Tajnitskaja E.V.
Children's polyclinic №3, Yaroslavl

In the article, the results of the analysis carries out by the author about the role of human health recourses in providing a qualitative medical care are considered from a position of quality management and standardization. The special attention is given to a role of the medical commission in health care quality management.

Key words: human health resources, management of health care quality, qualification, motivation, interaction.

Одной из ведущих задач Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. является повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивированного отношения их к качественному труду. Несмотря на проводимую профессиональную подготовку и переподготовку кадров первичного звена, осуществление денежных выплат участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей практики, среднему медицинскому персоналу, внедрение в практику родового сертификата в первичном звене здравоохранения сохраняются кадровые диспропорции. Продолжается отток высококвалифицированных кадров в учреждения стационарного типа. Так, соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала в МУЗ «Детская поликлиника №3» г. Ярославля (далее учреждение), составило в 2008 г. - 1,0, в 2009 г. - 1,1. Укомплектованность штата в 2008-2009 гг. врачей на 95%, среднего медицинского персонала на 100% достигается совместительством, коэффициент совместительства врачей равен 1,23, средних медицинских работников - 1,88. Актуальной целью становится построение модели конкурентно-способного амбулаторно-поликлинического учреждения, где качество соответствует лучшим национальным и мировым стандартам, где соблюдаются права пациентов, где выстроена система обмена информацией и сотрудничество, где работает команда врачей-единомышленников [1]. Ключевой фигурой такого лечебного учреждения является врач, который умеет выстроить отношения с пациентом и оказывать современные медицинские услуги. Новые возможности для эффективно функционирующего учреждения представляет система менеджмента качества серии ИСО 9000, а именно ИСО 9001-2000 или его российский аналог ГОСТ Р ИСО 9001-2001 [2]. Внедрение системы управления качеством - это многоступенчатый и трудоемкий процесс, требующий специальной подготовки медицинских работников в сфере управления, выработки политики в области качества, создания служб, отделов экспертизы качества и отделов стандартизации [6]. Однако опыта создания в организациях первичной медико-санитарной помощи системы управления качеством крайне недостаточно.

Перед современным врачом первичного звена стоят новые задачи в области качества медицинской помощи:

• оказание медицинской помощи на основе стандартов, протоколов ведения больных;
• принятие клинических решений, основанных на принципах доказательной медицины;
• использование в повседневной практике критериев качественной медицинской помощи;
• отбор и направление больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Своевременная, действенная и соответствующая стандартам медицинская помощь на этапах пренатальной диагностики, родильного дома, педиатрического участка, специализированных отделений и клиник, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, снижает предотвратимую детскую инвалидность и смертность от врожденных пороков развития. Показатель направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи детям-инвалидам в районе обслуживания увеличился и составил в 2008г 30±5,5%, в 2009г 60±5,9% от числа всех направленных больных.
• Самоконтроль. В результате внутреннего контроля учреждения и внешнего контроля со стороны страховых компаний, территориальных отделений ФСС, Росздравнадзора оценка качества медицинской помощи охватывает не более чем 10% законченных случаев, что не может предупредить появление врачебных ошибок.
• Соблюдение прав пациентов, принципов информированного согласия на медицинское вмешательство, соблюдение защиты персональных данных пациентов и др.

Очевидным становится систематическое непрерывное повышение квалификации медицинского персонала, практическая направленность обучения и приобретение новых знаний в области качества медицинской помощи [7].

В учреждении ежегодно повышение профессиональной квалификации проходят 25% врачей и средних медицинских работников. В 2007-2009 гг. заведующие подразделениями, заместители главного врача получили повышение квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности и качеству медицинской помощи, по оценке и анализу деятельности ЛПУ. Наряду с клиническими конференциями в 2009 г. проведены 2 врачебные конференции по вопросам качества медицинской помощи: «Актуальные вопросы медицинской экспертизы и качества медицинской помощи при оказании первичной медико-санитарной помощи детскому населению», «Качество медицинской помощи больным сахарным диабетом на амбулаторном этапе». Вошел в практику постоянно действующий семинар по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качеству медицинской помощи. В учреждении врачам доступны информационные программы «Консультант врача», «Гарант», «Консультант», осуществляется юридическая поддержка (в штате работает юрист).

Разработан и утвержден руководителем структурированный набор документов, регламентирующих деятельность в области качества:

• Положение о системе контроля качества медицинской помощи, Положение об организации работы врачебной комиссии,
• Положение об экспертизе временной нетрудоспособности,
• О направлении на высокотехнологичные виды медицинской помощи и др.

Проведена корректировка должностных инструкций. Документы доведены до сведения всех сотрудников.

В учреждении производится дифференцированная оплата труда в зависимости от квалификации, стажа, установленных Федеральных и региональных выплат участковой службе и по программе родового сертификата, стимулирующих выплат за напряженный и квалифицированный труд. Для достижения целей и задач управления качеством необходимо дальнейшее развитие экономических механизмов мотивации оказания качественной медицинской помощи: разработки стимулирующих выплат медицинским работникам по их участию в непрерывном совершенствовании качества медицинской помощи.

В то же время «механизмы мотивации должны быть не только экономическими, но и, что не менее важно, социально-психологическими, поэтому так важно изучать и учитывать мнение медицинских работников при принятии и реализации управленческих решений и с большой осторожностью относиться к традиционной оценке выполнения работ» (Цит. Е.Н.Савельева, 2009 г.). «Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации» (ГОСТ Р ИСО 9001-2008). Оптимальным считается создание таких условий профессиональной деятельности в учреждении, когда у сотрудников имеется возможность реализовать в максимальной степени свои сильные стороны и минимизировать недостатки [4].

В соответствии с приказом департамента здравоохранения Ярославской области от 04.04.2008 №359-1 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в Ярославской области» в учреждении разработано Положение о системе контроля качества медицинской помощи, определена деятельность врачебной комиссии в области контроля качеством медицинской помощи (рисунок 1). Для оценки качества медицинской помощи использована система экспертных оценок, показателей качества и эффективности медицинской помощи [3].

планирование мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи
↓

В 2008 г. проведено 3 заседания врачебной комиссии. Проведен анализ эффективности работы врача-педиатра участкового в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 19.04.2007 №283 «Критерии оценки работы врача педиатра участкового». Проанализировано 27 педиатрических участка, в сравнении с нормативными и лучшими показателями рассчитан интегральный индекс эффективности (ИЭ). Приняты направления для совершенствования, где показатель меньше 1: дородовая помощь – ИЭ=0,8; медицинская помощь детям-инвалидам – ИЭ=0,87; медицинская помощь диспансерному контингенту больных – ИЭ=0,82.

В 2009 г. проведено 29 заседаний врачебной комиссии. Основными вопросами стали:

• Разбор жалоб и обращений.
• Ежеквартальный анализ результатов контроля качества медицинской помощи.
• Вопросы доступности медицинской помощи: организация работы регистратур, организация работы врачей специалистов, доступность лабораторных исследований. В результате организационных мероприятий - время ожидания на плановые исследования соответствует срокам Территориальной программы государственных гарантий.
• Пути оптимизации управления качеством медицинской помощи детям-инвалидам: проанализировано соответствие медицинских услуг основному и дополнительному перечню стандарта диагностики и лечения по ведущим классам заболеваний, явившихся причиной детской инвалидности: врожденные пороки развития, болезни нервной системы, злокачественные новообразования, болезни эндокринной системы. Разработан перечень мероприятий по совершенствованию, разработаны и внедрены индикаторные показатели выполнения стандарта медицинской помощи при сахарном диабете, перинатальной патологии нервной системы [5].
• Анализ и оценка эффективности работы травматолого-ортопедического отделения. Внедрен стандарт ведения медицинской документации врача травматолога-ортопеда при травмах. Сформирован архив медицинской документации травматологического отделения.
• Анализ и оценка эффективности работы хирургического отделения.

Таким образом, мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи выстраивались индивидуально под многопрофильное амбулаторно-поликлиническое учреждение в соответствии с его целями и задачами, внутренними особенностями деятельности.

Целенаправленная работа по улучшению качества медицинской помощи осуществлялась при постоянном внутреннем трехступенчатом контроле качества медицинской помощи. В результате объем экспертной работы в учреждении за 2008-2009 гг. увеличился в 9 раз и составил в 2009 г. 2329 экспертизы (1, 2, 3 ступени), что соответствует 6±0,1% от числа законченных случаев (норматив для амбулаторно-поликлинических учреждений 10%) (Рисунок 2).

Рис. 2. Динамика объемов экспертной работы в 2008/2009гг

Достоверно снизился общий показатель выявленных дефектов с 34±2,9% в 2008 г. до 24±0,9% в 2009 г. (Рисунок 3), то есть за счет оптимизации экспертной работы удалось снизить потери здоровья от ненадлежащего качества медицинской помощи на 10%.

Рис. 3. Динамика объемов экспертной работы и дефектов качества медицинской помощи в 2008/2009гг

Важным положительным результатом экспертной работы является снижение показателя дефектов, выявляемых на 2 ступени экспертного контроля с 17±0,3% в 2008 г. до 13±1,6% в 2009 г. Результат экспертизы 2 ступени отражает качество медицинской помощи при наиболее сложных клинических и медико-социальных вопросах: направлении больных в бюро медико-социальной экспертизы, при длительности временной нетрудоспособности сроком более 30 дней, при оценке эффективности льготного лекарственного обеспечения и др. (рисунок 4)

Рис. 4. Динамика объемов экспертной работы 2 ступени и дефектов качества медицинской помощи.

Выводы.

1. Успех в решении вопросов управления качеством медицинской помощи определяется кадровой составляющей, ведущими характеристиками которой являются обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом, четкая постановка целей и оценка достижения результата, мотивация, квалификация и взаимодействие медицинских кадров.
2. Врачебная комиссия учреждения на примере опыта амбулаторно-поликлинического учреждения стала коллегиальным органом по управлению качеством медицинской помощи. Результатом совершенствования качества медицинской помощи стало снижение потерь здоровья от оказания медицинской помощи ненадлежащего качества на 10%.

Список литературы

1. Ануфриев А.С. Особенности менеджмента в медицинских клиниках. // Менеджер здравоохранения 2009 №1 с.6-9.
2. Кицул И.С., Князюк Н.Ф. Возможности и ключевые факторы успеха применения стандартов серии ИСО 9000. // Заместитель главного врача М. 2008 №2 с.53-61.
3. Кудрина В.Г, Дубинская Е.Л., Гончарова О.В. Учебно-методическое пособие. Оценка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях М.:РМАПО 2007, с. 43.
4. Савельева Е.Н. Человеческий фактор в управлении качеством медицинской помощи// Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. М. 2009 г. №6 с.28-33.
5. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления медицинской помощью. М.:«ГЭОТАР-Медиа» 2007, с. 49.
6. Управление качеством в медицинской организации. / Тюрина И.В., Воробьев П.А, Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В., Сура М.В. // Материалы научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» М. 5-6 декабря 2007 г.
7. Шахиджанова С.В., Хальфин Р.А. Научно-обоснованное совершенствование системы подготовки медицинских кадров. // Менеджмент в здравоохранении. Сборник научных трудов М.: Издательский дом «МЗ» 2008 с.119-125.

Write Comment

Please keep the topic of messages relevant to the subject of the article. Personal verbal attacks will be deleted. Please don't use comments to plug your web site. Such material will be removed. Just ensure to *Refresh* your browser for a new security code to be displayed prior to clicking on the 'Send' button. Keep in mind that the above process only applies if you simply entered the wrong security code.
Name:
E-mail
Comment:
Code:*