реформы здравоохранения. Обзор центра макроэкономических исследований Сбербанка России. Март 2010 (http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_us_health_reform.pdf ) [ Дата обращения: 02.09.2010]
4. Охрана здоровья в условиях глобального экономического кризиса: Задачи, стоящие перед Европейским регионом ВОЗ. EUR/RC59/7, Европейский региональный комитет. Пятьдесят девятая сессия , Копенгаген, 14–17 сентября 2009 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/66963/RC59_rdoc07.pdf ) [ Дата обращения: 04.09.2010]
5. Сайт Министерства здравоохранения Сингапура. Healthcare Financing Overview. (http://www.moh.gov.sg/mohcorp/hcfinancing.aspx ) [Дата обращения: 06.09.2010]
6. «Финансовый кризис и глобальное здравоохранение» Доклад Консультации высокого уровня, Всемирная организация здравоохранения, Женева, 19 января 2009 года. Информационная записка 2009/1 (http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2009_financial_crisis_report_ru_.pdf ) [Дата обращения: 06.09.2010]
7. Целевое исследование в Таиланде: надлежащее управление и предотвращение коррупции. Совместная программа Таиланда и ВОЗ. http://www.who.int/features/2010/medicines_thailand/ru/print.html [Дата обращения: 07.09.2010]
8. Юдаева К., Козлов К., Годунова М., Калашникова Е. «Кризис: новый раунд. Суверенный долг». Макроэкономический обзор Центра макроэкономических исследований Сбербанка России. 2010 г. (http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_new_round_100622.pdf ) [Дата обращения: 01.09.2010]
9. Bednarz, Dan. “The economic crisis impacts on public health.”Health after Oil, March 13, 2010.Paper delivered at the Health after Oil conference, Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, March 12, 2010. (http://healthafteroil.wordpress.com/2009/03/18/the-economic-crisis-impacts-on-public-health/ ) [Дата обращения: 02.09.2010]
10. Cavagnero E., Bilger M., Equity during an economic crisis: Financing of the Argentine health system Journal of Health Economics, Volume 29, Issue 4, July 2010, Pages 479-488
11. Cavagnero E. Health sector reforms in Argentina and the performance of the health financing system Health Policy, Volume 88, Issue 1, October 2008, Pages 88-99
12. Chang S., Gunnell D., Sterne J., Lu T., Cheng A. Was the economic crisis 1997–1998 responsible for rising suicide rates in East/Southeast Asia? A time–trend analysis for Japan, Hong Kong, South Korea, Taiwan, Singapore and Thailand Social Science & Medicine, Volume 68, Issue 7, April 2009, Pages 1322-1331
13. Cooper RS, Kennelly JF, Orduñez-Garcia P. Health in Cuba. Int J Epidemiol 2006; 35: 817-824.
14. Dealing with the Downturn. Health Care, marketising reforms and the media. Conference of the International Association of Health policy in Europe (IAHPE) Coventry University, UK, June 2010 г. (http://www.healthp.org/taxonomy/term/1 ) [Дата обращения: 05.09.2010]
15. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., Martin McKee and International Health care comparison network. Медицинская помощь вне стационара. Получение обще врачебной и специализированной медицинской помощи в восьми странах. Основы политики. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения, 93 стр. 2008г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/108964/E89259R.pdf ) [Дата обращения: 06.09.2010]
16. Felland LE, Cunningham PJ, Cohen GR, November EA, Quinn BC. The economic recession: early impacts on health care safety net providers. Res Briefs. 2010 Jan;(15):1-8.
17. John W. Hill, Phillip Powell The national healthcare crisis: Is eHealth a key solution? Business Horizons, Volume 52, Issue 3, May-June 2009, Pages 265-277
18. Jenkins TM. Patients, practitioners, and paradoxes: responses to the Cuban health crisis of the 1990s. Qual Health Res 2008; 18: 1384-1400.
19. Hopkins S. Economic stability and health status: Evidence from East Asia before and after the 1990s economic crisis Health Policy, Volume 75, Issue 3, February 2006, Pages 347-357
20. Kim H., Song Y., Chung W., Nam C., Changes in mortality after the recent economic crisis in South Korea Annals of Epidemiology, Volume 14, Issue 6, July 2004, Pages 442-446
21. OECD Health Data 2010: Statistics and Indicators (http://puck.sourceoecd.org/vl=13412665/cl=40/nw=1/rpsv/statistic/s37_about.htm?jnlissn=99991012 ) [ Дата обращения: 05.09.2010]
22. Stuckler D., Basu S., Suhrcke M., Coutts A., McKee M.The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis The Lancet, Volume 374, Issue 9686, 25 July 2009-31 July 2009, Pages 315-323
23. Sussman JB, Halasyamani LK, Davis MM. Hospitals during recession and recovery: vulnerable institutions and quality at risk. J Hosp Med., May-Jun 2010;5(5):302-5.
24. Tangcharoensathien V., Harnvoravongchai P., Kasemsup V. Health impacts of rapid economic changes in Thailand Social Science & Medicine, Volume 51, Issue 6, 15 September 2000, Pages 789-807
25. Tandon P., Sparkes S., Gupta V., Berman V. Protecting Pro-Poor Health Services during Financial Crises Lessons from Experience/ Working Paper, the World Bank, April 2009 (http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/ProtectingProPoorFC.pdf ) [ Дата обращения: 02.09.2010]
26. Transparency International (2006). Handbook for curbing corruption in public procurement: Experiences from Indonesia, Malaysia and Pakistan. (http://www.transparency.org/regional_pages/asia_pacific/newsroom/news_archive2/handbook_for_curbing_corruption_in_public_procurement_2006 ) [Дата обращения: 04.09.2010]
27. World Health Organization, The world health report 2006; Working Together for Health Geneva, 2006 (http://www.who.int/whr/2006/whr06_en.pdf ) [Дата обращения: 07.09.2010]

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*