Tvorogova N.A.¹, Avdeeva L.N.², Nikolaeva T.A.¹, Yazdovskaya A.V.^1
1 - The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
² - Federal Public Health Institute, Moscow

Consideration is given to the analysis of quality of the annual statistical reports on psychiatry (№10 and №36 forms) and interrelated registration forms (№№ 12, 14, 30, 47, 19) submitted by all subjects of the Russian Federation in 2009. 

Key words: report forms, quality of the submitted materials, errors , divergences, intra-form and inter-form control.

Актуальность проблемы распространенности психических расстройств в современном мире неизменно остается высокой, а в последние десятилетия стала прогрессивно возрастать. По данным ВОЗ, в большинстве стран мира конец XX века охарактеризовался распространенностью психических расстройств психотического уровня у 5-7% населения, пограничных психических расстройств – у 15-23% населения. Из данных ВОЗ также следует, что психические расстройства в настоящее время являются причиной утраты трудоспособности в 20-25% случаев.

За период с 1991 по 2008 гг. число обратившихся за психиатрической помощью больных в Российской Федерации увеличилось с 3508,6 до 4226,9 тыс. больных, на 718,3 тыс. человек, или на 20,5%. Но при этом число больных с впервые в жизни установленным диагнозом возросло с 384,0 до 506,9 тыс. больных (на 122,9 тыс. человек, на 32,0%). В еще больших масштабах возросло число больных-инвалидов по психическому заболеванию – с 632,5 до 1020,0 тыс. больных (на 387,5 тыс. человек, на 61,3%, в 1,6 раза). Таким образом, к 2008 г. число больных психическими расстройствами, обратившихся за специализированной помощью в учреждения амбулаторно-поликлинической психиатрической службы страны, в расчете на 100 тыс. человек населения увеличилось с 2366,8 до 2977,6 или с 2,4 до почти 3,0% населения страны. При этом почти каждый четвертый из общего числа обратившихся за помощью является инвалидом по психическому заболеванию (718,5 на 100 тыс. населения, или 0,7%). Число всех работающих из общего числа психически больных, обратившихся за помощью в 2008 г., составило 715,3 тыс. человек (503,7 на 100 тыс. населения), или 0,5% всего населения. Таким образом, число больных возрастает, в том числе увеличивается количество инвалидов по психическому заболеванию, а число работающих психически больных неуклонно снижается. (1, 2). Исходя из этого краткого обзора данных о распространенности психических расстройств в Российской Федерации, считаем необходимым сказать, что с каждым годом возрастает значимость отчетных данных, на которых такие обзоры и анализы базируются. Поэтому весь последующий материал этой статьи посвящен анализу качества информации, содержащейся в отчетных данных за 2009 г. по всем территориям страны. Особое внимание обращено на сопоставление данных, содержащихся в «родных» формах №10 и 36, с данными форм №12, 14, 30, 47, 19, в которых в тех или иных объемах также содержаться данные о контингентах психически больных и деятельности психиатрической службы.

В 2009 г. из 83 представленных отчетов без корректировок были приняты отчеты в 29 территориях, из них в большей части отчеты были оценены на «хорошо» и «отлично». В остальных территориях в отчеты потребовалось вносить правки. Корректировки были 2-х видов: правки перфорационного брака и ошибок по итогам контроля. Корректировки перфорационных ошибок внесены в электронную базу или бумажные носители в отчеты примерно в 18-20 территориях, в некоторых они были многочисленными. Кроме того, правки делались по согласованию с представителями территорий по результатам контроля основных параметров отчетных форм.

Без замечаний (не считая выявленных недочетов), касающихся, главным образом, показателей, характеризующих деятельность службы, и результатов межформенного контроля, практически не было ни одной территории.

Поскольку отчеты за 2009 г. принимались по фф. №10 и 36 старого образца, то замечания, появившиеся в ходе контроля при приеме отчетов, будем делать, основываясь на старых формах. Но эти замечания полезно учитывать и при приеме отчетов за 2010 г. по фф. №10 и 36 нового образца. Основные моменты, на которые следует обратить внимание при подготовке отчетов по фф. №36 и 10 за 2010 год и взаимосвязанными с ними отчетов по фф. № 12, 14, 30, 47, 19, приводятся ниже.

Форма №10. В подавляющем большинстве территорий отчеты были приняты без корректировок, так как были соблюдены все условия контроля. Но все же в ряде территорий не обошлось без правок и обсуждения ряда положений.

Так, в некоторых отчетах встречались арифметические ошибки, когда общая сумма не соответствовала слагаемым числам по строкам или графам в т.т. 2000 и 3000 (Ингушская Республика и др.).

В отчетах примерно 20 территорий обсуждались показатели в т. 2000 по строке 4 «сосудистая деменция и другие формы старческого слабоумия» в возрастных группах 0,14, 15-17 и 18-19 лет (Новгородская, Кемеровская области, Удмуртская Республика и др.). В ряде территорий возникали вопросы по поводу сведений в других строках. Поэтому считаем необходимым снова обратить внимание ответственных за составление отчета по ф. №10 на следующие моменты.

1) По строке 4 «сосудистая деменция и другие формы старческого слабоумия» появлялись числа больных в возрастных группах 0-14, 15-17, 18-19 лет (Новгородская область). Нами уже принято положение, что такие больные могут появляться в возрастной группе 20-39 лет, но если в исключительных случаях могли иметь место диагнозы сосудистой деменции у лиц более молодого возраста, то к отчету должны быть приложены соответствующие объяснения, а таковых не было.

2) По этой же строке 4 и некоторым другим (к примеру, строки 13, 15, 16, 17) появлялись такие совпадения: в той или иной возрастной группе больные оказывались в подавляющем большинстве или целиком только сельскими жителями или только впервые выявленными больными (Томская область). При этом речь не идет о случаях, когда в той или иной возрастной и диагностической группе совпадают единичные числа больных.

3) По строке 21 в форме №10 из числа больных органическими психозами и/или слабоумием (строка 3) показываются больные, страдающие органическими расстройствами психотического уровня, у которых установлена первопричина заболевания (травма головного мозга, эпилепсия, нейроинфекция и др.). В некоторых территориях строка 21 оказалась совсем не заполненной, хотя строка 3 была заполнена. Были случаи, когда в строке 21 числа больных почти полностью совпадали с данными в строке 3 или даже были больше их. В ряде территорий, были не заполнены по строке 21 графы по детям и подросткам.

4) Нельзя не отметить, что в единичных случаях данные строки 3 (органические психозы и/или слабоумие) были больше или меньше суммы строк 4 и 5 (сосудистая деменция и другие формы старческого слабоумия и эпилепсия с психозом и/или слабоумием). Отмечены случаи, когда сумма строк 4 и 5 равна строке 3, что значит, что кроме двух выделенных диагностических рубрик в строке 3 нет больше ни одного больного с другими органическими расстройствами психотического уровня. Также встречались случаи, когда не сходились числа по строке 2 (все органические психические расстройства) с суммой по строкам 3 и 6 (органические расстройства психотического и непсихотического уровней).

На эти моменты обращалось внимание представителей территорий при приеме ф. №10, поскольку все они в определенной мере характеризуют качество диагностической работы на местах.

5) В отдельных территориях имели место логические ошибки, когда по отдельным строкам и графам число впервые диагностированных больных было больше числа всех зарегистрированных больных, или больных-сельских жителей больше общего числа больных, или все зарегистрированные равны сельским жителям.

Форма №36. При приеме формы №36 без корректировок и замечаний отчеты были приняты у небольшого количества территорий. С небольшими правками и замечаниями – примерно у половины территорий. Обратим внимание на встречающиеся недочеты и ошибки, вызывающие необходимость правки, и на замечания, которые были сделаны по существу представленных в форме отчетных данных.

Таблицы 2100 и 2110 «Контингенты больных …».

1) В некоторых территориях встречались нарушения межгодового движения больных. Этот контроль традиционен и на нем не будем останавливаться. Отметим только, что гораздо чаще при проверке движения по отдельным строкам следует учитывать возможность диагностических переходов, обусловленных изменением и уточнением диагнозов, а также возможность переходов из группы «Д» в группу «К» и, наоборот. Здесь важно обращать внимание на размеры и логичность переходов. Приведем пример нелогичности переводов: из «Д» в «К» переведено из группы больных психозами и состояниями слабоумия 100 больных, а в «К» эти больные попали и в рубрику «психозы …», и в рубрику «непсихотические расстройства», и в рубрику «умственная отсталость». При приеме отчетов было указано на необходимость обратить внимание на диагностические переходы при составлении т.т. 2100 и 2110 (Воронежская, Ярославская, Новгородская, Омская области, Удмуртская Республика и др.).

2) В графах 5 (взято больных под наблюдение в отчетном году) и 6 (в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом) в некоторых территориях совпадают числа больных, что мало вероятно для целой территории и свидетельствует скорее о том, что отчеты составляются не по первичным документам (ф. №030-1/у-02), заполняемым на каждого больного. Об этом же свидетельствует и такой факт, когда по графам 5 и 6 совпадают числа больных по расчетной строке «прочие психозы» (строка 1 «все психозы» минус строка 2 «все шизофренические расстройства»).

3) Число больных, снятых с наблюдения с выздоровлением или стойким улучшением (графа 10), оказывается равным общему числу снятых (графа 9), что уж совсем неправдоподобно для больных психическими расстройствами.

Таблица 2180 «Контингенты больных, имеющих группу инвалидности». В этой таблице следует обращать внимание на следующие моменты.

1. При контроле данной таблицы расчетным путем получается строка «другие психические расстройства» вычитанием из строки 1 (всего) чисел больных шизофреническими расстройствами (строка 2) и умственной отсталостью (строка 5). В эту расчетную строку составной частью входят больные, имеющие инвалидность вследствие эпилепсии (строка 4) и хронических неорганических психозов, включая детские психозы (строка 3). В структуре больных-инвалидов доля инвалидов с другими психическими расстройствами достигает 30% и более. Но в некоторых территориях больные-инвалиды по расчетной строке «другие психические расстройства» отсутствуют, особенно часто это встречается в графах 5, 6, 7 (впервые признанные инвалидами в данном году).
2. В довольно большом количестве территорий числа больных-инвалидов, показываемые в строке 6 (психические расстройства, классифицированные в других рубриках МКБ-10), один в один совпадают с числами больных, показываемых в аналогичных строках 6 таблиц 2100 и 2110. Такое положение мало вероятно как в отношении всего числа инвалидов (графы 8, 9, 10), так и особенно в отношении больных, взятых под наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом в отчетном году (графы 6, 7, 8 в таблицах 2100 и 2110) и впервые признанных инвалидами в данном же году (графы 5, 6, 7 в таблице 2180). Встречаются территории, в которых строка 6 в таблице 2180 совсем не заполнена.

Таблица 2200 «Число занятых должностей психиатров и психотерапевтов, осуществляющих диспансерное наблюдение и консультативно-лечебную помощь». Напомним еще и еще раз, что в графе 3 «занято должностей на конец года», невзирая на надпись в графе 1 «участковые психиатры для:» должны показываться занятые должности врачей-психиатров, ведущих амбулаторный прием по участковому (территориальному) принципу (психиатры, в том числе участковые, районные психиатры, а также психиатры амбулаторных кабинетов или отделений ЦРБ и т.п.). В ф. №30 по соответствующим строкам как участковые психиатры показываются те из ведущих амбулаторный прием врачей, у кого официально зарегистрирована эта должность приказом по учреждению с соответствующей записью в трудовой книжке.

Таким же образом должно соотносится и число посещений, показываемых в графах 4 и 5 таблицы 2200 ф. №36, с числом посещений в ф. №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица 2100).

Также напоминаем, что в ф. №36 в таблице 2200 в число посещений в графы 4 и 5 обязательно нужно включать и посещения на дому, которые в ф. №30 показываются в отдельных графах.

Наибольшее число замечаний, с просьбой на них обратить внимание при анализе деятельности амбулаторно-поликлинической службы той или иной территории, приходится на расчетные показатели, которые исчисляются по данным таблиц 2100, 2110 и 2200. К числу таких замечаний относятся очень высокая или, наоборот, довольно низкая нагрузка по числу посещений на 1 занятую должность врача-психиатра или психотерапевта (у психиатров чаще встречается высокая нагрузка, у психотерапевтов - довольно низкая), не очень высокий процент посещений по поводу заболевания в общем числе посещений (более низкий - у психиатров, более высокий - у психотерапевтов). В ряде территорий отмечалась довольно высокая нагрузка по числу больных на 1 занятую должность врача-психиатра и довольно низкий в результате этого уровень посещений на 1 больного по поводу заболевания (нагрузка на 1 занятую должность от 900 человек и выше и среднее число посещений по поводу заболевания на 1 больного - 2-3 посещения в год). По этому разделу формы №36 были сделаны замечания представителям многих территорий. Более 1 тысячи больных на 1 занятую должность психиатра приходилось в 2009 г. в Воронежской (1117), Астраханской (1063), Тюменской (1136), Иркутской (1087), Томской (1215) областях.

Более 6 тыс. посещений на 1 занятую должность в 2009 г. приходилось, к примеру, в Вологодской области (6639 посещений на психиатра для подростков), в Республике Коми (более 7 тыс. посещений), в Республике Хакасии (6123 на психиатра для подростков) и др. Примерно в 20-25 территориях на 1 занятую должность врача-психиатра приходилось от 5 до 6 тыс. посещений, что равносильно приему 25-30 и более человек ежедневно в течение всего года (≈200 рабочих дней).

В связи с весьма высокими показателями нагрузки врачей-психиатров по числу посещений на 1 занятую должность остро встает вопрос о том, что же включается в число посещений на местах. На наш взгляд, назрела необходимость упорядочить перечень посещений, которые врач обязан отмечать в дневнике посещений (первичная учетная ф. №39) в качестве своей непосредственной работы, а что следует учитывать дополнительно, может быть, в том же дневнике посещений. Во всяком случае, по нашему мнению, не следует включать в число посещений врача работу с декретированными контингентами (профилактические осмотры у школьников, осмотры в связи с диспансеризацией у работников предприятий или работу в райвоенкоматах при работе с призывниками, выдачу различного рода справок и т.п.).

Таблица 2300 «Состав больных в стационаре». 1) Контроль межгодового движения больных в стационаре осуществляется традиционным способом по сумме строк 16 (психические расстройства), 18 (наркологические расстройства) и 21 (признанные психически здоровыми и с заболеваниями, не вошедшими в строки 16 и 18). Не часто, но все же имеют место случаи, когда число больных, оставшихся в стационаре на конец года (сумма граф 13, 14, 15 по сумме строк 16, 18, 21) больше или меньше расчетного числа больных на конец года. Такие случаи могут иметь место в небольших размерах в тех территориях, где часть психиатрических коек функционирует на базе ЦРБ или других общесоматических больниц за счет внутрибольничных переводов больных. Но в таких случаях к отчету должна быть приложена объяснительная записка. При приеме отчетов за 2009 г. баланс движения общего числа больных был нарушен в 9 территориях, из них в Ленинградской и Томской областях были даны объяснения.

Примечание: мы рекомендуем при составлении отчета по ф. №36 раздела 2300 «Состав больных в стационаре» в учреждениях общесоматического профиля показывать больных, переведенных в психиатрические (психоневрологические) отделения из отделений другого профиля, как поступивших, а переведенных из психиатрических отделений в отделения другого профиля, как выбывших. В таком случае никаких сбоев в межгодовом движении больных не будет. При заполнении же формы №14 всех выписанных и умерших показывать по заключительному диагнозу.

Кроме проверки межгодового движения больных по строкам 16, 18, 21 проверяется также межгодовое движение больных детей и подростков: к числу оставшихся детей или подростков на конец прошлого года (т. 2300, графы 14 или 15 по строкам 16, 18, 21) прибавить число поступивших детей или подростков в отчетном году (т. 2300, графы 6 или 7 по строкам 16, 18,21), вычесть число выбывших детей или подростков в отчетном году (т. 2320, графы 7 или 9), в итоге должно оказаться число больных детей или подростков на конец отчетного года (т. 2300, графы 14 или 15 по строкам 16, 18, 21). При этом контроле допустимо, если расчетное число подростков на конец года несколько больше реального числа больных, поскольку у детей и подростков возможны возрастные переходы: из группы детей в группу подростков, из группы подростков в группу взрослых больных. Но иногда встречались случаи, когда расчетное число, к примеру, детей оказывалось меньше реального числа детей. Такое явление возможно в условиях многопрофильной больницы за счет внутрибольничных переводов. Но тогда этому явлению должно быть дано соответствующее разъяснение в объяснительной записке. Межгодовое движение по детям и подросткам, потребовавшее соответствующих правок, было нарушено в Томской области.

1. В таблице 2300 следует обращать внимание на то, чтобы была заполнена строка 17 (больные с диагнозами, классифицированными в других рубриках МКБ-10), при этом число больных по строке 17 не должно быть больше числа больных, показываемых в строке 2. Несоответствие было отмечено в нескольких территориях.
2. Достаточно много замечаний приходится делать при анализе сроков лечения больных в стационарах. В основном отмечаются в качестве замечаний более высокие, чем в РФ, сроки пребывания больных в стационарах (и по больным всех возрастов, и по детям, и по подросткам). По данным за 2009 г. более высокие, чем в РФ, сроки лечения наблюдались примерно в 20 территориях.

4) При анализе мы обращаем внимание на то, какова доля больных, в отношении которых получено постановление судьи о недобровольной госпитализации (по ст. 35), в общем числе больных, недобровольно госпитализированных. До сих пор встречаются территории, в которых % недобровольно госпитализированных, в отношении которых получено постановление судьи о недобровольной госпитализации, очень низок (2-5% от общего числа недобровольно госпитализированных, к примеру, в Амурской области – 0,3%, Тюменской области – 1,5%, Магаданской области – вообще 0%). Менее 10% постановлений судьи о недобровольной госпитализации от общего числа недобровольно госпитализированных было отмечено в 15 территориях. Вместе с тем, приятно отметить, что в нескольких территориях % постановлений судьи о недобровольной госпитализации был весьма высокий, например, в Калужской (99,0%), Костромской (83,0%), Смоленской (72,9%) областях.

Межформенный контроль

Наиболее уязвимым и вызывающим многочисленные замечания местом при приеме отчетов является межформенный контроль между формами 36 и 10 и отчетами, которые составляют все медицинские учреждения по формам №№ 30, 12, 14, 19, 47 (последняя - на уровне территорий), причем в 2009 г. сведения о кадрах были взяты из ф. №30.

Формы №36 и 10. Основные моменты сравнения следующие:

1. Число зарегистрированных больных в ф. №10 (таблица 2000) больше числа больных, состоящих под диспансерным и консультативным наблюдением на конец года в ф. №36 (таблицы 2100 и 2110): всего и по возрастным группам - дети, подростки, взрослые. Равенство может наблюдаться только на отдельном участке при условии, что ни один больной не был снят в течение года ни с диспансерного, ни с консультативного наблюдения, что мало вероятно.

Таблица 1

Процент расхождений между контингентами больных, показанных в фф. №10 и 36, по РФ в 2009 г.

* В скобках приведены % расхождений за 2008 г.

Как видим, в целом по РФ расхождения между контингентом зарегистрированных больных (ф.№10) и контингентом диспансерных и консультативных больных, получающих помощь по состоянию на конец года (ф.№36), составило 385120 больных, или 9,1%. При рассмотрении возрастных групп наименьшие расхождения наблюдаются у категории взрослых больных (8,3%), несколько выше проценты расхождений у детей (11,6%) и подростков (13,7%). Эти процентные показатели могут быть использованы в качестве базы для сравнения с данными по отдельным территориям. Примерно такие же масштабы расхождений наблюдались и в прошлом отчетном 2008 г. по возрастным группам – больных всех возрастов, дети и подростки, и только по группе взрослых больных % расхождений в 2009 г. оказался более высоким, чем в 2008 г.

Однако, по территориям расхождения между данными, показанными в фф. №10 и 36, достигают внушительных размеров, что не может быть объяснено только тем, что какая-то часть зарегистрированных больных, показанная в ф. №10, не попадает в контингент больных на конец года (ф. №36) по причине снятия с наблюдения.

В 2009 г. в ряде территорий расхождения между данными по числу зарегистрированных больных, показанных в ф.№10, и состоящих под диспансерным и консультативным наблюдением на конец отчетного года, показанных в ф.№36, были существенно больше, чем в среднем по РФ. Так, если общее число больных в ф.№36 было меньше общего числа больных в ф.№10 в РФ на 9,1%, то в Архангельской области и Республике Саха (Якутия) расхождение достигало 17,1%, Рязанской области – 18,5%, Алтайском крае – 21,5%. Таким образом в этих территориях, вероятно, достаточно высокой была доля снятых с наблюдения. Напротив, в некоторых территориях аналогичные процентные показатели расхождений были значительно ниже, чем в РФ, и имели следующие значения: в Калужской области – 2,9%, Курской области – 3,0%, Смоленской области – 2,3%, Адыгейской Республике – 2,7%, Ингушской Республике – 0,4%, Республике Бурятия – 1,6%, Республике Тыва – 1,5%, Иркутской области – 2,4%, Чукотском АО – 1,0%.

Число детей в РФ, показанных в ф.№36, было меньше числа детей, показанных в ф.№10, на 11,6%, число подростков – на 13,7%. По контингенту детей наибольшие (более 30,0%) расхождения между данными фф. №10 и 36 наблюдались в 5 территориях (Рязанская область – 32,6%, Тверская область – 32,3%, Ненецкий АО – 33,8%, Кабардино-Балкарская Республика – 31,9%, Республика Саха (Якутия) – 40,1%); по контингенту подростков – в 3-х территориях (Кабардино-Балкарская Республика – 31,9%, Новосибирская область – 30,9%, Республика Саха (Якутия) – 30,5%). Указанные различия в какой-то мере могут быть обусловлены возрастными переходами детей в подростки, а подростков в категорию взрослых, но не в таких размерах, которые мы привели.

Число больных в возрасте 18 лет и старше фф. №10 и 36 по РФ различалось на 8,3%. Этот контингент имел основной удельный вес в общем числе всех психически больных в РФ и в ф.№10, и в ф.№36 (78,3% и 79,0% соответственно), поэтому проценты расхождений в контингентах этой возрастной категории больных в территориях достаточно близки по значению к аналогичным показателям, рассчитанным для контингентов в целом.

Отметим, что в 2009 г. только в одной территории (Республика Бурятия) число больных в возрасте 18 лет и старше, состоящих под диспансерным и консультативным наблюдением на конец года (ф. №36), оказалось больше на 64 человека (на 0,3%), нежели в ф.№10. Такое положение – результат небрежности при составлении отчетных форм №10 и 36 и отсутствия необходимой сверки данных, показываемых в этих формах.

В таблице 2 приведены перечни территорий, в которых проценты расхождений между данными фф.№10 и 36 распределены по возрастным группам, причем необходимо отметить, что некоторые территории могли быть показаны в обеих рубриках, выделенных в таблице: либо в рубрике А, в которой перечислены территории, в которых % расхождений в полтора раза и более превышал среднероссийский процент расхождений (в одной возрастной группе), либо в рубрике Б, в которой проценты расхождений в 2 и более раза были ниже среднероссийского уровня (в другой возрастной группе).

Таблица 2

Перечень территорий в РФ, в которых расхождения между данными фф. №10 и 36 значительно превышали среднероссийские уровни расхождений (или были меньше), в 2009 г.

2. Кроме сопоставления данных о контингентах больных в фф.№10 и 36, проводился контроль и сравнение данных фф.№10 и 36 еще по некоторым позициям. Необходимо отметить, что в 2009 г. в некоторых территориях не были заполнены строки 21 в ф. №10 и 6 в ф. №36, в которых показываются больные с психическими расстройствами, классифицированными в других рубриках МКБ-10, а иногда встречались случаи, когда в ф.№10 строка 21 была заполнена, а в строках 6 в ф.№36 не было данных.

3. Число больных, состоящих под диспансерным и консультативным наблюдением на конец отчетного года, плюс снятые с наблюдения, показанные в ф. №36, больше числа зарегистрированных больных в ф. №10. На врачебном участке учреждения по отдельным позициям может иметь равенство при условии, что все снятые с наблюдения больные, включая умерших, были осмотрены врачом в течение отчетного года. Однако вероятность этого очень мала, поскольку среди психически больных как в группе диспансерно наблюдаемых, так и в группе получающих консультативно-лечебную помощь по обращаемости всегда есть так называемые «оторвавшиеся» больные. В 2009 г. в отдельных территориях имели место случаи, когда данные ф. №10 по какой-либо позиции были больше по сравнению с данными ф. №36 (контингент больных плюс снятые).

4. Общее число больных с впервые в жизни установленным диагнозом в ф. №10 (таблица 3000) должно быть четко равно числу больных, взятых под наблюдение впервые в жизни, показанных в ф. №36 (таблицы 2100 и 2110) в целом по всем впервые диагностированным больным, а также по возрастным группам (дети, подростки, взрослые) и диагностическим рубрикам (психозы и состояния слабоумия, шизофренические расстройства, непсихотические психические расстройства, умственная отсталость). В 2009 г. в целом по РФ это условие соблюдено (но за счет небольших корректировок по нескольким территориям).

5. Сравниваются также числа больных-сельских жителей, показываемых в ф.10 (таблица 2000, строка 1, графа 13) и в ф. №36 таблица 2120, строка 1, графа 3. В ф. №10 число больных-сельских жителей должно быть несколько больше, чем в ф. №36. В нескольких территориях по этому пункту контроля имели место заметные расхождения, при этом числа больных-сельских жителей, показанные в ф. №36, были заметно меньше чисел больных, показанных в ф. №10.

6. Более существенные расхождения имеют место при сравнении числа больных в трудоспособном возрасте, показываемых в ф. №36 в таблице 2120, строка 1, графа 1, с числом больных в возрастах 15-17, 18-19, 20-39, 40-59 лет, показываемых в ф. №10 (таблица 2000, строка 1, графы 8, 9, 10, 11), хотя в ф.10 изначально число больных должно быть больше (за счет того, что учтены и 15-летние подростки, и женщины в возрасте 55-59 лет). По этому пункту замечания (с приведением расчетных данных о возможном числе больных в трудоспособном возрасте по ф. №10) были сделаны ряду территорий. Примерно в 20 территориях был выявлен возможный недоучет лиц трудоспособного возраста, показанных в ф. №36 т. 2120 по сравнению с расчетным числом больных, полученных по данным ф. №10 (к примеру, «недопоказ» был отмечен в Воронежской, Ярославской, Новгородской, Иркутской, Амурской областях, республиках Мордовии, Удмуртии, Хакасии, Ямало-Ненецком АО и др.).

Формы №10, 36 и 12. В форме №12 показывается число заболеваний, зарегистрированных в отчетном году по классу психических расстройств во всех учреждениях МЗСР РФ. Поэтому по территориям сравниваются данные о числе всех зарегистрированных больных, в том числе о больных с впервые в жизни установленным диагнозом, в фф. №10 и 12 и о больных, находящихся под диспансерным наблюдением (на конец года), показанных в фф. №36 и 12. Данные о числе больных в фф. №10, 36, 12 сравниваются в целом (больные всех возрастов) и по возрастным группам – дети, подростки, взрослые.

Начиная с 2009 г., изменилась схема сопоставления данных, показываемых в ф. №12 с данными, которые находят отражение в фф. №10 и 36. В ф. №12 по-прежнему сохранена во всех таблицах строка 6.0, в которой показываются сведения о всех больных психическими расстройствами (класс «психические расстройства», коды F00 – F99), а в том числе (из стр. 6.0) выделена строка 6.1, в которой приводятся сведения о больных наркологическими расстройствами (коды F10 – F19). Вычитая из строки 6.0 строку 6.1, получаем числа больных, страдающих психическими расстройствами (без наркологических), которые по трем возрастным группам полностью соответствуют контингентам больных, показываемых в фф. №10 и 36.

Схема расчета разницы между данными, представленными в фф. №10 и 36 и ф. №12 стала такой. Дети 0-14 лет. Все зарегистрированные больные: ф. №10 т. 2000 (стр.1 гр.7 - стр.21 гр.7) - ф. №12 т.1000 (стр. 6.0 – 6.1 гр.4). Больные с впервые в жизни установленным диагнозом: ф. №10 т. 3000 (стр. 1 гр. 7 - стр. 21 гр. 7) - ф. №12 т. 1000 (стр. 6.0 – 6.1 гр. 5). Больные, состоящие под диспансерным наблюдением (на конец года): ф. №36 т. 2100 (стр. 5 гр. 13 – стр.6 гр. 13) – ф. №12 т. 1000 (стр. 6.0 – 6.1 гр.6).

Аналогично рассчитываются расхождения по возрастным группам подростков и взрослых. Данные по больным всех возрастов и по фф. №10 и 36, и по ф. №12 получены суммированием соответствующих абсолютных данных по возрастным группам детей, подростков и взрослых. Полученные расхождения затем соотносились с числом больных, показанных в ф. №12. Если число больных, показанных в фф. №10, 36, больше, чем в ф.№12, то разница положительная, если меньше, то разница отрицательная. Для наглядности и удобства сравнения данных по территориям нами рассчитываются также показатели соотношения (в %), показывающие, насколько различаются между собой контингенты больных, показанные в фф. №10 или 36 и ф. №12 и рассчитанные по описанной выше схеме (абсолютные расхождения : данные ф. №12).

По здравому смыслу данные в фф. №10 и 36 должны быть равны данным ф. №12, а если они больше, то, следовательно, допущен значительный просчет при составлении фф. №10, 36 и 12 на уровне учреждения. Если данные фф. №10 и 36 меньше данных ф. № 12, особенно в значительных размерах, это значит, что большое число психически больных наблюдаются не у психиатров, а у врачей других специальностей и в других учреждениях (кроме учреждений психиатрической службы).

В этом контроле по отдельным территориям встречаются самые невероятные сочетания отчетных данных из разных форм, свидетельствующие о том, что на уровне учреждений заполняемые формы совершенно не сверяются друг с другом. Отсюда представителям более, чем одной трети территорий (34 из 83, или 41%) мы вынуждены были сделать замечания, что контроль между формами не отработан. Между тем, на уровне каждого самостоятельного учреждения сравниваемые данные должны совпадать один в один.

Зарегистрированные больные. В целом по РФ в 2009 г. данные по ф. №10 по сравнению с ф. №12 были меньше по больным всех возрастов на 83806 человек (на 2,0%), по детям – на 11299 человек (на 1,7%), по подросткам – на 2592 человека (на 1,1%) и по взрослым больным – на 69215 человек (на 2,1%). По этой категории обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения психиатрической службы страны (больные всех возрастов) анализ расхождений данных между фф. №10 и 12 выявил, что примерно чуть больше, чем в половине территорий данные, показываемые в фф. №10 и 12 совпадают, (около 60% территорий), а в остальных территориях (около 40%) они различаются в тех или иных масштабах (от единиц до сотен и тысяч больных).

1) В целом по больным всех возрастов числа зарегистрированных больных в ф. №10 совпали с числом больных в ф. №12 в 50 территориях, по детям – в 56, по подросткам – в 55, по взрослым больным – в 53 территориях. Попутно отметим, что в 2009 г. по сравнению с 2008 г. количество территорий, в которых данные в ф. №10 равны данным ф. №12, оказалось вполне сопоставимым почти по всем возрастным группам и категориям больных, хотя, как мы уже отмечали, алгоритм сопоставления данных в 2009 г. существенно изменился в сторону упрощения (таблица 3).

Таблица 3

Число территорий в РФ, в которых различаются или совпадают данные фф. №10, 36 и 12 в 2009 г.

^* В скобках приведены данные за 2008 г. по всем возрастным группам.

^** В Калининградской и Волгоградской областях при расчете числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства путем вычитания из строки 6.0 – 6.1 получены отрицательные числа больных, с которыми невозможно было сравнить числа больных по ф. №10.

2) Число территорий, в которых данные ф. №10 были больше данных ф. №12, в 2009 г. было невелико. В целом по контингенту зарегистрированных больных (все возраста) таких территорий оказалось 4: г. Москва (больше на 6,0%), Калининградская (на 38,3%), Омская (на 0,2%) и Томская (на 12,0%) области, причем в Томской области расхождения в тех или иных размерах имели место во всех возрастных группах.

В Томской области эти расхождения наблюдаются в течение ряда лет и вызваны они разногласиями между представителями оргметодотдела по психиатрии и представителями областного отдела медицинской статистики, которые не включают в свод по территории отчетные данные по ф. №12 по одному бывшему закрытому городу. Чем вызваны значительные расхождения по числу зарегистрированных больных в остальных территориях, неизвестно, но особенно в этом отношении настораживают расхождения в данных по Калининградской области (больше на 38,3%).

По детям расхождения в числе зарегистрированных были отмечены уже в упомянутой Томской области (на 3,6%), по подросткам – в 3 территориях: в Калининградской (больше на 14,7%) и Томской (больше на 4,7%) областях и Краснодарском крае (больше на 2,5%); по группе взрослых больных - в 5 территориях: в Калининградской области (больше на 49,1%, то есть почти в 2 раза), Томской области (на 15,8%), г.Москве (больше на 7,2%), Иркутской и Омской областях (соответственно на 1,2 и 0,3%). Из последних 5 территорий, естественно, выделяется только Калининградская область.

3) В 29 территориях данные ф. №10 были меньше данных ф. №12 в целом и по отдельным возрастным группам: по детям данные разнились в 26 территориях, по подросткам – в 25, у взрослых больных – в 24 территориях.

В подавляющем большинстве территорий, вошедших в эту группу для анализа, расхождения находятся в достаточно узком диапазоне – данные ф. №10 меньше ф. №12 на 0,1 – 10,0%. Если принять, что примерно до 10% разницу в числах больных можно считать приемлемой, то по общему числу зарегистрированных расхождения сверх 10% между данными фф. №10 и 12 имели место в 5 территориях: Брянская область – меньше на 43,2%, Ингушская Республика – на 44,6%, Чеченская Республика – на 61,3%, Саратовская область – на 23,4%, Хабаровский край – на 20,4%. Отметим, что практически по всем возрастным группам и категориям больных данные фф. №10 и 12 были меньше ф. №12 в Ингушской и Чеченской республиках (вследствие того, что в этих республиках продолжается восстановление статистической службы), а также в Брянской области (вследствие того, что область пострадала в результате аварии на Чернобыльской АЭС и поэтому многие больные с психическими расстройствами (отклонениями) наблюдаются у врачей других специальностей). Но кроме этих территорий, можно назвать еще Саратовскую область (меньше на 23,4%) и Хабаровский край (на 20,4%), в которых эти значительные расхождения ничем не подтверждены и не объяснены.

По детям расхождения свыше 10,0% между данными фф. №10 и 12 имели место в 5 территориях. Помимо Ингушской и Чеченской республик, расхождения наблюдались в Калининградской области (меньше на 12,7%), Хабаровском крае (на 33,9%) и Сахалинской области (меньше на 32,7%). По подросткам заметные (более 10%) расхождения в 2009 г. имели место то же в 5 территориях. Кроме Ингушской и Чеченской республик, назовем еще Брянскую область (меньше на 34,3%), Саратовскую область (на 13,1%), Хабаровский край (меньше на 20,4%). По взрослым больным расхождения более 10% между фф.№10 и 12 наблюдались в 5 территориях: в Брянской области (меньше на 47,6%, почти в 2 раза), Саратовской области (на 28,3%), Хабаровском крае (меньше на 16,5%), а также в Ингушской и Чеченской республиках (таблица 4).

В завершение анализа раздела о зарегистрированных больных отметим территории, в которых наблюдались расхождения в данных фф. №10 и 12 (независимо от размера расхождений):

1) Данные ф. №10 были больше данных ф. №12 во всех возрастных группах только в Томской области; в 3 группах из 4 – в Калининградской области (всего, подростки, взрослые); в 2 группах из 4 – в г. Москве и Омской области (всего, взрослые); в отдельных возрастных группах – в Иркутской области (взрослые), Краснодарском крае (подростки).

2) Данные ф. №10 были меньше данных ф. №12 во всех возрастных группах в 15 территориях (Брянская, Курская, Липецкая, Тамбовская, Вологодская, Саратовская, Амурская, Сахалинская области, республики Ингушская, Чеченская, Кабардино-Балкария, Марий Эл, Пермский, Красноярский, Хабаровский края); в 3 возрастных группах из 4 – в 7 территориях (Калужская, Архангельская, Иркутская, Кемеровская области, Республика Карелия, Краснодарский, Алтайский края); в 2 группах из 4 – в 8 территориях (Тверская, Ленинградская, Новгородская, Ростовская области, Республика Северная Осетия, г.Санкт-Петербург, Ненецкий и Ханты-Мансийский АО); в отдельных возрастных группах – в 3 территориях (г. Москва, Республика Калмыкия, Калининградская область).

В таблице 4 представлены для ознакомления территории, в которых имели место расхождения между данными фф. №10 и 12 по возрастным группам и трем категориям больных, причем в перечень включены все территории, имеющие расхождения, независимо от размера. Поясним, что содержится в графах таблицы: в графах «абс.» приведены разницы между числами больных в фф. №10 и 12 (ф. №10 – ф. №12), а в графах «%» эти абсолютные данные отнесены к числу больных в ф. №12.

Таблица 4

Сопоставление данных о зарегистрированных больных психическими расстройствами, представленных в фф. №10 и 12 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

* Звездочками выделены территории, в которых расхождения между данными фф. №10 и 12 превышают 10,0%.

Больные с впервые в жизни установленным диагнозом. В целом по РФ в 2009 г. расхождения в числах больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в фф. №10 и 12 были минусовыми, то есть данные ф. №10 были меньше данных ф. №12: по всем больным – меньше на 7124 человека (на 1,4%), по детям – на 4328 человек (на 3,0%), по подросткам – на 471 человека (на 1,7%) и по взрослым больным – на 2325 человек (на 0,7%). Вполне удовлетворительные результаты для страны в целом: все расхождения не выходят за пределы 0,7 – 3,0%. В подавляющем количестве территорий данные ф. №10 полностью совпадали с данными ф. №12: по больным всех возрастов – в 50 территориях, по детям – в 59 территориях, по подросткам – в 65 территориях и по взрослым больным – в 53 территориях. Вместе с тем в 10 территориях показатели ф. №10 были больше, чем в ф. №12, во всех или в тех или иных возрастных группах, а меньше соответственно в 32 территориях.

Рассмотрим эти расхождения, поскольку по отдельным территориям они достигали внушительных размеров. Для анализа используем сравнительные данные из таблицы 5, которая построена по такому же принципу, что и таблица 4 с данными по зарегистрированным больным.

Таблица 5

Сопоставление данных о больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, представленных в фф. №10 и 12 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

* Звездочками выделены территории, в которых расхождения между данными фф. №10 и 12 превышают 10,0%.

1) Число территорий, в которых данные ф. №10 оказались больше данных ф. №12, составило, как мы уже упомянули выше, 10, из них только в Томской области данные ф. №10 были выше ф. №12 в целом и по трем возрастным группам, причем все расхождения не выходили за пределы 2,0 – 9,3% (о положении дел в области мы уже сделали пояснения раньше). В остальных территориях расхождения были самыми разными: от минимальных 0,1 – 2,0% до 28,1%. В число территорий, в которых расхождения не превышали 10%, вошли Владимирская (всего, в т.ч. взрослые больные), Ивановская (дети), Мурманская, Омская (всего, в т.ч. взрослые) области, Ямало-Ненецкий АО (дети). Расхождения между данными фф. №10 и 12 были больше 10% в следующих территориях: г. Москва (всего больше на 13,0%, подростки – на 26,9%, взрослые – на 14,5%), Краснодарский край (подростки – больше на 27,5%), Самарская область (всего – больше на 17,0%, в том числе взрослые – на 28,1%) и, наконец, Калининградская область, о которой чуть ниже мы скажем особо, но в которой в данном случае считаем необходимым отметить, что по подросткам данные разошлись в 2,4 раза (110 подростков в ф. №10 и 45 в ф. №12). Как видим, в 4 территориях неправдоподобно высокие уровни расхождений, которые, повторим еще раз, могут быть результатом того, что на уровне учреждений не сверяются данные фф. №10 и 12.

2) В 32 территориях данные о числе впервые выявленных больных, показанные в ф. №10, были меньше данных ф. №12 в целом и по отдельным возрастным группам: в целом данные разнились в 25 территориях, по детям – в 21 территории, по подросткам – в 14 территориях и по взрослым больным – в 23 территориях.

По больным всех возрастов расхождения, не превышавшие 10%-ный рубеж, наблюдались в 17 территориях, а в 8 расхождения были в основном существенно больше 10%. В это число вошли Брянская (меньше на 3279 человек, на 62,1%), Ивановская (меньше на 3702 человека, на 39,4%), Саратовская (меньше на 1123 человека, на 10,9%), Сахалинская (меньше на 927 человек, на 43,0%) области, Хабаровский край (меньше на 3643 человека, на 54,5%), Красноярский край (меньше на 1645 человек, на 11,7%), а также Ингушская (меньше на 45,2%) и Чеченская (меньше на 8643 человека, на 91,8%, или в 12,2 раза) республики. Никакому логическому объяснению столь внушительные расхождения (в 2 – 3 и более раз) не поддаются (кроме Брянской области, о которой мы уже упоминали), потому что в таких масштабах считать, что больным впервые в жизни ставится психиатрический диагноз не психиатром, а каким-либо другим специалистом, невозможно.

По данным о детях расхождения отмечены в 21 территории, из них в 15 расхождения не превышали 10,0%, а в 6 – были более 10%. В это число вошли Курская область (меньше на 57 человек, на 10,8%), Сахалинская область (меньше на 515 человек, на 59,0%), Хабаровский край (меньше на 1523 человека, на 56,6%), Ингушская (меньше на 159 человек, на 74,0%), Чеченская (меньше на 316 человек, на 54,1%) республики, Калининградская область (меньше на 330 детей, на 42,2%).

По подросткам расхождения отмечены в 14 территориях, из них в размерах свыше 10% расхождения зафиксированы в 6. Это уже отмеченные нами Брянская область (меньше на 353 человека, на 84,0%), Ингушская (меньше на 20 человек, на 74,1%), Чеченская (меньше на 275 человек, на 75,8%) республики, Саратовская область (меньше на 311 человек, на 40,2%), Хабаровский край (меньше на 169 человек, на 44,7%), Сахалинская область (меньше на 30 человек, на 19,4%).

По взрослым больным из 23 территорий, где отмечены расхождения между данными фф. №10 и 12, в 9 территориях они были больше 10%. На 10,1 – 10,9% расхождения были в Ингушской Республике, Пермском крае и Саратовской области, на 14,3% - в Красноярском крае, на 33,9 – 46,0 – 53,9% в Сахалинской, Ивановской областях и Хабаровском крае. И в наибольшей мере разнились данные между фф. №10 и 12 в Брянской области (меньше на 2918 человек, на 74,2%, или почти в 4 раза) и Чеченской Республике (меньше на 8052 человека, на 95,1%, или меньше в 20,4 раза; в ф. №10 число больных составило 414 человек, в ф. №12 – 8466).

Считаем необходимым отметить, что расхождения по группе больных с впервые в жизни установленным диагнозом, по всем возрастным группам, независимо от размеров этих расхождений, имели место в 11 территориях (Брянская, Курская, Липецкая, Вологодская, Саратовская, Сахалинская области, Ингушская и Чеченская республики, Пермский, Красноярский, Хабаровский края), в какой-либо одной возрастной группе – в 5 территориях: Тверская (подростки), Архангельская (дети), Калининградская (дети), Мурманская (взрослые) области, Ханты-Мансийский АО (дети).

3) В заключение нельзя не отметить, что по категории больных с впервые в жизни установленным диагнозом в 2009 г. в двух территориях выявлены отрицательные результаты о впервые диагностированных психически больных, полученные по данным в ф. №12 вычитанием из строки 6.0 строки 6.1, то есть в ф. №12 строка 6.1 (наркологические больные) оказалась больше строки 6.0 (все психически и наркологические больные). Выявилось это в группе взрослых больных и отразилось на числе больных всех возрастов. Все это имело место в Калининградской области (по взрослым -1028, по больным всех возрастов -201) и Волгоградской области (соответственно -4283 и -1177).

Больные, находящихся под диспансерным наблюдением (на конец года). Этот контингент требует особого внимания, поскольку именно на больных, находящихся под диспансерным наблюдением, распространяются те или иные ограничения (на управление транспортом и т.п.). В целом по РФ в 2009 г. и по всем возрастным группам данные ф. №36 были меньше данных ф. №12, но во вполне допустимых размерах. Так, по больным всех возрастов число больных в ф. №36 было меньше, чем в ф. №12, на 71723 человека (на 4,2%), по детям – на 3020 человек (на 1,5%), по подросткам – на 3426 человек (на 4,0%) и по взрослым больным – меньше на 65277 человек (на 4,6%).

В 53 территориях данные фф. №36 и 12 совпали, а в 30 они разнились и в разных направлениях, и в разных масштабах.

1) По общему числу диспансерных больных количество территорий, в которых данные ф. №36 были больше ф. №12, составило 6. Это – упоминавшаяся в предшествующих разделах Томская область (в том числе по всем возрастным группам), а также Владимирская, Московская области, республики Чеченская и Бурятия, Пермский край. Кроме Владимирской области и Пермского края, в которых расхождения в данных фф. №36 и 12 были минимальными (6,1 и 0,3%), В остальных территориях они были весьма заметны и даже внушительны: Московская область – больше на 7305 человек (на 10,7%), Чеченская Республика – больше на 1130 (на 20,8%), Томская область – на 2410 человек (на 21,9%), Хабаровский край – больше на 6916 человек (на 75,7%).

В группе детей расхождения были в 5 территориях в приемлемых размерах (от 0,1 – 0,4 – 0,5%) в Саратовской, Тюменской, Владимирской областях до 5,1 – 10,1% в Ямало-Ненецком АО и Томской области. И только в Московской области получился необъяснимый ничем казус: в ф. №36 больных под диспансерным наблюдением оказалось 5329, а в №12 – 24 (?!). Отсюда расхождение составило более 300 раз (таблица 6).

Таблица 6

Сопоставление данных о психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением, представленных в фф. №36 и 12 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

^* Звездочками выделены территории, в которых расхождения между данными фф. №36 и 12 превышают 10,0%.

По подросткам расхождения в числах больных, находящихся под диспансерным наблюдением, отмечены в 9 территориях, из них в 7 расхождения не превышали 10% (Брянская, Владимирская, Калужская, Липецкая, Саратовская области, Республика Бурятия, Пермский край), в Томской области расхождение составило 10,3%. И только в Чеченской Республике расхождение оказалось весьма внушительным (449 больных в ф. №36 и 228 в ф. №12, разница составляет 221 человек, или в ф. №36 больше, чем в ф. №12, на 96,9% (почти в 2 раза).

По группе взрослых больных данные ф. №36 оказались больше данных ф. №12 в 5 территориях, из них только в 2 они были меньше 10% (Московская область и Ингушская Республика – соответственно 0,1 и 1,6%), а в 3 значительно больше. В Чеченской Республике расхождения данных по двум формам достигло 1053 человек (23,8%), в Томской области – 2176 человек (25,2%) и в Республике Бурятии – 703 человек (больше на 101,6%, или в 2 раза).

2) В 28 территориях число диспансерных больных, показанных в ф. №36, меньше данных, полученных из ф. №12, по группе «больные всех возрастов». Из них расхождения в пределах до 10% отмечены в 20 территориях. Однако в 8 территориях данные ф. №36 меньше данных ф. №12 на 10% и более. Это – Ивановская область (меньше на 1545 человек, на 12,1%), республики Ингушетия (на 749 человек, на 15,8%, Северная Осетия (на 1142 человека, на 15,1%), Саратовская область (на 15936 человек, на 27,2%), Хабаровский край (на 6418 человек, на 27,1%). И, наконец, Иркутская и Сахалинская области, в которых наиболее высокий уровень расхождений: в Иркутской области - меньше на 29183 человека, на 43,3%, в Сахалинской области – меньше на 4687 человек (на 42,2%).

В возрастной группе детей данные о диспансерных больных меньше в ф. №36 по сравнению с данными ф. №12 в 23 территориях, из них в 16 расхождения не выходят за рамки 10%, а в 7 превышают 10%. В число последних вошли Калининградская область (меньше на 97 человек, на 12,1%), Чеченская Республика (на 144 человека, на 18,5%), Иркутская область (на 4325 человек, на 37,6%), Сахалинская область (на 456 человек, на 40,0%), Хабаровский край (на 1736 человек, на 42,5%), республики Ингушетия (на 611 человек, на 53,8%) и Северная Осетия (меньше на 966 человек, на 57,2%).

По подросткам расхождения наблюдались в 20 территориях, из них в 13 разницы не превышали 10,0%. В 7 же территориях они были больше 10%: г. Москва (меньше на 269 человек, на 10,4%), Калининградская область (на 58 человек, на 11,9%), Хабаровский край (на 761 человека, на 40,3%), Республика Северная Осетия (на 143 человека, на 43,7%), Иркутская область (на 1836 человек, на 46,0%), Республика Ингушетия (на 183 человека, на 52,9%), и Сахалинская область (меньше на 370 человек, на 57,6%).

По группе взрослых больных расхождения в числах диспансерных больных в фф. №36 и 12 коснулись 25 территорий, из них в 19 разницы не превышали 10%, а в 6 территориях расхождения были больше 10%. Это - Ивановская область (меньше на 1467 человек, на 12,7%), Хабаровский край (на 3922 человека, на 22,1%), Саратовская область (на 15963 человека, на 32,2%), Сахалинская область (на 3861 человека, на 41,4%), Иркутская область (на 23022 человека, на 44,3%) и Брянская область (на 16971 человека, на 53,3%).

По диспансерному контингенту больных в 14 территориях данные ф. №36 были меньше данных ф. №12 по всем возрастным группам независимо от размера расхождений) и только в 3 расхождения наблюдались в какой-либо одной возрастной группе (главным образом – дети и подростки).

Заканчивая анализ расхождений между данными о контингентах психически больных (все зарегистрированные, больные с впервые в жизни установленным диагнозом и диспансерные больные), показываемых в фф. №10, 36 и 12 можно отметить следующее: в большинстве территорий данные указанных форм совпадают и это не может не радовать, при условии, если на «местах», как говорится, не делается искусственная «подгонка» данных ф. №12 к данным фф. №10 и 36. Но вместе с тем устойчиво выделяются две группы. В одной группе (довольно малочисленной) данные фф. №10 и 36 в той или иной степени больше данных ф. №12, что является свидетельство того, что на уровне учреждений при приеме отчетов не выверяются данные фф. №10, 36 и 12. В другой группе, достаточно многочисленной (около трети или четверти всех территорий), данные фф. №10 и 36 меньше данных ф. №12, что свидетельствует в основном о том, что врачи других специальностей «позволяют» себе ставить психиатрический диагноз больным психическими расстройствами. Когда эти расхождения не выходят за пределы порядка 10%, то можно более или менее их принять как данность. Но когда расхождения достигают больших размеров (данные различаются в разы), то это свидетельствует о полной неразберихе при составлении отчетов по ф. №12 и необходимости изменить технологию приема отчетов от учреждений, требуя согласованности в данных фф. №10, 36, 11, 37, 12, 14, 30, 19.

Так же хотелось обратить внимание на то, что и в первой, и во второй, выше указанных группах, более или менее устойчиво фигурируют те или иные территории (мы их перечисляли при анализе данных по категориям больных). Вследствие этого руководителям служб медицинской статистики и оргметодотделам по психиатрии следовало бы обратить на это внимание и проанализировать более вдумчиво и внимательно отчетные данные по своим территориям.

Формы №14 и 36. В этом блоке контроля сравниваются данные о выписанных и умерших больных, показываемые в фф. №14 и 36. С 2009 г. в ф. №14 наряду со строкой 6.0, в которой традиционно показываются все больные с диагнозом психического расстройства (коды F00-F99), введена строка 6.1, в которой должны показываться больные наркологическими расстройствами (коды F10-F19), т.е. вычитая из строки 6.0 строку 6.1, мы получаем данные, относящиеся только к больным психическими расстройствами, которые показываются в отчетной форме № 36 в таблицах 2300 и 2320. Таким образом, схема контроля изменилась и даже, можно сказать, упростилась. Напомним, что в ф. №14 по строкам 6.0 и 6.1 в т. 2000 в графах 4+10 показываются только выписанные больные – без переведенных в другие стационары, умерших, признанных психически здоровыми, без больных, выписанных с другими (не психическими заболеваниями), без больных с психическими расстройствами, которые имеют двойной код заболевания и потому в ф. №14 они должны быть показаны по основному коду диагноза. По строкам 6.0 и 6.1 в ф. №14 в графах 7 и 14 должны показываться только те умершие больные, которые умерли непосредственно от психического расстройства (некоторые состояния при эпилепсии, некоторые формы шизофренических расстройств с прогредиентным типом течения и др.).

Схема расчета разницы при сравнении данных фф. №14 и 36 по выписанным больным стала такой: ф. №14 т. 2000 стр. 6.0-6.1 сумма граф 4+10 – {ф. №36 т. 2300 гр.11 [стр. 16 – стр. 17] – ф. №36 т. 2320 стр.1 гр.1 – ф. №36 т. 2320 стр.1 гр.4}. Затем полученная разница соотносится с данными ф. №14 т. 2000 стр. 6.0-6.1 гр. 4+10 (в %).

Сравнение данных об умерших в фф. №14 и 36 производится следующим образом: число умерших, показанных в ф. №14 т. 2000 стр. 6.0 - 6.1 гр. 7+14, относится к числу умерших, показанных в ф. №36 т. 2320 стр.1 гр.1 (в процентах).

Сопоставляя данные о выписанных больных, мы понимаем, что полного равенства быть не может как по причине того, что больные с психиатрическими диагнозами достаточно широко госпитализируются в стационары общесоматического профиля и поэтому не попадают в отчетные данные по учреждениям психиатрического профиля, так и по той причине, что число выписанных, показанных в ф. №36 немного завышено за счет того, что в ф. №36 не содержатся данные о переведенных в другие стационары (кроме психиатрических и наркологических). Тем не менее сравнение таких данных по фф. №14 и 36 показывает, какая же часть больных с психиатрическими диагнозами госпитализируется в учреждения общесоматического профиля (если разница в данных положительная) и какие просчеты допущены при составлении отчетов на уровне учреждений (если разница между данными фф. №14 и 36 отрицательная).

Анализ числа выписанных больных, представленных в фф. №14 и 36, показал следующее.

1) Нет расхождения между числами выписанных только в Чувашской Республике.

2) Число выписанных, представленных в ф. №36, больше числа выписанных больных, рассчитанных на основе данных ф. №14, в 7 территориях, что не поддается никакому логическому объяснению. Перечислим эти территории: г.Москва (по данным ф. №36 выписано больных на 5,1% больше, чем в ф. №14), г.Санкт-Петербург (больше на 2,3%). Республика Дагестан (на 6,8%), Республика Удмуртия (на 1,4%), Пензенская область (на 0,3%), Саратовская область (на 2,4%) и Хабаровский край (больше на 14,8%). Расхождения, как видим, относительно небольшие (кроме Хабаровского края), но они требуют более тщательной работы с первичными документами, заполняемыми по ходу госпитализации больных («Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. №001/у), «Сводная ведомость учета больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек» (ф. №016/у), медицинская карта стационарного больного (ф. №003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (ф. №066-1/у) и большего внимания при составлении статистических отчетных форм.

3) Число выписанных, представленных в ф. №36, меньше числа выписанных, рассчитанных на основе данных ф. №14, в подавляющем числе территории, в том числе в 7 из них расхождения превышают 50% и более. Перечислим эти территории: Брянская область (меньше на 54,9%, в 2,2 раза). Липецкая область (на 57,0%, в 2,3 раза), Калининградская область (на 51,4%, в 2,1 раза), республики Карачаево-Черкесия (на 48,9%, в 2 раза), Северная Осетия (на 60,8%, в 2,6 раза), Нижегородская область (на 51,4%, в 2,1 раза), Камчатский край (на 63,3%, в 2,7 раза). Еще в 10 территориях число выписанных больных в ф. №36 было меньше числа больных в ф.№14 в 2,3 – 3,3 раза (меньше на 30 – 44%). Это – Ивановская, Московская, Ленинградская, Сахалинская области, Краснодарский, Красноярский края, республики Чеченская, Мордовия, Бурятия, Ямало-Ненецкий АО. Еще в 33 территориях расхождения были в пределах от 10,1 до 30,0%. И только в 25 территориях числа выписанных больных в ф. №36 были меньше числа больных в ф. №14 в пределах до 10%.

Напомним еще раз. Если число выписанных больных по классу «психические расстройства», показанных в ф. №36, больше, чем в ф. №14, то это является свидетельством того, что на уровне учреждений неправильно составлены фф. №36 и 14 и не проведен необходимый контроль взаимоувязанных данных в этих формах. Если же числа выписанных в ф. №36 меньше, чем в ф. №14, то это значит, что какое-то число больных с психиатрическими диагнозами лечились в общесоматических стационарах и после выбытия были показаны в ф. №14, но на них не были заполнены ф. №36 (таблица 2300). Поэтому таких больных не оказалось в сводной форме №36. Однако, весь вопрос в том, насколько велика численность таких больных. Мы полагаем, что расхождения в числе выписанных, показанных в фф. №36 и 14, превышающие 10,0% и более, должны насторожить организаторов здравоохранения указанных территорий, побудить их к анализу того, в каких стационарных учреждениях лечатся такие больные и, может быть, обязать эти учреждения к заполнению ф. №36. Если же такие достаточно высокие числа госпитализированных психически больных складываются за счет того, что такие больные «разбросаны» по нескольким разным общесоматическим стационарам, то при представлении отчетов по фф. №14 и 36 необходимо дать разъяснения.

Сопоставление числа умерших по классу «психические расстройства», показываемых в ф. №14, с числом умерших от всех причин, показываемых в ф. №36, выявил следующее:

1) В 51 территории в ф. №14 в строках 6.0 - 6.1 отсутствовали сведения об умерших непосредственно от психического расстройства, а в остальных территориях такие сведения были.

2) На наш взгляд, числа умерших, показываемые в ф. №14 по строкам 6.0 - 6.1, как умершие непосредственно от психического расстройства, несмотря на изменение схемы контроля, в некоторых случаях по-прежнему завышены, хотя в данном случае речь идет о больничной летальности, и каждый случай смерти должен быть подтвержден патологоанатомической службой. Для анализа мы сопоставили числа умерших, показанные в ф. №14 по строкам 6.0 - 6.1, с данными об умерших, представленных в ф. №36, рассчитав долевые показатели в процентах (ф. №14 : ф. №36 × 100).

Доли умерших по классу психических расстройств в общем числе умерших (ф. №36) разнятся от минимальных (0,8 – 3,7% в 17 территориях) до максимальных (11,7 – 11,9 – 31,1 – 36,4%) в 10 территориях. В остальных территориях доли умерших от психического расстройства в общем числе умерших находились в пределах от 4,0 до 6,4%. Отметим территории, в которых доли умерших непосредственно от психических заболеваний превышали 11%: Ивановская (18,5%), Рязанская (12,8%), Ярославская (11,9%) области, г. Москва (20,0%, 316 из 1583), Республика Коми (12,9%), Ленинградская (24,3%), Кировская (31,1%, 38 из 122) области, Ямало-Ненецкий АО (25,0%, 1 из 4), Челябинская область (11,7%), Республика Мордовия (36,4%, 4 из 11). И самой удивительной оказалась Республика Марий Эл, в которой совпали числа умерших по фф. №14 и 36, всего в республике умерло 13 больных.

Мы отдаем себе отчет в том, что в ф. №14 по строке 6.0 - 6.1 показываются умершие от психического расстройства, которые скончались во всех стационарах системы МЗСР РФ, а в ф. №36 показываются умершие от всех причин в стационарах только психиатрической и наркологической служб страны (в НБ также могут госпитализироваться больные психическими расстройствами). Но все же приведенные долевые показатели (от 20% и выше) свидетельствуют о масштабах проблемы правильной кодировки причин смерти во всех стационарных учреждениях системы здравоохранения страны.

Формы №36, 37 и 47. В этом блоке контроля сравниваются данные о числе госпитализированных детей и подростков (0-17 лет) на психиатрические койки. В ф. №47 в т. 1110 по строкам 49+50+51 в графе 8 показывается число госпитализированных на психиатрические койки детей в возрасте 0-17 лет. В ф. №36 в т. 2300 по строкам 16, 18, 21 в графах 6 и 7 показывается число госпитализированных детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет), независимо от профиля коек и диагноза, с которым поступил больной ребенок (в ПБ, наряду с койками психиатрическими, функционируют и наркологические койки). Теоретически данные должны совпадать один в один не только на уровне учреждения, но и на уровне свода по территории, поскольку в настоящее время в психиатрических учреждениях функционируют только профильные психиатрические или наркологические койки. Также можно допустить, когда числа госпитализированных детей 0-17 лет в ф. №47 в небольших пределах (примерно до 5%) превышают числа госпитализированных детей, показанных в ф. №36.

И трудно объяснимым выглядит положение, когда число госпитализированных детей по ф. №47 оказывается меньше числа госпитализированных детей по ф. №36.

Схема расчета разницы между числом госпитализированных детей, показанных в фф. №47 и 36 осталась прежней: ф. №47 т.1110 сумма строк 49+50+51 графа 8 – ф. №36 т. 2300 сумма строк 16+18+21 сумма граф 6+7 + поправка на число детей, госпитализированных с наркологическим диагнозом на психиатрические койки. Эта поправка рассчитывается так: ф. №37 т. 2300 строка 18 сумма граф 6+7 – ф. №47 т. 1110 строка 52 графа 8. Затем полученную разницу соотносим с числом госпитализированных в ф. №47 т. 1110 (в %).

В целом по стране в 2009 г. разница между числом госпитализированных детей (0-17 лет), показанных в фф. №47 и 36, невелика и составила всего 2,2%, разница эта оказалась положительной, т.е. число госпитализированных детей по данным ф. №47 оказалось больше на 2236 человек числа больных в ф. №36. По территориям страны наблюдался достаточно широкий разброс в этих данных. В 19 территориях данные о числе госпитализированных совпали в обеих формах.

В 19 территориях число госпитализированных, показанных в ф. №47, было больше, чем в ф. №36. В 9 территориях различия были в пределах от 0,1 до 3,3%. В пределах 10,0 – 12,2% превышение наблюдалось в Ярославской, Псковской областях и Краснодарском крае. Преобладание числа госпитализированных детей, показанных в ф. №47, над числом госпитализированных, показанных в ф. №36, может свидетельствовать о том, что в общесоматических стационарах на психиатрические койки госпитализировались дети с психиатрическими диагнозами и сведения о них показывались в ф. №30 по учреждению, но не показывались в ф. №36 (возможно, что ф. №36 вообще не заполнялась). Небольшие расхождения допустимы, когда они не очень велики (примерно в пределах до 10 – 12%). Но вызывают большое недоумение территории, в которых эти расхождения весьма значительны: Республика Калмыкия – больше на 150, 24,1%, республики Северная Осетия (Алания) – на 354, 24,2%, Бурятия – на 968, 74,9% (то есть в ф. №47 больше госпитализированных детей почти в 4 раза, нежели в ф. №36), Алтайский край – на 935, 19,2%, Иркутская – на 772, 28,2%, Кемеровская – на 2514, 52,4% (или больше в 2,1 раза) области, Хабаровский край – на 1591, 60,7%, или больше в 2,5 раза.

В 45 территориях число госпитализированных детей, показанных в ф. №47, оказалось меньше, чем в ф. №36 (в большинстве территорий разницы небольшие). Превышение числа госпитализированных детей, показанных в ф. №36, над числом госпитализированных, показанных в ф. №47, является свидетельством того, что при заполнении ф. №30 по учреждению (раздел «деятельность стационара») допущены неточности по распределению числа госпитализированных детей по профилю коек, особенно в случаях, когда расхождения достигают значительных размеров. Назовем некоторые территории, в которых расхождения достигали 10% и более: области Ивановская – 195 человек, - 43,5%, Липецкая - 112 человек, - 16,6%, г. Москва - 1926, - 12,3%, Архангельская – 179 человек, - 19,0%, Ростовская – 511 человек, - 35,8% области, республики Дагестан - 468 человек, - 29,6%, Кабардино-Балкария - 126 человек, - 44,5%, Ставропольский край – 396, - 12,5%, Пермский край – 514, - 23,3%, Саратовская область – 149, - 19,9%, Забайкальский край - 210 человек, - 16,7%, всего 11 таких территорий. Особенно существенные расхождения наблюдались в Ивановской области (в ф. №36 было больше госпитализированных детей в 1,4 раза), Ростовской области (больше в 1,4 раза), Кабардино-Балкарии (больше в 1,4 раза).

Формы №30 и 36. По этим двум формам проводится сравнение числа занятых должностей психиатров и психотерапевтов и числа посещений к ним. При этом, как правило, данные №36 должны быть несколько меньше данных №30, или в крайнем случае совпадать с ними. Основные моменты сравнения следующие:

- сравниваются числа занятых на амбулаторном приеме должностей врачей-психиатров, из них работающих на должностях участковых психиатров, и психотерапевтов, показываемых в ф. №30 (табл. 1100 по соответствующим строкам и графам) с числом занятых должностей врачей, работающих по участковому (территориальному) принципу и показываемых в ф. №36 (табл. 2200 по соответствующим строкам и графам);

- аналогично сравниваются числа посещений (в ф. №30 табл. 2100, в ф. №36 – табл. 2200). Поскольку при первичном приеме отчетов от учреждений имеет место «разрыв» при приеме фф. №30 и 36 (первые принимаются в бюро медстатистики или в МИАЦ, а вторые – в оргметодотделах по психиатрии в ПНД или в диспансерных отделениях ПБ), то довольно часто на уровне сводов этих форм по территориям наблюдаются те или иные расхождения. До 2009 г. этот контроль проводился при приеме отчетов, но не анализировался достаточно глубоко. А в 2009 г. на этот контроль нами обращено особое внимание, поскольку выявились значительные расхождения, которых «по природе» не должно быть никогда.

Занятые должности врачей-психиатров для взрослых. Отметим, что целесообразно сравнить сначала все занятые должности и занятые на амбулаторном приеме должности, показываемые в ф. №30. В целом по РФ по этой категории врачей процент занятых на амбулаторном приеме должностей составил 38,1%. По подавляющему числу территорий проценты занятых на амбулаторном приеме находились в пределах от 30 до 50%. Выше этого уровня показатели оказались в Ингушской Республике (100,0%), поскольку в республике нет ПБ, и 75% в Чукотском АО (из 8 занятых должностей 6 были заняты на амбулаторном приеме). Ниже же 30% (в пределах 27 - 29%) удельный вес занятых на амбулаторном приеме врачей-психиатров оказался в Калужской, Костромской, Смоленской, Архангельской областях и Хабаровском крае.

Далее проводим сравнение числа занятых должностей, работающих непосредственно с контингентом психически больных и показываемых в ф. №36, с числом занятых на амбулаторном приеме должностей по ф. №30. В РФ в целом удельный вес занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу (ф. №36), в общем числе занятых на амбулаторном приеме (ф. №30) в 2009 г. составил 73,6%. В 13 территориях числа занятых должностей по фф. №36 и 30 совпали, что значит, что все занятые на амбулаторном приеме врачи работают с контингентами больных по участковому принципу (Брянская, Орловская, Смоленская, Тамбовская, Ростовская, Сахалинская области, республики Адыгея, Башкортостан, Удмуртская, Якутия, Пермский, Забайкальский, Камчатский края.) (хорошо !). В Хакасии число занятых должностей, показанных в ф. №36, оказалось несколько больше числа занятых на амбулаторном приеме врачей в ф. №30 (видимо, за счет округления – 20,5 по сравнению с 20,0). В остальных территориях число занятых должностей врачей, показанных в ф. №36, оказалось меньше числа занятых на амбулаторном приеме должностей (ф. №30), в основном в пределах от 60 до 95%. Вместе с тем, нельзя не обратить внимания на то, что в нескольких территориях удельный вес занятых должностей (ф. №36) оказался довольно низким по сравнению с занятыми на амбулаторном приеме должностями (ф. №30). Это – Астраханская (40,8%), Волгоградская (49,0%), Иркутская (49,3%), Томская (38,0%) области, Республика Марий Эл (55,0%), Ставропольский край (39,0%).

В заключение необходимо сопоставить числа работающих по участковому принципу врачей (ф. №36) с числом участковых врачей (по должности) (ф. №30). В РФ число занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу (ф. №36), составило 4258,00, а на должностях участковых врачей (ф. №30) – 3325,25, то есть удельный вес участковых врачей (по должности) составил 78,1% в общем числе занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу. Таким образом 21,9% (932,75 занятой должности) составили врачи-психиатры для взрослых, работавшие с контингентами больных по участковому принципу, но занимавшие какие-либо другие должности (кроме должностей участковых врачей). Именно так и следовало заполнять таблицу 2200 в ф. №36. Однако, в 2009 г. в 25 территориях оказалось, что все занятые должности врачей, работающих по участковому принципу (ф. №36), равны числу занятых участковых врачей (ф. №30). Следовательно, есть все основания полагать, что в ф. №36 в т.2200 не полностью (в той или иной мере) показано число занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу непосредственно с контингентами психически больных. На этот момент следует обратить особое внимание, поскольку в новой ф. №36, которая вводится в действие с 2010 г., и в самой форме, и в инструкции к ней особо подчеркивается, что следует показывать реально работающих по участковому принципу врачей, обслуживающих контингенты психически больных и показываемых в ф. №36 в таблицах 2100 и 2110 (таблица 7).

Таблица 7

Сопоставление чисел занятых должностей врачей-психиатров, работающих на амбулаторном приеме и показываемых в фф. №30 и 36 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

^* Звездочками отмечены показатели, на которые следует обратить внимание.

Занятые должности врачей-психиатров для подростков. Подростковых психиатров очень мало: в РФ в 2009 г. было всего 286,00 занятых должностей, из них 242,00 на амбулаторном приеме (84,6%), в том числе 171,75 занятых должности пришлись на участковых врачей (по должности), а число занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу, составило 202,25 должности (83,6% в числе должностей, занятых на амбулаторном приеме). В общем числе врачей, работающих по участковому принципу, на участковых врачей (по должности) пришлось в стране 74,9%. В 15 территориях не было занятых должностей врачей для подростков. В 40 территориях занятые должности психиатров для подростков были очень малы и находились в пределах от 0,25 до 3,00 должности включительно. Естественно, что в таких территориях почти все занятые должности входили в категорию занятых на амбулаторном приеме и в том числе они были показаны в ф.№36, как работающие по участковому принципу с контингентами психически больных. Вместе с тем и по этой категории специалистов при сравнении находились те же расхождения в числе занятых должностей в фф. №36 и 30. Так, в 7 территориях число занятых должностей, показанных в ф. №36, было больше числа занятых должностей, занятых на амбулаторном приеме (ф. №30) (Вологодская, Мурманская области, Краснодарский край, республики Карачаево-Черкесия, Бурятия, Алтайский край, Томская область). В Алтайском крае наблюдалась заметная нестыковка данных фф. №30 и 36: всего занятых должностей в крае было 4,50, в том числе на амбулаторном приеме – 4,50, а на должности участковых психиатров – 3,50 (ф. №30), а в ф.№36 было показано занятых должностей подростковых психиатров – 5,50 (?). В Томской области в ф.№30 были показаны в принятом порядке занятые должности – 5,75 – 2,50 – 2,00, а в ф. №36 показано 3,00 занятых должности врача для подростков, работающих по участковому принципу. В Сахалинской области было занято 0,50 должности участкового врача психиатра для подростков, а в ф. №36 не было занятых должностей. В Татарстане и Челябинской области число участковых врачей (по должности) (ф. №30) было выше числа занятых должностей в ф.№36: соответственно 5,00 и 4,50 должности, 4,00 и 3,75. При малых числах занятых должностей в большинстве территорий, что мы уже отмечали, расхождения в 0,25 – 0,50 – 0,75 единицы можно отнести за счет округления. Но требования по заполнению данных о занятых должностях таковы, что все занятые должности должны показываться в целых числах с двумя знаками за запятой.

Занятые должности врачей-психиатров для детей. В целом по РФ в 2009 г. было 2236,50 занятых должностей психиатров для детей, в том числе 1741,50 заняты на амбулаторном приеме (77,9%), из них 1050,50 были участковыми психиатрами (по должности). В ф.№36 вели работу по участковому принципу врачи – детские психиатры, ими было занято 1282,25 занятой должности (73,6% в общем числе занятых должностей (ф.№30). Удельный вес числа участковых психиатров (по должности) в числе работающих детских психиатров по участковому принципу составлял 81,5%. Детские психиатры есть во всех территориях страны, за исключением Ямало-Ненецкого АО. В 25 территориях числа занятых должностей детских психиатров были не велики, они располагались в пределах от 1,00 до 10,00 должностей. В 21 территории все занятые должности были заняты на амбулаторном приеме, только в Кировской области был довольно низкий удельный вес занятых на амбулаторном приеме в общем числе занятых (47,5%).

Расхождения между данными фф. №36 и 30 коснулись только участковых врачей (по должности) (ф. №30) и врачей, работающих по участковому принципу (ф. №36). В 16 территориях числа занятых должностей, показанных в фф. №36 и 30 совпали, то есть по существу из этого равенства можно предположить, что какое-то число детских врачей-психиатров, работающих по участковому принципу, было недопоказано в ф. №36. А в 5 территориях оказалось, что данные ф. №36 меньше, чем число участковых врачей (по должности) (ф. №30), что можно отнести при небольших абсолютных числах за счет округления, а при более значительных абсолютных показателях можно расценить, как допущенные ошибки при составлении фф. №30 и 36 на уровне учреждений. В число этих территорий вошли Калининградская, Новгородская, Тюменская области (за счет расхождений в Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком АО).

Занятые должности врачей-психотерапевтов. В целом по РФ в 2009 г. в ф. №30 было показано 3282,75 занятой должности врачами-психотерапевтами, в том числе на амбулаторном приеме – 1776,75 (54,1%). В ф. №36 было показано 1240,00 занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу с контингентами психически больных. В 2009 г. в том или ином количестве занятые должности психотерапевтов (всего) были во всех территориях страны, кроме Ямало-Ненецкого АО. В 21 территории числа занятых должностей были невелики (в пределах от 0,25 до10,00 должностей). Эти территории следующие: Ленинградская, Псковская, Ульяновская, Магаданская, Сахалинская области, Еврейская АО, Чукотский АО, Ямало-Ненецкий АО, Камчатский край, а также республики Адыгея, Калмыкия, Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия, Чеченская, Марий Эл (0,25), Алтай (0,50). Бурятия, Тыва, Хакасия, Якутия. Из этого перечня на амбулаторном приеме не было занятых должностей в республиках Марий Эл и Алтай. Процент занятых на амбулаторном приеме в общем числе занятых должностей находился в широком диапазоне – от 25,0 до 90% и выше (в Ульяновской области было 100,0%). Наиболее низкий удельный вес занятых на амбулаторном приеме в общем числе занятых должностей имел место в 9 территориях (Калужская, Тульская, Псковская, Курганская, Свердловская, Томская, Амурская, Сахалинская области, Красноярский край) (таблица 8).

Таблица 8

Сопоставление числа занятых должностей врачей-психотерапевтов, работающих на амбулаторном приеме и показываемых в фф. №30 и 36 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

^* Звездочками отмечены показатели, на которые следует обратить внимание.

Переходим к сравнению данных о занятых на амбулаторном приеме должностях (ф. №30) с числом занятых должностей психотерапевтов, работающих по участковому принципу (ф. №36). Сначала отметим, что в 7 республиках не было сведений о работе по участковому принципу психотерапевтов в ф. №36 (республики Калмыкия, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Северная Осетия (Алания), Чеченская, Марий-Эл, Алтай, Тыва).

В 21 территории совпали числа занятых должностей на амбулаторном приеме (ф. №30) с числом занятых должностей психотерапевтов, работающих по участковому принципу (ф. №36) (хорошо). Перечислим эти территории – Брянская, Владимирская, Липецкая, Орловская, Смоленская, Астраханская, Ростовская, Кировская, Ульяновская, Иркутская, Омская, Сахалинская области, республики Коми, Адыгея, Удмуртия, Якутия, Ставропольский, Забайкальский, Камчатский края, Чукотский АО, Ямало-Ненецкий АО.

Вместе с тем в Краснодарском крае, Республике Мордовии и Томской области число занятых должностей в ф. №36 оказалось больше числа занятых на амбулаторном приеме должностей психотерапевтов. В то же время в 14 территориях достаточно низкими оказались числа занятых должностей психотерапевтов, работающих по участковому принципу (ф. №36), в общем число занятых на амбулаторном приеме должностей (ф. №30).

Заключая сравнительный анализ данных о числе занятых должностей врачей-психиатров и психотерапевтов, показываемых в фф. №30 и 36, необходимо подчеркнуть, что в основном все отмеченные недочеты и расхождения обусловлены тем, что на стадии подготовки и заполнения этих форм на уровне учреждений отсутствуют контроль этих взаимосвязанных данных. Обратим внимание еще раз:

1) в ф. №30 данные о числе участковых врачей должны быть меньше числа занятых на амбулаторном приеме должностей (или равны);

2) занятые на амбулаторном приеме должности не могут быть больше общего числа занятых должностей (но могут быть равны);

3) числа врачей, работающих по участковому принципу и показываемые в ф. №36, должны быть несколько больше числа занятых участковых врачей (по должности) и несколько меньше занятых на амбулаторном приеме (или могут быть равны) и всегда меньше общего числа занятых должностей в ф. №30;

4) не при каких обстоятельствах числа участковых врачей (по должности) в ф. №30 не должны быть больше числа занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу и показываемых в ф. №36.

Посещения к врачам-психиатрам. Сначала отметим, что сравнение числа посещений, показываемых в фф. №30, мы проведем по общему числу посещений к врачам-психиатрам всех категорий, то есть будем использовать суммарное число посещений к врачам-психиатрам для взрослых, подростков, детей, врачам-сексологам и судебно-психиатрическим экспертам, а из ф. №36 будем использовать суммарное число посещений к врачам-психиатрам для взрослых, подростков, детей, работающих по участковому принципу с контингентами психически больных. Исходя из вышеизложенного, можно априори констатировать, что число посещений (всего и в том числе по заболеванию), показанные в ф. №30, должны быть несколько больше числа посещений, показанных в ф. №36, в крайнем случае равны.

Общее число посещений, в том числе по заболеванию, и в ф. №30, и в ф. №36 в 2009 г. были показаны во всех без исключения территориях. По РФ удельный вес посещений по заболеванию (ф. №30)составил 57,8%. Ниже 40% удельный вес посещений по заболеванию имел место в 5 территориях (Ненецкий АО – 30,3%, республики Алтай – 34,9%, Бурятия – 38,1%, Якутия – 37,0%, Чукотский АО – 22,7%). Аналогичные показатели по данным ф. №36 в целом по РФ составили 61,9%, по тем же 5 территориям соответственно – 33,4 – 35,0 – 39,7 – 34,9 – 22,7% и к ним прибавилась Чеченская Республика (16,3%) (таблица 9).

Сравнение данных о числе посещений, показанных в фф. №30 и 36, выявило весьма неоднозначные факты. Первый факт, на который хотелось бы обратить внимание: в 12 территориях сравнение общего числа посещений по фф. №30 и 36 выявило их полное равенство, что возможно только при одном условии, что в каждой из этих территорий занятые на амбулаторном приеме должности (ф. №30) и занятые должности врачей-психиатров, работающих по участковому принципу (ф. №36), то же равны. Однако из 12 выявленных территорий только в 2-х занятые должности в фф. №30 и 36 были равны (Тамбовская область и Забайкальский край), а в 10 других территориях в той или иной степени они разнились. Так, в Тамбовской области занятые должности в фф. №30 и 36 составили по 47,00 единиц, а общее число посещений достигло в обоих случаях 236202 посещения. В Забайкальском крае занятые должности были равны 56,50 единицам в фф. №30 и 36, а число посещений составило в обеих формах по 244903 посещения. Приведем другие примеры, в которых общее число посещений в фф. №30 и 36 совпадало, а занятые должности различались. В Брянской области занятые на амбулаторном приеме должности (65,00) больше всего на 1,00 по сравнению с данными ф. №36 (64,00), при этом общее число посещений равно (по 229742 посещения), а число посещений по заболеванию даже несколько меньше (96659 в ф. №36 по сравнению со 102592 в ф. №30, или меньше на 5,8%). Логика, как видим, нарушена, но все же разница в 1 запятую должность как-то смягчает то, что общие числа посещений совпадают. А в Кемеровской области число занятых должностей в ф. №36 меньше, чем в ф. №30, почти на треть (146,25 по сравнению с 216,50, или меньше на 32,4%), при этом общие числа посещений совпадают (по 585428 посещений), а число посещений по заболеванию в ф. №36 даже больше, чем в ф. №30, на 6,7% (397706 по сравнению с 372829), то есть по этой территории выявленные расхождения не поддаются никаким логическим объяснениям.

Таблица 9

Сопоставление числа посещений к врачам-психиатрам, показываемым в фф. №30 и 36 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

*Звездочками отмечены показатели, на которые следует обратить внимание.

Второй факт: в 16 территориях число посещений по заболеванию в ф. №36 было больше, чем в ф. №30, причем в это количество территорий вошли 10 территорий, которые уже отмечены в первом пункте (таблица 3). В качестве примера можно еще раз вернуться к Кемеровской области: при равенстве общего числа посещений в фф. №30 и 36 число посещений по заболеванию было больше в ф. №36 по сравнению с ф. №30 на 6,7%. Хотелось бы обратить внимание также на данные Республики Калмыкии. Занятые должности в фф. №30 и 36 разнились всего на 1 должность (12,00 в ф. №30 и 11,00 в ф. №36), общее число посещений в ф. №30 было больше, чем в ф. №36, на 8,1% (соответственно 59775 и 54917, больше на 4858 посещений). А число посещений по заболеванию было больше в ф. №36 на 33,4% (соответственно 35403 и 26536, больше на 8867 посещений).

Посещения к врачам-психотерапевтам. В целом по РФ соотношение числа посещений (всего и в том числе по заболеванию), показанных в фф. №30 и 36, в 2009 г. было вполне приемлемым: удельный вес числа посещений (всего) (ф. №36) в общем числе посещений (ф. №30) составил 73,9%, в том числе по заболеванию – 75,8%. Напомним, что занятые должности врачей-психотерапевтов были во всех территориях, кроме Ненецкого АО. Однако в 7 территориях сведения о числе посещений отсутствовали, поскольку, видимо, врачи-психотерапевты, в основном работали в стационарных учреждениях: республики Ингушская, Чеченская, Марий Эл, Алтай, Тыва, Калмыкия (отсутствовали посещения в ф. №36), Магаданская область (отсутствовали сведения в ф. №36 о посещениях по заболеванию).

Далее сопоставление данных о посещениях в фф. №30 и 36 проведем по нескольким направлениям. Сначала сравним данные ф. №30 о числе посещений к врачам-психотерапевтам в целом и в том числе по поводу заболевания. По данным за 2009 г. в 17 территориях совпали, то есть оказались равны, число посещений (всего) и посещения по поводу заболевания, показанные в ф. №30. Это – Калужская, Липецкая, Орловская, Смоленская, Тамбовская, Мурманская, Псковская области, республики Адыгея, Калмыкия, Башкортостан, Ульяновская, Курганская области, Ямало-Ненецкий АО, Магаданская, Сахалинская области, Еврейская АО, Чукотский АО. Таким же образом сравним посещения (всего) и в том числе по заболеванию, показанные в ф. №36. В этом случае оказалось, что посещения (всего) и посещения по заболеванию оказались равными в 27 территориях.

Следующим этапом анализа стали сравнения чисел посещений (всего), и в том числе по заболеванию, показанных в фф. №30 и 36, при этом в ф. №36 данные должны были быть несколько меньше, чем в ф. №30, или при определенных условиях равны. Равенство данных о посещениях в фф. №30 и 36 можно считать допустимым или обоснованным при условии, что в какой-либо территории будут равны занятые на амбулаторном приеме должности психотерапевтов, показанные в ф. №30, и числа занятых должностей врачей, работающих по участковому принципу и показанные в ф. №36. Такой анализ мы уже провели по данным о посещениях, сделанных к врачам-психиатрам. При сравнении общего числа посещений, показанных в фф. №30 и 36, в том числе при сопоставлении числа посещений по заболеванию, оказалось, что в 24 территориях числа посещений совпадают попарно, причем парность может быть двоякого рода. Поясним это примерами. В Республике Башкортостане общее число посещений, и в том числе по заболеванию, в ф. №30 оказалось равно 63722 посещениям, а в ф. №36 общее число посещений и посещения по заболеванию составили в обоих случаях по 36163 посещения. Другой пример. В Омской области совпали в фф. №30 и 36 числа посещений (всего - по 61788 посещений) и числа посещений по заболеванию (по 42527 посещений). Из 24 территорий, в которых в том или ином сочетании совпадали числа посещений к врачам-психотерапевтам, в 8 территориях посещения совпали по всем позициям (то есть общее число посещений в ф. №30 = числу посещений по заболеванию в ф. №30 = числу посещений (всего) в ф. №36 = числу посещений по заболеванию в ф. №36). При этом в этих территориях оказались равны занятые на амбулаторном приеме должности (ф.№30) и должности психотерапевтов, работающих по участковому принципу (ф. №36) (таблица 4). В остальных территориях числа посещений, показываемых в фф. №30 и 36, разнились между собой. К примеру, в Республике Мордовии числа посещений (всего), и в том числе по заболеванию, в ф. №36 равны между собой (по 35151), но превышают числа посещений (всего и по заболеванию) в ф. №30 в заметных размерах. В Приморском крае число посещений (всего) в ф. №36 оказалось несколько меньше, чем в ф. №30 (на 0,3%), в то же время число посещений по заболеванию в ф. №36 оказалось больше, чем в ф. №30, на 9,9% (таблица 10).

Таблица 10

Сопоставление числа посещений к врачам-психотерапевтам, показываемым в фф. №30 и 36 в 2009 г. (по отдельным территориям РФ).

^* Звездочками отмечены показатели, на которые следует обратить внимание.

В третьем разделе (В) сравнительной таблицы приведены данные о числе посещений в фф. №30 и 36, в которых наблюдались довольно низкие удельные веса посещений в ф. №36 по сравнению с ф. №30. Так, в очень благополучной (по качеству отчетов) Калужской области число посещений (всего) и в том числе по заболеванию в ф. №36 составляли всего 16,3% по сравнению с данными ф. №30, при этом попарно числа посещений совпадали по общему числу посещений и в том числе по заболеванию. Вместе с тем столь низкий удельный вес, явно, обусловлен тем, что из 8 занятых на амбулаторном приеме должностей (ф. №30) только 2 должности были показаны в ф. №36. Еще более низкие удельные веса числа посещений, показанных в ф.№36, по сравнению с данными ф.№30, имели место в республиках Дагестане, Карачаево-Черкесии, Бурятии, Магаданской области.

Подводя итоги рассмотрению числа посещений к врачам-психотерапевтам, показываемых в фф. №30 и 36, можно констатировать еще и еще много раз, что назрела необходимость серьезной перестройки в технологии приема отчетов от первичных учреждений: проверки и увязки по внутриформенному и межформенному контролю должны проводиться в момент приема отчетов от учреждений.

Формы №19 и 36. В ф.№19 приводятся сведения о больных-инвалидах 0-17 лет включительно, в том числе в разделе 4000 выделяются сведения о детях-инвалидах, страдающих психическими расстройствами. Сравнимыми являются сведения об общем числе инвалидов по психическому заболеванию и в том числе о больных, страдающих умственной отсталостью. Числа больных-инвалидов в ф.№19 изначально должны быть больше, чем данные об инвалидах в ф.№36, за счет детей-инвалидов, находящихся в психоневрологических учреждениях МЗСР и Минобрнауки РФ и включаемых в ф.№19. Числа детей-инвалидов в фф. №19 и 36 могут быть равны только в единственном случае, когда в той или иной территории нет ни одного психоневрологического интерната, где бы находились дети-инвалиды.

В 2009 г. в 34 территориях совпали числа больных-инвалидов, показанные в фф.№19 и 36. Следовательно, в какой-то части этих территорий в ф.№19 были не включены сведения о детях-инвалидах, находящихся в психоневрологических интернатах. В 8 территориях, а также в Южном и Северо-Кавказском федеральным округах в целом, числа детей-инвалидов в ф.№19 были меньше, чем в ф.№36. Этот факт является свидетельством того, что на этапе формирования ф. №19 данные, показываемые в ней, не сверяются с данными об инвалидах вследствие психических расстройств, показываемыми психоневрологическими учреждениями в ф.№36. К этим территориям относятся следующие: Курская, Ленинградская, Волгоградская области, Ингушская, Чеченская республики, Саратовская, Иркутская, Томская области. В остальных территориях данные о детях-инвалидах в ф.№19 были больше числа больных-инвалидов, показанных в ф.№36. В этой группе территорий обращают на себя внимание 22 территории, в которых расхождения в числах больных-инвалидов составляли 20,0% и более (либо по обеим рубрикам, либо по одной из них – психические расстройства и умственная отсталость). В трех из этих территорий наблюдался особенно высокий процент расхождений в числах инвалидов и по психическим расстройствам в целом, и в том числе по умственной отсталости. Это – области Костромская – 68,2 и 54,0%, Калининградская – 31,3 и 26,6%, а также Еврейская АО – 47,0 и 46,1%.

Довольно часто встречаются расхождения, касающиеся того момента, что разница между числом инвалидов по причине умственной отсталости получается больше разницы между общим числом детей-инвалидов вследствие всех психических расстройств.

Поскольку до сих пор отсутствует инструкция по заполнению ф. №19, обращаем внимание всех руководителей оргметодотделов по психиатрии и главных психиатров территорий, что в ф. №36 следует показывать больных-инвалидов (не только детей, но и больных других возрастов) строго в соответствии с наличием документа о назначении инвалидности вследствие психического заболевания. Если на больного, включая ребенка, в отчетном году только поданы документы в МСЭК на установление инвалидности, но не получены документы об установлении инвалидности, то такой больной не должен в отчетном году включаться в число инвалидов по психическому заболеванию. С 2010 г. в новой ф. №36 в т.2180 психически больные, имеющие инвалидность не по психическому заболеванию, а вследствие других установленных общесоматических заболеваний, должны показываться в строке 7, относительно же больных-инвалидов, имеющих инвалидность вследствие психического заболевания, имеющего двойной код, то таких больных (и детей, и взрослых), необходимо включать в ф. №36 в таблицу 2180 в строки 1 и 6.

Заключая анализ качества годовых отчетов за 2009 г. по психиатрии, считаем необходимым, можно сказать, повторить те же, в основном, выводы, которые мы сделали по итогам приема отчетов в прошлом году:

1) В целом качество годовых отчетов по фф. №10 и 36 по большинству регионов вполне приемлемо, но хотелось бы, чтобы на те ошибки и замечания, на которые мы обращаем внимание при приеме отчетов, реагировали бы представители психиатрических служб. В связи с этим нельзя не заметить, что не нужно присылать объяснительных записок, в которых отмечаются общеизвестные «истины» (например, мал % постановлений судьи о недобровольной госпитализации больных, потому что в течение 48 часов после госпитализации больные дают согласие на добровольную госпитализацию). В записках следует по существу объяснять те моменты, которые обнаруживаются в ходе контроля.

Больным местом остается межформенный контроль. И хотя справедливости ради следует отметить, что выделение в фф.№12 и 14 из строки 6.0. (весь класс психических расстройств) строки 6.1. (класс наркологических расстройств) заметно упростило и упорядочило контроль контингентов больных в фф.№10, 36 и 12 и госпитализированных, и выписанных, включая умерших, в фф. №36 и 14, все же расхождений остается очень много.

2) Более, чем в трети территорий, как и в 2008 г., выявлены большие расхождения в данных, показываемых в формах №10, 36, 11, 37 и формах №30, 12, 14, 47 (сводах по территориям). Эти расхождения во многом обусловлены тем, что соответствующие данные не контролируются на уровне учреждений. Поэтому предлагается сделать обязательной сверку данных по формам №10, 36, 11, 37 и формам №30, 12, 14 на уровне учреждений. А при выявлении расхождений в данных по указанным формам на уровне территорий представлять объяснительные записки, за счет чего расхождения возникли.

Оргметодотделы по психиатрии совместно с главными психиатрами территорий должны анализировать ситуацию в регионе на предмет того, в какие учреждения, помимо учреждений психиатрической службы, обращаются больные психическими расстройствами за необходимой помощью (как за амбулаторной, так и за стационарной), какая помощь им оказывается и какими специалистами, почему учреждения другого (непсихиатрического) профиля, оказывая помощь психически больным, не составляют отчеты по формам №10 и 36.

Список литературы

1. Психиатрическая помощь населению в Российской Федерации в 1985-1992 гг. (составители А.А. Чуркин, Н.А. Творогова). М.: изд. ГНЦССП им. В.П.Сербского, 1994. 193 с.
2. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 2008 г. Аналитический обзор. (составители А.А. Чуркин, Н.А. Творогова). М.: изд. ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Росздрава, 2010. 80 с.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*